INTRODUCTION

Les traumatismes complexes du coude regroupent des lésions de haute énergie associant de façon variable fracture/luxation, dévascularisation et problème de couverture cutanée. Le traitement de ces lésions va nécessiter en urgence une stabilisation osseuse, une revascularisation et une couverture cutanée. La difficulté de prise en charge tient d'une part à la complexité du traumatisme et d'autre part à l'association fréquente à d'autres lésions (traumatisme étagé, polyfractures, polytraumatisme).

En urgence, la conduite thérapeutique dépend de différents éléments tels que l'âge, le délai de dévascularisation, l'importance de la contusion et de l'état de choc. Ces éléments sont regroupés dans divers scores pronostics dont le plus utilisé est le MESS (Mangled Extremity Severity Score) ^(4,8), en sachant toutefois que celui-ci avait été proposé pour le membre inférieur où l'alternative prothétique est plus acceptable. Globalement, hormis le risque vital, il convient d'être plus conservateur au membre supérieur.

 

L'EVALUATION EN URGENCE

LE MECANISME LESIONNEL

Il s'agit toujours d'un traumatisme direct soit à haute énergie, soit avec écrasement.

- Haute énergie : accident de la voie publique le plus souvent (motard, coude de portière, accident de train).

- Ecrasement : machine agricole, industrielle, pétrins. Cette composante d'écrasement est souvent majeure.

- Balistique : il faut distinguer les armes de guerre à haute vélocité, les armes " civile "de calibre variable, et enfin, les armes de chasse avec des plombs multiples. La lésion osseuse est multi fragmentaire et l'effet de blast est à prendre en considération. Le syndrome compartimental à l'avant bras et au bras est à rechercher systématiquement du fait de sa fréquence (tension des loges, prise de pression).

LE MESS (Mangled Extremity Severity Score) tableau 1

C'est un score global de sévérité des lésions des membres qui a été proposé et validé au membre inférieur mais dont l'utilisation au membre supérieur prête à discussion. Néanmoins sont intérêt est de formaliser les éléments indispensable à la stratégie thérapeutique. L'amputation ne peut se justifier que pour un score au moins supérieur ou égal à 7.

Tableau 1
	POINTS
A- Lésions osseuses et parties molles Faible énergie (fracture simple, balistique civile) Energie moyenne (fracture ouverte, multiples luxations) Haute énergie (lésion par écrasement, balistique militaire) Très haute énergie (avulsion tissulaire contamination ++)	1 2 3 4
B- Ischémie (score doublé si >6 heures) Pouls absent mais tissus perfusés 1 Paresthésies, pouls capillaire diminué 2 Froid, insensible, paralysé 3	1 2 3
C- Le choc Pression systolique >9 0 Hypotension transitoire 1 Hypotension persistante 2	0 1 2
D- Age Inférieur à 30 ans 0 De 30 à 50 ans 1 Supérieur à 50 ans 2	0 1 2
A+B+C+D si supérieur ou égal à 7 : ½ risque majeur d'amputation primaire ou secondaire.

COMMENT J'ANALYSE LES LESIONS AU COUDE

1- L'os et l'articulation

On peut distinguer trois niveaux lésionnels.

a/ Le coude haut : fractures supra-condyliennes et refends inter-condyliens.

b/ Le coude moyen :fracture-luxation du coude, à travers les condyles et ou trans-olécranienne.

c/ Le coude inférieur : fracture haute des deux os de l'avant bras.

Un cliché en traction peut être utile pour préciser les traits de fracture, noter les pertes de substances osseuses et cartilagineuses.

Le type d'ostéosynthèse est variable (vis, plaque, fixateur externe). L'essentiel est de reconstituer une articulation congruente et d'obtenir un montage suffisamment stable pour autoriser les manipulations liées aux pansements.

En cas de dévascularisation l'ostéosynthèse devra être rapide pour passer au temps vasculaire (shunt temporaire ou pontage d'emblée selon le délai d'ischémie).

La perte de substance osseuse peut être minimisée par raccourcissement osseux à l'étage huméral uniquement. Si une greffe osseuse (le plus souvent au niveau des deux os de l'avant bras) elle sera en général différée.

Enfin, lorsque l'on pose un fixateur externe, il faut intégrer dans la mise en place des fiches, la nécessité d'un lambeau.

