<title>Conflit ulno-lunaire : conduite à tenir, perspective d'avenir, place de l'arthroscopie

Anatomiquement plus de trois quart de la surface articulaire du poignet est formée par le radius. Ceci explique que 80 % des forces lors de la mise en charge axiale de l'avant-bras soient transmises par le radius. L'inversion de l'index radio-ulnaire distal avec une variance ulnaire positive (ulna long), que ce soit congénital ou le plus souvent secondaires à des séquelles de fractures du radius par raccourcissement relatif du radius entraîne plusieurs type de désordres (fig 1).

Pour un allongement de 2,5 mm de l'ulna, les forces sont alors transmises pour seulement 58 % par le radius et 42 % pour l'ulna. Il en résulte une surcharge du ligament triangulaire qui va se perforer en son centre, et ce d'autant plus facilement que cette perforation centrale est quasi systématique après 50 ans. Un conflit existe entre la tête de l'ulna et la face articulaire proximale du semi-lunaire. Ce contact très arthrogène entraîne l'altération des surfaces cartilagineuses carpiennes. Enfin à terme ce conflit peut entrainer la rupture plus ou moins partielle du ligament luno-triquétral (fig 2). Les traitements de la composante radio-ulnaire distale des cals vicieux du radius sont nombreux. Si l'ostéotomie du radius peut paraître la solution la plus logique, en fait elle est très rarement réalisable, en dehors de quelques indications particulières chez des sujets jeunes. Les choix thérapeutiques s'intéressent uniquement au conflit ulno-lunaire et reposent sur l'évaluation spécifique de cette articulation dans une analyse clinique et para-clinique.

Cette douleur est plus importante en déviation radiale ce qui est pathognomonique d'un conflit ulno-lunaire à la différence de lésions isolées du ligament triangulaire ou les douleurs sont augmentées en déviation ulnaire.

Figure 3 : Pour obtenir une position de pronation neutre, le bras sera à 90° de l'axe du corps, le coude fléchi à plat à 90°, la main posée sur la table de radiologie

L'évaluation de la gêne fonctionnelle doit tenir compte de l'âge, de la dominance, et des activités quotidiennes du patient, qu'elles soient professionnelles ou sportives. On analysera ensuite les mobilités actives aussi bien en flexion-extension qu'en prono-supination. Enfin, à l'aide d'un appareil de Jamar, la force musculaire sera notée comparativement au côté opposé.

Figure 4 : Méthode des cercles cocentriques de Palmer pour l'étude de la variance ulnaire.

Le bilan para clinique se fait de façon simple par des clichés de face et de profil de préférence réalisés dans une position neutre de prono-supination (fig 3). Il est très important de réaliser des clichés de profil en stricte rectitude du poignet à l'aide de planchettes radio-transparentes qui prendront le poignet et l'avant bras en « sandwich ». L'analyse permettra d'étudier la variance ulnaire en particulier par la méthode des cercles concentriques de Palmer ⁽¹⁾ (fig 4). La mesure doit être comparative car cet index radio-ulnaire distal est extrêmement variable. Il augmente en pronation le poing fermé et diminue en supination. Des clichés dynamiques de face et en pronation pourront rendre plus évident les signes de conflits ulno-lunaire. Les clichés en déviation radiale augmentent le conflit ulno-lunaire corroborant les signes cliniques (fig 5).

Figure 5 : Cliché dynamique en déviation radiale accentuant le conflit ulno-lunaire

La tomodensitométrie pourra être un apport important en particulier dans le cadre d'un arthroscanner afin d'étudier les lésions cartilagineuses éventuelles. La résonnance magnétique nucléaire peut également permettre d'étudier l'état des cartilages ulno-lunaires. Elle est le seul examen qui peut montrer la réalité d'un conflit débutant avec son incidence sur l'os sous-chondral (fig 6, fig 7).

Figure 6 : Coupe IRM témoignant de l'atteinte de l'os sous-chondral dans un conflit ulno-lunaire

Figure 7 : Coupe IRM témoignant de la chondropathie sous-jacente alors que le cartilage semble intact.

1 Le raccourcissement de l'ulna

Décrit par Milch en 1941 ⁽²⁾, il demande un abord spécifique longitudinal sur le bord interne de l'ulna car il est réalisé en zone diaphysaire (fig 8).

