INTRODUCTION

La réduction de la morbidité opératoire demeure un objectif constant de la chirurgie. Le développement des abords dits "mini-invasifs" est intimement lié à l'avénement de la chirurgie vidéo-assistée. Les avantages sont bien établis, offrant à l'opérateur des qualités incomparables d'illumination et d'ampliation optique du site opératoire en rapport avec un abord chirurgical des plus limité.

Cette évolution dans la stratégie des abords chirurgicaux s'applique particulièrement bien aux pathologies affectant la charnière rachidienne thoraco-lombaire.

Cette région, tout en étant le siège le plus fréquent des fractures et des déformations rachidiennes, reste d'un abord délicat comme en témoigne la mauvaise réputation de la classique thoraco-phréno-lombotomie.

L'anatomie complexe de cette charnière (figure 1), la nécessité thérapeutique de son abord antérieur ou latéral, le développement de la thoracoscopie et des instrumentations spécifiques pour la chirurgie du rachis ont conduit à plusieurs stratégies d'abords mini-invasifs.

Fig. 1 : Anatomie de la charnière thoraco-lombaire (Dessins de I. Ovorka) A : Aorte Ap : Arcade du psoas D : Diaphragme Gsp : Nerf grand splanchnique Pg : Pilier gauche PS : M. psoas Sp : Tronc du sympathique VC : Veine cave.

Dans cet article nous proposons de réunir l'expérience de plusieurs opérateurs aux choix techniques différents et dont l'appartenance à un même groupe de travail, le groupe GPS, a permis au travers de nombreux échanges de faire la synthèse des justifications de ces choix techniques différents.

Les différentes stratégies pour l'abord "mini-invasif" de la charnière thoraco-lombaire sont regroupés en deux chapitres, l'un concernant l'abord de 1 ou 2 étages dont l'indication la plus courante est la traumatologie (chapitre "abord du corps vertébral de L1"). L'autre chapitre traite des abords impliquant la libération de nombreux étages dans le cadre de la chirurgie antérieure des déformations rachidiennes.

INSTALLATION COMMUNE AUX DIFFÉRENTES TECHNIQUES

Sous anesthésie générale, après intubation endotrachéale par une sonde à double courant, le patient est installé en décubitus latéral strict. Le patient est maintenu en décubitus latéral par des appuis pubien, fessier et thoracique haut.

Il est aussi possible d'utiliser un matelas coquille qui évite la multiplication des appuis et leurs désagréments.

1.1 Abord gauche ou droit

Le côté de l'abord est fonction du geste à réaliser et/ou de la préférence du chirurgien et/ou des contraintes anatomiques. Ainsi, dans le cadre d'une fracture le site du defect corporéal si celui est latéralisé détermine le choix du côté. Dans le cadre d'une scoliose l'abord se fait du côté de la convexité. Enfin en cas de hernie discale de siège thoracolombaire avec abord passant par le foramen le choix se fait en fonction d'une éventuelle artère radiculaire à destinée médullaire et/ou de l'éventuelle latéralisation de la hernie.

En l'absence de contrainte anatomique, du fait que les culs de sac pleuro-pulmonaires droit et gauche se projettent globalement au même niveau par rapport au rachis, c.à d. au niveau du disque entre T12 et L1, les abords droit ou gauche peuvent être envisagés indifféremment. Il peut être pris en considération qu'à droite le refoulement du dôme diaphragmatique et par conséquent du foie est plus difficile en comparaison du côté gauche qui correspond à un abaissement de la rate.

1.2 Position de l'opérateur

Le chirurgien peut se placer indifféremment en avant ou en arrière du patient. La position antérieure est adéquate pour les interventions nécessitant un abord du canal vertébral tel le traitement des hernies discales ou les décompressions antérieures. Pour la réalisation des arthrodèses intersomatiques avec ou sans instrumentation, la position "en arrière" permet d'être positionné plus facilement à l'aplomb du corps vertébral opéré ce qui peut faciliter une vision directe par une mini-thoracotomie ou la mise en place verticale (sur un patient en décubitus stricte) de vis d'ostéosynthèse.

