La réaxation du membre inférieur est un des critères prédictifs d'un bon résultat d'une prothèse totale de genou. Elle permet une répartition équilibrée des contraintes sur les deux compartiments fémoro tibiaux. Cependant, la réaxation ne doit pas se faire au détriment de l'équilibre ligamentaire. En charge, le genou a besoin de ligaments normalement tendus afin qu'ils puissent jouer leur rôle de hauban transformant des forces de distraction, notamment en dehors sous l'effet des forces varisantes, en forces de compression.
Il est logique de détendre des ligaments rétractés mais la gonarthrose est surtout une affection des surfaces articulaires qui respecte les ligaments. Quand il sont mis en tension par des ostéophytes, l'émondage suffit à leur rendre leur longueur. Mais, lorsque la désaxation du membre est due à une déformation de l'os, l'allongement des ligaments de la concavité constitue un compromis au potentiel limité.
L'origine osseuse de la désaxation est rencontrée dans deux circonstances principales : constitutionnelle (genu varum par exemple) ou acquise (cal vicieux après fracture ou après ostéotomie). Dans ces cas, la désaxation d'origine osseuse, si elle est peu importante, peut être corrigée en trichant par une détente des ligaments de la concavité. Lorsque la déformation est importante, une ostéotomie est indispensable.
Ostéotomie et prothèse peuvent être programmées en deux temps distincts. Ainsi, un cal vicieux diaphysaire, corrigé par une ostéotomie et synthésé par un clou, réduit notablement les conséquences de la désaxation sur le genou. Il nous est arrivé d'effectuer ce geste et d'obtenir une amélioration clinique suffisante pour différer le temps prothétique de plusieurs années, même si dans ces cas, il persiste une certaine désaxation résiduelle. La prothèse, quand elle devient nécessaire, est mise en place simplement à l'intérieur de l'enveloppe ligamentaire.
Les hypercorrections d'ostéotomies tibiales, vues avant la dégradation du compartiment de la nouvelle concavité, peuvent être corrigées par une ostéotomie itérative isolée. Philippe Hernigou avait déjà montré tout l'intérêt de cette indication.
Il reste des cas, peu nombreux, où une ostéotomie isolée ne suffit pas et où elle doit être associée à la prothèse. Jean-Luc Lerat propose alors de faire la prothèse dans l'enveloppe puis de corriger la déformation résiduelle par une ostéotomie sous l'embase tibiale.
Comme Philippe Neyret, nous préférons intriquer les deux interventions afin de ne pas être gênés par le matériel prothétique et de ne pas risquer de le déstabiliser.
La décision de combiner prothèse et ostéotomie est prise après une planification préopératoire précise.
Prenons l'exemple d'une reprise d'ostéotomie hypercorrigée. L'appréciation de la composante extra-articulaire de la désaxation constitue la première difficulté car elle est mêlée à la composante intra-articulaire due à l'usure souvent bi-compartimentale. Ainsi, une arthrose fémoro-tibiale interne traitée par ostéotomie tibiale de valgisation hyper corrigée voit s'ajouter l'ancienne usure médiale à une dégradation latérale due à l'hyper correction. L'angle de déviation épiphysaire défini par Levigne n'est pas mesurable dans ces cas en raison des modifications osseuses dues à l'ostéotomie voire à son matériel d'ostéosynthèse qui rendent impossible la détermination de la cicatrice du cartilage de conjugaison. L'angle entre l'axe diaphysaire et la tangente au plateau tibial externe, proposé par Philippe Neyret, est une approche plus réaliste mais ne tient pas compte d'éventuelles laxités de distension.
Nous préférons utiliser les clichés tenus en varus et en valgus dont la lecture associée à celle du pangonogramme permet plus facilement d'apprécier à la fois la désaxation osseuse et les éventuelles laxités d'usure et/ou de distension. Sur le pangonogramme nous apprécions la distance par rapport au genou où l'axe mécanique du fémur croise la corticale médiale fémorale. Cette distance corrigée par l'agrandissement radiologique habituel est reportée sur les clichés tenus et l'axe mécanique du fémur est tracé. Sa perpendiculaire préfigure la coupe fémorale.
