TECHNIQUES DE L'EMBROCHAGE (ECMES)
DES FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
CHEZ L'ENFANT

J.-P. METAIZEAU

Hôpital Belle-Isle - Metz

INTRODUCTION

Le membre supérieur, membre non portant est soumis à des contraintes moins importantes que le membre inférieur, les masses musculaires environnantes y sont moins volumineuses, et il est plus facile à immobiliser. Mais sa fonction très différenciée impose souvent une réduction très précise qu'un traitement orthopédique ne peut pas toujours offrir. L'ECMES, ostéosynthèse peu volumineuse est bien adaptée au calibre réduit des os.

Les principes techniques de réalisation de l'embrochage sont les mêmes qu'au niveau du membre inférieur, et nous invitons le lecteur à se référer au numéro 116 août-septembre de MO s'y rapportant.

LES FRACTURES DE L'HUMÉRUS

LES FRACTURES DE L'EXTREMITÉ SUPÉRIEURE

La décision thérapeutique

Les fractures et décollements épiphysaires du col huméral sont habituellement traités orthopédiquement, car les possibilités de remodelage à ce niveau sont considérables, et la traduction fonctionnelle des cals vicieux quasiment nulle. Il est ainsi possible d'accepter beaucoup d'imperfections dues à une réduction difficile, et souvent instable. Néanmoins, certains défauts insuffisamment remodelés sont très disgracieux, et l'instabilité du foyer oblige parfois à réaliser des appareillages inconfortables, lourds et souvent douloureux. Si l'embrochage se justifie rarement sur le plan purement fonctionnel, dans les fractures déplacées et instables, il offre néanmoins une meilleure réduction, et des suites beaucoup plus confortables.

Les types de montage

Pour les fractures de la diaphyse et de l'extrémité proximale, le montage est ascendant avec deux points d'entrée distaux externes sus-épicondyliens, les pointes des broches divergeant ensuite dans l'épiphyse (Fig 1) (photo 1). Cette disposition est moins satisfaisante sur le plan mécanique qu'un montage symétrique, mais les contraintes étant moins importantes au membre supérieur, la stabilité est largement suffisante, et cela permet surtout d'éviter de risquer une lésion du nerf cubital lors de l'introduction, ou de l'ablation d'une broche interne.
Figure 1

 

Photo 1 : Fracture du col chirurgical de l'humérus

Réalisation technique

Le patient est installé sur une table normale, épaule et membre supérieur reposant sur une table à bras. L'amplificateur est installé de façon à contrôler la face et le profil sans qu'il soit nécessaire de modifier la position du membre supérieur, en tenant compte de la position de réduction qui demande souvent une anté-pulsion prononcée. Il est préférable de tester les possibilités de réduction et de contrôle radiographique, avant le badigeonnage. Le membre est ensuite drapé stérilement jusqu'à l'épaule.

L'incision verticale de 2 cm débute 1 à 2 cm au dessus de l'épitrochlée (fig 1A,1) - Notez sur la photo 2 la position des points d'entrée des broches-. Les tissus mous, peu épais à cet endroit, sont dissociés en arrière de la cloison externe jusqu'à atteindre le relief osseux qui est dépériosté et exposé au moyen de deux petits écarteurs contre-coudés. Deux orifices superposés sont forés à la jonction métaphyse/épicondyle, légèrement en arrière du bord externe de l'os de façon à bénéficier d'une surface plane.

La première broche est introduite, et poussée jusqu'au ras du foyer de fracture (fig 1A, 1). Elle est alors orientée de façon à se présenter en face du fragment proximal (fig 1B, 2). Tandis que la fracture est maintenue réduite, on contrôle sous amplificateur la bonne orientation de la broche qui peut alors être poussée dans l'épiphyse (fig 1C, 3) (rappelons qu'il n'y a aucun risque à perforer un cartilage de croissance avec une ou deux broches de calibre réduit).

Si la réduction n'est pas exacte, il est possible de l'améliorer par un mouvement de rotation appliqué à la base de la broche, en utilisant le principe de réduction des fractures du col radial (fig 1D, 4).

La deuxième broche peut alors être introduite, puis orientée de sorte que sa pointe diverge de la première avant de pénétrer dans d'épiphyse (fig 1E, 5).