De plus un droitier se positionnant en arrière du patient peut préférer un abord gauche pour avoir plus de facilité au cours de l'acte opératoire en utilisant un axe céphalo-caudal.

1.3 Positionnement des orifices de travail

L'amplificateur de brillance permet de repérer avec exactitude le positionnement de l'orifice thoracique de travail par une image de profil strict du rachis. Le diagramme de la lésion cible et des vertèbres sus et sous jacentes est dessiné sur la peau par projection de l'image fluoroscopique (figure 2.) La présence des côtes interdisant tout déplacement latéral, le repérage doit être précis. Cela est d'autant plus indispensable qu'une ostéosynthèse dont les implants seront placés perpendiculairement au corps vertébral, où une greffe seront nécessaires. Dans d'autres situations, l'orifice de travail peut être placé plus en avant (sur la ligne axillaire antérieure, par exemple) offrant une approche différente du rachis, en vue de réaliser une discectomie ou une libération canalaire avec un champ de vision plus étendu.

Fig 2. Projection après repérage par amplificateur de brillance des points d'entrées des vis destinées aux corps vertébraux T12 et L1. La marque "L1" correspond au point d'entrée du trocart de travail pour l'avivement/greffe et se situe en avant du rachis (configuration "abord endoscopique pur").

1.4 Surveillance des potentiels évoqués médullaires

Nous utilisons une surveillance neurologique par monitoring des potentiels évoqués médullaires. Ils doivent être au moins somesthésiques et au mieux aussi moteurs par stimulation transcorticale. Il peut être préféré, lorsque cela est techniquement possible, le monitoring par potentiels médullaires mixtes neurogènes avec mise en place d'électrodes endothoraciques intradiscales. En effet, dans cette dernière configuration le recueil ne nécéssite pas de curarisation et est peu influencé par les drogues anesthésiques. Et enfin et surtout, ce type de recueil étant permanent il fourni en temps réel l'éventuelle réponse médullaire à un geste se répercutant sur la moelle ce qui permet de l'intérrompre ou de ne pas le renouveler.

 

ABORD DU CORPS VERTEBRAL DE L1

Le corps vertebral de L1 nous a semblé être le niveau permettant d'illustrer au mieux les différents choix d'abord de la charnière thoraco-lombaire, en opposition avec le corps vertébral de T12 ou du disque T12-L1 qui sont plus en situation "endothoracique" que "thoracolombaire".

Trois types d'abord sont schématiquement différenciés :

• la voie extra-pleurale latéro-diaphragmatique,
• la voie trans-pleurale trans-diaphragmatique endothoracique,
• et, la voie trans-pleurale trans-diaphragmatique directe.

L'abord peut être purement endoscopique ou correspondre à une mini-thoracotomie vidéoassistée. La préférence nous semble aller le plus souvent vers la minithoracotomie vidéoassistée qui permet d'allier aux avantages de l'endoscopie (illumination et ampliation), la vision directe au travers de la minithoracotomie qui restitue à l'opérateur la profondeur de champ et qui peut ainsi apporter une réorientation globale du site opératoire.

2.1 - Voie extra-pleurale latéro-diaphragmatique

Elle correspond à une approche par minithoracotomie vidéoassisté avec costectomie mais qui reste extrapleurale. Le début de l'abord est commun aux approches retro-pleurales et trans-pleurales (figure 3).

Fig. 3 : Voie d'abord par mini-thoracotomie gauche 1 : Incision cutanée centrée sur la vertèbre L1 et suivant la côte ; stratégie commune aux abords retro-pleuraux et trans-pleuraux. 2. et 3 : Position de la caméra et de l'écarteur à diaphragme pour la technique transpleurale endothoracique.

Le patient est installé en décubitus latéral droit avec mise en place d'un billot pour ouvrir l'angle costo-lombaire.

La longueur de l'incision cutanée est de l'ordre de 5 cm. Elle est réalisée à l'aplomb de la vertèbre ou du disque visé, sa direction est oblique du haut vers le bas suivant la côte (figure 4).

