CHIRURGIE PLASTIQUE EN SITUATION PRECAIRE

La chirurgie plastique en situation précaire est l’exercice de cette spécialité en situation difficile. Elle se caractérise par la pratique de la chirurgie plastique dans un environnement nouveau et pénible, par un lieu d’exercice précaire, par des pathologies rencontrées particulières et par la nécessité de connaître de nombreux horizons de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, chirurgie des séquelles de brûlures, chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie maxillo-faciale, etc...).
Vous allez partir pour la première fois et vous vous posez diverses questions sur cette nouvelle aventure : quelles pathologies vais-je rencontrer ? Quelles seront les conditions opératoires ? Quelles techniques vais-je devoir utiliser ? Quel matériel vais-je devoir emporter ? etc...
Cet article va essayer de répondre simplement à vos questions en vous apportant des solutions que nous avons trouvées dans nos missions. Ce que vous allez lire aujourd’hui, vous pourrez l’écrire demain et, nous l’espérons, en l’améliorant. Nous avons voulu rassembler, dans ces quelques lignes, l’expérience de plusieurs missions de chirurgie plastique effectuées dans différents pays : Congo, Togo, Bénin, Nigéria, Arménie, etc...
Une analyse rétrospective de 100 patients opérés en mission nous a suggéré 6 techniques chirurgicales qui nous ont permis de traiter 86 % des cas. Nous allons vous exposer, simplement, ces six techniques avec des schémas thérapeutiques pratiques.

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale bien définie. Le terme "chirurgie plastique" englobe l’aspect reconstructeur, le pôle purement plastique et la dimension esthétique d’une mème spécialité. Par exemple, la reconstruction d’un sein, après son ablation pour un cancer, va ètre qualifiée de chirurgie reconstructrice. Le traitement d’une hypertrophie mammaire sera nommée chirurgie plastique puisqu’il modifie plus la plastique du sein. Mais un sein reconstruit doit avoir une jolie plastique voire une belle esthétique. La chirurgie plastique c’est reconstruire l’esthétique. Si "l’esthétique c’est déjà la fonction", la fonction devrait ètre esthétique.

En Europe, les services de chirurgie plastique prennent des orientations différentes suivant les pathologies qu’ils rencontrent. Par exemple, un service qui va recevoir des traumatismes de la main sera plus orienté vers la chirurgie plastique de la main et la microchirurgie. Un service qui prendra en charge surtout des brûlés sera plus spécialisé dans les greffes de peau et le traitement des séquelles de brûlures, voire l’utilisation de l’expansion cutanée.

La chirurgie plastique en situation précaire est l’exercice de la chirurgie réparatrice en situation difficile. Elle est plus couramment appelée "chirurgie plastique humanitaire". Nous préférons le terme "en situation précaire" puisqu’il est plus général et plus réel. Le qualificatif "humanitaire" donne souvent, en mission, une connotation triomphaliste (le grand blanc qui vient faire de la grande chirurgie...).

De surcroît, tout geste médical devrait ètre humanitaire, quelque soit son lieu géographique. Le chirurgien n’a pas besoin de partir en mission pour faire de l’humanitaire. La chirurgie plastique humanitaire est faite en France tous les jours par des chirurgiens plasticiens. Nous pouvons être humain sans faire de "l’humanitaire" mais, paradoxalement, nous pouvons aussi faire de l’humanitaire sans ètre humain. En effet, il arrive que certains "volontaires" confondent occupation humanitaire et tourisme humanitaire.

La chirurgie plastique en situation précaire se caractérise par plusieurs points :

- L’application de tous les champs de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, traitement des brûlures et de leurs séquelles, séquelles traumatologiques, chirurgie maxillo-faciale, etc...)

- L’environnement est insolite puisque la mission chirurgicale se fait dans un pays nouveau, voire dans une structure inhabituelle (dispensaire...). L’exercice est, également, inaccoutumé puisqu’il se fait en groupe avec une équipe comprenant plusieurs personnalités, parfois très différentes. L’équipe regroupe des chirurgiens qui peuvent parfois appartenir à des "écoles" chirurgicales opposées, etc... L’environnement sera particulier par son climat et par les conditions de vie distinctes du quotidien.

- Le lieu d’exercice est souvent précaire tant par les conditions réelles d’exercice (bloc opératoire peu performant, coupures électriques fréquentes, stérilité quasi inexistante, etc...) que part le déroulement de la mission (patients non convoqués, diagnostiques erronés, malades non préparés, pansements non faits, etc...).

- Les pathologies rencontrées sont peu communes et d’autres sont observées à des stades évolutifs que l’on n’observe plus dans notre pratique quotidienne. Par exemple, le Noma (cancrum oris) et l’ulcère de Buruli n’existent pas en Europe. Les séquelles de brûlures, que l’on rencontrent également en Europe, sont dans ces pays très impressionnantes. Les malformations congénitales ou tumorales observées sont à des stades très avancés.

- Le chirurgien plasticien devra appliquer sa spécialité dans des domaines très différents comme la chirurgie réparatrice de la main, la chirurgie des brûlures et de ses séquelles, la réparation des malformations congénitales de la face, la reconstruction maxillo-faciale de certaines affections tropicales, le rétablissement fonctionnel des membres, la fermeture de la paroi abdominale après une importante exérèse tumorale, etc...

La chirurgie plastique, c’est reconstruire l’esthétique et, cela, mème en "humanitaire". La chirurgie esthétique humanitaire reste, pour beaucoup, un concept inconcevable. Comment peut-on parler d’esthétique dans une mission humanitaire ? Le chirurgie esthétique est, encore, qualifiée de chirurgie superficielle pour des patients non malades. A l’opposé, le chirurgien dit "humanitaire" fait de la "vraie" chirurgie et sur des patients qui en ont vraiment besoin.

Nous rappellerons, simplement, qu’il ne nous appartient pas de décider ce qui est important pour un patient ou ce qui ne l’est pas. Notre rôle est de répondre à sa demande quelle que soit sa provenance, quelle que soit sa croyance. Il est, probablement, plus glorifiant pour le chirurgien de dire que son intervention à été indispensable sur le plan fonctionnel, mais la finalité de son intervention devra ètre la satisfaction de ce patient. Et si l’esthétique est déjà la fonction, pourquoi la fonction ne pourrait-elle pas ètre esthétique ? Ce sont les patients, en mission, qui nous ont appris que l’esthétique était, pour eux, aussi importante que la fonction ou qu’elle en faisait entièrement partie et, cela, quel que soit le pays.

Au cours d’une mission, nous avons le souvenir de cette jeune arménienne avec une séquelle importante de brûlure de la face dorsale de la main. Il existait une grande cicatrice hypertrophique sans réel retentissement fonctionnel. Nous avons expliqué, avec l’aide du traducteur, qu’il ne fallait rien faire et que, si on enlevait cette cicatrice, la peau dorsale serait tellement tendue que la patiente ne pourrait plus fermer la main. Notre explication était claire et recevait l’approbation du traducteur et de la patiente. Le lendemain, la jeune fille s’est présentée à la consultation. Elle voulait que nous lui enlevions la cicatrice et elle nous expliquait qu’elle avait bien compris notre résistance mais qu’elle préférait une main plus jolie, mème si elle ne pouvait plus la fermer.