La fracture est maintenant stabilisée, il est possible de réaliser une face et un profil en positionnant le bras en rotation neutre, puis externe, ceci permet de vérifier qu'il n'y a pas d'effraction articulaire, que les broches sont en place, et que la tête humérale tourne bien avec l'humérus. Les broches peuvent être sectionnées à 4 ou 5 mm de l'os après avoir été coudées à 60°. La peau est refermée en deux plans

Problèmes

La réduction est impossible : Si l'on n'est pas capable de réduire ce type de fracture, il n'est pas possible d'effectuer un ECMES, mais il est également impossible de réaliser un traitement orthopédique. Cependant quelques rares fractures restent irréductibles le plus souvent en raison de l'interposition du long biceps. Un court abord sera nécessaire pour lever l'interposition, réduire, puis pousser la broche au travers du foyer.

Les fausses-routes au niveau du foyer sont assez fréquentes, elles sont généralement dues à une mauvaise utilisation de l'amplificateur de brillance. Si pour obtenir un cliché de profil, la rotation de l'épaule a été modifiée, la position du foyer ne correspond plus à celle visualisée sur le cliché de face. Il est très important de réaliser la face et le profil en modifiant uniquement la position de l'amplificateur, et non celle du membre.

Suites opératoires

Le membre supérieur est maintenu coude au corps grâce à une simple écharpe ou un bandage souple pour 2 semaines. Au terme de ce délai, la mobilisation douce est autorisée dans un secteur d'amplitudes modérées, sans effort. Les activités demandant des mouvements de grande amplitude et une force importante sont autorisées après 6 semaines. Le matériel est enlevé entre 3 et 6 mois, mais il peut l'être dès 3 semaines en cas de mauvaise tolérance.

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES

La décision thérapeutique

Ces lésions sont rares, et traitées le plus souvent orthopédiquement. Les avantages de l'ECMES sont les mêmes que pour les fractures proximales, il améliore le confort et diminue la douleur.

Les types de montage

Le même montage que le précédent est utilisé pour toutes les fractures situées au-dessus du tiers inférieur (fig 2 A) (Photo 2 A). Les lésions distales seront mieux contrôlées par un embrochage descendant identique à celui utilisé pour les fractures supra-condyliennes (fig 2B) (Photo 2 B).
Figure 2

 

Photo 2
A : Embrochage ascendant pour fracture au tiers moyen.
B : Embrochage descendant pour fracture au tiers inférieur.

Réalisation technique

Les broches sont introduites de la même façon que pour les fractures proximales. Le franchissement du foyer est souvent un peu difficile, car il est peu commode de tenir la réduction, sans changer de position pour contrôler radiologiquement de face et de profil ; en outre, beaucoup de ces fractures sont spiroïdes ce qui demande un peu d'habitude pour le guidage des broches.

Les suites sont identiques à celles des fractures proximales, avec néanmoins des temps d'immobilisation un peu allongés ; le bras est maintenu coude au corps dans une écharpe ou un bandage pendant 6 semaines.

LES FRACTURES SUPRA- CONDYLIENNES

Cette fracture assez fréquente a généralement une mauvaise réputation. Il est souvent difficile d'obtenir une bonne réduction dont la stabilité reste précaire en raison de l'exiguïté des surfaces de contact. Les séquelles sont fréquentes (principalement cubitus varus, vice de torsion, et diminution de la flexion / extension), mais leur traduction fonctionnelle est le plus souvent mineure, voire inexistante. Les embrochages épiphyso-métaphysaires donnent de bons résultats, ils sont faciles à expliquer, mais pas toujours à réaliser. Leurs principaux inconvénients sont d'être souvent intra-articulaires, et d'offrir une stabilité insuffisante imposant une immobilisation plâtrée complémentaire.

L'embrochage descendant est certes un peu plus complexe à expliquer, mais il n'est pas forcément de réalisation plus difficile, et avec l'habitude, il est certainement moins aléatoire. Enfin il offre un montage totalement extra-articulaire, stable permettant d'éviter l'immobilisation plâtrée, et surtout autorisant l'extension de l'articulation.

La décision thérapeutique

Si le périoste postérieur est préservé, la réduction est stable en flexion et la méthode de Blount est dans ces cas une bonne solution. L'utilisation de broches est indiquée pour les fractures instables, L'ECMES descendant apporte en outre un avantage déterminant dans certaines conditions :

- fracture ouverte, peau très abîmée autour du coude

- Oedème très important, troubles vasculaires contre-indiquant une position en flexion du coude.

