La fréquence des fractures du scaphoïde, les complications de ces fractures et le pronostic incertain de leur traitement ont conduit certains auteurs à proposer comme traitement, dans le passé, l'excision partielle ou totale du scaphoïde, encouragés par le bons résultats des excisions-arthroplasties observés dans d'autres articulations ^{6, 8, 11, 12, 16, 36, 38}. Cependant l'excision du scaphoïde conduit très rapidement à une déstabilisation du carpe, le capitatum n'arrivant plus à maintenir son alignement sous le lunatum. L'absence de "butée" entraîne une migration proximo-radiale du capitatum, en général associée à une synovite réactionnelle, une limitation de la mobilité du poignet et une perte de force.

Fig. A

Fig. B

Fig. C

Figure 1 : Excision de la moitié proximale du scaphoïde pour pseudarthrose. 1A : Cliché en traction et inclinaison ulnaire forcée postopératoire montrant la qualité "apparente" des interlignes. 1B : Mise en place d'un anchois tendineux. 1C : Evolution spontanée sur 3 ans. La perte même partielle du scaphoïde permet la déstabilisation de la médiocarpienne, avec ascension du capitatum dans l'espace ainsi crée. L'évolution arthrosique est rapide et sévère.

Cependant, jusque dans les années 1960, la scaphoïdectomie totale était encore conseillée dans les pseudarthroses avec nécrose, dans l'arthrose péri-scaphoïdienne et, de manière générale pour tous les problèmes scaphoïdien dont la solution thérapeutique n'était pas connue ^{6, 8, 12, 36}. L'excision du pôle proximal était également recommandée dans les pseudarthroses qui paraissaient difficiles à faire consolider ^{1, 13, 36, 42}. L'espace entre le lunatum et la portion restante de scaphoïde était soit laissée vide, soit comblée par différents implants métalliques ou en silicone ^{29, 31, 42}, ou par une interposition fibreuse, notamment un fragment de tendon roulé "en anchois" ¹³. L'évolution à long-terme de ces scaphoïdectomies partielles était cependant identique à celle des scaphoïdectomies totales, le capitatum étant toujours déstabilisé (Figure 1). On peut même y ajouter les complications propres entraînées par la dégradation des implants utilisés ^{23, 38}. Si les patients allaient plutôt bien pendant quelque temps, la dégradation progressive du poignet était responsable de leur insatisfaction à terme (Figure 2). À partir de cette expérience, on pourrait penser qu'il n'y a plus aucune indication à la scaphoïdectomie isolée, l'ablation du scaphoïde actuellement, le plus souvent dans un contexte d'arthrose, étant toujours accompagnée par une stabilisation osseuse (arthrodèse capito-lunaire ou arthrodèse des 4 coins) ^{35, 39}. Nous pensons qu'il existe cependant au moins 4 autres lésions qui peuvent être traitées par une scaphoïdectomie sans arthrodèse médiocarpienne associée, l'inévitable dysfonction carpienne étant bien tolérée, les patients récupérant une fonction satisfaisante de leur poignet et une bonne force.

Figure 2 : Complications évolutives de la mise en place d'un implant en silicone scaphoïdien. Le carpe, incapable de résister aux contraintes, s'est effondré. Le silicone s'est fragmenté sous la contrainte entraînant une "siliconite" qui est une réaction à corps étrangers sévère et évolutive qui diffuse le long des interlignes articulaires pour atteindre tout le carpe.

CONSÉQUENCES MÉCANIQUES DE L'EXCISION PARTIELLE DU SCAPHOÏDE

Bien qu'envisagée par de nombreux auteurs ¹⁰, l'importance mécanique du scaphoïde n'a réellement été soulignée qu'en 1943 par Gilford et al. qui ont proposé un modèle mécanique pour expliquer la stabilité du poignet en charge ²⁰. Selon ces auteurs, la position particulière du scaphoïde et ses attaches solides, proximales avec le lunatum et distales avec le capitatum, le trapèze et le trapézoïde expliquait la stabilité observée de la colonne centrale sous la contrainte. Cette théorie est restée pratiquement inchangée, avec quelques modifications mineures ^{14, 21, 25}, jusqu'aux années 1980 ^{17, 24}. Actuellement on estime que le poignet est composé de deux segments (le lunatum et la deuxième rangée) reliés entre eux latéralement par le scaphoïde et en dedans par le triquetrum, l'ensemble formant un anneau. Quand le trapèze " pousse " sur le scaphoïde, celui-ci se fléchit à cause de sa position particulière par rapport à l'axe de l'avant-bras (Figure 3).

