Dans toutes les spécialités chirurgicales, la tendance est au développement des techniques mini invasives, qui permettent au prix d'un apprentissage parfois long et difficile, une récupération plus facile et des séquelles esthétiques et fonctionnelles minorées.
Il est loin le temps de notre internat où régnait l'aphorisme idiot : " grande incision grand chirurgien... ". La tendance actuelle est donc aux mini incisions, (ou mini open pour les amateurs d'anglicisme), qui bénéficient à nos patients, à condition que la technique en soit bien maîtrisée.
Voici 10 ans que nous nous efforçons de diminuer la voie d'abord postéro externe dans la mise en place des prothèses totales de hanche (PTH) pour arriver depuis 4 à 5 ans à faire de véritables mini incisions postéro-externes (ouverture inférieure à 8 cm) dans plus de 80% des arthroplasties, qu'il s'agisse de PTH ou de prothèse mono polaire.
Commencée avec la prothèse ABG, notre expérience s'est poursuivie ensuite avec la prothèse MBA à partir de 96.
Les patients bénéficiant de la technique étaient au départ sélectionnés en fonction de leur morphologie et ne dépassaient pas 30% des cas.
Actuellement, nous faisons bénéficier 90% des patients de cette incision.
L'idée de cette communication nous est venue à la lecture des articles de C. Castelain et M. Siguier parus avec une certaine vigueur épistolaire dans Maîtrise Orthopédique n° 108 et 109.
Si l'esprit de notre technique est le même que celui qui a inspiré les confrères sus cités, notre voie d'abord tire son originalité de son caractère postéro externe (et non antérieur) et de sa simplicité (pas de table orthopédique).
Les instruments utilisés sont standards (un ancillaire spécifique est en cours de réalisation). La mini incision est utilisée indifféremment pour des prothèses monopolaires ou totales.
Enfin, l'élaboration de cette voie d'abord s'étant faite sans apports extérieurs et après plusieurs années de tâtonnements purement personnels, nous ne craignons aucune polémique sur la paternité de la technique et l'exposons volontiers et sans arrières pensées dans ces pages.
La mini incision pour
arthroplastie totale de hanche est-elle un gadget marketing,
ou, est-elle un véritable atout pour nos patients, en matière esthétique et fonctionnelle et en économie de complications... ?
C'est la question à laquelle nous allons essayer de répondre dans les pages qui suivent.
Matériel et méthodes
La série présentée ici est très homogène :
L'obésité constitue évidemment une difficulté à la pratique de la technique, mais nous verrons que la forte corpulence n'est pas un véritable frein à la méthode (un homme de 122 kg, a pu récemment bénéficier d'une PTH par une incision de 7,5 cm).
Nous sommes par contre fréquemment gênés par les musculatures puissantes, toniques s'opposant aux manœuvres des écarteurs, des fraises et des râpes et qui parfois imposent un agrandissement de la voie d'abord.
Enfin, la taille de la tête fémorale peut imposer un agrandissement de la voie.
Ainsi une incision de 5 cm va s'avérer insuffisante pour extraire une grosse tête de 48 mm car une incision linéaire en s'ouvrant circulairement pour laisser passage à la tête fémorale va perdre singulièrement de sa longueur malgré l'élasticité cutanée (voir plus loin).
2) Les étiologies
Elles sont classiques, d'origine traumatiques ou dégénératives.
Certaines étiologies sont néanmoins incompatibles avec une mini incision, par les gestes chirurgicaux extensifs qu'elles imposent.
Ainsi, nous l'excluons pour les reprises complexes qui imposent la mise à jour de la diaphyse fémorale, les dysplasies cotyloïdiennes sévères nécessitant des gestes de recentrage ou de reconstruction complexe.
La mini incision est donc réservée aux hanches vierges, ou aux reprises simples mono polaires, c'est-à-dire finalement à 90% des patients en pratique de ville, d'autant plus que certains gestes complémentaires, sont compatibles avec un peu d'habitude avec la mini incision.