2- Les vaisseaux

L'interruption peut être artérielle pure ou artérielle et veineuse. L'atteinte artérielle peut être une section complète ou une rupture sous adventicielle. L'exploration avec recoupe va déterminer le niveau sain sur l'aspect de l'intima (absence de décollement) et le flux artériel qui doit être franc. Au besoin on peut passer une sonde de Fogarty en proximal et distal pour éliminer les caillots. La suture directe est rarement possible, aussi faut-il préparer un champs au membre inférieur, pour prélever un greffon veineux saphène interne. L'artériographie ⁽⁷⁾ pré opératoire ou per opératoire peut se justifier dans certains cas (traumatisme fermé, traumatisme à double étage, traumatisme proximal). Elle ne doit pas trop retarder le geste de revascularisation en cas d'ischémie complète. Enfin, au moindre doute, il faut réaliser des fasciotomies des loges antérieures superficielles et profondes, surtout en cas de revascularisation tardive, ou en cas de pouls faible, malgré une bonne suture vasculaire.

3- Les lésions cutanées

Il faut distinguer les plaies franches avec éventuelle perte de substance et les contusions appuyées avec ouverture limitée.

Il faudra surtout apprécier la perte de substance cutanée et sa topographie (antérieure, latérale, interne, postérieure) après le parage.

Il faut également apprécier le degré d'urgence des éléments nobles à couvrir : immédiatement pour un pontage vasculaire, jusqu'à 48 heures pour une ouverture articulaire.

La cicatrisation dirigée accompagnée au besoin par des greffes de peau est l'option privilégiée chaque fois que posssible. Elle concerne volontiers la face externe ou le brachioradialis constitue un rideau musculaire. Mais cette option est rarement possible.

Les lambeaux régionaux basés sur le cercle périartériel sont exceptionnellement utilisables.

Un seul lambeau est en pratique utilisable, c'est le lambeau de grand dorsal. Celui-ci peut-être pédiculé, musculo-cutané ou microanastomosé.

4- Les nerfs

Les trois troncs peuvent être atteints de façon variable. Le principe général est de réaliser une suture primaire définitive chaque fois que possible. Sinon, soit une soit d'approximation est réalisée pour diminuer la perte de substance en vue d'une greffe secondaire, soit les extrémités nerveuses sont repérées.

Le nerf cubital est probablement le plus exposé dans les mécanismes de déformation en valgus, il sera suturé en le transposant en avant.

Il faut également rechercher systématiquement une lésion du plexus brachial (douleurs à la percussion en sus et sous claviculaire, contraction isométrique du deltoïde, des pectoraux, du grand dorsal, recherche d'un syndrome de Claude Bernard Horner).

5- Les muscles

Les lésions prédominent à l'avant bras, il est souvent difficile en urgence d'apprécier la vitalité musculaire. Il s'agit probablement de l'étape du parage la plus difficile à réaliser car il faut exciser les muscles dévitalisés sans être mutilant. Une destruction massive des muscles des loges antérieures et postérieures, associée en général à un fracas des deux os de l'avant bras constitue en règle une impasse thérapeutique.

En réalité on peut regrouper tous ces éléments lésionnels en trois grandes situations cliniques. Ce sont les trois types de traumatismes complexes du membre supérieur (TCMS) que je propose :

- TCMS 1 : Amputation totale ou sub totale.

- TCMS 2 : Membre en continuité, avec dévascularisation distale.

- TCMS 3 : Membre en continuité, non dévascularisé mais fracture complexe et perte de substance cutanée.

TCMS 1

Les amputations totales au niveau du coude correspondent à un mécanisme de contusion telle que la réimplantation est souvent contre indiquée. Les éléments péjoratifs sont l'atteinte étagée (fracture humérus, des deux os de l'avant bras), la non conservation de l'articulation du coude, le délai d'ischémie supérieur à 6heures, l'engagement du pronostic vital par d'autres lésions. Entre réimplantation et régularisation, il y a parfois des situations où l'on peut discuter un transfert tissulaire (type ostéo-cutané) pour conserver un moignon appareillable de bras ou d'avant bras.(cas n° 1)

a : aspect initial du moignon	b : du bras amputé
c :la radio du membre amputé	d : le lambeau radial prélevé
e :aspect postopératoire	f :résultat à distance
Cas n°1 : amputation au tiers supérieur du bras gauche par accident de la voie publique traumatisme étagé avec importante contusion musculaire à l'avant bras réimplantation contrindiquée couverture du moignon huméral par un lambeau radial microchirurgical (membre banque) ce qui évite une désarticulation et permet l'appareillage