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| fig. 1 |
De même, sur le tibia, la perpendiculaire à l'axe mécanique du tibia renseigne sur le site de la future coupe tibiale orthogonale. Nous observons que la résection médiale planifiée (M) est plus épaisse que la résection latérale (L) (fig 1). En l'absence de laxité d'usure cela correspond à la laxité de résection attendue car à la fois dans la population normale (fig 2) et dans les gonarthroses internes la résection médiale théorique n'est jamais supérieure à la résection latérale. La différence entre les flèches tibiales latérale et médiale est positive sauf lorsqu'il existe un valgus osseux tibial (fig 3).
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| fig. 2 |
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| fig. 3 |
Pour tenir compte des laxités nous mesurons et comparons les flèches fémoro-tibiales (distance entre la ligne de coupe planifiée sur le fémur et sur le tibia) sur les clichés tenus en varus et en valgus. Lorsque la flèche fémoro-tibiale médiale sur le cliché tenu en valgus est égale (ou proche) de la flèche fémoro-tibiale latérale sur le cliché en varus, cela signifie que les laxités articulaires peuvent compenser la déformation osseuse (fig 4). L'équilibre ligamentaire est alors facile à obtenir au prix d'une résection du ligament croisé postérieur et de la mise en place d'une prothèse postéro-stabilisée ou d'un insert hypercongruent.
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| fig. 4 |
Dans le cas contraire il faut s'attendre à devoir faire des gestes associés. Dans l'ostéotomie tibiale hyper corrigée non compensée la flèche fémoro-tibiale médiale en valgus est supérieure à la flèche fémoro-tibiale latérale en varus d'une part à cause du cal vicieux en valgus et d'autre part en raison d'une éventuelle laxité interne d'usure qui en exagère les conséquences.
Plusieurs possibilités s'offrent à nous :
- la prothèse est construite à partir du compartiment latéral : il y aura une laxité interne (fig 5) dont la valeur est au moins égale à la différence des deux flèches de référence. Il est possible de retendre le plan ligamentaire médial comme le propose Krackow (fig 6) avec des aléas dus au positionnement et à la cicatrisation que nous n'aimons pas courir après avoir vécu des détentes secondaires des anciennes interventions de Don Odonoghue 2ème manière.
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| fig. 5 |
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| fig. 6 |
- nous préférons construire la prothèse à partir du compartiment médial (fig 7). Cela entraîne la nécessité d'allonger les formations latérales (cf la technique de Philippe Burdin pour les genu valgum). Un calcul trigonométrique simple montre que pour gagner dans l'articulation 8° de déformation osseuse tibiale en valgus, il faut faire un allongement de 10 mm du plan latéral (fig 8). Pour 10° il faudrait 15 mm. La limite des possibilités de " tricher " dans les ligaments pour traiter un cal vicieux extra-articulaire se situe autour de 8° (désaxation osseuse + laxité médiale sans laxité latérale). Au-delà de 8° une ostéotomie associée est nécessaire.
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| fig. 7 |
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| fig. 8 |
TECHNIQUE
Voie d'abord
Nous choisissons d'utiliser une voie parapatellaire latérale dont les avantages sont les suivants :
La section tubérositaire est faite au ciseau frappé ou à l'ostéotome, avec une ostéoclasie de la charnière médiale. Le Hoffa est conservé et retourné autour d'un pédicule latéral car il pourra être utile pour effectuer une plastie du plan parapatellaire latéral dans sa partie basse.
Lorsque l'ostéotomie tibiale de valgisation a été faite par fermeture externe, l'incision cutanée reprend la précédente puis est inclinée vers la ligne médiane au-dessus de la rotule.
Coupes distales
primitives
Avant d'effectuer l'ostéotomie tibiale de réaxation il est nécessaire de luxer le tibia en avant. En effet l'ostéotomie individualisera un fragment intermédiaire sur lequel il faut éviter des tractions excessives.
