Il y a 3 techniques de mise en place du clou Telegraph selon la complexité de la fracture : - la technique standard - le bilboquet - le percutané.

LA TECHNIQUE STANDARD

Fig. 1 : Montage fréquent avec deux vis proximales

Elle est indiquée dans les fractures à 3 et 4 fragments.

Deux points sont essentiels : l'installation et l'abord antéro-externe.

Le patient est en position demi-assise (Fig. 2). Le moignon de l'épaule dépasse largement le rebord externe de la table, le bras est en rétro-pulsion de 25° par rapport au thorax, il est tenu au moyen de l'avant-bras qui repose sur un appui-bras. L'abord antéro-externe comprend l'incision et la création du digastrique trapézo-deltoïdien.

Fig. 2 : Installation

L'incision mesure 8 à 10 cm. Elle est centrée par l'angle antéro-externe de l'acromion, 1/3 proximal, 2/3 distaux. Elle est orientée dans le sens des fibres du deltoïde et mesure 8 à 10 cm. Le digastrique trapézo-deltoïdien (Fig. 3) est créé par dissection entre deltoïde moyen et deltoïde antérieur avec dépériostage de l'acromion dans le même axe. Le digastrique est récliné vers l'avant, emportant le ligament acromio-coracoïdien au bord antérieur de l'acromion. L'abord est direct sur les différents fragments et, en particulier, sur les tubérosités. C'est la voie d'abord de la coiffe des rotateurs.

Fig. 3 : Abord

La réduction des fragments est effectuée au moyen d'une spatule, d'un crochet de Lambotte, ou de manœuvres externes, utilisant le bras ou l'avant-bras. La tête est le plus souvent basculée en arrière. Il faudra savoir la réduire. L'orifice d'entrée du clou (Fig. 4) est repéré grâce à l'amplificateur de brillance. Il doit impérativement être situé au sommet de la tête humérale réduite et donc en zone articulaire. L'orifice d'entrée est réalisé au moyen d'une pointe carrée. Il faut quelquefois tricher en amorçant l'orifice en arrière sous l'acromion pour réduire la bascule céphalique postérieure. Le temps suivant est l'alésage uniquement proximal et au diamètre du clou que l'on veut poser.

Fig. 4 : Point d'entrée

Le clou est ensuite descendu avec son porte-clou. Le plus petit diamètre est utilisé sauf en cas de canal diaphysaire large. La hauteur de la descente est contrôlée par l'amplificateur. Le clou doit être placé au moins un demi-centimètre plus bas que la partie supérieure osseuse de la tête humérale (contrôle à l'ampli).

Fig. 5 : Double visée proximale	Fig. 6 : Fracture 4 Fx Montage deux vis frontales + ostéosuture

Le verrouillage proximal est fait d'une manière classique avec le viseur porte-clou. Les deux vis frontales (le plus souvent 40 mm) sont destinées à stabiliser la grosse tubérosité et la tête humérale. La double visée (Fig. 5) évite toute fausse-route. Le fragment tubérositaire trochitérien est souvent massif, volumineux, déplacé en arrière, d'où l'intérêt de l'abord antéro-externe et non delto-pectoral de l'épaule. Il faut quelque fois aller le chercher à l'aide d'un crochet ou d'une pince de Museux. Lorsqu'il est réduit, il est avantageusement tenu par le canon de visée de l'ancillaire (Fig. 7G) avec une seule main et l'autre main manipule foret et vis. Le taraudage dans l'os spongieux proximal n'est pas nécessaire.

La vis sagittale est très peu posée dans notre pratique. Elle est mise en place à l'aide d'une extension du système ancillaire. Le verrouillage distal n'est pas obligatoire. Il est réalisé par une ou deux vis frontales sur le "V" deltoïdien, posées au moyen du viseur porte-clou. A ce niveau, en raison de la résistance de l'os, le taraudage est obligatoire. Un dernier contrôle est effectué à l'amplificateur de brillance veillant, en particulier, à ce qu'il n'y ait pas de matériel qui dépasse (vis trop longues).

Fig. 7 : Crucifixion
a : Fracture impactée, scapula valga	b : Réduction de la tête avec la spatule
c : Crucifixion de la tête sur la glène par une broche de Kirs	d : Réduction de la diaphyse
e : Trépanation au sommet de la tête	f : Introduction et descente du clou
g : Réduction du fragment trochitérien	h : Mise en place des 2 vis frontales
i : Contrôle final avant dépose du tenu par le canon de vissage porte-clou

En cas de fracture impactée en valgus, la situation
est quelquefois difficile. Lorsqu'il s'agit d'une authentique fracture à 4 fragments, les tubérosités sont déplacées, expulsées par la tête. Le sous-scapulaire attire en avant le trochin et les sus et sous-épineux attirent en haut et en arrière le trochiter. Dans cette hypothèse, la tête humérale est impactée mais visible lorsque l'abord antéro-externe d'épaule a été réalisé. Il faut la réduire à l'aide d'une spatule, éventuellement la crucifier à l'aide d'une broche mise assez en avant. Le temps suivant consiste à trépaner son pôle supérieur et à descendre le clou. La réduction des tubérosités se fait dans le temps suivant : en premier le trochiter. Cette réduction se fait à l'aide d'un crochet ou d'une pince de Museux. Elle est tenue par le canon de visée de l'ancillaire. Les manœuvres de méchage et mise en place de la vis sont effectuées. La réduction suivante est celle du trochin. La vis sagittale est utilisée éventuellement, mais nous préférons dans notre pratique faire une ostéosuture (Fig. 6) appuyée sur l'os et ou sur le clou. La technique de la crucifixion est décrite ci-contre (Fig. 7).