TCMS 2

Il s'agit de lésions plus ou moins ouvertes, avec en général fracture/luxation à grand déplacement, et ischémie distale avérée. Le facteur temps intervient de façon prédominante afin d'éviter la nécrose musculaire irréversible. Si le niveau de l'interruption vasculaire correspond au niveau fracturaire, l'exploration se fera après ostéosynthèse. En cas de doute sur une lésion sus jacente, une artériographie peut être utile si elle ne retarde pas de façon notable la revascularisation. (cas n° 2)

a : aspect initial	b : la perte de substance cutanée
c : la thrombose de l'artère humérale et l'exposition articulaire	d et e : le résultat à distance
e :	f : la séquelle sur le site donneurf
Cas n°2 : accident de la voie publique motard contre un rail de sécurite avulsion cutanée de la face antérieure du coude et de l'avant bras avec contusion thrombose de l'artère humérale et exposition de l'articulation du coude couverture et revascularisation par un lambeau pontage radial bon résultat fonctionnel, greffe de peau mince sur le site donneur

TCMS 3

Il s'agit de traumatisme complexe avec conservation d'une bonne vascularisation distale (pouls conservé, pouls capillaire franc). Dans ces cas, on dispose de plus de temps, mais l'erreur serait de sous estimer ces traumatismes de haute énergie. (cas n° 3)

a : fracture largement exposée	b : ostéosynthèse
c : le lambeau de grand dorsal	d : le lambeau en place
e : le résultat à distance	f : la flexion du coude
Cas n°3 : jeune femme ayant presente un avp (bras de portière) avec une fracture supracondylienne et une perte de substance de la face postérieure du bras allant jusqu'au coude osteosynthèse par plaque couverture par lambeau pédicule musculo cutané de grand dorsal

 

 

STRATEGIE CHIRURGICALE EN URGENCE (tableau II)

Elle est résumée dans le tableau II. Au membre supérieur il faut être conservateur car il n'existe pas de prothèse idéale. La règle est d'assurer la stabilisation osseuse, la revascularisation et la couverture cutanée. Néanmoins il persiste des situations où une amputation est légitime. Cette amputation est inéxorable lorsque les lésions d'écrasement intéressent l'ensemble des muscles de l'avant bras ou dans les situations d'ischémie dépassée. Cependant, se pose également le problème des modalités d'amputation. Si l'articulation du coude est conservable, une longueur minimale des os de l'avant bras de 10 cm est nécessaire à l'appareillage. Parfois c'est grâce à un lambeau microchirurgical de couverture du moignon d'avant bras que cette longueur sera conservée. Ce lambeau peut-être régional ou à distance. Ailleurs, il sera possible de prélever un lambeau microchirurgical cutané ou ostécutané au dépend du segment amputé (membre banque).

 

DISCUSSION

En urgence, s'il est admis qu'il convient de stabiliser la fracture, revasculariser le membre et assurer la couverture cutanée, le type d'ostéosynthèse, les modalités de la revascularisation et le délai de couverture cutanée peuvent être discutés.

1- L'ostéosynthèse

La reconstruction d'un profil articulaire est une nécessité. Le débat entre ostéosynthèse interne et fixation externe est plus dogmatique que réellement pratique. Si l'articulation est conservable on s'attache à rétablir une anatomie la plus parfaite possible : les fragments ostéochondraux sont repositionnés ou excisés s'ils sont de petite taille. Selon le degré de comminution métaphysaire tant humérale qu'antébrachiale, on s'oriente soit vers une synthèse par plaque conventionnelle soit vers une synthèse à minima (broche ou vis) soutenue par un fixateur externe de neutralisation (huméro-cubital ou huméro-radial). (cas n°4)

Cas n° 4 : fracas ouvert du coude et des deux os de l'avant bras luxation huméro radiale ostéosynthèse des deux os par plaques et fixateur externe de coude huméro cubital avec brochage huméro radial

L'intérêt du fixateur est de pouvoir suivre l'évolution cutanée d'une plaie ou d'un lambeau.