Nous avons, également, pu observer une motivation esthétique dans la reconstruction d’un coude chez un jeune Béninois qui présentait des séquelles de Buruli. L’ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans) est au troisième rang des infections à mycobactéries chez le sujet sain après la tuberculose et la lèpre. La plupart des malades sont des femmes et des enfants qui vivent dans des régions rurales à proximité de cours d’eau ou de terrains humides. L’ulcère de Buruli sévit dans les régions marécageuses des régions tropicales et subtropicales d’Afrique (pays situés en bordure du Golfe de Guinée), d’Amérique latine, d’Asie et du Pacifique occidental. Atteignant surtout les membres, cette affection détruit progressivement, et sans douleur, la peau et le tissu cellulaire sous cutané, voire les tissus sous-jacents. Au stade de séquelles, la maladie présente des zones cicatricielles fibreuses, rétractées avec de nombreuses déformations associées.

C’est une de ces déformations que nous avons observée chez ce jeune béninois. Il présentait une rétraction du coude droit avec une importante zone fibreuse qui tapissait, surtout, la face antérieure. Nous avons entièrement libéré ce coude par une exérèse chirurgicale large. La perte de substance a été "couverte" par un lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal. Nous avons retrouvé une très bonne mobilité de ce coude et les suites opératoires ont été simples. Nous étions assez satisfaits d’avoir rendu ce coude fonctionnel car, avec un coude actif, ce jeune béninois pouvait travailler au champ et, par conséquent, pouvoir envisager de créer une famille. Le symbole de cette intervention était très fort pour l’équipe: nous avions rendu la fonction au coude de ce jeune garçon et cela devait permettre la création d’une famille.

Mais le lambeau était encore un peu gros et il n’était pas très esthétique. Nous avons expliqué au patient que, avec le temps, ce lambeau s’affinerait. Mais comment expliquer "l’atrophie secondaire" d’un muscle. De plus, l’ulcère de Buruli est indolore. Après l’intervention, le patient ressentait forcément quelques douleurs. Si notre intervention semblait réussie, nous étions pour le patient un peu maudits.

Enfin, dans le Noma, la réparation de certaines mutilations faciales garde une finalité (souvent non avouée) esthétique bien que l’on utilise des techniques de reconstruction très sophistiquées. Le Noma, ou Cancrum oris, est une gingivo-stomatite ulcéro-nécrotique d’origine infectieuse qui touche, aujourd’hui, surtout les enfants d’Afrique ("the noma belt") sur un terrain associant dénutrition, mauvaise hygiène bucco-dentaire et tares diverses. La mortalité a été considérablement réduite par les antibiotiques et l’apport alimentaire. Au stade de séquelles, cette terrible affection laisse d’importantes destructions du visage.

Nous avons le souvenir de cette jeune togolaise, accompagnée par des religieuses du nord du Nigeria, qui vivait seule en dehors de son village et qui était fréquemment violée. Elle présentait des séquelles faciales importantes de Noma sous la forme d’une fente béante et nauséabonde qui progressait de la commissure labiale jusqu’à la région temporale. Le pouvoir des religieuses étant resté vain, elles décidèrent de nous la présenter.

Finalement, il n’y avait pas de réel retentissement biologique et physiologique hormis l’atteinte de la mastication. Elle s’alimentait parfaitement avec une alimentation liquide (à base de manioc) et elle ne semblait pas présenter de carence alimentaire. Pourquoi l’avons-nous opéré ? Pour la fonction ! Pour la reconstruction ! Nous croyons qu’elle a été contente de pouvoir refermer un peu plus sa bouche et de bouger, mème timidement, sa mandibule. Nous croyons, surtout, qu’elle a été heureuse de retrouver un visage qu’elle n’aura, peut-ètre, plus besoin de voiler... Nous croyons que la guérison peut aussi ètre l’objet de cette satisfaction.

Ces quelques expériences nous ont incité à réfléchir sur la vraie finalité de nos missions de chirurgie en situation précaire. La chirurgie plastique n’est qu’un remède dans un champ thérapeutique très vaste. Guérison, fonction... sont probablement les représentations de notre propre satisfaction. Mais qu’en est-il de la disparition d’une douleur ? Qu’en est-il des viols jugulés par un visage regagné ? Qui peut donner la vraie définition de la guérison ?

La chirurgie esthétique humanitaire a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue, chez une petite fille asiatique, est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus "porteur" ou parce que vous allez reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque votre technique sera la mème et que vous essayerez de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que votre geste technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une "belle" satisfaction.

En pratique, et toujours paradoxalement, nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à ètre esthétique dans notre chirurgie et, cela, mème en mission dite humanitaire.

Parce que nous sommes dans ce domaine bien précis de l’offre et de la demande. Nous pourrions nous demander si la demande a précédé l’offre ou si l’offre a suscité la demande. Nous pensons que les pathologies observées dans ces pays sont très anciennes et qu’elles n’ont pas attendu la chirurgie plastique pour exister.

D’autre part, la chirurgie reconstructrice est fort ancienne puisque dans certains papyrus, datant de plusieurs siècles avant Jésus Christ, des techniques de reconstruction faciale étaient déjà décrites. Par exemple, nous avons retrouvé dans l’Edwin Smith Papyrus des descriptions de reconstructions nasales par des lambeaux jugaux. A cette époque, l’adultère était puni par l’amputation de la "pyramide" nasale. Des chirurgiens éclairés ont, alors, proposé des reconstructions par des lambeaux de peau environnante. Aujourd’hui, ces procédés sont encore utilisés. Tout cela devrait renforcer notre humilité dans notre "humanitaire", dans notre "humanité"...

Alors pourquoi, aujourd’hui, nous parlons beaucoup plus de chirurgie plastique en situation précaire ?

- ‑En premier lieu, parce que la chirurgie plastique semble répondre parfaitement aux pathologies rencontrées dans les pays du tiers monde : malformations congénitales de la face ou des membres, séquelles tégumentaires à la suite de maladies tropicales ou après des brûlures, pathologies tumorales diverses, séquelles fonctionnels des membres post-traumatiques, etc...

- ‑En second lieu, parce que la chirurgie plastique existe, aujourd’hui, en tant que spécialité bien individualisée. Auparavant, au cours des missions humanitaires, les chirurgiens appliquaient les techniques qu’ils connaissaient et les missions chirurgicales restaient moins bien définies dans leur domaine d’application. Elles n’en restaient pas moins efficaces mais l’activité chirurgicale était plus large. Le chirurgien opérait tous les patients quand il connaissait la technique adaptée. Tout naturellement, les missions humanitaires se sont spécialisées comme la chirurgie s’est spécialisée.

- ‑En troisième lieu, parce que cette spécialité est facile à "exporter" :l’instrumentation chirurgicale est peu sophistiquée et facile à transporter ; la chirurgie des téguments est moins sensible à l’infection ; le résultat est rapidement visible et obéit souvent à la loi du "tout ou rien" : si un lambeau nécrose, c’est tout de suite et la sanction sera immédiate; le suivi des patients opérés n’est pas très compliqué et facile à gérer; l’enseignement des techniques est plus aisé parce que le geste chirurgicale est plus "visible" et, donc, plus accessible à sa compréhension.