Bien souvent et cette fracture n'est pas décrite dans les classifications, la tête est impactée en valgus et les deux tubérosités ne sont pas séparées entre elles mais par contre, sont séparées de la diaphyse. Il s'agit d'une céphalo-bitubérositaire à 3 fragments. Dans ces cas, la situation est plus difficile bien que la fracture soit plus simple. En effet, lors de l'abord, la tête humérale n'est pas visible si la coiffe est intacte. Il faut essayer de la soulever en passant une spatule entre tubérosité et diaphyse. C'est souvent impossible. il faudra savoir ouvrir l'intervalle des rotateurs pour retrouver cette tête. Les manœuvres suivantes sont la réduction de la tête puis du trochiter et mise en place du clou avec les deux vis frontales proximales.

La fermeture se fait le plus simplement, d'une manière classique. Grâce au digastrique trapézo-deltoïdien, il n'y a pas de sutures muscles-os et une mobilisation précoce est possible.

 

LE PERCUTANÉ

Cette technique est indiquée en cas de fractures à deux fragments, à trois fragments et dans certaines fractures à quatre fragments impactées.

Elle est de plus en plus utilisée et représente la moitié de nos cas désormais. L'impératif de cette technique est une réduction préalable, soit par manœuvres externes, soit en percutané au moyen d'une spatule ou d'un poinçon. Lorsque la réduction est obtenue, contrôlée à l'amplificateur, le point d'entrée est repéré. Une courte incision pré-acromiale d'un peu plus d'un centimètre permet l'introduction de la pointe carrée et de l'alésoir proximal puis, enfin, du clou muni de son porte-clou. L'amplificateur contrôle la position et la hauteur du clou. Il n'y a plus, ensuite, qu'à mettre en place les deux vis frontales proximales, toujours en percutané et au moyen d'un écarteur de parties molles (Fig. 8) très pratique, fourni dans l'ancillaire. Le verrouillage distal est, là aussi, facultatif.

Fig. 8 : Ecarteur de parties molles

LE BILBOQUET

Cette technique est utilisée en cas de fractures très déplacées, complexes, à 4 ou 3 fragments, là où il est classiquement requis de mettre en place une prothèse d'épaule. Il s'agit d'une chirurgie difficile, nous recommandons de ne la pratiquer que lorsque l'on a une pratique certaine de la technique standard et du percutané.

L'installation et l'abord chirurgical sont identiques à la technique standard. La différence réside dans l'absence de réduction première des fragments. Le clou est mis en place muni de son porte-clou. Il est verrouillé en distal (Fig. 9 B) par deux ou une seule vis, à l'aide du porte-clou. La bonne hauteur est repérée en ajustant l'orifice proximal le plus distal exactement au-dessus de la corticale métaphysaire interne du fragment distal. Cette corticale est, en effet, toujours indemne dans cette hypothèse de fractures à 4 ou à 3 fragments et représente exactement la jonction entre la zone articulaire interne de la tête et la zone métaphysaire. Le viseur porte-clou est ensuite démonté (Fig. 9 C).

Fig. 9 : Bilboquet
a : Fracture luxation 4 fragments	b : Mise en place du clou sans réduction des fragments
c : Dépose du porte clou	d : Réduction de la tête et vissage direct
e : Ostéosuture des tubérosités

Le temps suivant consiste à réduire la tête humérale en utilisant là aussi un crochet ou une spatule, voire une pince de Museux. Cette tête est mise en place directement sur la partie proximale libre du clou. Il est quelquefois nécessaire d'enlever un peu de spongieux afin que la tête puisse correctement accrocher l'extrémité du clou. Elle est ensuite vissée (Fig. 9 D) directement dans le clou au moyen d'une ou deux vis qui seront secondairement noyées dans l'os. Le dernier temps consiste à réduire les tubérosités qui auront pu préalablement avoir été repérées sur des fils. Ces tubérosités sont ostéosuturées (Fig. 9 E) à la tête, entre-elles, au clou et à la partie proximale de la diaphyse, comme il nous est recommandé de le faire pour les prothèses traumatiques d'épaule. Une autre possibilité est représentée par la mise en place des vis d'ostéosynthèse des tubérosités mais cette technique est très peu employée dans notre pratique car il faut, dans ce cas, remettre en place le porte-clou en traversant la tête humérale.

Ces trois manières de poser le clou Telegraph permettent de traiter l'ensemble des fractures de l'humérus proximal.

Maîtrise Orthopédique n°122 - Mars 2003