En cas d'ostéosynthèse mixte, le fixateur externe pourra être retiré précocement (entre trois et six semaines) en fonction de l'évolution cutanée.

Cas n°5 : dislocation ouverte du coude avec importante comminution et perte de substance ostéo cartilagineuse arthrodèse à environ 100 degrés de flexion en conservant la pronosupination

Si la comminution articulaire est telle que l'articulation n'est pas conservable, on peut soit réaliser une arthrodèse d'emblée (cas n°5) par plaque coudée, en essayant au maximum de conserver la pronosupination, soit réaliser une fixation externe en résection articulaire et différer la reconstruction articulaire (prothèse, allogreffe, arthrodèse secondaire) (cas n°6 ).

Cas n°6 : coude de portière pris en charge à 1mois. Nécrose globale ayant conduit à une résection articulaire. Cicatrisation dirigée puis greffe de peau. Arthrodèse secondaire du coude par transfert microchirurgical de péroné libre. Aspect à un an.

2- La revascularisation

Le temps de stabilisation ostéo-articulaire doit être rapide pour diminuer le temps d'ischémie.

En cas de délai ou de difficulté dans la réalisation de l'ostéosynthèse, un shunt temporaire peut permettre de perfuser les masses musculaires ⁽⁶⁾. Idéalement, la revascularisation doit être réalisée dans les six heures.

Le temps vasculaire, dans notre expérience a été pris en charge par le chirurgien orthopédiste .

La prise en charge multidisciplinaire orthopédique, vasculaire et plastique peut être envisagée, mais il faut alors veiller à un enchaînement optimal des temps opératoires, évitant les temps morts facteurs d'ischémie.

D'un point de vue pratique, il convient de toujours préparer un champs au membre inférieur pour pouvoir prélever une veine saphène interne.

Enfin, après suture ou greffe vasculaire, il faut analyser le pouls distal, la tension des loges musculaires et réaliser des fasciotomies des différentes loges antérieures et postérieures au moindre doute.

3- La couverture cutanée

Celle-ci est indispensable si l'articulation est exposée, elle est urgente si une suture vasculaire ou un pontage est menacé.

Les lambeaux locaux sont en général inutilisables et on s'adresse à des lambeaux à distance : le lambeau de grand dorsal pédiculé ou libre est le lambeau de choix.

La réalisation en urgence présente les avantages du " tout en un temps ", il est cependant possible de différer celle-ci de 24 à 72 heures ⁽⁵⁾ si une suture vasculaire n'est pas exposée.

La réalisation du lambeau en urgence nécessite un parage large et complet des tissus dévascularisés. Si un lambeau de grand dorsal pédiculé est décidé, il faut préparer le site de prélèvement avec un coussin sous l'épaule et en para vertébral afin d'obtenir un léger 3/4.

Si un lambeau de grand dorsal libre est nécessaire (en général sur de plus grandes pertes de substance) on peut le prélever en controlatéral (éventuellement avec une deuxième équipe).

La réalisation du lambeau en urgence semble être souhaitable comme l'a montré la large expérience de Godina ⁽³⁾.

Toutefois, selon Lister ⁽⁵⁾, on peut différer l'intervention de 24 à 48 heures pour des raisons hémodynamiques notamment (concept d'urgence différée).

CONCLUSION

La prise en charge des traumatismes complexes du coude nécessite une triple compétence orthopédique, vasculaire et plastique. Celle-ci est réalisée au mieux dans des centres disposant d'un plateau technique suffisant (réanimation, artériographie) et de chirurgiens expérimentés. La stratégie thérapeutique doit être décidée d'emblée en étant le plus conservateur possible, l'alternative prothétique étant beaucoup moins satisfaisante qu'au membre inférieur.

Dans les cas où le membre n'est pas conservable, il faut penser à conserver une longueur osseuse humérale ou des deux os pour faciliter l'appareillage (notion de membre banque avec lambeaux cutanés ou ostéo cutanés, pédiculées ou micro anastomosés ⁽²⁾).

 

Bibliographie

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Maîtrise Orthopédique n°120 - Janvier 2003