- ‑En quatrième lieu, parce que que il existe des équipes bénévoles pour faire ce genre de missions : infirmières, anesthésistes et chirurgiens.

- ‑Et pour finir, parce que nous opérons beaucoup d’enfants dans les missions de chirurgie plastique. L’enfance blessée est insupportable mais elle semble inévitable. Les rèves de ces enfants seraient-ils, définitivement, inconcevables ? La médecine peut redonner des années à leur vie, la chirurgie plastique va redonner de la vie à ces années. Redonner du rève à un enfant sans visage c’est, peut-ètre, mettre un visage sur nos rèves de chirurgien.

Les missions sont proposées à tous les patients des pays ou des institutions qui en font la demande. Généralement, elles s’adressent aux pays en voie de développement (par exemple, certains pays d’Afrique) ou à certains pays en difficulté économique (par exemple, certains pays de l’Est). Les équipes essayent de traiter les patients dans tous les domaines de la chirurgie plastique ou elles orientent leur mission sur une pathologie spécifique comme le Noma au Nigéria, les fentes labio-palatines en Asie, l’ulcère de Buruli au Bénin ou la chirurgie de la main en Arménie. Le but reste de soigner des patients qui, dans tous les cas, n’auraient jamais eu la possibilité d’accéder à de tels soins dans leurs pays.

Une mission de chirurgie réparatrice est organisée par un chirurgien plasticien ou par une organisation humanitaire. L’organisation bénévole peut ètre spécialisée dans la chirurgie plastique (comme Interplast-France) ou elle peut intégrer la chirurgie plastique dans ses différents projets (comme UMAF, Unions des Médecins Arméniens de France, ou Médecins du Monde).

La composition des équipes est variable en fonction des missions. Une mission peut comprendre un seul chirurgien si la structure qui l’accueille possède déjà l’environnement chirurgical pour les interventions. Inversement, une mission peut ètre composée d’une équipe complète pour ètre entièrement autonome. Une mission d’Interplast-France est généralement composée de deux chirurgiens, deux infirmières de bloc opératoire, un anesthésiste avec son infirmière et un coach. La présence de deux chirurgiens permet d’opérer sur deux blocs opératoires, de pouvoir s’aider sur d’importantes interventions, de poser des indications collégiales et de se relayer en cas de problème (maladie, etc...). La présence d’un coach est relativement récente dans nos missions mais se révèle très précieuse. En effet, le coach prend en charge tous les problèmes d’intendance, s’occupe de la logistique et assure la coordination avec les autorités qui reçoivent l’équipe. Cela peut paraître un peu luxueux d’avoir un coach dans une mission dite humanitaire mais l’expérience nous a montré que le temps consacré à la gestion de l’intendance et le temps passé à "discuter" avec les représentants locaux est très important au cours d’une mission. Nous préférons préserver ce temps pour les patients.

Une mission de ce type concerne les patients locaux, nécessite l’aide du personnel et des médecins sur place et se pratique sous couvert d’une autorité locale. D’autres acteurs peuvent intervenir mais ils vont différer suivant les pays.

L’action chirurgicale n’est possible que si il existe des patients qui en expriment la nécessité et si les chirurgiens locaux en expriment le souhait. Une mission existe si les patients subsistent.

La notion de "patient" reste une entité bien européenne. En effet, le concept de "patient" fait fusionner, dans nos contrées, l’ètre à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-ètre que le représentant d’une famille et c’est peut-ètre la famille qui est "malade".

La maladie peut, aussi, appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons ni le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une "raison" à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le "lieu des génies" ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des "lieux" où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer cette allure "fataliste" que l’on peut observer.

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des "profondeurs" de la forèt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est "mangé" par sa grand-mère... La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient.

Il est donc souvent difficile d’opérer "la maladie" et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par un lambeau un mal que l’on ne connaît pas. Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils "connaissent" depuis toujours. Si leur point de vue a "évolué", nous devrions également apprendre à mieux "voir" le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du guérisseur local. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du "groupe" ou du "guérisseur", est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre répertoire médical et laisser le guérisseur composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus "transparent" de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le "zima". Pour mieux guérir, le traitement devra ètre pluridisciplinaire et le chef d’orchestre ne sera pas toujours celui que l’on croit.

Par ailleurs, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent ètre, parfois, un peu surprenantes voire intriguantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un "scialitique" dirigé sur eux et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette secte qui leurs parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un "masque" d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir ?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semblent folkloriques à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace dans le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forèt sont partis.

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de "bec de lièvre". Ce rapprochement vient de nos campagnes ou l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un "animal maléfique"... Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Et puis, n’oublions pas que "l’influence peut guérir".

La présence des patients est une condition nécessaire mais non suffisante. En effet, il est inconcevable de croire que l’on peut traiter des patients dans un pays sans l’accord et l’aide des médecins locaux et, cela, pour plusieurs raisons :

Deuxièmement, il paraît difficile d’arriver dans un pays sans prévenir les médecins, de traiter leurs patients isolément et de partir sans assurer le suivi post-opératoire. Généralement, une des premières difficultés dans les missions est représentée par le recrutement des patients. En effet, ce recrutement est d’abord soumis à l’identification première des cas difficiles à opérer et celui-ci ne peut ètre assuré que par les médecins qui travaillent sur le terrain. Puis, quand une mission s’achève, il est indispensable que les médecins locaux puissent assurer le suivi des patients.

Troisièmement, le but d’une mission de coopération étant l’échange, voire la formation, il paraît logique de travailler en étroite coordination avec les collègues qui habitent sur place. Une des finalités dans ce type de mission devrait ètre la formation des collègues étrangers aux techniques que nous pratiquons. L’idéal serait de leur enseigner des techniques chirurgicales bien précises pour qu’ils puissent les appliquer ensuite. Il existe différentes voies dans les principes de cet enseignement chirurgical humanitaire. Selon notre expérience, nous avons évolué vers un enseignement plus modeste mais plus ciblé et nous avons favorisé l’apprentissage des techniques sur place.

En effet, nous préférons former les chirurgiens sur place car l’enseignement local permet d’appliquer des techniques parfaitement adaptées aux pathologies rencontrées et il permet de voir si la technique enseignée est immédiatement pratiquée. Le fait d’ètre sur place permet, de plus, d’adapter un geste chirurgical aux vraies conditions d’exercice. Par exemple, l’utilisation d’un drainage dans une intervention est un principe qui peut ètre admis et enseigné quelque soit le pays.

Mais, en pratique, l’utilisation du drainage conventionnel avec le vide n’est pas applicable en Afrique et, cela, pour des raisons économiques. Il convient, donc, d’appliquer un drainage plus manuel avec des seringues. Cet exemple souligne le fait qu’entre la théorie d’une technique et son application sur le terrain, il existe parfois une distance que seule la pratique locale pourra combler.