- Circonstances contre-indiquant l'utilisation d'un plâtre.

Fig 3 : Exemple d'embrochage d'une fracture à 3e fragment.

  • A une première broche est introduite (1), sa pointe se présente en face du troisième fragment
  • B une rotation axiale réoriente la pointe de la broche (2), la réduction est améliorée par manœuvres externes
  • C la broche est montée à la jonction diaphyso-métaphysaire sans pénétrer le spongieux
  • D une rotation axiale réoriente la concavité en dehors, ce qui corrige en partie l'angulation dans le foyer.
  • E FG, la seconde broche est introduite de la même manière que la première, les deux pointes sont au même niveau et divergentes.
  • H les deux broches sont poussées dans le spongieux jusqu'à proximité du cartilage conjugal.
  • La réalisation (Fig 4)
    Figure 4

    Contrairement à l'embrochage épiphyso métaphysaire, il n'est ici pas nécessaire de maintenir la réduction et d'embrocher en même temps ; les deux gestes sont dissociés, ce qui simplifie la réalisation technique.

    • Installation

    La patient est placé en décubitus ventral, épaule côté fracturé surélevée, l'avant bras pouvant être laissé pendant pour fléchir le coude. L'amplificateur est installé en face de l'opérateur, il est important de pouvoir obtenir la face et le profil sans modifier la position du membre.

    Les manœuvres de réduction sont alors testées avant badigeonnage.

    • La mise en place des broches

    Ce premier temps consiste à amener les broches au ras du foyer sans se soucier de la réduction. Une incision de 2 cm verticale est effectuée sur la face externe du bras en regard du V deltoïdien. Deux orifices superposés sont forés à la mèche, et orientés le plus parallèlement possible à l'axe de la diaphyse. Deux trous situés au même niveau fragiliseraient l'humérus.

    Les broches pointues de 1,5 à 2,2 mm de diamètre sont béquillées sur 3 à 4 millimètres seulement, puis légèrement cintrées. La première (l) est introduite, puis poussée dans la diaphyse, sa pointe guidée vers le condyle externe (Fig 4 A, 1l). Lorsqu'elle atteint la colonne externe de la palette humérale, elle doit être dirigée légèrement en dehors (Fig 4B, 2l), dans le plan frontal, puis amenée au ras du foyer de fracture qu'elle ne doit pas dépasser (Fig 4,C). La seconde (m) est introduite par le second orifice, sa pointe longe la corticale externe (Fig 4A,1m), puis au tiers inférieur, elle est dirigée vers la colonne interne, légèrement en dedans et quasiment dans le prolongement de l'axe de l'os (Fig 4 B, 2m) et amenée au ras du foyer (Fig 4, C3). La bonne position des deux broches est contrôlée de face et de profil (photo 3 A B) ; éventuellement, elles sont réajustées, puis la fracture est réduite par manœuvres externes (Fig 4D,4), et maintenue coude hyperfléchi (en extension modérée pour les rares fractures en flexion). La réduction est contrôlée, de face et de profil sans modifier la position du coude. La pointe des broches doit se présenter sur chaque incidence en face du fragment distal. Les deux broches sont alors poussées au travers du foyer de fracture et pénètrent le fragment distal de 5 mm. Cela est suffisant pour stabiliser la lésion, et réaliser un cliché de face coude en flexion à 30° seulement, ce qui permet d'obtenir une excellente image, bien plus facile à analyser que celles obtenues coude fléchi avec superposition des os de l'avant bras devant l'humérus. Les deux broches sont enfin poussées dans l'épiphyse au travers du cartilage conjugal, sans pénétrer dans l'articulation (Fig 6D, 5) (photo 3).
    Photo 3 : Fracture supra-condylienne
  • AB : Les broches sont amenées en regard du foyer, avant toute réduction.
  • CD : Après réduction, les broches sont poussées dans l'épiphyse.
  • S'il se produit une légère distraction dans le foyer, celle-ci est supprimée par pression directe sur l'olécrâne le coude étant fléchi à angle droit.

    La partie proximale des broches est coudée à angle droit, sectionnée à 1 cm sous la peau qui est refermée.