Figure 8 : Schéma montrant la technique de raccourcissement ulnaire décrite par Milch.

L'incision est dorso-cubitale au 1/3 inférieur de l'avant bras. Le premier temps de la dissection comporte l'isolement de la branche sensitive dorsale du nerf cubital. Une plaque ulnaire 6 trous est positionnée au niveau de l'extrémité inférieure de l'ulna. Les trous des 3 vis métaphysaires sont effectués. Le fragment de l'ulna à enlever est dessiné au bistouri électrique sur l'ulna. Le raccourcissement est effectué à la scie oscillante à vitesse lente avec une humidification permanente. Le trait d'ostéotomie peut être droit, oblique ou en chevron. Il est compris entre 3 et 8 mm de manière à corriger la modification de la variance ulnaire.

Entre 1996 et 1998, 12 ostéotomies du cubitus ont été réalisées pour des séquelles de fracture de l'extrémité inférieure du radius. Il s'agissait de 9 femmes et 3 hommes avec une moyenne d'âge de 45,9 ans (entre 31 à 70 ans). L'accident initial a toujours été une fracture de l'extrémité inférieure du radius, extra articulaire 5 fois et articulaire 7 fois. Huit fois, il existait une lésion associée des ligaments radio-ulnaires inférieurs à l'origine d'une luxation de la tête cubitale ; 6 fois la styloïde ulnaire était fracturée. La mesure de la force globale du poignet au Jamar montrait une diminution d'environ la moitié par rapport au côté sain. Un bilan radiographique standard des deux poignets de face en pronation et supination le poing fermé ainsi qu'un profil strict ont été effectués pour mesurer l'index radio-ulnaire distal. Ces clichés standards radiographiques ont été réalisés avec une abduction de l'épaule à 90°, une flexion du coude à 90° et un poignet en rectitude paume vers la plaque. Les clichés ont toujours été symétriques. Le bilan pré-opératoire était complété par une arthrographie couplée à un scanner afin de mettre en évidence les lésions associées du ligament triangulaire, du ligament luno-triquétral, de l'articulation radio-ulnaire distale mais aussi de l'état du cartilage de la tête ulnaire et du semi-lunaire. Nous avons retrouvé un indice radio-ulnaire distal positif de 6,7 mm avec des extrêmes variants de 3 à 10 mm. L'arthroscanner a mis en évidence 4 fois une lésion du ligament triangulaire, 3 fois une lésion du ligament luno-triquétral et 2 fois des lésions de chondromalacie. Cette intervention était effectuée en moyenne un an après l'accident initial.

2 - L'hémi-résection de la tête ulnaire

Figure 9 : Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : La voie d'abord est dorsale. Un lambeau de 2 cm de large est levé à partir du retinaculum des extenseurs au niveau du 4 ème compartiment.

Décrite par Bowers ⁽³⁾, modifiée par Fernandez ⁽⁴⁾, cette technique consiste en une hémi-résection de la tête ulnaire. La voie d'abord est dorsale. Un lambeau de 2 cm de large est levé à partir du retinaculum des extenseurs au niveau du 4^ème compartiment et disséqué en direction de l'ulna en faisant attention de ne pas ouvrir la gaine de l'extenseur ulnaire du carpe (fig 9). L'extenseur propre du 5 est alors récliné sur le versant radial. La capsule dorsale de l'articulation radio-ulnaire distale est levée depuis l'encoche sigmoïde, puis disséquée en direction du versant ulnaire afin d'exposer la tête de l'ulna et le ligament triangulaire. La tête de l'ulna est réséquée obliquement depuis la base de la styloïde jusqu'au versant radial du col de l'ulna en faisant bien attention de préserver les insertions et l'intégrité du ligament triangulaire (fig 10).

Figure 10 : Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : La tête ulnaire est réséquée obliquement depuis la base de la styloïde jusqu'au versant radial du col de l'ulna.

Une languette musculo-tendineuse est prélevée à partir de la moitié de l'extenseur ulnaire du carpe (fig 11). Elle est roulée sur elle-même selon la technique de « l'anchois » et suturée par du fil résorbable puis insérée dans l'espace laissé par la résection de la tête ulnaire (fig 12). Elle est fixée à la fois au carré pronateur et au bord dorsal du ligament triangulaire (fig 13). Le retinaculum des extenseurs et la face dorsale de la capsule sont suturés en un seul plan à l'aide de points transosseux sur le bord dorsal de l'encoche sigmoïde (fig 14).