Figure 3 : Représentation schématique de la biomécanique du carpe. Le carpe garde une hauteur constante entre l'inclinaison radiale (IR - dessin en haut) et l'inclinaison ulnaire (IC - dessin en bas), on parle de carpe à géométrie variable. La mobilité en inclinaison est permise latéralement par deux mécanismes différents : en dehors, le scaphoïde a un déplacement pendulaire (flexion-extension) ; en dedans, le triquetrum a un déplacement hélicoïdal sur la surface en colimaçon de l'hamatum. (d'après Laredo JD et Dumontier C. Ann.Radiol 1992 ; 35 : 349-366).

De façon différente, lorsque l'hamatum "pousse" sur le triquetrum, il a tendance à glisser sous ce dernier, à cause de l'orientation dorsale de la surface triquetro-hamatale, et n'est retenu que par les puissants ligaments antérieurs. En luttant contre la contrainte subluxante, les ligaments palmaires triquetro-hamataux entraînent le triquetrum en extension (Figure 4 A). Dans les conditions physiologiques, la tendance à la flexion du scaphoïde est contrebalancée par la tendance à l'extension du triquetrum, ce qui maintient l'ensemble du carpe en équilibre ¹⁷. Le système peut être comparé à un ressort avec deux extrémités orientées dans des directions différentes. Quand la deuxième rangée comprime la première rangée contre le radius, l'angle des deux bras du ressort augmente jusqu'à ce que celui-ci se bloque, dans une position de stabilité maximum (figure 4B). Selon cette conception mécanique, le raccourcissement du bras scaphoïdien déséquilibre l'ensemble en faveur du bras triquetral et fait pivoter l'ensemble de la première rangée dorsalement, jusqu'à ce que le bras court scaphoïdien soit contraint par la deuxième rangée et permette un nouvel équilibre de l'ensemble. L'excision de la partie distale du scaphoïde réduit l'influence du scaphoïde dans la stabilité du poignet, la colonne ulnaire devenue prépondérante, entraînant la première rangée dans une position anormale d'extension qui a été classée comme "CIND-DISI" ⁴¹ (Carpal instability non dissociative-Dorsal intercalary segment instability), c'est-à-dire une position d'extension du lunatum (DISI) qui n'est pas liée à une lésion ligamentaire (non dissociative). La tolérance d'une telle désaxation dépend bien sur de nombreux facteurs, notamment de l'importance du fragment réséqué, de l'état des ligaments restants, de l'activité des patients,...

A

B

Figure 4 : Les contraintes exercées sur la première rangée. 4A : Sous la contrainte axiale exercée par la main, l'hamatum oblige le triquetrum, par le biais des puissants ligaments antérieurs à se mettre en extension (c-a-d qu'il descend sur l'hamatum, se projette vers l'avant et oriente vers l'arrière sa face inférieure). 4B : représentation schématique de la position en équilibre du lunatum, maintenu en dehors par le "ressort" scaphoïde, et en dedans par le "ressort" triquetral. La rupture ou l'allongement de cet "effet ressort" va faire basculer le lunatum en extension (DISI) ou en flexion (VISI) comme sur la radiographie.

Contrairement à l'excision du pôle distal, l'excision du pôle proximal du scaphoïde est extrêmement déstabilisante ^37,38 parce qu'elle rompt les liens entre le scaphoïde et le lunatum empêchant toute position d'équilibre.

 

LES INDICATIONS DE SCAPHOïDECTOMIE PARTIELLE 

À partir des données biomécaniques, on voit que la scaphoïdectomie partielle n'est jamais anodine mais qu'elle peut être indiquée dans quelques cas très particuliers.