La coupe fémorale distale première est effectuée comme dans notre technique habituelle avec une visée centro-médullaire. Puis une coupe tibiale primitive est faite à main levée ou avec un ancillaire de visée extra-médullaire pour s'approcher de l'orientation prévue dans la planification pré-opératoiree. Les reliquats de LCA et LCP sont réséqués et le tibia est luxé.
L'ostéotomie
L'ostéotomie est transversale dans le lit de la TTA. La charnière fibreuse interne de la TTA éversée est incisée sur environ 1 cm ce qui permet de ruginer la face interne du tibia en regard. La face postérieure est ruginée sur le trajet de l'ostéotomie de dehors en dedans. L'ostéotomie du tibia est faite avec une petite scie oscillante en mettant la rugine en arrière pour protéger les éléments nobles. Un coin est réséqué de la valeur souhaitée si l'on veut faire une soustraction (fig 10). IL est également possible de faire une ouverture externe mais le montage risquera d'être moins stable.
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| fig. 10 |
Un décollement externe profond permet d'aborder le col du péroné. Nous réséquons une bande antéro-interne à la scie. La corticale externe et postérieure est prudemment excisée à la pince gouge.
Ainsi la réaxation peut être effectuée. Le fragment épiphysométaphysaire est perforé à l'endroit souhaité dépendant du point d'entrée de la tige d'extension. Un calibreur (alésoir à main) est descendu dans le tiers supérieur de la diaphyse pour en préciser le diamètre.
Une tige de visée centro-médullaire peut alors est mise en place et la coupe tibiale définitive est effectuée avec l'ancillaire intramédullaire.
Une tige d'extension d'essai est descendue au-dessous du niveau de la coupe et deux broches obliques stabilisent provisoirement l'ostéotomie (fig 11). Il est préférable de mettre ces broches avec la tige en place de façon à éviter un conflit ultérieur avec la tige d'extension lors des essais et lors de la mise en place de la prothèse définitive.
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| fig. 11 |
Coupes fémorales
antérieures et
postérieures
L'espace fémoro-tibial en extension est maintenant défini par les coupes tibiale et fémorale distale perpendiculaires à l'axe mécanique du tibia et du fémur. Il reste à vérifier son volume et sa forme. Le CORES® nous permet de vérifier que le volume est suffisant pour introduire un encombrement prothétique minimal de 18 mm (8 mm pour composant fémoral et 10 mm pour embase et insert minimal). La mise en tension des ligaments par l'écartement des bras " extension " du CORES® permet de vérifier leur équilibrage.
L'ablation préalable des ostéophytes et la libération capsulaire interne nécessaire pour la résection tibiale sont suffisants pour ne pas avoir besoin de détendre le plan interne.
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| fig. 12 |
Ainsi, grâce à l'ostéotomie associée, la prothèse est mise en place " dans l'enveloppe " ligamentaire. Le genou est mis en flexion. Le CORES® est retourné et ses bras " flexion " sont introduits (fig 12). Ils correspondent à l'espace fémoro-tibial en extension diminué des 8 mm de l'encombrement du composant fémoral, c'est à dire à la partie tibiale de l'espace en extension. L'espace fémoro-tibial en flexion, avant les coupes condyliennes postérieures, est généralement trapézoïdal à petit côté médial. Le CORES® permet d'une part de vérifier que l'encombrement tibial pénètre bien dans le côté étroit du trapèze et d'autre part, de définir la hauteur de coupe du côté le plus large, c'est-à-dire de régler la rotation du composant fémoral les plans ligamentaires étant normalement tendus.
Ces manœuvres sont aisées malgré l'ostéotomie tibiale déjà faite car elle est stabilisée par la tige d'extension d'essai intramédullaire et les broches complémentaires.
Les coupes fémorales postérieures et antérieures étant effectuées il ne reste plus qu'à insérer la prothèse d'essai avec sa tige d'extension tibiale et l'insert dont l'épaisseur a été choisie.