Nous avons, également, appris à modérer notre ambition dans l’enseignement des techniques chirurgicales. En effet, toujours selon notre expérience, nous préférons montrer une ou deux techniques précises pour une pathologie définie plutôt que de vouloir enseigner tout un programme qui, finalement, reste difficilement assimilable et souvent plus théorique. Comment voulez-vous qu’un chirurgien, aussi doué soit-il, puisse intégrer une spécialité en si peu de temps ? Nous préférons cibler notre enseignement sur une ou deux techniques qui pourront ètre appliquées pratiquement et de manière fiable. Par exemple, pour traiter les séquelles de brûlures au niveau de la main nous privilégions l’utilisation des greffes de peau totale associées à une plastie simple pour les commissures. Il existe de nombreuses techniques de reconstruction très sophistiquées pour traiter ce type de séquelles mais leurs enseignements et leurs applications demeurent plus délicates. La greffe de peau est une technique qui semble moins prestigieuse mais qui reste un geste relativement simple à enseigner et un traitement très efficace et, cela, quelque soit le pays.

Il existe généralement beaucoup de gentillesse et de dévouement dans le comportement des équipes qui nous accueillent. Le personnel paramédical s’investit considérablement et il présente une grande attention à toutes les techniques de soins que nous présentons.

Cependant, un sentiment que beaucoup d’entre nous ont déjà ressenti est cette impression d’avoir été parfaitement compris quand on donne des explications ou quand on montre une technique alors qu’en pratique le message n’est absolument pas passé. Il est important de le souligner car cela nous a appris à ne rien négliger, et surtout, dans le suivi postopératoire. Plutôt que de déléguer un pansement, nous préférons le faire. Un pansement fait n’est plus à faire.

Nous avons, également, appris que le vol des médicaments et des pansements était très fréquent dans certaines missions et que le seul moyen pour qu’un traitement prescrit soit suivi était soit de le donner au patient lui-mème (en lui collant, par exemple, ses antibiotiques sur la peau avec un adhésif pour qu’il puisse les saisir tout seul), soit de le donner à la maman quand il s’agit d’un enfant. Rien ne remplace une maman. Cependant, un jour nous aurions préféré qu’une maman soit moins "maman". En effet, nous avons opéré, au Togo, une petite fille pour des séquelles de brûlure. Après l’opération, nous avons demandé à la maman de faire des soins simples : laver simplement les plaies avec de l’eau et mettre un pansement. Forts de notre confiance en la maman, nous lui avons fourni le matériel nécessaire. Nous avions raison d’avoir confiance en elle car elle a suivi exactement ce que nous lui avions demandé de faire. Elle a bien lavé les plaies, et même deux fois par jour. Le seul problème fût notre manque d’expérience et de perspicacité. En effet, le grand problème, en Afrique, c’est l’eau. N’ayant pas d’eau courante, la maman lavait les plaies depuis plusieurs jours avec la même eau et cela avait entraîné une infection locale. Depuis, nous préconisons le minimum de pansement en postopératoire pour limiter l’infection.

Quelque soit le pays, l’institution ou le bloc opératoire où nous avons fait une mission, nous avons toujours rencontré un être exceptionnel en compétence voire en dévouement. Qu’il s’agisse d’un infirmier très doué ou d’une infirmière très maternelle, je crois avoir toujours eu le sentiment de voir quelqu’un de bien. On ne le trouve pas toujours immédiatement, mais il est là et il faut savoir l’identifier car il sera précieux pour toute la mission et il restera le point de transmission fondamental entre l’équipe et les patients. Dans le mème ordre d’idée, nous avons toujours rencontré un médecin brillant, voire un chirurgien étonnant qui savait appliquer des techniques surprenantes mais tellement efficaces. On apprend beaucoup de ses frères de sang.

Généralement, les missions sont organisées sous le couvert du Ministère de la Santé du pays hôte. Mème quand la mission est entièrement financée par des dons privés et qu’elle est organisée dans une structure non hospitalière, il est de bon ton de la faire sous l’autorité locale. Cela présente cependant quelques avantages : facilité dans l’obtention des visas, des autorisations locales, voire dans la simple exécution du geste chirurgical. En effet, ne soyez pas choqués quand le Ministère de la Santé de certains pays du tiers monde vous demandera vos diplômes, voire votre curriculum vitae complet, pour vous autoriser à opérer. Par exemple, dans un pays de l’océan indien, j’ai dû présenter mon CV complet, un certificat de l’ordre des médecins français certifiant que j’étais autorisé à exercer et, même, une photocopie de mon baccalauréat. Initialement, cela m’avait légèrement agacé mais finalement les autorités locales devaient avoir des raisons louables. Effectivement, certains médecins européens, interdits d’exercice dans leur pays, profitent de la couverture humanitaire pour venir se "chauffer" dans un pays du Sud (Comores) et certains médecins originaires d’un pays du tiers monde profitent d’une mission spécialisée pour rentrer "au pays" avec une spécialité usurpée (Croix rouge, Médecins du Monde).

En plus du Ministre de la Santé et de ses collaborateurs (ils sont parfois nombreux), le directeur de l’hôpital, qui reçoit l’équipe étrangère, est un personnage "très important". Il serait fort désobligeant de ne pas le saluer comme il faut savoir se présenter au chef des institutions religieuses locales, aux chefs de district, voire à toute une série de représentants qui représentent... Vous comprenez immédiatement l’intérêt d’un coach dans nos équipes. En rencontrant toutes ces autorités locales, il soulagera l’équipe médicale d’un temps précieux. Néanmoins, ces rencontres restent indispensables puisqu’elles obéissent à une courtoisie internationale de salutations et puisqu’elles permettent parfois de nouer des liens qui favoriseront d’éventuelles nouvelles missions.

Dans le mème ordre d’idée, nous avons compris qu’il existe certaines "formalités" locales qui permettent de faciliter les missions humanitaires dans ces pays. Sans trahir de grands secrets, il est admis que les "cadeaux" sont toujours les bienvenus. Le cadeau peut ètre le "supplément" que l’on donne au douanier pour qu’il nous laisse récupérer notre matériel chirurgical en zone de dédouanement. Cela peut être du matériel chirurgical que l’on "offre" au fameux directeur de hôpital pour le remercier de nous laisser opérer. Le cadeau peut être tout simplement de l’argent que l’on offre à un chef de district pour qu’il nous autorise l’accès à son territoire, etc...

Nous croyons que le respect de ces règles locales et de ces institutions est indispensable. Sans les favoriser, nous devons les accepter car nous n’avons aucun pouvoir pour les combattre et aucun droit. Notre seul objectif est de traiter le mieux possible et le maximum de patients pendant la durée de notre séjour. Nous devons accepter la règle. Si, pour traiter un enfant, il faut l’opérer, nous l’opérerons. Si, pour pouvoir opérer cet enfant, il faut faire un "cadeau", nous devons le faire si nous en avons les moyens. De toutes façons, le matériel chirurgical que l’on va donner à un hôpital, même s’il est orienté dans une clinique, restera dans le pays et sera, par conséquent, un cadeau au pays. Nous n’avons pas la compétence pour changer les "règles" locales qui existent depuis si longtemps et qui font partie d’une tradition locale.