1- L'excision d'un fragment ostéochondral proximal pseudarthrosé avec des ligaments scapholunaires intacts

Pour Schernberg, les fractures du pôle proximal représentent 4% de l'ensemble des fractures du scaphoïde, et séparent habituellement les deux facettes articulaires internes du scaphoïde (celle pour le capitatum et celle pour le lunatum). Pour Herbert ²² il s'agit des fractures de type B3 dont le mauvais pronostic est lié à la faible vascularisation du fragment et à l'instabilité particulière de cette fracture.

Selon la description de Berger ⁴, les portions palmaires et dorsales du ligament scapholunaire sont les plus importantes fonctionnellement, la portion fibrocartilagineuse du ligament ayant peu d'importance dans la stabilité du carpe ⁴.

Figure 5 : Patient présentant une fracture du pôle proximal de type II avec désinsertion complète du ligament scapholunaire. L'ablation isolée du pôle proximal (à ciel ouvert ou sous arthroscopie) va déstabiliser le carpe.

Selon que les portions antérieures ou postérieures du ligament scapholunaire sont intéressées on non dans les fractures, nous pensons qu'il existe deux types de fracture du pôle proximal ; celles passant proximales à l'insertion des ligaments (type I) et celles passant distales à leurs insertions (type II) ¹³. Les fractures de type I qui correspondent en général à des fragments ostéochondraux de petite taille ont plus de difficulté à consolider à cause des faibles attaches capsulaires et donc de la faiblesse de l'apport vasculaire. Cependant, les fractures déplacées du type I n'entraînent pas d'instabilité carpienne contrairement aux fractures du type II (Figure 5). Dans notre expérience, il est possible d'exciser le fragment dans les fractures de type I, à condition que les ligaments scapholunaires soient intacts, et qu'il n'y ait pas d'arthrose radio-scaphoïdienne. Nous avons ainsi traité 4 patients, qui tous avaient eu un traumatisme avec un mécanisme de cisaillement transversal (Figure 6). Aucun n'avait consolidé et tous présentaient une synovite. Une voie d'abord dorsale a permis de retirer le fragment proximo-dorsal du scaphoïde. Une fois le fragment retiré nous avons vérifié l'intégrité de la portion dorsale du ligament scapholunaire et testé la stabilité du carpe en pratiquant un test de Watson sous contrôle visuel ⁴⁰. Une immobilisation de trois semaines a été proposée et à 38 mois de recul moyen, les patients ont retrouvé une mobilité complète, ont perdu moins de 15 % de leur force et ont maintenant un poignet fonctionnel et indolore ¹⁸.

Fig. 6A Aspect radiographique. Notez l'aspect irrégulier du pôle proximal du scaphoïde ainsi que l'arrachement de la styloïde radiale. Le mécanisme possible est celui d'une inclinaison ulnaire forcée avec extension du poignet, 1er stade d'une luxation péri lunaire qui n'a pas été à son terme.	Fig. 6B Vue per-opératoire du fragment qui confirme le mécanisme de cisaillement.
	Figure 6 : Fracture du pôle proximal du scaphoïde par avulsion. 6C & D: Le ligament scapholunaire intact a permis la résection du pôle proximal et la réinsertion du ligament scapholunaire dans la tranche distale du scaphoïde avec un bon résultat clinique et radiographique qui s'est maintenu à deux ans de recul.
Fig. 6C	Fig. 6D

À l'inverse, l'excision d'un fragment de type II n'est pas indiquée. Wagner a étudié chez 18 patients le devenir de l'excision du fragment proximal du scaphoïde pseudarthrosé et seuls six patients étaient indolores à 2 ans de recul ³⁸.

Pour ces fractures, la plupart des auteurs ^{3, 9, 18} recommandent la technique proposée initialement par Herbert en 1984 qui consiste à fixer le fragment pseudarthrosé avec une petite vis mise par voie dorsale (sans greffe). Avec cette technique, De Maagd et Engber ⁹ ont obtenu 11 consolidations chez 12 patients.

