INTRODUCTION

Les fractures de la diaphyse humérale sont fréquentes et représentent 60 nouveaux cas par an dans un bassin de 600 000 habitants (Tytherleigh-Strong et al. ⁽¹⁾). Le traitement orthopédique a la faveur des auteurs anglo-saxons sauf dans certaines situations bien précises : polytraumatisé, lésions étagées du membre supérieur... (Mc Cormack et al. ⁽²⁾). Le traitement chirurgical reste cependant souvent employé car il permet une rééducation précoce des articulations adjacentes. L'ostéosynthèse par plaque semble être un moyen sûr pour obtenir la consolidation osseuse (Mc Cormack et al. ⁽²⁾), quand on peut la réaliser parfaitement. Pour cela, il est indispensable d'avoir une fixation solide par une plaque épaisse (3 mm) avec 3 à 4 vis bicorticales de part et d'autre du foyer de fracture : les contraintes auxquelles l'humérus est soumis sont importantes, d'autant que le bras fracturé est vite indolore. La plaque doit être mise en compression en cas de fracture transversale, ou en neutralisation en complément d'un vissage d'une ou plusieurs écailles. La position de la plaque est sujet à discussion. En théorie, elle doit être appliquée sur la face de l'os qui est en traction. Cependant, pour l'humérus, cette face change en fonction de la mobilité du coude et de l'épaule. Le choix dépend en fait des habitudes opératoires. Très souvent, la plaque est appliquée à la face antérieure et externe de l'humérus, parfois à la face postérieure. Parce que la face externe est croisée par le nerf radial, et la face postérieure recouverte par le muscle triceps, Cadenat ⁽³⁾, puis Judet et al ⁽⁴⁾ proposèrent de poser la plaque sur la face interne. C'est cette attitude que nous privilégions. Ainsi, nous détaillerons les principales voies d'abord des deux tiers distaux de l'humérus pour l'ostéosynthèse par plaque, et nous développerons plus particulièrement la pratique des voies internes qui ont notre préférence.

LES VOIES D'ABORD HABITUELLEMENT UTILISÉES

Les voies latérales

L'humérus est habituellement abordé par voie antero-latérale pour le tiers moyen (fig 1 A), et par voie latérale pour le tiers distal (fig 1 B).

Figure 1 : Coupe transversale au 1/3 inférieur-1/3 moyen du bras gauche montrant les rapports anatomiques de 5 principales voies d'abord de l'humérus : voie antéro-latérale (A), voie latérale (B), voie postérieure (C), voie médiale (D) et voie postéro-médiale (E).

Le patient est couché sur le dos sans garrot, le bras le long du corps, le coude reposant sur un appui latéral, ou bien le bras en abduction reposant sur une tablette, l'opérateur et son aide se faisant face. L'incision débute à la partie basse du deltoïde et se prolonge en bas jusqu'à l'épicondyle latéral (fig 2).

Figure 2 : Abord externe de l'humérus : incision cutanée côté droit.

La voie brachiale antero-latérale passe en avant de la cloison intermusculaire latérale, entre les muscles (m.) brachialis (brachial antérieur) et triceps brachial au tiers moyen, puis entre les m. brachioradialis (long supinateur) et brachialis au tiers distal. Le nerf radial croise la face latérale de l'humérus entre 10 et 12 cm de l'épicondyle latéral : ce dernier est systématiquement recherché dans l'interstice entre m. brachialis et brachio-radialis, puis éventuellement mis sur lacs. En ruginant le m. brachialis la plaque est placée très en avant si l'on veut éviter tout contact avec le nerf radial (fig 3).

Figure 3 : Voie antéro-latérale : exposition du tiers moyen de la diaphyse humérale, le nerf radial étant mis sur lac.

Si la fracture est située au tiers distal, Il faut passer entre les m. brachial antérieur et triceps brachial au dessus du nerf radial, puis entre les m. brachio-radialis et triceps brachial au dessous du nerf, par la voie brachiale latérale (fig 4). La plaque devra inévitablement être placée latérale sous le nerf radial.