Ainsi on peut sans aucun problème faire un cerclage du Merckel, mettre un anneau de soutien ou faire une greffe cotyloïdienne simple.
3) La prothèse
Notre série est quasi exclusivement constituée de prothèses sans ciment modulaire de type MBA (Lépine) et de quelques prothèses cimentées, MBA également, le cimentage pouvant se faire sans problèmes par cette voie.
Bien sur, la mini post peut être utilisée pour n'importe quel type de prothèse de première intention y compris les prothèses cimentées.
4) Les résultats
- résultats cliniques
Ils sont dans notre série comparable à long terme avec ceux des patients n'ayant pas bénéficié de la minipost, il n'y a donc à terme aucune amélioration clinique à attendre de la technique minipost, et à l'inverse nous n'avons pas noté de raideurs ou de calcifications que l'on pourrait incriminer à la technique.
Les douleurs résiduelles sont très rares et pas plus fréquentes que dans le reste de la série.
- résultats radiologiques
La mini post n'influence pas le positionnement radiologique de l'implant fémoral ni le choix de sa taille, par contre un des pièges de cette voie d'abord est la tendance à la verticalisation du cotyle par difficulté d'inclinaison du porte cotyle lors de l'impaction.
Cette verticalisation que nous avons constatée au début de notre expérience a depuis été corrigée par quelques trucs et astuces lors de l'impaction et a disparu de nos contrôles post opératoires.
5) Les incidents de mise en place
Au début de notre expérience, leur incidence a augmenté à cause de la mini incision.
Ils s'expliquent par la moindre visibilité des pièces osseuses et des éléments anatomiques du fait de l'étroitesse de la voie d'abord.
Par des mesures adaptées que nous détaillerons, ils n'ont désormais pas plus de fréquence qu'avec une voie classique.
Fissurations ou fractures
Nous avons eu 11 fissures per-opératoires du Merckel (6,04% de la série) immédiatement traitées par cerclage sans agrandissement de la voie d'abord et sans aucune conséquence sur les suites (mise en charge immédiate, pas de douleurs résiduelles).
Ces incidents peuvent être favorisés notamment au niveau fémoral par le passage successif des râpes dont on contrôle mal l'orientation.
Ils ont notablement diminués (un seul cas en 2002) avec l'expérience, et la fourniture par Lépine de râpes asymétriques droite et gauche dont l'encombrement spatial est moins grand.
Incident neurologique
La possibilité d'une lésion du sciatique est notre hantise. En effet, l'exposition par une voie aussi petite nécessite de la part des aides de puissants mouvements d'écarteurs qui peuvent blesser le sciatique.
Heureusement cet incident ne nous est jamais arrivé, grâce à une attention de tous les instants du chirurgien et de son aide, au positionnement très précis des écarteurs et à la protection du tronc nerveux par des compresses.
Oubli de compresses
Afin de protéger le sciatique nous utilisons des compresses enfouies et tassées derrières les pelvi-trochantériens.
La mini incision postérieure nécessite des mouvements d'écarteurs qui peuvent exiler une compresse loin de la vue.
Nous avons déploré 3 oublis de compresse au début de notre pratique, elles ont été repérées à la radio post opératoire (compresses marquées) et ont imposé la reprise chirurgicale immédiate dans deux cas et à la 48ème heure dans un cas.
Nous avons complètement réglé le problème en utilisant des compresses marquées et radio visibles, en faisant un décompte drastique des compresses en début et fin d'intervention et surtout en utilisant des grandes compresses abdominales munies de cordonnets colorés et impossibles à oublier.
6) Les complications
Fractures = 3 cas (soit 1,65% de la série)
Deux fractures avec enfoncement de la prothèse ont imposé une reprise chirurgicale respectivement à la première et à la troisième semaine.
Un simple cerclage a été réalisé dans un cas, dans le deuxième la prothèse a été cimentée et cerclée.
Une fracture de l'arrière fond du cotyle et qui a constitué une découverte sur le contrôle post opératoire a nécessité la mise en décharge durant 6 semaines n'a pas altéré ensuite la récupération fonctionnelle de la patiente.