2) l'excision du fragment distal dans les pseudarthroses

Les pseudarthroses du tiers distal du scaphoïde ont une réputation de bénignité car elles préservent une vascularisation suffisante du fragment proximal ainsi que la portion cartilagineuse la plus importante ^{2, 27, 33}. Une immobilisation correcte de 8 semaines suffit pour la consolidation, et la récupération fonctionnelle est satisfaisante si la longueur du scaphoïde a été rétablie. Les pseudarthroses sont rares et la dégénérescence ischémique du fragment distal est exceptionnelle. Dans ces cas, l'excision de la partie distale du scaphoïde permet de régler le problème. L'excision du pôle distal peut également être envisagée dans les vieilles pseudarthroses devenues arthrosiques (SNAC wrist). Proposée initialement par Downing ¹¹ en 1951, cette option a été proposée de nouveau par Malerich en 1999 ²³ (figure 7).

Figure 7 : Pseudarthrose ancienne (plus de 10 ans) chez un travailleur manuel, devenue douloureuse à la suite d'un effort. La gêne fonctionnelle est modérée. Le fragment distal est très modifié, épaissi et déformé. Une excision isolée du pôle distal du scaphoïde a été proposée avec une amélioration nette de la fonction, de la mobilité et de la force. Cependant l'interligne luno-capitatum s'est rapidement dégradé et l'avenir fonctionnel du poignet reste incertain.

La technique est simple, ne nécessite pas d'immobilisation ou de greffe osseuse et entraîne peu de dégâts ligamentaires. De plus en cas d'échec par apparition d'une instabilité, une arthrodèse médiocarpienne est toujours possible ³⁹. Si l'arthrose intéresse l'articulation luno-capitatum, cette technique est contre-indiquée. La voie d'abord est dorso-radiale et une styloïdectomie radiale associée est possible. L'ablation du fragment est plus facile si on plante une broche dedans, ce qui permet de le faire tourner et de sectionner petit à petit les attaches ligamentaires. Il faut, en particulier, faire attention aux ligaments palmaires et notamment aux ligaments scapho-trapézien, scapho-trapézoïdien et scapho-capitatum. Dans sa série de 19 patients, Malerich a obtenu 13 soulagements complets de la douleur avec 49 mois de recul ²⁸, une amélioration de la mobilité de 85 % et de 134 % de la force. Dans notre expérience de 5 cas, cette technique est indiquée chez les patients dont la demande fonctionnelle est limitée mais un recul plus important est nécessaire avant que la technique ne soit utilisée plus largement.

 

3) L'excision de la partie distale du scaphoïde dans l'arthrose STT

L'arthrose isolée de la STT est une cause fréquente de douleurs du poignet, souvent accompagnée d'une perte de force ^{5, 7, 26}. Quand le traitement médical a échoué, l'indication chirurgicale habituelle est l'arthrodèse STT dont les complications, notamment la pseudarthrodèse douloureuse et les conflits radio-scaphoïdiens ne sont pas rares ^{15, 32}. L'alternative thérapeutique consiste à réséquer le 1/4 distal du scaphoïde, avec ou sans interposition d'un tendon ou de la capsule dorsale ^{19, 26}. La voie d'abord est dorsolatérale et le 1/4 distal du scaphoïde est excisé à la scie oscillante en respectant l'insertion proximale des ligaments dorsaux de la STT et antéro-interne de l'articulation scapho-capitale ^{4, 17}. Les surfaces proximales du trapèze et du trapézoïde sont excisées à la gouge. On peut interposer un tendon roulé en anchois ou un lambeau de la capsule dorsale. Dans la série que nous avons publié ¹⁹, les patients étaient soulagés de leurs douleurs et améliorés fonctionnellement dans la majorité des cas, mais la mobilité n'était pas modifiée (Figure 8).

Figure 8 : Femme de 67 ans avec une arthrose STT bilatérale. La patiente avait eu du côté controlatéral une arthrodèse STT compliquée d'une algodystrophie. Une résection du pôle distal a donc été proposée sur le poignet controlatéral, même si le lunatum avait déjà basculé en DISI. Le résultat clinique est satisfaisant mais il reste cependant, à 4 ans de recul, quelques douleurs notamment en flexion qui traduisent une résection insuffisante du pôle distal, majorée par la bascule en DISI (extension) du lunatum.