Figure 4 : Voie latérale : exposition de la moitié distale de la diaphyse humérale, croisée par le nerf radial.

Le risque de lésion nerveuse iatrogène est réel, et augmente en cas de pseudarthrose nécessitant une révision du site opératoire. Les difficultés opératoires sont importantes quand un opérateur assisté par un seul aide doit maintenir la réduction fracturaire et poser la plaque tout en contrôlant le nerf radial... Ces voies restent cependant les plus utilisées.

 

Les voies postérieures

Figure 5 : Voie postérieure : incision cutanée côté droit, décubitus ventral.

La voie postérieure est réalisée sur un patient installé en décubitus ventral, coude étendu sur table à bras (fig 5), ou coude fléchi sur un court appui latéral, avant-bras dans le vide. L'abord est médian et postérieur. L'aponévrose brachiale est ouverte à la partie basse du m. deltoïde entre le chef latéral du m. Triceps et la longue portion, plus médiale. Ces deux chefs musculaires sont séparés sur la ligne médiane jusqu'à l'olécrâne, au doigt et au bistouri. Le paquet vasculo-nerveux huméro-radial est alors repéré au niveau de l'interstice formé : il croise la partie haute du champ opératoire de dedans en dehors (fig 6A). Après avoir isolé le nerf, la face postérieure de l'humérus n'est plus recouverte que par le chef médial du m. triceps brachial (vaste interne). Ce dernier est fendu verticalement du croisement du paquet vasculo-nerveux à l'olécrâne si nécessaire (fig 6B). L'ostéosynthèse est faite sur la face postérieure. Cette voie d'abord est trans-musculaire : elle provoque une dévascularisation périostée étendue. Elle impose une ostéosynthèse épaisse sous l'appareil extenseur. Il existe deux variantes à cette voie : la voie postéro-médiale de Bousquet et al. ⁽⁵⁾ qui passe entre le chef médial du m. triceps brachial et le tendon de terminaison du triceps, et la voie postéro-latérale de Moran ⁽⁶⁾ qui passe en dehors du chef latéral du m. triceps brachial et du tendon de terminaison du triceps : sur un patient installé en décubitus ventral, l'incision est postero-latérale (fig 7A). L'aponévrose brachiale est ouverte au ras du tendon terminal du triceps, à son bord latéral. De proche en proche et vers le haut, le triceps est décollé de la face postérieure de l'humérus. A la partie haute du champ, le nerf radial est repéré alors qu'il croise le bord latéral de la diaphyse, et passe à travers le septum intermusculaire latéral, au dessus du m. brachio-radialis (fig 7B). Il peut être neurolysé afin d'être déplacé vers l'avant. Une fois le nerf bien contrôlé, une plaque peut être posée sur la face postérieure et latérale de l'humérus (fig 7C). Seules les fractures du tiers distal sont accessibles sous peine de devoir passer la plaque sous le nerf radial. Dans ces deux variantes de la voie postérieure, la plaque est posée à la face postérieure, ce qui impose une dévascularisation périostée et un risque d'encombrement sous l'appareil extenseur.

Figure 6 : Voie postérieure

6A : repérage du nerf radial à la partie proximale du champ opératoire sous le chef latéral et la longue portion du triceps, et sur la chef médial.

6B : exposition des 2/3 distaux de la diaphyse humérale après avoir fendu le chef médial du triceps, croisée en proximal par le nerf radial et le paquet huméral profond.

Figure 7 : Voie postero-latérale

7A : incision cutanée, côté droit.

7B : repérage du nerf radial sous la chef latéral du triceps décollé de distal en proximal, croisant la face latérale de la diaphyse pour traverser la cloison intermusculaire externe.

7C : exposition de la moitié distale de la diaphyse après avoir contrôlé le nerf radial et décollé le triceps brachial.

 

LA VOIE MÉDIALE

Pour éviter une lésion opératoire du nerf radial, ou un décollement musculaire extensif, nous nous sommes orientés vers la voie médiale (fig 1 D). Décrite par Cadenat ⁽³⁾ pour aborder les vaisseaux huméraux (voie dite "des vaisseaux"), elle fut mise en valeur par Judet et al. ⁽⁴⁾ pour l'ostéosynthèse des fractures humérales.