    • Problèmes

    Les difficultés de réduction ne sont pas particulières à cette technique. Par contre les fausses routes sont fréquentes, car la réduction doit être exacte pour que les broches puissent franchir le foyer sans sortir. En cas de fausse route, les deux broches sont retirées de quelques millimètres en deçà du foyer, éventuellement réorientées, la réduction est reprise, puis les broches à nouveau poussées de 4 à 5 millimètres au-delà du foyer. Il faut savoir que la réduction est souvent plus facile et plus stable en rotation externe.

    • Les suites

    La flexion extension est vérifiée, elle doit être quasi complète, ce qui permet de vérifier qu'aucune broche n'a dépassé le cartilage articulaire. Le membre supérieur est emballé dans un compressif avec une attelle postérieure, dans un but antalgique, qui sera conservée 8 jours environ. Cette immobilisation peut être faite coude à angle droit, ou en flexion à 30 ou 40° en cas d'œdème ou de troubles vasculaires. Au bout d'une semaine, le membre est simplement mis en écharpe avec autorisation de mobilisation active douce pendant 4 à 6 semaines. Les broches sont enlevées à partir du 2e mois.

    LES FRACTURES DU COL RADIAL

    Cette fracture peu fréquente, est l'une des plus graves chez l'enfant avec celle du col fémoral. Si les bascules légères, inférieures à 45°, sont accessibles à un traitement orthopédique et ne posent en général que peu de problèmes, au-delà, la difficulté de la réduction, et l'instabilité imposent souvent un geste chirurgical. L'abord direct avec ouverture de l'articulation se solde par un taux élevé de complications, dont la plupart peuvent être évitées par la réduction à foyer fermé.

    Décision thérapeutique

    Comme pour la majorité des fractures chez l'enfant, une tentative orthopédique est toujours effectuée, suivie d'une immobilisation plâtrée si la correction est suffisante (angulation résiduelle inférieure à 20°, et translation de moins de 5 mm). Dans tous les cas où ces conditions ne sont pas atteintes l'embrochage est indiqué.

    Réalisation technique
    (fig 5 et photo 4)
    Figure 5

     

    Photo 4 :

  • A à C : Montée de la broche et pénétration de la pointe dans l'épiphyse radiale.
  • D à E : La broche a été retournée puis retirée de quelques millimètres pour pouvoir saisir la tête radiale plus en dehors.
  • F à G : La broche est repoussée.
  • H : La broche est à nouveau retournée pour réduire la translation.
  • Le membre supérieur, préparé stérilement repose sur une table à bras radiotransparente.

    Le point d'entrée de la broche se situe légèrement en arrière du bord externe du radius, 1 à 2 cm en amont du cartilage conjugal distal. La peau est incisée sur 2 cm, le nerf sensitif est protégé, puis la corticale est forée à la pointe carrée. Une broche de 1,5 à 2,2 mm de diamètre, cintrée, pointe béquillée de 30 à 40° sur 3 à 4 mm est introduite dans le canal médullaire (fig 5 A1) et montée jusqu'au ras du foyer de fracture. En modifiant la prono-supination de l'avant-bras, l'on recherche l'incidence sur laquelle la bascule paraît maximale. Cette position est maintenue, et par rotation de la broche, on dirige sa pointe vers l'épiphyse basculée (fig 5 B2). Par petits coups de marteau, la broche est poussée jusqu'à ce que sa pointe accroche la tête et la relève dans sa progression vers le haut (fig 5 C 2-3). L'épiphyse est ainsi poussée par la broche, jusqu'à la position horizontale. Parfois la correction est obtenue en plusieurs fois ; la tête est relevée partiellement, ce qui permet après avoir légèrement retiré la broche de la saisir plus en dehors, et de parfaire la réduction (fig 5 D 3-4, et E 4-5) (Photo 4 D à G).

    Lorsque la surface articulaire est horizontale, la translation externe résiduelle est corrigée par une rotation axiale de 180° de la broche (fig 5 F 6). Dans ce mouvement, sa pointe, qui regardait en dehors, se dirige en dedans et attire l'épiphyse dans cette direction. C'est la mise en tension du périoste latéral qui empêche une hypercorrection en dedans.

    Un contrôle de face est de profil est réalisé, puis la broche est recoupée après avoir coudé sa base.