Figure 11: Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : Une languette musculo-tendineuse est prélevée à partir de la moitié de l'extenseur ulnaire du carpe.

Figure 12 : Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : Elle est roulée sur elle-même selon la technique de « l'anchois » et suturée par du fils résorbable.

Figure 13 : Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : « L'anchois » ainsi réalisé est fixé à la fois au carré pronateur et au bord dorsal du ligament triangulaire.

Figure 14 : Hémirésection de la tête ulnaire modifiée par Fernandez : Le retinaculum des extenseurs et la face dorsale de la capsule sont suturés en un seul plan à l'aide de points transosseux sur le bord dorsal de l'encoche sigmoïde.

La voie d'abord est dorsale para-médiane. Le ligament annulaire dorsal est incisé sur son versant ulnaire en soulevant un lambeau rectangulaire à charnière externe s'arrêtant au niveau du compartiment de l'extenseur commun des doigts. La capsule articulaire est incisée de manière axiale avec beaucoup de précaution et en repérant les deux lambeaux. La tête de l'ulna est ensuite abordée en sous périosté de manière à laisser en continuité les structures ligamentaires médianes. La résection est faite le plus distal possible en s'efforçant de respecter les insertions du carré pronateur. Après modelage du moignon ulnaire qui est arrondi, la stabilisation s'effectue en plusieurs plans. La capsule articulaire est réséquée et suturée. Le plan du ligament rétinaculaire des extenseurs est réinséré en dedans sur lui-même en ajustant la tension et en passant sous le tendon de l'extenseur ulnaire du carpe. Enfin, le tendon de l'extenseur du carpe est dorsalisé, latéralisé et stabilisé par un lambeau utilisant un ligament rétinaculaire. La stabilisation peut être facilitée par une hémi-bandelette du tendon ulnaire postérieur qui passe à travers la partie distale de l'ulna, puis fixé à lui-même (fig 15).

Figure 15 : Schéma montrant la technique de Darrach avec stabilisation du moignon ulnaire distal.

4 - L'intervention de Sauvé Kapandji

Elle a été décrite en 1936 par Sauvé et Kapandji ⁽⁵⁾. Bien que décrite pour le traitement des luxations radio-ulnaires distales incoercibles, elle peut être réalisée à la suite d'un conflit ulno-lunaire avec asynchronisme radio-ulnaire.

Figure 16 : Résultat à distance d'une ostéotomie de Sauvé-Kapandji avec incarcération du fragment ulnaire réséqué au niveau de l'articulation radio-ulnaire inférieur.

L'incision est dorsale et interne à cheval sur le pli de flexion dorsal du poignet centrée sur l'articulation radio-ulnaire. L'articulation radio-ulnaire distale est abordée à travers le 5 ^ème compartiment après avoir ouvert le ligament annulaire. On relève ensuite la face profonde du 4^ème compartiment en relevant en bloc les tendons extenseurs communs et en passant au ras du périoste du radius. En dedans, la tête de l'ulna sera exposée en ouvrant verticalement la capsule de l'articulation radio-ulnaire. Le 6^ème compartiment est alors relevé avec l'extensor carpi ulnaris. L'avivement de l'extrémité inféro-interne du radius est réalisé aux ciseaux à frapper. L'ostéotomie est réalisée le plus distalement possible juste en amont de la tête ulnaire. La perte de substance intentionnelle de l'ulna est d'environ 15 mm et il faut donc envisager un raccourcissement per-opératoire qui peut le plus souvent être proche de 2 cm. Ce raccourcissement est réalisé à la micro-scie oscillante. Une fois l'ostéotomie réalisée, la tête de l'ulna est remontée en utilisant un mini davier. On effectue ensuite la fixation provisoire par deux broches de Kirschner introduites de la tête de l'ulna vers le radius. Parfois, en cas de radialisation trop importante de la tête de l'ulna, il faut incorporer entre le radius et la tête de l'ulna le greffon osseux prélevé sur l'extrémité inférieure de l'ulna réséqué (fig 16). L'ostéosynthèse est alors réalisée par une vis de 3.5 dont la longueur est habituellement de 40 à 45 mm. L'intervention se termine par la suture de la capsule puis la suture des deux plans du 5^ème compartiment, le plan profond est suturé à points inversés de Flexo 3.0 puis l'extenseur digiti minimi est remis en place et le plan superficiel suturé à points séparés de Vicryl.