Fig. 4 : Plan de résection de la côte ; il peut être prolongé en avant ou en arrière en fonction de l'ouverture désirée

Après la traversée du tissu sous-cutané, les plans musculaires superficiels sont incisés en regard de la côte visée. Puis la côte est exposée par décollement sous-périosté et coupée (figure 5 et 6). Elle pourra servir de greffe ou être utilisée pour reconstruire la crête iliaque en cas de prise de greffon cortico-spongieux.

Fig. 5 : Décollement de la côte.

Fig. 6 : Vue per-opératoire de l'exposition de la côte.

Dans le cas spécifique de l'approche extra-pleurale le décollement de l'espace rétroséreux est effectué précautionneusement à partir du lit de la côte (figure 7B). Le décollement de la plèvre est continué en bas et en arrière, et progressivement le sac pleural peut être relevé (figure 7A). Le travail est facilité par l'introduction d'une caméra. Celle-ci apporte un éclairage appréciable pour l'opérateur qui peut contrôler ses gestes par une vue directe et tridimensionnelle, puisque la taille de l'incision le permet. Pour sa part, l'aide suit l'opération sur les moniteurs. Arrivés sur le rachis, une valve longue et étroite est introduite pour maintenir en avant les parties molles en assurant un espace de travail suffisant. Le diaphragme est repoussé vers le bas et en avant, et l'arcade du psoas peut être franchie par l'intérieur. En ramenant l'insertion du psoas en arrière et en le maintenant en arrière à l'aide d'une broche, D12 et ses disques voisins peuvent être abordés.

Fig. 7 : Voie extrapleurale latéro-diaphragmatique

A : Représentation schématique

B : Décollement de la plèvre

C : Exposition

Si l'espace de travail est trop étroit, s'il est nécessaire d'avoir un abord sur les étages inférieurs ou si une exposition de plusieurs vertèbres thoraciques est souhaitable, l'espace retropéritonéal sera également ouvert avec le décollement du diaphragme. Dans ce cas la dissection et le décollement des insertions du diaphragme est menée vers le bas dans le lit de la côte. L'espace rétro péritonéal sera repéré et décollé progressivement. Du côté abdominal, le diaphragme est contrôlé par un tampon monté et ses attaches postérieures sur la paroi peuvent être progressivement sectionnés.

Pour faciliter le refoulement de la plèvre, du diaphragme et des viscères vers l'avant, une compresse mise sur fil repère peut être introduite, enroulée, et la valve pourra prendre appui dessus. Ainsi un espace de travail peut être plus facilement créé. Tout au long de l'intervention, les instruments longs conçus pour laparotomie peuvent être utilisés. Il est rare d'avoir l'obligation de recourir aux instruments purement laparoscopiques. Un pied réglable de caméra qui se fixe sur la table opératoire facilite le travail de l'aide. Dans le cas où la caméra introduite par la même incision gêne l'opérateur, un trocart peut être placé légèrement à distance pour l'accueillir. Ceci permet d'obtenir une installation confortable pour le geste orthopédique.

Les disques sont repérés en palpant leur saillie latérale. Une broche repère est introduite, sa position est contrôlée sous amplificateur de brillance. Si on doit aborder uniquement le disque, la ligature et la section des vaisseaux segmentaires ne sont pas nécessaires. Pour réaliser une corporectomie et une arthrodèse, les corps vertébraux sont exposés ainsi que les disques sur toute la longueur de l'ostéosynthèse, pour cela les fibres d'insertion du psoas sont ruginées et sectionnées partiellement, le muscle peut être ensuite tenu en arrière par des broches introduites, soit à travers la peau, soit sur le bord de l'incision (figure 7C). Une hémostase complète est nécessaire le saignement altèrant rapidement la qualité de la vision du champ opératoire. La réalisation de la corporectomie et de l'ostéosynthèse est identique à la technique utilisée en chirurgie à ciel ouvert, mais il faut utiliser une instrumentation qui permette le travail par un champ étroit.