Nous utilisons volontiers un insert JADE® hypercongruent qui donne dans ces cas une stabilisation antéro-postérieure suffisante lorsque le LCP est insuffisant.
Scellement
Le scellement est effectué de façon habituelle. Les deux broches sont ensuite enlevées et la stabilité du montage contrôlée. La tige d'extension tibiale est suffisante pour stabiliser l'ostéotomie si elle est bien ajustée. Dans le cas contraire une agrafe voire une plaque complémentaire est mise en place comme nous avons dû le faire une fois.
La tubérosité tibiale est rabattue sur son lit, à cheval sur le foyer d'ostéotomie. Lorsque la charnière fibreuse interne est bien conservée on constate que la flexion du genou plaque la tubérosité sur son lit. Pour juger de la valeur de la charnière fibreuse interne de la TTA , nous utilisons le test suivant : le fragment saisi entre le pouce et l'index, est placé perpendiculairement à son lit receveur, puis il est sollicité vers le haut. Si la charnière est bonne la TTA reste fixe. Il suffit alors de la fixer par 2 fils résorbables transosseux. Dans le cas contraire 2 vis sont nécessaires.
SUITES
OPERATOIRES
La rééducation est commencée aussitôt et la mise en charge soulagée par 2 cannes est autorisée dès le 3ème ou 4ème jour. La tige d'extension tibiale joue le rôle de clou centromédullaire et ne permet pas de perte de correction si elle est bien ajustée.
DISCUSSION
Nous avons effectué 14 ostéotomies tibiales associées à une prothèse JADE®. Dix fois il s'agissait d'une ostéotomie itérative. Les 4 autres ont été faites sur des gonarthroses avec grand genu varum. L'indication est rare puisque cela correspond à 1,75 % des prothèses totales de genou faites dans le service pendant la même période.
Toutes les reprises d'ostéotomies avaient un valgus d'origine tibiale, pour la plupart de plus de 10°. Le foyer d'ostéotomie a 9 fois sur 10 été ostéosynthésé par la tige d'extension, seul ou associé à une agrafe de Blount complémentaire (2 fois) (fig 13). Dans un cas multiopéré il a été nécessaire d'utiliser une plaque d'ostéosynthèse.
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| fig. 13 |
La prothèse utilisée à toujours été une JADE® à plateau fixe, avec conservation du ligament croisé postérieur, sauf dans deux cas où un insert hypercongruent a été mis en place pour pallier un LCP insuffisant.
L'axe global du membre a été restauré sans geste de détente ligamentaire mais dans deux cas il a persisté un valgus de 4 et 5° en raison d'une tige d'extension insuffisamment remplissant (fig 14 15- 16-17).
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| fig. 14 |
fig. 15 |
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| fig. 16 |
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| fig. 17 |
La voie externe a toujours été utilisée. La tubérosité tibiale antérieure a consolidé sans déplacement secondaire. Une fissure verticale a été simplement synthésée par une vis transversale, sans modifier les suites (fig 18).
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| fig. 18 |
CONCLUSIONS
Il est possible de corriger dans l'articulation une déformation extra-articulaire, en allongeant les ligaments de la concavité. Mais, cette possibilité est limitée. Nous pensons qu'une déviation de 8° ou plus, non compensée par une laxité d'usure, nécessite de corriger la déformation d'origine osseuse par une ostéotomie associée.
Il s'agit d'une indication rare, dont l'indication doit être posée avant l'intervention grâce à une planification rigoureuse, et dont la technique est délicate.
Nous utilisons une voie d'abord para-patellaire latérale avec éversion de la TTA. L'ostéotomie est faite dans le lit de la section tubérositaire et synthésée par une tige d'extension ajustée. Cela permet de respecter l'enveloppe ligamentaire dont les possibilités d'allongement, notamment en dehors, sont limitées.
Maîtrise Orthopédique n° 127 - Octobre 2003