6 - Place de l'arthroscopie dans le traitement du conflit ulno-lunaire

L'arthroscopie du poignet qui a été vulgarisée par Whipple depuis 1986, est devenue un examen de routine. Le patient est en décubitus dorsal sous garrot pneumatique, le bras est posé à plat sur une table à bras à laquelle il est fixé. Le coude est fléchi à 90°. L'avant-bras est tiré dans l'axe à l'aide d'une main « japonaise » (fig 17). Les patients sont opérés sous garrot pneumatique et anesthésie loco-régionale en chirurgie ambulatoire. L'arthroscope est mise en place par une entrée 3-4 radio carpienne permettant l'exploration de l'articulation. Une entrée 6R radio carpienne permet le traitement des lésions rencontrées et du conflit ulno-lunaire.

Figure 17 : Position du patient en décubitus dorsal, bras posé sur une table à bras, coude fléchi à 90° et avant-bras en traction dans l'axe pour exploration et traitement par arthroscopie du poignet.

L'arthroscopie reste le meilleur élément diagnostique de la gravité d'un conflit ulno-lunaire. En effet, on peut visualiser directement les lésions cartilagineuses (fig 18). Son intérêt est encore plus important dans les lésions débutantes au moment où les lésions cartilagineuses ne peuvent se voir que sous arthroscopie car elles sont limitées à la zone de conflit ulno-lunaire (fig 19a-19b). Elle permet également de faire un bilan précis des lésions associées, en particulier du ligament triangulaire pratiquement toujours présentes. En cas d'inversion de l'index radio-ulnaire distal inférieure à 5 mm, le traitement chirurgical peut être également réalisé par arthroscopie. On utilise alors la technique de résection partielle de l'ulna distal (Feldon ⁽⁶⁾). Cette technique avait été utilisée dans un premier temps par une voie d'abord identique à celle de la résection partielle selon Bowers. Mais en fait, le prblème de cette technique classique était de réaliser un trait d'ostéotomie horizontal ne tenant pas compte de la sphéricité de la tête ulnaire et entrainant de nouveau troubles au niveau de l'articulation radio-ulnaire inférieur. Nous préférons réaliser par technique arthroscopique une ostéotomie à la demande, « hélicoïdale », en réalisant des mouvements de prono-suppination et en ne réséquant que ce qui va entrainer un conflit ulno-lunaire. De plus les suites sont peu douloureuses.

Figure 18 : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant la chondropathie du semi-lunaire (stade II d'Outerbridge)

Figure 19a : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant la chondropathie de la tête ulnaire (stade III-IV d'Outerbridge)

Figure 19b : Schéma montrant la représentation arthroscopique en place avec une perforation du ligament triangulaire, saillie de la tête ulnaire dans l'articulation radio-carpienne et image de chondropathie en « miroir » sur le semi-lunaire.

7 Intérêt thérapeutique : La résection partielle de l'ulna distal sous contrôle arthroscopique

Après avoir exploré l'articulation, on retrouve le plus souvent une perforation centrale du ligament triangulaire avec une tête ulnaire saillante dans l'articulation radio-carpienne. Le bilan articulaire recherche et retrouve presque toujours une chondropathie au niveau de la tête ulnaire. Cette chondropathie à ce stade ne se voit pas sur les radios classiques. De plus au début, elle se voit rarement lors d'un arthroscanner du fait de la petite taille de la lésion. Cette lésion cartilagineuse est responsable des douleurs. C'est à ce stade que la résection partielle de l'ulna distal permet de faire disparaitre les douleurs en supprimant le conflit ulno-lunaire. Après mise en place de l'arthroscope par une entrée 3-4 radio-carpienne et d'une micro pince aspirante par une entrée 6R radio carpienne, on va dans un premier temps « nettoyer » les lésions chondrales du semi-lunaire (fig 20). Puis si nécessaire on va agrandir la perforation centrale du ligament triangulaire à l'aide de pinces basket (fig 21a-21b). Puis à l'aide d'une fraise la résection de la partie saillante de l'ulna va débuter sous contrôle arthroscopique (fig 22a-22b)

	Figure 21a : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant le débridement-agrandissement de la perforation centrale du ligament triangulaire.
Figure 20 : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant le « shaving » du cartilage du semi-lunaire. On aperçoit dans le fond la perforation du ligament triangulaire et la tête ulnaire saillante.	Figure 21b : Schéma montrant le nettoyage à la pince aspirante des bords de la perforation centrale du ligament triangulaire.