Nous avons également appris, surtout en Afrique, que tout a un prix même s’il est modique et que tout se paye mème si c’est avec quelques fruits ou avec un poulet. Cela est peut-être mieux. D’une part, le patient garde ainsi une certaine dignité : il peut vous remercier et c’est important de pouvoir dire Merci. Et d’autre part, nous savons que "l’investissement" dans un traitement participe fortement à son efficacité, et cela quelque soit le pays...

Une mission peut s’envisager réellement quand les autorités du pays concerné ont accepté de recevoir une équipe étrangère, quand le financement est trouvé et quand l’équipe médico-chirurgicale est définie.

Nous avons appris des équipes humanitaires allemandes la rigueur du "time schedule check list". Un compte à rebours, ponctué de réunions, démarre 12 mois avant le départ. Sans démarrer si tôt, nous vous conseillons, toutefois, de vraiment commencer à envisager les préparatifs vers le sixième mois avant le départ.

- J-6 mois : composition de l’équipe, vérification du financement de la mission et des accords passés avec le pays.

- J-4 mois : réunion de l’équipe, contrôle de la liste du matériel nécessaire (en anesthésie et en instruments chirurgicaux) et du consommable. Définir les rôles : qui s’occupe des produits pour l’anesthésie ? Qui fait les boîtes de chirurgie ? Qui va à l’ambassade pour les visas ?, etc...

- J-2 mois : contrôle du matériel, visa. Prévoir une dernière petite réunion avant le départ, si possible.

- J-1 mois : Contrôler les billets d’avion et contacter la compagnie aérienne pour commencer à négocier la prise en charge des excédents. Certaines compagnies offrent les excédents à titre humanitaire. Si les excédents ne sont pas offerts, essayer de répartir les charges sur les différents membres de l’équipe. De plus, certains produits d’anesthésie (comme les morphiniques) peuvent poser des problèmes à la douane. Les arrivées étant souvent facilitées par un représentant local et le passage de la douane étant plus "fluide", nous vous conseillons de garder sur vous les produits "délicats". A l’opposé, le dédouanement secondaire étant un service différent et fait généralement le lendemain, les négociations seront plus difficiles...

- J-1 semaine : Faire envoyer les colis à destination par la compagnie aérienne ou par un transporteur (Par bateau, c’est moins onéreux). Vérifier, sur le site des affaires étrangères, les dernières données politiques sur le pays. Définir les derniers rendez-vous avant le départ et faire les ultimes préparatifs...

- Un carnet d’observation + stylo (s). L’idéal est d’avoir un carnet avec des pages à deux feuillets. Cela permet de laisser, dans le dossier du patient, un exemplaire avec une trace de votre passage...

- Un appareil de photographie et/ou un polaroïd qui permet de faire, dès la consultation, une prise de vue immédiate et de l’agrafer à l’observation.

- Il permet de reconnaître les patients secondairement. En effet, à l’étranger les patients se "ressemblent" beaucoup. Par exemple, dans le nord du Nigeria, rien ne ressemble plus à un Noma qu’un autre Noma, surtout si les enfants sont du mème âge et de la mème ethnie.

- Il permet d’apprécier réellement l’importance des lésions, ce qui permettra de faire une programmation plus précise du temps opératoire quand, le soir, l’équipe se réunit pour programmer la journée suivante. En effet, pendant la consultation, l’enthousiasme chirurgical agrémenté d’une certaine euphorie de la découverte, ne permet pas d’apprécier sereinement les choses. Nous avons souvent tendance à dire : "là, il y aura un grand dorsal", "ici, nous ferons une ostéotomie et un lambeau local", etc... En fait, les temps opératoires sont plus précis et il n’est pas rare de devoir ajouter un geste, ou deux, ce qui peut allonger l’intervention d’une heure. En fin de journée, certains patients devront ètre reportés.

- Il restera dans le dossier médical. L’idéal serait de laisser, également, un polaroïd du post-opératoire.

- Enfin, il permet d’offrir à certains patients leur photographie et cela est, parfois, plus important pour eux que tout votre investissement chirurgical.

- Feutres (pour les dessins et pour écrire le nom des patients), règle (ruban mesureur),

- Badges pour l’identification de l’équipe auprès des patients et du personnel local,

- Piles de secours (pour les appareils de photographie, lampes d’examen, etc...)

- Tenues de bloc personnelles : trois tenues en coton, avec protection pour les chaussures ou sabots de bloc, masques, calots (nous vous conseillons le "bandana" en coton qui absorbe mieux la sudation frontale), etc...

- Sarraus : les sarraus à usage unique sont chers et lourds à transporter ; préférez les sarraus locaux,

- Envisagez une lampe frontale, avec les piles de rechange (les coupures d’électricité sont fréquentes dans certains hôpitaux d’Afrique),

- Prévoir, si possible, un tensiomètre avec gonflage manuel qui servira de garrot pour des gestes sur la main et une bande pour vider le membre,

- Bétadine, Dakin (pour les piqûres per-opératoires) +/- kit de test sérologique HIV +/- traitement contre une contamination éventuelle, etc...

- ‑Bétadine ou Chlorexidine, rasoirs, feutres ou crayon blanc (pour les peaux très sombres), Xylocaïne adrénalinée, seringues + aiguilles pour l’infiltration, lames de bistouri, antibiotiques, champs opératoires stériles (mais onéreux et, surtout, très volumineux à transporter) ou champs locaux (mais souvent de mauvaise qualité car usés...), fils de sutures résorbables (n’oubliez pas le Vicryl‚ rapide pour les enfants) et non résorbables, canules d’aspiration, redons et flacons mais volumineux (on peut remplacer le flacon de vide par une seringue bloquée en aspiration avec une pince à champ), compresses stériles et non stériles, tulles gras, sparadrap, Elastoplast, pommade ophtalmique +/- antibiotiques, antiseptique buccal (pour la chirurgie maxillo-faciale), antalgiques pour la période post-opératoire, etc...

- Boîtes de chirurgie plastique de base : au moins trois boîtes seront nécessaires pour l’enchaînement des interventions (prévoyez vos propres témoins de stérilisation),

- Boîtes de chirurgie spécifique à la spécialité : boîte de chirurgie de la main avec moteur, broches, ciment, etc... si la mission présente un nette orientation pour le membre supérieur (n’oubliez pas une main de plomb ou équivalent plus léger) ou boîte maxillo-faciale avec écarteur spécifique, scie adaptée (mais la scie de Gillies reste superbe), etc si le programme est orienté sur la face (par exemple, sur le Noma).

- Lettre d’invitation par les autorités locales (en cas de contrôle, dans un pays "militarisé", ce type de lettre peut faciliter les déplacements ou le passage des contrôles routiers),

- Assurance personnelle (accident, rapatriement...) : pensez à payer votre billet d’avion avec votre carte bancaire,

- Vérifier que votre assurance professionnelle couvre votre activité humanitaire, qui reste professionnelle, dans le pays. Demandez une confirmation écrite.