A la fin de l'opération, l'hémostase est contrôlée ainsi que l'intégrité de la plèvre. Si on ne retrouve aucune brèche pleurale, le drainage thoracique n'est pas nécessaire. Il en est de même quand les éventuelles brèches peuvent être facilement suturables. Dans le cas contraire, un drain thoracique est mis en place, et la réinsertion du diaphragme est progressivement effectuée. Un drain est laissé dans l'espace rétro péritonéal. Lors de la fermeture de la paroi il faut prendre soin de respecter les nerfs inter- et sous-costaux.

2.2 - Voie trans-pleurale trans-diaphragmatique

2.2-1 Endothoracique

L'abord pariétal transpleural peut être purement endoscopique ou correspondre à une minithoracotomie vidéoassistée avec ou sans costectomie.

2.2-1.1 Voie endoscopique

Après que le poumon, en règle gauche, ait été exclu par l'anesthésiste, un premier trocart est mis en place sur la ligne axillaire moyenne habituellement en regard de la partie la plus "céphalique" de la zone rachidienne à opérer pour être le plus dégagé possible du dôme diaphragmatique. Un endoscope rigide de 10 mm (optique à 0° ou 30°) est introduit et permet l'inspection de la cavité thoracique. Deux ou trois autres trocards sont placés sous contrôle endocavitaire, tout particulièrement le trocard le plus caudal positionné près de l'insertion pariétale du diaphragme. Ils permettent le passage d'un écarteur à poumon ou à diaphragme et des instruments. Dans le cas ou seul 3 trocards sont utilisés des broches percutanées peuvent être fixées dans le corps vertébral pour aider à écarter correctement le diaphragme.

Le relief latéral du rachis est repéré, plus particulièrement les disques, et la concavité latérale des corps vertébraux où siégent les pédicules vasculaires. Il est prudent à ce temps de l'intervention de parfaitement s'orienter dans l'espace en ajustant la rotation de l'endoscope et de la caméra vidéo afin que le rachis apparaisse horizontalement, perpendiculaire aux plan costal. Les "têtes de côte" représentent un excellent repère anatomique vis à vis du canal rachidien, leur partie la plus antérieure se projettant en avant du mur vertébral postérieur.

Un contrôle radiographique de l'étage à opérer est réalisé à l'aide d'une broche.

L'abord de la charnière thoraco-lombaire au dessous du disque T12-L1 impose une désinsertion partielle plus ou moins étendue du diaphragme. Cette désinsertion est réalisée au bord latéral au corps vertébral selon une direction céphalo-caudale. Cette ouverture pourra être suturée en fin d'intervention (figure 8A).

Fig. 8 : Voie transpleurale trans-diaphragmatique endothoracique

A : Représentation schématique

B : Décollement du diaphragme

C : Exposition. La ligne bleu représente l'incision cutanée, la ligne rouge schématise la vision sur les vertèbres après désintertion partielle du diaphragme.

La section des fibres du diaphragme est réalisée de la superficie vers la profondeur pour voir apparaître les vaisseaux segmentaires qui peuvent se confondrent facilement avec les fibres musculaires et qui présente une direction moins systématisée qu'aux étages sus-jacents. Cette phrénotomie est réalisée au mieux lorsque les fibres musculaires sont bien mises en tension par l'écarteur et plus ou moins aidé par l'aspirateur.

Un écarteur maintenu en place au fond du cul de sac pleural au contact du diaphragme associé ou non à des broches fichées dans le corps vertébral permet l'abord du corps vertébral de L1 et de la partie supérieure de L2. A ce niveau, l'exclusion pulmonaire n'est pas indispensable.

Les gestes "osseux" et de discectomie sont réalisés avec un matériel spécifique d'endoscopie. La plèvre est ouverte à l'aide d'un crochet coagulant sous la forme d'un volet pédiculé vers l'avant de façon à écarter les gros vaisseaux. La ligature d'un ou de plusieurs vaisseaux segmentaires est pratiquée au milieu du corps vertébral selon la nécessité.