Figure 22a : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant le début de la résection-ostéotomie type Wafer de la tête ulnaire à l'aide d'une fraise aspirante.	Figure 22b : Schéma montrant la représentation arthroscopique en place avec début de résection de la tête ulnaire à l'aide d'une fraise.
	Figure 24a : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant l'aspect plan et hélicoïdal de l'ostéotomie distale de l'ulna en fin d'intervention.
Figure 23 : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant la résection plane aussi bien sur la partie antérieure que sur la partie postérieure de la tête de l'ulna grace à la réalisation de mouvements de pronation et de supination.	Figure 24b : Schéma montrant la représentation arthroscopique en place avec le résultat final de la résection parcellaire de la tête ulnaire. Il n'y a plus de conflit ulno-lunaire.
	Figure 25 : Vue arthroscopique (poignet droit) montrant la conservation d'une articulation radio-ulnaire inférieure normale avec un cartilage intact garantissant une bonne prono-supination.

Il faudra faire des mouvements de pronation et de supination afin de réaliser une résection qui soit plane aussi bien sur la partie antérieure que sur la partie postérieure de la tête de l'ulna (fig 23). A la fin de l'intervention on retrouvera une ostéotomie à la fois plane et hélicoïdale, absolument impossible à réaliser par technique classique (fig 24a-24b). Il est très important de vérifier l'articulation radio-ulnaire inférieure (fig 25). En effet, l'ostéotomie ne doit intéresser que la zone intra-carpienne de la tête ulnaire et il faut faire attention de conserver des rapports normaux entre l'ulna et la facette articulaire interne du radius pour ne pas créer de troubles de la prono-supination.

Nous avons une série de 43 patients qui ont bénéficié d'une technique de résection partielle de la tête de l'ulna par arthroscopie. Il s'agissait de 19 hommes pour 24 femmes. L'âge moyen était de 66 ans (entre 45 et 82 ans). Il s'agissait toujours de séquelles de fractures du quart inférieur du radius avec tassement dans l'axe et inversion de l'index radio-ulnaire distal. La variance ulnaire était en moyenne de 3,5 mm (entre 2 et 5 mm). Le délai entre la fracture initiale et la résection arthroscopique était de 6 mois (entre 3 et 13 mois). Les douleurs étaient toujours présentes, permanentes-modérées dans 17 cas et invalidantes dans 26 cas. La force musculaire était globalement diminuée de plus de la moitié par rapport au côté opposé. Les mobilités étaient déjà limitées du fait du cal vicieux souvent associé à la suite de ces fractures du quart inférieur du radius. La pronosupination était dans 33 cas inférieure à 120° et dans 10 cas inférieure à 60°. La résection arthroscopique était le seul geste réalisé dans tous les cas. Aucun patient n'a eu besoin d'immobilisation post-opératoire (fig 26,27,28,29)

Figure 26 : Radiographie montrant un conflit ulno-lunaire après fracture du radius distal. On constate un simple tassement dans l'axe du radius avec inversion de l'index radio-ulnaire inférieur, et donc un conflit ulno-lunaire.

Figure 27 : Contrôle radiographique après résection parcellaire sous arthroscopie de la tête ulnaire. On constate la suppression du conflit ulno-lunaire.

Figure 28 : Aspect clinique à J+3 pour le premier pansement. Les portes d'entrée de petite taille sont déjà refermées.

Figure 29 : Aspect clinique à J+3 pour le premier pansement. Les mobilités conservées sont normales.

Figure 30 : Radiographie montrant un conflit ulno-lunaire après fracture du radius distal.