    Problèmes

    La bascule est trop importante la broche ne peut atteindre la tête radiale. Celle-ci est alors réduite partiellement, par manœuvre externe ou poinçonnage, jusqu'à ce qu'elle soit accessible à la broche centro-médullaire qui parachève la réduction.

    L'hypercorrection vers le haut est le principal risque, elle menace de léser le périoste demeuré intact et de compromettre la vascularisation de l'épiphyse. En principe, le condyle externe joue un rôle de butoir, mais il faut néanmoins veiller par les contrôles radioscopiques à ne pas créer de diastasis dans le foyer.

    Suites

    L'immobilisation n'est pas indispensable, mais 8 à 15 j en attelle brachio-palmaire coude à angle droit ont un appréciable effet antalgique. Le patient peut ensuite reprendre l'utilisation de son membre supérieur en évitant les chocs, efforts violents, ou mouvements de grande amplitude.

    La broche est enlevée vers 3 mois.

    LES FRACTURES DES 2 OS DE L'AVANT BRAS  

    Au niveau de l'avant-bras, la présence de 2 os de volume sensiblement équivalent, et la restauration de la prono-supination imposent une réduction anatomique. Le remodelage est peu efficace dans la zone diaphysaire, il est donc important d'obtenir une réduction précise et stable.

    La décision thérapeutique

    Avant 6 ans, le remodelage est suffisant, et les indications sont rares. Au-delà, l'ECMES est d'un grand intérêt pour toutes les fractures que le traitement orthopédique ne peut stabiliser. Cependant, deux types de fractures ne peuvent être traitées par cette technique ; les fractures du quart inférieur car le trait est trop proche du point d'entrée de la broche, et les fractures de Monteggia, car l'ECMES n'est pas parfaitement stable et il persiste un risque de déplacement secondaire de la tête radiale.

    Le montage

    Le canal médullaire du radius et du cubitus sont trop exigus pour autoriser le passage de 2 broches. L'ECMES ne comporte donc qu'une seule broche par os. Les courbures opposées de chacune tendent la membrane interosseuse ce qui assure la stabilité globale du montage.

    La réalisation (Fig 6)
    Figure 6

    Il n'y a aucun intérêt particulier à commencer systématiquement par l'un des deux os. Il est préférable d'embrocher en premier lieu celui qui est le moins déplacé, afin d'éviter que son déplacement secondaire ne complique un embrochage qui aurait été facile. Si les deux déplacements sont équivalents, il vaut mieux commencer par le radius car il est généralement plus difficile à réduire que le cubitus, et le fait que ce dernier soit stabilisé complique les manoeuvres de réduction.

    L'embrochage du radius

    Le point d'entrée de la broche se situe sur le bord externe de l'os, légèrement en arrière, à 1 à 2 cm en amont du cartilage conjugal distal. Il faut veiller à ce que ce dernier ne soit absolument pas traumatisé, ni par l'orifice d'entrée, ni par les manœuvres de forage, ni par la présence de la broche. La broche (2 à 3 mm de diamètre) est béquillée sur 3 à 4 mm, puis cintrée. Elle est ensuite poussée dans le canal médullaire jusqu'au ras du foyer (Fig 6A,1). Celui-ci est réduit par manœuvres externes (Fig 6B,2), puis la broche le franchit (Fig 6 C,3), concavité en dehors. La pointe est amenée au niveau du col du radius (fig 6 D4), puis après l'embrochage du cubitus, la broche est retournée sur son axe de 180° de façon à orienter sa concavité en dedans et recréer la courbure pronatrice du radius (Fig 6G,7).

    Problèmes

    La pénétration de l'os, superficiel, est assez facile, il est important d'éviter la branche sensitive du nerf radial. La principale difficulté est la réduction de la fracture, car pour éviter les fausses routes, elle doit être exacte. Deux conseils peuvent aider l'opérateur :

    - contrôler la face et le profil sans modifier la position de l'avant bras (on a souvent tendance à ajouter un peu de pronation ou de supination pour obtenir un profil parfait, cette manoeuvre déplace automatiquement le foyer).

    - En cas de difficulté de réduction, il faut tirer longtemps sans relâche (10 mn) dans l'axe de l'avant-bras en appliquant une pression en regard du foyer de fracture entre les deux os. Cette manoeuvre aide à aligner les deux fragments.