Figure 8 : Abord médial de l'humérus par la voie des vaisseaux : incision cutanée, côté droit.

La face médiale de la diaphyse est abordée chez un patient installé sur le dos, bras en abduction, sans garrot. L'incision débute au creux axillaire, longe la gouttière humérale et se termine à l'épicondyle médial (fig 8). Après avoir incisé l'aponévrose brachiale, la diaphyse est exposée en passant en avant de la cloison intermusculaire médiale et en arrière du paquet vasculaire huméral (fig 9). Le nerf ulnaire reste en arrière de la cloison. Si la voie d'abord est de réalisation facile et l'exposition humérale très bonne, elle est inconfortable pour contrôler la réduction fracturaire au tiers moyen. Cette dernière est parfois obtenue en rotation interne d'épaule : la berge supérieure de l'incision et le muscle biceps brachial ont tendance à masquer la diaphyse. Il faut alors employer des écarteurs à bec placés à la face antérieure de l'humérus, au risque d'étirer le nerf médian, de blesser un vaisseau huméral ou de comprimer le nerf radial de l'autre côté de la diaphyse. Sur une série consécutive de 7 patients opérés par cette voie, trois patients se plaignaient de troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian immédiatement après l'intervention. Un patient a gardé des séquelles à type de troubles sensitifs subjectifs et a fait une algoneuro-dystrophie avec raideur d'épaule (Laporte et al ⁽⁷⁾). Au quart distal, le nerf médian suit la gouttière bicipitale externe et s'éloigne de la face médiale, et le nerf ulnaire passe en arrière de l'épicondyle médial. L'accès à la diaphyse redevient plus aisée.

Figure 9 : Voie médiale : exposition de la moitié distale de la diaphyse humérale entre paquet huméral et nerf médian en avant, et nerf ulnaire en arrière.

LA VOIE POSTÉRO-MÉDIALE

Figure 10 : Voie postéro-médiale

10A : incision cutanée, côté droit, en décubitus ventral, coude fléchi.

10B : vue pré-opératoire, avec garrot pneumatique (facultatif).

Figure 11 : Voie postéro-médiale

11A : repérage du nerf ulnaire contre le triceps à son extrémité distale, en arrière de l'épicondyle médial.

11B : exposition de la moitié distale de la diaphyse humérale une fois le triceps décollé de la diaphyse et récliné latéralement. Le nerf ulnaire se déplace vers l'avant.

Du fait des difficultés rencontrées lors de la voie médiale, nous nous sommes orientés vers un abord de l'humérus décrit dans l'ouvrage de Tubiana et al. ⁽⁸⁾, en arrière du nerf ulnaire et en décubitus ventral (fig 1 E). Cette voie est de réalisation assez proche de celle décrite par Bousquet et al. ⁽⁵⁾, mais n'impose aucune section musculaire. Le patient est installé en décubitus ventral, membre traumatisé en abduction, épaule en rotation neutre, reposant sur un court appui bras, coude fléchi à 90°, main dans le vide (fig 10A, B). Tout le membre est installé dans le champ avec ou sans garrot pneumatique, permettant la mobilisation de l'épaule en rotation et du coude en flexion et extension. L'opérateur et un aide sont assis face à face de part et d'autre du bras. L'incision cutanée est médiale et s'étend au maximum du bord inférieur du m. latissimus dorsi à l'épicondyle médial. Le nerf ulnaire est repéré au coude en arrière de l'épicondyle médial (fig 11A). L'abord est réalisé entre ce dernier et le chef médial du muscle triceps brachial. En décubitus ventral, le nerf ulnaire est déplacé vers l'avant et l'humérus exposé sous le triceps (fig 11B). La réduction est toujours plus facile que par la voie des vaisseaux du fait de l'installation, et est obtenue en évitant de se servir de daviers pour ne pas créer une blessure du nerf radial de l'autre côté de la diaphyse et pour limiter la dévascularisation. L'ostéosynthèse est réalisée sur la face médiale par une plaque humérale ou tibiale prenant au minimum 6 corticales de part et d'autre du foyer (fig 12, fig 13). En cas de pseudarthrose, l'humérus est abordé en décortication. Puis une greffe spongieuse iliaque postérieure est déposée au contact de la diaphyse sur le foyer de pseudarthrose avivé avant la mise en place de la plaque. Cette voie évite la dissection des nerfs radial et médian, mais pas du nerf ulnaire. Notamment dans les fractures basses, ou dans les fractures avec extension articulaire, la dernière vis peu prendre appui dans l'épicondyle médial. Il faut dans ce cas transposer le nerf ulnaire en avant pour qu'il n'y ait pas de conflit post-opératoire avec le matériel, ou bien décider d'emprunter la voie des vaisseaux qui passe en avant du nerf ulnaire. Contrairement au nerf radial dans les voies latérales, le nerf ulnaire n'est jamais étiré car il se déplace vers l'avant du fait du décubitus ventral : ainsi nous n'avons pas observé de lésions de ce dernier. L'installation en décubitus ventral permet d'obtenir facilement la réduction du foyer de fracture : le coude est fléchi évitant la mise en tension du muscle biceps, l'humérus est tracté par le poids de l'avant bras pendant dans le vide, et les rotations sont libres. Le cas échéant, une traction peut être prévue et installée pendant l'intervention sur une broche trans-olécrânienne. La plaque est placée sur la face interne et ne gêne pas les muscles.