Luxation = 1 cas sur 182 poses (soit un taux de 0,55%)
Malgré son caractère postérieur, la mini incision postéro externe, couplée à la suture capsulaire et à la réinsertion des pelvitrochantériens, permet d'éliminer quasi complètement les luxations.
En effet dans la série des minipost, nous déplorons seulement une luxation survenue à la troisième semaine post-opératoire et qui une fois réduite orthopédiquement a été sans lendemain.
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Infection = 0
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Embolie pulmonaire = 0
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Phlébite importante = 0
(Phlébite profonde et extensive nécessitant un relais par AVK).
Difficulté de positionnement correct des implants, multiplication des risques d'incidents de mise en place, imposent un apprentissage prudent de la technique du mini open.
L'abaissement progressif de la longueur de l'incision sur une période dont la longueur dépend de l'habileté de chacun doit être associé à un agrandissement immédiat au moindre doute.
La
technique Minipost
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| Fig. 1 |
Fig. 2 |
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| Fig. 3 |
Fig. 4 |
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| Fig. 5 : Cette tête fémorale de 48 mm a nécessité pour son extraction une incision de 55 mm. |
Fig. 6 |
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| Fig. 7 |
Fig. 8 |
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| Fig. 9 |
Fig. 10 |
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| Fig. 11 : Sur ces photos (6-11), l'élasticité de la peau a permis le passage de cette tête trop grosse (48 mm), puis l'orifice s'est refermé autour du col plus petit. |
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| Fraisage du cotyle |
Préparation du fémur à la rape |
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| Impaction de la cupule |
Mise en place du noyau |
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Prothèse en place |
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| Fig. 12 |
Fig. 13 |
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| Fig. 14 : Aspect à 2 mois d'une cicatrice de 6 cm chez une femme de 50 ans. |
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| Fig. 15 : Cicatrice de 8 cm chez une patiente de 69 ans. |
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| Fig. 16 : Cicatrice de 6 cm chez une patiente de 85 ans. |
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L'incision se situe sur une ligne imaginaire épousant la voie d'abord postéro externe De Moore (fig 1).
Elle débute un cm en dessous de la pointe du grand trochanter (ou au niveau de cette pointe pour les bicentriques qui ne nécessitent pas de fraisage du cotyle.
La longueur de l'incision peut presque toujours être inférieure à 8 cm (fig 2 et 3).
Elle dépend de la corpulence et surtout de la musculature du patient l'anesthésie idéale étant la rachianesthésie procurant un relâchement musculaire complet.
Elle dépend également de la grosseur de la tête fémorale à extraire.
La longueur L de l'incision va donner en se circularisant pour extraire la tête un cercle d'un diamètre D = 2 x L/Π
Autrement dit, une tête fémorale d'un diamètre D, va pour être extraite nécessiter une incision d'une longueur L au minimum égale à : D x Π/2 (fig 4).
Par exemple une tête de 46mm va nécessiter en théorie pour son extraction une incision de :
46/2 x 3,14 = environ 7 cm, en fait l'élasticité de la peau et des parties molles permet de diminuer de 20% environ le résultat obtenu (fig 5 à 11).
Le reste de la voie d'abord est assez classique, le fascia lata est incisé dans le sens global de la voie d'abord, son incision déborde parfois la partie distale de l'incision cutanée.
Le grand fessier est dissocié dans le sens de ses fibres, la hanche est mise en rotation et les pelvi trochantériens sectionnés avec la capsule en mono bloc à ras de leur insertion trochantérienne.
Le nettoyage cotyloïdien est minimal, et lors du fraisage les écarteurs doivent être relâchés afin de gagner le maximum de longueur vers le bas.
Une fois la prothèse en place la capsule est entièrement suturée parfois au prix d'une plastie inférieure à type de lambeau dans les cas de coxa profunda où la capsule est très réduite.
La suture capsulaire est toujours possible dans les prothèses de première intention (fig 12 et 13).