- Permis de conduire international. Pour une location, préférez une compagnie internationale (mème si cela est plus cher) à une petite compagnie locale. Suivant les pays, ne pas hésiter à prendre un chauffeur local.

- Trousse personnelle de médicaments : antalgiques, antiseptiques, antibiotiques, antispasmodiques et antiseptiques intestinaux. N’oubliez pas la protection et les lunettes solaires, et une lotion contre les moustiques. Pensez aux sachets "d’hydratation", riches en sels minéraux, que nous vous conseillons de prendre systématiquement dans les pays très chauds.

- Trousse de toilette personnelle. Si l’hébergement sur place n’est pas dans un hôtel, prévoyez : deux serviettes de taille moyenne plutôt qu’une seule plus grande (avec deux clous et une corde pour la suspension des serviettes), une moustiquaire (prévoir quelques clous pour l’accrocher), un spray contre les moustiques, un petit flacon d’eau de Javel‚ pour un petit nettoyage local, etc...

- Tenue vestimentaire habituelle pour les pays chauds : léger en coton, etc... Deux remarques : pour les pays de l’Europe de l’Est, prévoyez une veste pour les rencontres officielles et pour les pays dits "chauds", évitez, si possible, le look baroudeur avec les tenues type "guerre du golf"... En Afrique, les rencontres dites officielles n’imposent pas la veste aux étrangers mais une tenue correcte soulignera votre respect à l’égard de vos hôtes.

- Prise électrique internationale +/- kit de connection internet international si vous prévoyez votre ordinateur portable (mais attention au matériel informatique dans les pays très chauds et humides),

- Petit kit de voyage pour le bricolage (tournevis, pince...) ou un bon couteau suisse,

- Petits cadeaux pour les enfants (ballons, stylos, crayons de couleurs, etc...)

Ce chapitre existe mais il est laissé, volontairement, vide parce que nous pensons qu’il vaut mieux rèver sa mission plutôt que de la vivre. Vous décrire le déroulement d’une mission serait vous priver de ces quelques moments de rève.

Chaque mission est singulière. Une mission ne se raconte pas ; elle se prépare, elle se vit (souvent, trop vite) mais elle ne peut pas ètre entièrement retracée. Seul votre imaginaire saura remplir, aujourd’hui, la distance qui vous sépare du lointain dispensaire.

Au retour, la mission ne se raconte pas mais elle va s’exprimer par quelques récits et quelques anecdotes. Sa principale expression restera photographique. En effet, seule la photographie signera votre voyage, seule la cicatrice signera votre passage.

Un compte rendu est demandé à l’équipe pour permettre à la mission suivante de prévoir les prochaines interventions. En effet, de plus en plus, nous privilégions des missions dans le mème pays pour favoriser le suivi des patients et assurer une formation locale continue du personnel médical et paramédical. De plus en plus, nous essayons d’équiper l’équipe locale d’un appareil photographique numérique pour pouvoir recevoir les résultats post-opératoires et pour pouvoir les conseiller, par internet, sur des cas précis qu’ils ont sur place et qu’ils nous présentent avec leurs images numériques.

L’analyse scientifique de la série effectuée est souvent "biaisée" par le nombre de cas, la disparité des pathologies rencontrées, la diversité des stades observés, la variété des techniques exposées, le faible recul, etc... Toutefois, la publication scientifique aura l’avantage de nous obliger à faire une analyse avec une certaine rigueur scientifique, à faire une certaine autocritique et à remettre en question, parfois, notre réelle efficacité, etc...

Avant de partir en mission dans un pays en voie de développement, les premières interrogations se focalisent le plus souvent sur le type de pathologies que l’on va rencontrer. Cependant, après l’énumération des classiques et diverses pathologies tropicales observées, le chirurgien ne sait toujours pas répondre à sa propre interrogation : Comment vais-je faire quand je serai là-bas et quelle type de technique vais-je utiliser ?

Nous allons essayer de répondre, pratiquement, en proposant 6 techniques chirurgicales qui nous ont permis de traiter 86% des patients en mission. Le reste des pathologies rencontrées répondront aux autres techniques classiques de chirurgie réparatrice. Le but, ici, n’est pas d’exposer toutes les techniques chirurgicales mais, seulement, d’énoncer les plus utiles et les plus fiables.

Une analyse rétrospective de 100 patients opérés en mission de chirurgie plastique humanitaire nous a suggéré 6 techniques chirurgicales :

- 1) Les plasties d’allongement cutané type "plastie en Z" (et dérivés) : 32%,

- 2) la technique de J. Delaire pour le traitement des fentes labio-maxillaires et leurs séquelles : 26%,

Nous avons utilisé ces différentes techniques dans des conditions, parfois, difficiles tant au niveau des conditions locales qu’au niveau des patients. La pratique de ces procédés nous ont orienté vers le concept des 4F pour une technique chirurgicale appliquée en situation difficile.

- F comme Faisabilité : une intervention doit ètre faisable dans des conditions précaires et par un seul chirurgien.

- F comme Fiabilité : une technique doit ètre fiable. L’échec est mal vécu, surtout par l’entourage tant professionnel que familial.

- F comme Familiarité : le procédé doit ètre familier à l’opérateur. Il est mieux appliqué quand la situation est difficile.

- F comme Facilité : une technique doit rester facile à enseigner : Travail en coopération = Transmission de l’information.

Les techniques chirurgicales présentées, ici, nous ont semblé répondre à ce concept.

Un des buts de la chirurgie reconstructrice est de reconstruire l’étui cutané en fermant les pertes de substance. Quand il n’y en a pas, le chirurgien plasticien s’arrange souvent pour en créer une. C’est un peu cela la chirurgie reconstructrice : "boucher" des trous en créant d’autres trous qu’il faudra également "boucher", en produisant d’autres trous...

Devant une perte de substance cutanée, nous conseillons différentes propositions thérapeutiques en allant, généralement, du plus "simple" au plus "compliqué" :

1) l’abstention thérapeutique (il faut savoir dire non quand les conditions locales contre-indiquent la réussite thérapeutique : l’échec est mal vécu en mission et, surtout, difficilement justifiable)

2) lambeau régional (lambeau pédiculé de la mème région ; par exemple, un lambeau hétéro-digital),

3) lambeau à distance, qui peut ètre pédiculé comme le lambeau inguinal ou qui peut ètre libre comme le lambeau de grand dorsal transféré microchirurgicalement.

Pour finir sur ces modestes conseils (que je vous conseille d’oublier rapidement), nous rappelons qu’une cicatrisation dirigée peut ètre compliquée à réaliser et qu’un lambeau libre peut parfois ètre plus simple dans son exécution. Il est, parfois, plus facile de faire une technique compliquée. En effet, l’avantage d’un lambeau libre (bien qu’étant une solution thérapeutique très sophistiquée) est qu’il résout immédiatement les grosses reconstructions pluri-tissulaires et qu’il évite les différents temps opératoires de certains lambeaux pédiculés. Il obéit surtout, en cas d’échec, à la sanction immédiate. Nous sommes, donc, instantanément fixés sur la réussite de l’intervention et nous pouvons ainsi reprendre le patient en proposant une autre solution. A l’opposé, un lambeau pédiculé peut ètre magnifique en post-opératoire immédiat mais il peut, également, se nécroser secondairement. Une peau "colorée" étant plus clémente, la souffrance veineuse sur un lambeau restera plus discrète et laissera le temps au chirurgien de prendre son avion du retour, sans grande souffrance...