Le temps de discectomie est effectué sur un ou deux étages selon qu'est réalisé une simple spondylodèse ou une corporectomie. En cas de corporectomie, partielle ou totale, celle ci est menée à l'aide d'ostéotomes, de pinces et parfois de fraises motorisées adaptés à l'endoscopie. L'absence de profondeur de champ lors de la vision endoscopique impose l'utilisation d'instruments gradués à leur extrémité. La connaissance de la situation du mur postérieur doit être permanente.

L'abord du canal rachidien rendu parfois nécessaire, exige de réséquer préalablement la tête de la côte afin d'accéder au pédicule puis latéralement au canal.

Une fois le geste rachidien réalisé, la fermeture s'effectue sur un drain positionné dans le cul de sac et introduit par l'un des orifices laissés par les trocards. Ce drain est destiné à drainer un hémothorax, le pneumothorax étant évacué en fin d'intervention en demandant à l'anesthésiste d'amener transitoirement le poumon à la paroi en intervenant sur les pressions pulmonaires.

2.2-1.2 Minithoracotomie

Dans le cas de la minithoracotomie vidéo-assistée le début de l'abord est commun à l'approche extra-pleurale. La costectomie n'est en revanche pas obligatoire mais, elle permet un plus grand jour. Deux trocards en zone thoracique sont associés, l'un permettant le passage de l'endoscope et l'autre le passage de l'écarteur à diaphragme (figure 3).

Cet écarteur peut être passé en intercostal sans trocard et laissé en place ce qui permet de réduire la taille de l'incision.

Par la minithoracotomie peuvent être introduit l'aspirateur et les instruments pour les discectomie et les gestes "osseux", et un écarteur supplémentaire à diaphragme ce qui peut parfois faciliter l'hémostase.

L'autre intérêt de la minithoracotomie par rapport à une voie endoscopique pure, en plus de pouvoir laisser le passage à plusieurs instruments, rend de ce fait la vision directe facilite en permanence l'orientation du champ opératoire que ce soit pour la réalisation de la phrénotomie latérale "céphalo-caudale" (figure 8B et 8C) ou des gestes sur le rachis.

2.2-2 Directe

L'abord pariétal transpleural pour un abord transdiaphragmatique "directe" ne peut être réalisé que par minithoracotomie. Après le temps de minithoracotomie, commun à l'abord transpleural transdiaphragmatique "endothoracique", le diaphragme est incisé "droit devant" et non plus à partir de ses attaches sur le rachis (figure 9A et 9B).

Fig. 9 : Voie transpleurale trans-diaphragmatique directe

A : Représentation schématique

B : Ouverture du diaphragme

C : Exposition

Le diaphragme incisé, le décollement sous diaphragmatique rétropéritonéal est réalisé au tampon monté et conduit directement sur le rachis. Celui ci est exposé à la demande par libération des attaches des piliers diaphragmatiques (figure 9C).

2.3 - Le choix de la voie d'abord

Ce choix se fait en fonction de l'expérience acquise mais aussi en fonction de l'association ou non d'une ostéosynthèse antérieure et du nombre d'étages à fusionner (figure 10, 11, 12, 13).

Fig. 10 : A : Fracture de L1	B : Arhrodèse antérieure T12-L1 instrumentée
Fig. 11 : A : Fracture de T12	B : Réduction ostéosynthèse postérieure T12-L1 avec arthrodèse antérieure T12-L1 complémentaire par greffon iliaque.
Fig. 12 : Fracture de L1 : réduction ostéosynthèse postérieure T12-L2 avec arthrodèse antérieure T12-L1 complémentaire.
Fig. 13 : Fracture de T12. A : arthrodèse antérieure T11-T12 et ostéosynthèse antérieure T11-L1	B : Controles scanner

2.3-1 ­ En cas d'ostéosynthèse de T12 à L2

Il peut être préféré la voie retro-pleurale latéro-diaphragmatique ou la voie trans-pleurale transdiaphragmatique endothoracique.

2.3-2 ­ En cas de spondylodèse limitée à un niveau

2.3-2 -1. T12-L1

La voie endothoracique peut être privilégiée avec respect du diaphragme. L'abord peut être par voie endoscopique pur sans mini-thoracotomie et sans costectomie.