    L'embrochage du cubitus

    Le point d'entrée se situe en dessous du cartilage conjugal olécranien, sur la face externe de l'os. Après ouverture cutanée, l'os est foré à la pointe carrée puis, le cubitus étant rectiligne, une broche peu béquillée et peu cintrée est introduite (Fig 6D, 5). La fracture est réduite (Fig 6 E), puis le foyer est alors franchi et la broche poussée jusque dans le col de l'os (Fig 6 F6). Si la réduction est difficile, il peut être utile d'orienter la concavité de la broche radiale en dehors (si celle-ci avait déjà été dirigée en dedans auparavant), cette manœuvre rapproche le radius du cubitus, détend la membrane inter-osseuse et permet de mobiliser plus facilement le cubitus.

    Les deux broches sont alors orientées de sorte que leurs concavités se regardent l'avant-bras étant tenu en supination (Fig 6G 7).

    Après un contrôle radio face et profil, les bases des broches sont coudées puis coupées en laissant 4 à 5 mm hors de l'os. (photo 5).
    Photo 5 : Fracture des 2 os de l'avant-bras.
  • A : La fracture.
  • B C : Contrôle post-opératoire.
  • D : J +6 mois, à l'ablation du matériel
  • Les suites

    L'immobilisation n'est pas utile, mais une attelle peut-être utilisée pendant 1 à 2 semaines dans un but antalgique. Le membre supérieur est ensuite gardé en écharpe, il peut être utilisé sans effort après 1 mois.

    Les broches sont enlevées lorsqu'un cal homogène est visible tout autour du foyer, ce qui représente environ 6 mois.

    FRACTURES DE LA MAIN

    COL DU 5ème MÉTACARPIEN
    (Fig 7) (photo 6A)
    Figure 7

     

    Photo 6
  • A : Fracture du col du 5e métacarpien.
  • B : Fracture de la base de P1 du pouce.
  • Cette fracture est traitée selon le même principe qu'une lésion du col radial ; Une broche pointue, de 12 à 18/10e de mm est cintrée et sa pointe béquillée. L'orifice d'entrée est foré dans la corticale dorsale interne de la base du 5e métacarpien (Fig 7 A), le plus près possible du carpe. La pointe carrée, d'abord orientée perpendiculairement à la surface osseuse, est ensuite réorientée de façon à se rapprocher de l'axe de la diaphyse. La broche est introduite, puis poussée jusqu'au foyer de fracture (Fig 7 A 1). A ce moment, sa pointe est orientée vers le fragment détaché (Fig 7 B 2), poussée au travers du trait puis du cartilage conjugal sa pointe s'arrêtant à 1 ou 2 mm de la surface articulaire (Fig 7 C 3). Un mouvement de torsion axiale appliqué à la base de la broche permet de corriger la bascule du fragment cervico céphalique (Fig 7D 4). La base de la broche est coudée à angle droit, et recoupée à quelques millimètres sous la peau.

     

    BASE DU 1er MÉTACARPIEN
    (Fig 8)
    Figure 8

    La fracture la plus commune est un décollement épiphysaires type Salter 2 ou plus rarement 1 dont la réduction est obtenue en abduction.

    Une broche de 12 à 18/10e de millimètres, cintrée, dont la pointe est béquillée, est introduite par la face latérale du col du métatarsien, puis poussée vers sa base. La pointe est amenée à 1 mm du trait (Fig 8 A 1). La fracture est réduite (Fig 8 B 2), puis la broche est poussée dans la base du méta au travers du cartilage conjugal, sa pointe venant affleurer la surface articulaire (Fig 8 B 3). Une seule broche suffit, sa base est coudée à angle droit, puis elle est sectionnée à quelques millimètres sous la peau.

    Suites

    Dans ce type de fractures, aucune immobilisation n'est nécessaire ; après 2 à 3 jours en pansement compressif, le patient peut utiliser sa main en évitant les chocs et les efforts.

    Le matériel est enlevé au bout de 3 à 4 mois

    AUTRES FRACTURES

    Parmi les autres fractures de la main, les fractures diaphysaires sont fixées par deux broches, les fractures métaphysaires, le plus souvent par une seule broche (photo 6 B). Les fractures épiphysaires imposent une réduction précise, le plus souvent à foyer ouvert, et un embrochage direct, ou un vissage, elles ne sont pas accessibles à l'ECMES.

    Maîtrise Orthopédique n° 123 - Avril 2003