INTRODUCTION

Les arthroses fémoro-patellaires isolées sont très souvent bien tolérées à long terme mais il faut toujours se méfier d'une dégradation débutante du ou des compartiments fémoro-tibiaux lorsqu'elles commencent à devenir douloureuses. Néanmoins, un certain nombre d'entre elles sont rapidement invalidantes et peuvent parfois résulter de l'évolution d'une dysphasie fémoro-patellaire. Dans ce cas, un traitement d'abord médical, puis chirurgical, va s'imposer en cas d'échec du premier. Dans l'arsenal thérapeutique du traitement chirurgical de l'arthrose fémoro-patellaire (transposition de la TTA, nettoyage articulaire, section de l'aileron externe, patellectomie, patelloplastie, etc.) la prothèse semble donner les meilleurs résultats ⁽¹⁵⁾. Néanmoins, ces résultats sont très inégaux, avec trois causes principales d'échecs qui peuvent être liées à un défaut du concept de la prothèse, un défaut de réalisation de celle-ci ou un défaut d'indication.

Les causes d'échecs sont essentiellement :

• les accrochages soit en début de flexion (trochlée pas assez haute et/ou positionnée en rotation interne), soit en début d'extension à 90° (trochlée pas assez basse).
• les instabilités avec ou sans ressaut latéral, surtout si la trochlée est en rotation interne, enfin,
• l'évolution d'une arthrose fémoro-tibiale.

A noter que l'on ne parle jamais ou presque jamais ^(1-4) (sauf pour J. Witvoet) de descellement de trochlée ⁽¹³⁾.

ETAT DES LIEUX DES PROTHESES FEMORO-PATELLAIRES

Durant près de 25 ans les différentes prothèses fémoro-patellaires proposées ont été des prothèses de resurfaçage notamment en ce qui concerne le bouclier trochléen, ces prothèses essayant de s'adapter à l'anatomie existante avec malgré tout des résultats à moyen terme relativement satisfaisants comme le montrent les différentes études rétrospectives ^{(1-2-3-4-6-7-10-11-12-13-14)}. Celles-ci donnant de 70 à 90% de bons résultats (Blazina 1979 ­ bons et très bons 78% ; Witvoet 1982 ­ 72% bons et très bons ; Cartier 1990, Witvoet 1989, Argenson 1995 ­ 75 à 90% de bons à très bons ; Paul Grammont 90% de bons à très bons ; Groupe GUEPAR (Aubriot Witvoet) 79,6% ; Goutallier (Groupe GUEPAR) 87% de bons à très bons). Seul G. Bousquet dans la thèse de Philippe Bauchu ⁽⁵⁾ ne fait état que de 56,4% de bons et très bons résultats avec 41% de ressaut sur 117 prothèses mises en place.

Les ressauts ont une fréquence de 1,3% pour Cartier, avec la prothèse RICHARD I et II (75 implantations), de 13,3% pour Grammont sur 45 prothèses autocentriques et de 23% pour le groupe GUEPAR sur 78 implants.

Ces ressauts sont le témoin de deux complications principales que sont les accrochages et les instabilités. Comment en diminuer la fréquence et, hormis les erreurs d'indications, comment améliorer les résultats de la prothèse fémoro-patellaire ?

Il faut pour cela :

1. changer le concept de ces implants de façon à rendre
2. plus fiable et plus facile sa réalisation.

CAHIER DES CHARGES D'UNE BONNE PROTHESE FEMORO-PATELLAIRE

Grammont ⁽¹³⁾ en développant le concept de prothèse autocentrique a déjà apporté une amélioration significative de l'implant, néanmoins si l'on souhaite que cette intervention devienne aussi fiable qu'une prothèse tricompartimentale, il faut revoir complètement la philosophie de celui-ci avec un implant trochléen plus accueillant pour la rotule. Il faut, par ailleurs, supprimer la notion de resurfaçage au profit de celle de coupe fémorale antérieure avec chanfrein et développer un minimum de matériel ancillaire.

C'est pour cette raison que nous avons développé un cahier des charges d'une bonne prothèse fémoro-patellaire dont les éléments principaux sont les suivants :

Figure 1 : Prothèse FP Hermes Congruence parfaite avec possibilité d'auto-centrage.