Notre recul moyen est de 39 mois (entre 10 et 54 mois). La récupération de la mobilité a été immédiate dans tous les cas avec la persistance de douleurs au niveau de l'articulation radio-ulnaire dans 4 cas pour une durée de 1 mois. Dans les 39 autres cas, les douleurs pré-opératoires ont disparu en post-opératoire immédiat. La force musculaire a augmenté par rapport au pré-opératoire mais n'est jamais revenu au niveau du côté sain (fig 30,31,32,33)

Figure 31 : Contrôle radiographique après résection parcellaire sous arthroscopie de la tête ulnaire. On constate la suppression du conflit ulno-lunaire et surtout la conservation d'une articulation radio-ulnaire inférieure intacte.

Figure 32 : Aspect clinique à J+2ans : Aspect esthétique normales sans cicatrices, en dehors de celles laissées par la mise en place des broches pour le traitement de sa fracture du radius.

Figure 33 : Aspect clinique à J+2ans : Mobilité normale, en particulier la prono-supination, ce qui est en rapport direct avec la bonne conservation d'une articulation radio-ulnaire inférieur saine dans ce type d'indication.

L'utilisation de l'arthroscopie dans ce type de pathologie s'est donc révélée très positive à condition de respecter les bonnes indications et la réalisation d'une technique précise ^(7,8)

Le conflit ulno-lunaire est la résultante de l'inversion de l'index radio-ulnaire distal, le plus souvent à la suite d'une fracture du quart inférieur du radius avec tassement dans l'axe de l'extrémité distale du radius. Le conflit ulno-lunaire entraîne des lésions cartilagineuses au niveau de la tête ulnaire distale et du semi-lunaire. L'examen clinique du poignet retrouve des douleurs au niveau du compartiment ulnaire en pronation et en inclinaison cubitale du poignet. Ces douleurs peuvent traduire un ulna long congénital (lésion rare), une lésion du ligament triangulaire, une lésion luno-triquétrale, une lésion des ligaments radio-ulnaires ou une lésion à type de chondrocalcinose de la tête ulnaire. La variété lésionnelle justifie la réalisation de radiographies standards systématiques et éventuellement d'examens complémentaires sophistiqués tels que l'arthroscanner ou l'exploration par arthroscopie. Des radiographies standards des deux poignets selon les mêmes incidences en pronation, supination- poing fermé et de profil strict, permettent une mesure objective de l'index radio-ulnaire distal ainsi que la congruence articulaire radio-ulnaire distale. Un bilan complémentaire par arthrographie couplée au scanner ou plus récemment par arthroscopie permet de dépister des éventuelles lésions associées potentielles. Plus le traitement sera précoce, plus les chances de réussite seront bonnes en évitant l'évolution arthrogène inéluctable. Le traitement arthroscopique a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité. Il doit néanmoins être réservé à des inversions de l'index radio-ulnaire distal de petites tailles (inférieures à 5 mm). En cas de variances ulnaires plus importantes, nous préférons l'ostéotomie de raccourcissement de l'ulna. Les autres techniques seront réservées aux cas où l'articulation radio-ulnaire distale est altérée.

Références bibliographiques

1 - PALMER A. K., GLISSON R.R., WERNER F.W. Ulnar variance determination. J. Hand Surg., 1982;7(4 :376-9)

2 MILCH H. Cuff resection of the ulna for malunited colle's fracture. J. Bone Joint Surg, 1941;23A:311-3

3 BOWERS W.H. Distal radio ulnar joint arthroplasty : the hemi resection-interposition technic. J. Hand Surg (A), 1985;10-A:169-78

4 FERNANDEZ D.L. Radial osteotomy and Bowers arthrosplasty for malunited fracture of the distal end of the radius. J. Bone Joint Surg A, 1988;26-A:1538-51

5 SAUVé L., KAPANDJI M. Nouvelles techniques de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l'extrémité inférieure du cubitus. J. Chir., 1936,47,589-594

6 FELDONE P., TERRONO A., BELSKY M. Wafer distal ulna resection for triangular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome. J. Hand Surg, 1992;7A:731-7

7- MATHOULIN C., VALENTI P. Conflit ulno-lunaire : conduite à tenir, perspectives d'avenir, place de l'arthroscopie. In « Imagerie de la main et du poignet », Getroa opus XXVIII, ed Sauramps médical ; Montpellier 2003
8. TOMAINO M.M., WEISER R.W. Combined arthroscopic TFCC debridment and wafer resection of the distal ulna in wrists with triangular fibrocartilage complex tears and positive ulnar variance. J. Hand Surg, 2001, 26A; 6 : 1047-52.