Si il n’y avait qu’une technique à connaître en chirurgie plastique, ce serait la plastie en Z. Plus généralement, tous les gestes qui permettent d’allonger une rétraction, voire une réelle bride cutanée, sont bien indiqués en chirurgie plastique humanitaire. En effet, nous rencontrons beaucoup de séquelles de brûlure avec leurs inévitables rétractions cutanées. Les rétractions concernent toutes les parties du corps. Elles peuvent être spectaculaire en périarticulaire. Leur traitement en sera d’autant plus efficace. Les rétractions peuvent être post-traumatiques (surtout sur les membres), post-infectieuses ou secondaires à des infections tropicales comme le Noma (notamment au niveau du visage).

Il s’agit d’une plastie cutanée d’allongement qui permet d’agrandir une cicatrice ou une bride responsable d’une rétraction sur la peau.
Le principe de base est d’utiliser la peau saine environnante pour l’interposer dans une bride (ou une cicatrice) quand elle est coupée. Cela permet d’allonger la bride (ou la cicatrice) et, par conséquent, de diminuer la traction qu’elle engendrait.
En fonction des schémas proposés, une plastie d’allongement cutané prend un nom différent : plastie en Z si le schéma représente un Z, plastie en VY si la forme de l’incision cutanée passe de la forme d’un V à la forme d’un Y, etc…
Les schémas de la littérature sont souvent compliqués mais ils peuvent être parfaits sur le plan mathématique. Ils sont souvent peu réalisables en pratique voire faux. Cependant, le tissu cutané est plus clément avec l’opérateur et plus facile à travailler. Le chirurgien doit, toutefois, bien repérer avant la peau saine environnante qu’il va pouvoir utiliser. En effet, l’application des schémas géométriques reste souvent utile mais il est encore plus efficace de palper la zone opératoire pour chercher, avec le toucher, la peau saine qui sera la plus mobilisable autour de la bride. La chirurgie plastique est avant tout un geste plastique.
Nous simplifierons ainsi les données classiques en proposant deux types de plastie d’allongement cutané:
- la plastie par avancement quand la peau est simplement décollée et avancée (exemple : la plastie en VY),
- la plastie par rotation quand le lambeau de peau décollée est déplacé sur la perte de substance par un mouvement de rotation. Dans la littérature les plasties par rotation peuvent prendre différentes qualifications : plastie de translation, plastie de transposition, plastie en IC, etc… Mais quelle que soit la spécificité du dessin de la plastie réalisée, le principe de base reste identique : la palette de peau emprunte un mouvement de rotation sur le côté pour venir combler la perte de substance (exemple : la plastie en Z qui associe la rotation de deux lambeaux en même temps).
Quel que soit le dessin du lambeau, n’oublions pas qu’il s’agit de lambeau cutané dit “au hasard”, à savoir qu’il n’est pas vascularisé par une artère bien individualisée. Alors, il faut rester prudent et respecter le ratio 2/1 c’est-à-dire que la longueur de la palette cutanée ne doit pas être supérieure à deux fois la largeur de la base du lambeau. Ici aussi, la clinique vient moduler la théorie. Ainsi, une zone bien vascularisée comme la face permettra un ratio de 3/1 alors qu’une région cicatricielle demandera plus de précaution et préfèrera un ratio de 1/1.

Au cours des missions, la demande de reconstruction concerne, le plus souvent, des pathologies au stade de séquelles. Dès que le traitement engendre une grande perte substance cutanée ou que les conditions ne permettent pas l’utilisation d’une plastie cutanée locale, il existe une très bonne indication aux greffes de peau. Qu’il s’agisse d’une greffe de peau totale ou d’une greffe de peau mince, le bénéfice pour le patient reste irremplaçable. Contrairement aux idées reçues, la greffe de peau est une technique sophistiquée qui devrait garder tout le respect que l’on accorde, généralement, à une vraie technique chirurgicale. Trop souvent, le chirurgien plasticien se lance dans une reconstruction par un lambeau trouvant dans le terme de "lambeau" toute la justification de son intervention. Dans la réparation d’une perte de substance, l’on devrait toujours proposer les techniques les plus simples avant d’envisager des techniques plus compliquées.
La greffe de peau appartient, donc, aux propositions thérapeutiques dites simples mais elle demeure une technique dont les détails dans sa réalisation en font une véritable technique chirurgicale.
Quand les surfaces à couvrir sont importantes et/ou que le “bourgeon” (tissu de granulation) est de qualité médiocre, la greffe de peau mince est une bonne indication. Il est également possible de transformer une greffe de peau mince en une greffe mince dite “en filet” pour augmenter la surface de couverture. Une greffe de peau mince "prend" plus facilement mais présente le désavantage de se rétracter à long terme.
A l’opposé, quand la perte de substance est dotée d’un "beau sous-sol" (tissu bien vascularisé ou bourgeon de bonne qualité) et/ou quand la greffe ne doit pas se rétracter secondairement (zone périarticulaire ou périorificielle), la greffe de peau totale sera préférée.

Appliquer un corticotulle ou des compresses vaselinées et faire un pansement humide, légèrement compressif sur la zone donneuse.
Mettre la greffe dans du sérum physiologique.

La greffe est appliquée sur la zone receveuse en faisant bien attention de ne pas se tromper de côté ! Elle est "découpée" sur mesure et fixée par des fils ou des agrafes en périphérie. Le pansement associera tulle gras, compresses très humides, compresses sèches au dessus voire un pansement moulant (cf pansement avec bourdonnet plus bas).

Exemple

Ulcère de Buruli de la face antérieure du pied chez un jeune homme originaire du Bénin.
L’ulcère est excisé laissant une importante perte de substance.
Celle-ci est greffée par une greffe de peau mince prélevée, par un dermatome manuel,
sur la cuisse homolatérale.

Greffe de peau

Brûlure importante du membre inférieur. Parage et couverture par une greffe de peau mince.
L'importance de la surface à couvrir nous a conduit à utiliser des greffes “en filet”.
Pour cela, nous prélevons des greffes de peau mince et nous les transformons en filet
(avec un “expanseur” de greffe) pour augmenter leur surface de couverture.

GREFFE DE PEAU TOTALE
Sites de prélèvement

Prélèvement de la greffe de peau totale

Une greffe de peau totale est prélevée “en totalité”.
Sa dimension est adaptée à la perte de substance à couvrir.
Sa texture doit être appropriée à la région receveuse.
Le prélèvement cutané doit permettre une fermeture simple du site donneur.