Figure 12 : vue opératoire après ostéosynthèse par VPM

 

Figure 13
13A : fracture du 1/3 distal de l'humérus droit, type B1 de l'AO, troisième fragment médial	13B : ostéosynthèse par plaque DCP de Müller à 12 trous par VPM. Radiographie de face faite à 6 mois de l'intervention montrant la consolidation osseuse
13C : vue de profil	13D : résultat clinique à 1 an : mobilité complète, cicatrice non visible coude au corps.

DISCUSSION

Les avantages des voies médiales sont multiples : il n'y a pas de dissection du nerf radial, le relief plan de l'humérus est facilement accessible à la pose d'une plaque sauf à la partie toute distale où l'épicondyle médial oblige à mouler la plaque, le troisième fragment est souvent médial et accessible à une réduction sous contrôle de la vue puis à une synthèse directe (fig 12, fig 13A, B, C), la cicatrice est rarement visible (fig 13 D). Les inconvénients existent : elles sont déconseillées en cas d'atteinte pré-opératoire du nerf radial puisque ce dernier n'est jamais accessible et la voie externe reste logique (Alnot et al. ⁽⁹⁾). La moitié supérieure de la diaphyse reste d'accès difficile et l'ostéosynthèse est dangereuse pour le nerf radial qui croise la face médiale à la partie haute de la cicatrice (20.7 cm +/-1.2 cm de l'épicondyle médial selon Gerwin et al ⁽¹⁰⁾, fig 14) : le premier trou de la plaque doit toujours être contrôlé pour que cette dernière n'écrase pas le nerf. En cas de polytraumatisme la VPM n'est pas réalisable du fait de l'installation ventrale du blessé.

Figure 14 : Vue postérieure de l'humérus droit : rapports avec les nerfs ulnaire et médian. Les 2/3 distaux de la face médiale sont accessibles sans risque neurologique par voie postéro-médiale sauf aux extrémités proximale (nerf radial, attention au premier trou de la plaque) et distale (le nerf ulnaire doit être transposé en avant de l'épicondyle médial).

CONCLUSION

Du fait de l'absence de difficulté rencontrée par la voie postero-médiale, de la facilité de réduction, et de la simplicité des suites, nous continuons de l'employer dans les fractures et pseudarthroses des deux tiers inférieurs de la diaphyse sans déficit dans le territoire du nerf radial. En cas de fracture en métaphyse distale ou atteignant l'articulation la voie des vaisseaux permet d'éviter la transposition du nerf ulnaire en avant.

Bibliographie

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Maîtrise Orthopédique n° 128 - Novembre 2003