2.3-2 -2. L1-L2

La voie directe dans le cadre des abords transpleuraux transdiaphragmatiques peut être préférée.

 

ABORDS DE LA CHARNIERE DANS LES DEFORMATIONS RACHIDIENNES

Les indications pour associer une libération-arthrodèse antérieure à une libération-arthrodèse postérieure instrumentée dans les déformations rachidiennes atteignant la charnière thoraco-lombaire semblent différents d'une institution à l'autre. Pourtant, les intérêts potentiels de la libération-arthrodése antérieure associée sont eux bien définis. Ainsi, chez l'enfant ayant un fort potentiel de croissance, des corps vertébraux, l'arthrodèse antérieure permet d'éviter le phénomène d'effet vilebrequin. Chez l'adulte, les objectifs de la libération-arthrodèse antérieure sont de 2 types. Dans le cas des déformations raides, l'objectif de l'abord antérieur premier serait d'améliorer la restitution de la statique rachidienne en terme d'équilibre global avant tout et d'augmenter les taux de réduction dans les deux plans de courbure. Ainsi, en cas de lordo-scoliose thoracolombaire raide, la libération antérieure serait susceptible de restituer en post-opératoire un taux de cyphose thoracique supérieure à une libération postérieure isolée. Mais, à notre connaissance cet intérêt n'a jamais été validé. Le deuxième intérêt potentiel concerne à la fois les déformations raides et les souples et consisterait à diminuer le nombre de pseudarthrodèse, plus élevé dans les déformations incluant la charnière que dans les déformations limitées à l'étage thoracique. Ce deuxième intérêt nous semble le plus important.

3.1 ­ Voie endothoracique isolée pour une libération jusqu'en L1-L2

A la révision de nos cas respectifs ils nous ait apparu que le disque L1-L2 a toujours été accessible par voie endothoracique isolée. Les indications les plus démonstratives correspondent aux hypercyphoses sur séquelles d'épiphysite de Scheuermann pour lesquels nous avons systématiquement associé une arthrodèse antérieure qui s'étendait caudalement le plus souvent jusqu'en L1-L2 (figure 14).

Fig. 14 : Hypercyphose thoracique sur séquelles d'épiphysite de Scheuermann
A : profil pré-opératoire	B : plannification d'une libération/arthordèse antérieure de T7-T8 à L1-L2
C : profil post-opératoire	D : vue externe post-opératoire

3.2 - Voie endothoracique et rétropéritonéale combinée, avec respect du diaphragme

Pour les courbures thoraco-lombaires ou lombaires s'étendant vers le rachis thoracique, l'abord de la charnière thoraco-lombaire est d'une part facilité par la convexité qui rapproche le rachis de la paroi mais d'autre part rendu plus difficile par la rotation du rachis. La face latérale des corps vertébraux est en effet moins visible avec les parties molles (aorte, insertions diaphragmatiques) sont plus recouvrantes. Notre stratégie a été le plus souvent de pousser le plus caudalement possible les discectomies/avivements par voie endothoracique puis de compléter en atteignant les étages restant à fusionner par une lombotomie avec décollement retropéritonéal sous diaphragmatique. Cette stratégie a permis de respecter le diaphragme en travaillant de part et d'autre, de ne pas réaliser de costectomie et de limiter les dimensions de la lombotomie (figure 15).

Fig. 15 : Cypho-scoliose thoraco-lombaire
A : face pré-opératoire	B : profil pré-opératoire
C : profil post-opératoire	D : vue externe montrant le dessin sur la peau des points d'entrée ; plannification d'une libération/greffe antérieure de T7-T8 à L2-L3
E : vue externe post-opératoire	F : face post-opératoire

3.3 ­ Voie endothoracique et rétropéritonéale combinée, avec canal transdiaphragmatique