Préparation de la greffe de peau totale :

Le dégraissage de la greffe est un geste capital et qui doit être minutieux.
Il s’agit du temps le plus important de la technique. Chaque lobule graisseux oublié sera un obstacle à la colonisation de la greffe par les "bourgeons" vasculaires. Le dégraissage s’effectue tangentiellement jusqu’au derme qui doit laisser apparaître une couleur blanc nacrée. Un coup de ciseau trop prononcé incisant la greffe n’est pas grave. Il est préférable d’inciser ponctuellement une greffe plutôt que laisser de la graisse sur la face profonde du derme.
Plus le site receveur est de mauvaise qualité, plus la greffe est "dégraissée". Mais plus la greffe est dégraissée plus elle est fine et, par conséquent, plus elle risque de se rétracter.
A l’opposé, sur un site receveur de bonne qualité, une greffe de peau totale “prend” plus facilement. Donc, Il n’est pas nécessaire de trop l’affiner ; par conséquent, elle ne se rétractera pas.
En pratique, une commissure chez un enfant est une excellente indication pour une greffe de peau totale : "sous-sol" de bonne qualité, greffe souple qui ne se rétractera pas et qui n’entraînera pas de rétraction secondaire de cette zone périorificielle.

Pansement avec un "Bourdonnet" :

Une greffe de peau totale vit, initialement, avec l’eau que vous lui aurez donnée (par imbibition). La greffe étant colonisée par sa face profonde, elle ne devra pas bouger et devra rester bien appliquée. Cela est possible par la technique du bourdonnet : appliquer un tulle gras sur la greffe, mettre une compresse dépliée et bien mouillée en la moulant sur la zone receveuse, serrer les fils de suture périphériques pour maintenir la compresse sur la greffe. Le bourdonnet est laissé en place trois jours. Son ablation doit être minutieuse : il faut éviter de soulever la greffe qui peut adhérer à la compresse.
Le bourdonnet est indispensable quand la zone receveuse est concave. Le pansement moulant permet d’appliquer la greffe sur la concavité. En revanche, une zone receveuse convexe maintient plus facilement une greffe de peau et ne rend pas indispensable un bourdonnet.

Exemple

atient congolais présentant des séquelles de brûlure de la main droite avec une “disparition” complète des commissures. Les commissures interdigitales sont recrées en respectant les éléments vasculo-neuro-tendineux et les pertes de substance sont couvertes par des greffes de peau totale.

La technique de J. Delaire pour le traitement des fentes labiales

Indications

Au cours de chaque mission, il n’est pas rare de voir des fentes labio-palatines congénitales. Il n’est pas rare, également, de voir des fentes déjà opérées avec tout leur cortège de séquelles tant fonctionnels qu’esthétiques. La demande des parents, paradoxalement, se fait ici surtout dans un but esthétique. Suivant les pays, cette malformation congénitale peut côtoyer un certain animisme traditionnel local.
La réparation esthétique est donc importante mais l’aide du "guérisseur" nous semble, également, très précieuse dans certains cas. Nous entendons encore aujourd’hui, en France, parler de "bec de lièvre". Les mythes sont finalement plus résistants que certains germes hospitaliers.
Le chirurgien, tout en conservant cette dimension "spirituelle" à la réparation, doit quand même penser à la fonction en essayant de rendre un bon équilibre physiologique aux muscles naso-labiaux. La réinsertion des muscles sur la ligne médiane permettra de remodeler la face pendant la croissance. Il n’existe pas de perte de substance au sens propre du terme. En effet, les "soudures" médianes musculaires n’ont pas pu se réaliser pendant la croissance, un peu comme une voile dont l’écoute lâche et qui se rétracte sous l’action du vent. Le but de l’intervention chirurgicale sera de réinsérer les muscles sur la ligne médiane comme le marin borde sa voile pour que son bateau puisse avancer.

Le principe de cette réparation repose sur :
- Un tracé des incisions cutanéo-muqueuses que nous empruntons à l’excellente et très pratique technique de J. Delaire. Cette technique est une adaptation de la technique de R. Millard (grand lambeau de rotation-avancement),
- Un repérage des muscles, de part et d’autre de la fente, et du pied du septum sur lequel seront insérés les muscles,
- Une libération des muscles naso-géniens de leurs insertions profondes sur le maxillaire, ceci pour permettre leur bon déplacement en dedans et leur suture (sans tension) au septum nasal, au périoste de l’épine nasale et aux muscles du côté opposé.
- Reconstitution des plans muqueux, musculaire et cutané par des sutures fines.

La principale indication de ce lambeau, en mission, est la reconstruction faciale. Qu’il s’agisse de séquelles traumatiques, carcinologiques ou de séquelles de Cancrum oris (ou Noma), le lambeau de grand pectoral est un lambeau fiable qui peut apporter du muscle et de la peau. Dans sa version sous-cutanée, il laissera un minimum de cicatrices sur la face antérieure du thorax (ce qui n’est pas négligeable en Afrique au vue de la grande fréquence des chéloïdes). La palette cutanée peut être prélevée dans le sillon sous-mammaire ce qui diminuera, de surcroît, la rançon cicatricielle. Il s’agit d’un lambeau pédiculé. Nous devons donc faire "glisser" son pédicule sous la peau cervicale et faciale (dans la plan du lifting). Certaines équipes extériorisent ce pédicule pour augmenter la fiabilité du lambeau en limitant la compression sur le pédicule. Il s’agit d’un lambeau relativement facile à enseigner mais qui nécessite une bonne vision du pédicule en peropératoire et, donc, un bon éclairage (attention à la qualité de l’éclairage dans certains blocs et prévoyez une lampe de poche en cas de coupure électrique ! ).

Le lambeau de muscle grand dorsal est d’une grande fiabilité dans sa version pédiculé et son "champ" d’action est assez large. Il peut apporter beaucoup de muscle et une grande palette cutanée. Il peut atteindre la région faciale mais son pédicule peut parfois "brider" et nécessite, alors, une dissection sous-cutanée importante pour le passage du pédicule. Il peut également atteindre très facilement la face antérieure du thorax, la partie supérieure de l’abdomen, le dos et le membre supérieur (jusqu’au coude).
Sa version libre (nécessitant des anastomoses microchirurgicales) reste réalisable, même en situation dite précaire, avec des lunettes grossissantes (3,5). Le lambeau libre présente l’avantage d’un apport pluri-tissulaire sur mesure mais les aléas de tout geste microchirurgical, d’autant plus que la fréquence de la drépanocytose rend un peu plus risqué le transfert libre (dans ce cas, l’anoxie est très mal vécue par le lambeau).

Le lambeau de muscle grand dorsal peut être musculaire pur ou musculo-cutané. Dans les deux cas, la dissection est identique. Cependant, dans la version musculo-cutanée, il faut prendre une palette de peau en regard du muscle.

C’est un lambeau qu’il faut, absolument, connaître. Avec la plastie cutanée en Z et le lambeau du muscle grand dorsal, c’est "le" lambeau qu’il faut maîtriser. Il permet surtout, de manière fiable, de couvrir toutes les pertes de substance de la main et de l’avant-bras, et cela, même en présence de surinfection locale. Il présente, cependant, l’inconvénient d’un deuxième temps chirurgical de sevrage. Ce temps, réalisé 15 à 20 jours après, est relativement facile à expliquer à l’équipe locale qui reste. Nous conseillons, toutefois, de faire ce genre de lambeau en début de mission pour pouvoir en assurer le sevrage personnellement.