Les pelvi-trochantériens sont ensuite réinsérés sur le grand trochanter ce qui augmente leur moment anti rotationnel et participe à la lutte contre les luxations sans entraîner de raideur par la suite.
Il est toujours possible de réinsérer au moins le pyramidal.
La fermeture se fait sur deux drains de Redon, le fascia lata doit être suturé le plus possible vers le bas parfois en sous cutané afin d'éviter l'accrochage sur le grand trochanter en rotation.
Un surjet intradermique au PDS ferme la peau améliorant encore l'aspect esthétique de la future cicatrice (fig 5).
Les suites immédiates sont ensuite les mêmes que pour n'importe quelle PTH, fauteuil à J1, appui total à J2.
Par contre la DMS (durée moyenne de séjour) est raccourcie dans la série mini post (le record étant un retour à domicile au 5ème jour post opératoire).
Discussion
Les mini incisions postéro externes sont possibles dans plus de 80% des cas lors de la mise en place de prothèse totale de hanche.
Leur longueur évolue entre 4,5 cm et 10 cm dans notre série.
La courbe d'apprentissage est longue et peut être émaillée d'incidents sérieux qui imposent beaucoup de prudence et de concentration dans sa réalisation.
Le temps opératoire en est rallongé de 1/2h environ au début, pour retrouver une durée classique avec un peu d'habitude (soit 1h1/4 environ en moyenne actuellement).
L'aide opératoire à un rôle capital et son apprentissage également.
Les principaux incidents qu'il faut redouter sont :
L'ensemble de ces incidents ont été identifiés, et des solutions ont été apportées
Ils sont désormais contrôlés et ne se produisent plus.
Les bénéfices de cette technique sont d'ordre objectifs et subjectifs
Sur le plan objectif on observe
quasiment aucune luxation du fait de la faible attrition musculaire, et de la réinsertion capsulaire et des pelvi trochantériens.
Aucune infection vraisemblablement pour les mêmes raisons.
Un aspect esthétique incomparable, puisque la cicatrice est en grande partie cachée par le sous-vêtement.
Cet argument qui peut apparaître frivole est particulièrement apprécié par les patients et surtout les patientes...
...encore jeunes (fig 14),...
... ou moins jeunes, (fig 15).....
... ou plus jeunes du tout (fig 16).
Sur le plan subjectif
Il est difficile de quantifier la rapidité de la récupération fonctionnelle, mais il est évident que les suites sont moins lourdes (moins douloureuse, moins hémorragiques, moins fatigantes).
Ainsi dans la série minipost nous ne notons aucune transfusion même chez des sujets agés et les protocoles algologiques sont allégés.
Nous avons constaté des reprises d'activités professionnelles à 45 j chez certains de nos patients jeunes que nous n'aurions pas espéré avec une technique classique.
Conclusion
1) La mini incision postéro externe pour prothèse totale de hanche (moins de 8 cm), est dans la grande majorité des cas possible qu'il s'agisse de prothèse totale ou de bicentrique, de patients minces ou pléthoriques.
2) Il ne s'agit pas bien sûr d'une révolution, et à terme, les résultats ne sont pas fondamentalement différents de ceux obtenus avec une voie d'abord classique.
3) Mais il ne s'agit pas non plus d'un gadget, la technique est précise et nécessite un apprentissage qui peut être laborieux et dont le début doit être prudent et progressif.
4) Elle n'est pas exempte d'écueils que nous avons identifiés et appris à éviter.
5) Elle trouve sa justification par son faible taux (et même absence) de luxation et d'infection et par l'accélération de la récupération.
Le caractère esthétique de la cicatrice est indiscutable, et le regard émerveillé des patients (et surtout des patientes) la découvrant ou la comparant à celle des autres justifie les efforts d'acquisition et de réalisation de la technique.
* Membre du groupe MBA : (Y. Allieu,
F. Aubin, G. Lamolinerie, P. Terschiphorst, J. Trouillas).
Maîtrise Orthopédique n° 127 - Octobre 2003