La force de la poigne et de la pince augmentait respectivement pour atteindre 84 et 92 % de celle du côté opposé. L'alignement du carpe était par contre considérablement modifié sur les clichés postopératoires. L'angle radio lunaire a augmenté de 12°, l'angle luno-capital de 9° témoignant d'une déformation en DISI d'adaptation ¹⁹. Cette désaxation du carpe ne semblait pas associée à un mauvais résultat fonctionnel, au moins à moyen-terme, même si l'avenir à long-terme est inconnu. Une technique assez proche avait déjà été proposée par Linscheid en 1990 ²⁶. Dans sa série, il excisait seulement le cartilage distal du scaphoïde par une voie d'abord antérieure et interposait une bandelette du flexor carpi radialis. Il n'avait cependant que 4 résultats moyens sur 7 patients. Il est probable que la résection était insuffisante et que persistait un conflit qui peut expliquer les douleurs résiduelles. Si le carpe se désaxe, la congruence de la première rangée n'est pas modifiée car elle bascule en bloc en extension. C'est donc, peut être, la congruence osseuse qui est plus importante pour la qualité du résultat que l'alignement du carpe. Cependant, contrairement aux arthrodèses STT qui nécessitent une longue immobilisation et sont difficiles à faire, cette technique n'entraîne que peu de complications et ne nécessite que 3 semaines d'immobilisation ¹³. La seule contre-indication est l'association de l'arthrose STT à une désaxation déjà marquée en DISI ¹⁹. Dans ces cas, la scaphoïdectomie partielle ne va, non seulement, pas résoudre le problème mais au contraire l'aggraver et l'arthrodèse STT est préférable.

 

4) Traitement d'une articulation STT douloureuse après une arthrodèse radio-scapho-lunaire

Figure 9 : Arthrodèse radio-scapho-lunaire chez un travailleur manuel de 35 ans (associée à un Sauvé-Kapandji) réalisée dans les suites d'une fracture articulaire de l'extrémité inférieure du radius. Fusion satisfaisante sans dégradation de l'interligne médiocarpien à 8 ans de recul. Cependant le poignet reste très raide et il n'y a aucune inclinaison latérale. La résection du pôle distal du scaphoïde (dessiné sur la figure C) aurait peut-être permis de libérer un peu de mobilité.

Les fractures articulaires du radius distal qui entraînent des dégâts majeurs de l'articulation radius-première rangée sont rares. Lorsque l'arthrose devient douloureuse, l'arthrodèse radio-scapho-lunaire est alors indiquée ^{30, 34}. Cependant, elle bloque le scaphoïde sur la deuxième rangée, en l'empêchant de se fléchir ce qui limite la flexion et/ou l'inclinaison radiale (figure 9). Chacun de ces mouvements met en contrainte la STT, ce qui peut entraîner une dégénérescence arthrosique. Dans l'expérience de Nagy et Büchler, seuls 2 des 15 patients traités par arthrodèse radio-scapho-lunaire étaient indolores au recul de 8 ans ³⁰, et une arthrose médiocarpienne était apparue chez 7 d'entre eux. Nous pensons que l'association d'une résection du pôle distal du scaphoïde à l'arthrodèse radio-scapho-lunaire permettrait d'améliorer les résultats à long terme. Pour cela nous avons commencé une série prospective où nous réséquons le pôle distal du scaphoïde quand nous faisons une arthrodèse radioscapholunaire. Nous avons actuellement 7 patients avec plus d'un an de recul et tous sont satisfaits, même si deux d'entre eux ont des douleurs modérées dans les mouvements extrêmes du poignet. Tous ont repris leurs activités. Comme la mobilité du poignet se fait exclusivement dans la médiocarpienne, le plan de flexion-extension est modifiée, c'est-à-dire que la flexion (en moyenne de 37°) s'accompagne toujours d'une inclinaison ulnaire, tandis que l'extension (34° de moyenne) s'accompagne d'une inclinaison radiale. Ce n'est d'ailleurs pas réellement un problème car la plupart des activités manuelles se font dans ce plan de flexion-extension. L'apport de la scaphoïdectomie partielle paraît intéressant sur la mobilité, les 61° obtenus chez nos patients paraissant nettement supérieurs aux 47° de la série de Sturzenegger & Büchler ³⁴. Ces conclusions ne sont cependant pas définitives pour proposer l'excision systématique du pôle distal du scaphoïde dans les arthrodèses radio-scapho-lunaires.

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Maîtrise Orthopédique n° 127 - Octobre 2003