Dans certaines courbures plus volontiers lombaires s'étendant vers la charnière thoraco-lombaire l'obliquité du disque schématiquement juste sous-diaphragmatique peut faire que son exposition est certes possible par un abord sous diaphragmatique retropéritonéal mais que son avivement oblige à prendre un trajet endothoracique pour utiliser des instruments qui se doivent de respecter la direction du disque. Dans ce cas, l'exposition est réalisée par la lombotomie mais les instrument de discectomie sont introduit par un trocard thoracique selon la projection de la direction du disque repéré à l'amplificateur de brillance. Puis la traversée du diaphragme se fait par une bise musculaire de l'ordre d'un centimètre. Il peut être positionné dans ce canal diaphragmatique un tube qui guide et facilite les passages des différents instruments d'avivement/comblement. Cette ouverture à minima du diaphragme est aisément suturable par un point (figure 16).

Fig. 16 : Cypho-scoliose lombaire
A : face pré-opératoire	B : face post-opératoire
C : profil post-opératoire	D : vue externe montrant le dessin sur la peau des points d'entrée ; plannification d'une libération/greffe antérieure de T10-T11 à L4-L5.
E : vue externe per-opératoire	F : Schéma de l'utilisation du canal de travail transdiaphragmatique ; par la lombotomie le rachis est exposé et par le canal transdiaphragmatique est réalisé l'avivement/comblement discal (dessin d'Ariane De Windt)

CONCLUSION

Cette synthèse ne prend pas en compte tous les mini-abords possibles au niveau de la charnière thoraco-lombaire mais seulement ceux pratiqués au sein d'un groupe de travail, le groupe GPS.

Concernant la parternité de ces différentes voies d'abord, comme beaucoup "d'inventions" elles se sont développées et peaufinées durant la même période dans différents centres. Elles sont le plus souvent déduites des principes décrits par des promoteurs, enrichis par l'expérience propre de certains autres opérateurs. Enfin, les paternités sont d'autant plus difficiles à déterminer si l'on prend en considération la différence entre le savoir-faire et le faire-savoir.

Remerciements aux acteurs principaux du développement des abords mini-invasifs de la charnière thoraco-lombaire décrits dans cet article :
T. Marnay, I. Hovorka et J.J. Regan.

* Group of Physicians of the Spine - G.P.S.

Le G.P.S. a été formé en 1997 à l'initiative du Dr Michel Gau, s'appuyant sur un noyau de confrères membres du précédent « Groupe Spine » dissout en 1995, les Docteurs Marc Ameil, Jean Huppert et Thierry Marnay. Le groupe G.P.S. est une association à statuts déposés (loi de 1901) constituée d'une quarantaine de chirurgiens rachidiens exclusifs ou très prédominants, orthopédistes ou neurochirurgiens, universitaires ou libéraux. Il s'agit d'un groupe scientifique totalement indépendant ; dont les programmes de travail sont fixés par le bureau sous l'impulsion des différents praticiens. Nos réunions sont biannuelles (deux jours et demi). Chaque session est divisée en trois temps : Un tiers réservé à des invités qualifiés pour des sujets d'actualité. Un tiers pour des publications prévues par des membres du groupe. Un tiers pour des discussions de dossiers concernant soit des demandes d'indications difficiles, soit des échecs thérapeutiques, soit encore des dossiers remarquables pour diverses raisons. Ce qui caractérise notre groupe, c'est une grande convivialité en dehors de tout formalisme et qui voit s'exprimer tous les membres ; aussi bien jeunes chirurgiens privés, qu'universitaires titrés ou en voie de l'être. Ce groupe est interactif, les membres étant de formations différentes en tant que termes d'école et de spécialité, les discussions sont animées et documentées. Tous les chapitres de notre spécialité sont abordés : problèmes méthodologiques pour un consensus, validité d'une attitude collégiale, etc. Grâce à l'Internet tout au long de l'année ont lieu des échanges de dossiers, des sollicitations d'avis, auprès de membres ayant une expérience spécialisée sur des cas particuliers. Tous ces échanges sont à destination de tous les membres du GPS, ce qui apporte un enseignement permanent pour le groupe. Un site informatique affiche différents textes recueillis lors des réunions GPS.

Maîtrise Orthopédique n° 128 - Novembre 2003