 

Figure 2 : Prothèse FP Hermes Le carter doit occuper toute la trochlée fémorale

1. congruence parfaite avec possibilité d'autocentrage (Figure 1),
2. positionnement du carter fémoral en rotation externe pour stabiliser la rotule (3 à 4° de rotation externe),
3. possibilité de positionnement un peu plus latéral du carter en cas de dysplasie ou de sequelles de luxation avec instabilité,
4. le carter doit occuper toute la trochlée fémorale (Figure 2) (pas de resurfaçage avec creusement) mais coupe fémorale antérieure identique à une prothèse tricompartimentale,
5. absence de conflit patello-prothétique et/ou trochléo-tibial lors de la pose,
6. rotule encore guidée à plus de 90° de flexion du genou (Figure 3 et Figure 3 bis),
7. enfin utilisation d'un design fémoro-patellaire avec relèvement de la joue externe de la trochlée ayant fait ses preuves depuis plus de vingt ans en matière de PTG (type prothèse Hermes) tricompartimentale.

Figure 3 : Prothèse FP Hermes La rotule doit être encore guidée à plus de 90° de flexion.

Figure 3 Bis : Prothèse FP Hermes Vue de profil - Technique opératoire.

TECHNIQUE DE MISE EN PLACE

La technique opératoire doit permettre :

1. d'assurer une rotation externe grâce à la coupe fémorale antérieure pour diminuer les contraintes aux interfaces,
2. d'optimiser la jonction condylo-trochléenne pour éviter les conflits rotuliens en flexion ^(8-9).

* Mettre en appui le gabarit trochléen sur la corticale antérieure fémorale afin de déterminer la bonne taille (Figure 4).

Figure 4 : Détermination de la taille du composant trochléen et mise en place du guide de coupe permettant une rotation externe de 3 à 4°.

Placer la tige d'alignement sur l'axe mécanique du tibia pour définir la rotation externe de la coupe fémorale antérieure.

Fixer le guide de coupe antérieure avec le foret centro-médullaire et les clous latéraux sur les zones épiphysaires.

* Réaliser la coupe fémorale antérieure (Figure 5).

Figure 5 : Technique opératoire Coupe fémorale antérieure.

* Ajuster le chanfrein fémoral antérieur et la jonction trochléo-condylienne, au ciseau frappé, de proche en proche en liaison avec le composant trochléen d'essai (Figure 6).

Figure 6 : Technique opératoire Coupe du chanfrein et préparation de la jonction trochléo-condylienne au ciseau frappé.

* Réaliser l'ostéotomie rotulienne et le logement des trous de fixation comme pour une prothèse totale de genou tricompartimentale (Figure 7).

Figure 7 : Technique opératoire Ostéotomie rotulienne et préparation des deux plots d'ancrage.

* Scellement par cimentage des implants trochléen et rotulien après essai avec les gabarits provisoires.

CONCLUSION

Figure 8 : Etat pré-opératoire Arthrose fémoro-patellaire isolée bilatérale.

Figure 9 : Etat post-opératoire Vue du composant trochléen de profil.

Depuis plus de 5 ans (1997), nous utilisons ^(4-6-14) dans les indications d'arthroses fémoro-patellaires isolées (Figures 8 - 9 - 10) symptomatiques, idiopathiques, post traumatiques ou secondaires à
une chrondrocalcimose, un implant répondant à ce cahier des charges, la prothèse fémoro-patellaire Hermès^®, avec des résultats immédiats que nous considérons comme très satisfaisants et que nous analyserons ultérieurement. Le travail récemment publié par les anglo-saxons sur la prothèse Avon^{® (2)}, avec un cahier des charges à peu près identique au nôtre, conforte les idées que nous avons développées d'une prothèse fémoro-patellaire qui doit être posée dans les mêmes conditions de fiabilité qu'une prothèse totale tricompartimentale avec, notamment, la possibilité de positionner le carter fémoral selon son souhait : avec coupe fémorale antérieure, chanfrein et rotation externe de 4 à 5°, seule possibilité de se libérer de l'anatomie préopératoire du genou et d'avoir un résultat régulièrement satisfaisant sans ressaut, ni accrochage ou instabilité (Figure 11).

Mais la sélection des patients doit également être rigoureuse par un bilan préopératoire précis visant à dépister toute anomalie fémoro-tibiale significative ⁽¹⁴⁾. Ce n'est que dans ces conditions que la prothèse fémoro-patellaire, qui a par ailleurs beaucoup d'avantages sur les autres opérations conservatrices, deviendra une prothèse banale, utilisée au même titre que les autres implants (uni-fémorotibiale ou tricompartimentale) dans l'arsenal thérapeutique des gonarthroses.

Références bibliographiques

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Maîtrise Orthopédique n° 128 - Novembre 2003