INTRODUCTION
La rhizarthrose est la plus fréquente des affections dégénératives de la main. Les symptômes qu'elle provoque vont retentir sur la stabilité et la mobilité du pouce. Pour répondre aux besoin des patients, l'arsenal thérapeutique est vaste, et les techniques chirurgicales variées.
Dans la population générale on évalue à 20% le nombre de femmes atteintes de rhizarthrose, mais seulement une sur cinq en souffrira; parmi celles-ci, 90% seront améliorées par le traitement médical. Pour les 10% de patients qui présentent une rhizarthrose résistante au traitement médical bien conduit, le chirurgien possède un large éventail de solutions thérapeutiques.
Voici un exposé non exhaustif de techniques chirurgicales employées dans le traitement de la rhizarthrose, à travers une revue de la littérature.
Historique de la chirurgie de la rhizarthrose
Les premières techniques
Le forage du trapèze
et du premier métacarpien
La description initiale de la rhizarthrose a été faite par Forestier[1] en 1937. Ses solutions thérapeutiques à visée antalgique sont abandonnées, et n'ont qu'un intérêt historique.
La trapézectomie
Ce fut une des 1ères techniques utilisées, avec les séries publiées par Gervis[2] et Murley. Elle ne comporte pas d'interposition, ni de stabilisation. Longtemps délaissée dans la littérature voire fortement critiquée[3], du fait des résultats des séries qui montraient un raccourcissement de la colonne du pouce et une récidive de la déformation et un affaiblissement, peu d'auteurs publient leurs séries, jusqu'en 1994 ou Dhar[4, 5] et Varley[5] publient 2 séries dont les résultats sont bons.
L'arthrodèse
trapézométacarpienne
Décrite par Muller en 1949 [6], c'est une technique employée dans de nombreux centres avec de bons résultats sur la douleur, la force et la mobilité. Exigeante sur le plan technique, une fois la fusion obtenue (en moyenne 2 à 3 mois), les résultats sont stables dans le temps[7, 8].
Dans la littérature la controverse persiste avec des études aux résultats discordants. Verhaar[9] compare les arthrodèses aux ligamentoplasties ; ses conclusions vont vers l'utilisation des ligamentoplasties associées aux trapézectomies. Hartigan[10] dans une série rétrospective de 109 patients, à la fois subjective et objective ne trouve pas de différence significative entre arthrodèse et ligamentoplastie.
L'ostéotomie du premier
métacarpien -
(Figures 1 et 2)
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| Figure 1 |
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| Figure 2 |
Elle est décrite par Wilson[11]. C'est une ostéotomie qui corrige l'adduction, restore l'ouverture de la 1ère commissure et réduit la subluxation de l'articulation trapézométacarpienne ; récemment un excellent travail a été publié par Hobby [12] en1998 avec les mêmes indications à savoir les stades précoces de l'arthrose, avec de bons résultats (80% de bons et excellents résultats sur la douleur).
Stabilisation par reconstruction ligamentaire
En cas d'articulation trapézométacarpienne instable et de rhizarthrose débutante des ligamentoplasties ont été décrites.
Ligamentoplastie au Fléchisseur Radial du Carpe(FCR) (Figure 3)
ligamentoplastie selon Eaton et Littler
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| Figure 3 |
La description princeps de la ligamentoplastie au FCR date de 1973 par Eaton et Littler[13] ; la voie d'abord est de type Wagner ; Il prélève un hémi grand palmaire, et réalise un tunnel trans-osseux parallèle à la base du 1er métacarpien dirigé de dorsal en palmaire perpendiculaire au plan de l'ongle, afin de reconstruire un ligament inter-métacarpien. En fin d'intervention, il effectue un brochage temporaire M1M2 puis une immobilisation par plâtre.
Il publie de bons résultats sur la douleur dans les stades de début et l'absence d'évolution arthrosique.
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| Figure 4 |
Ligamentoplastie au Long Abducteur du Pouce(APL) - (Figure 4) - ligamentoplastie selon Brunelli
La ligamentoplastie décrite par Brunelli[3] utilise une languette d'APL sectionnée assez haut, avec un trajet osseux qui passe par la base des 1er et 2ème métacarpien, et vient de fixer sur le périoste du 2ème métacarpien et du trapézoide ainsi qu'au fascia.
Ténotomies des languettes accessoires de l'APL
C'est Zancolli [14] qui propose ce traitement dans les formes débutantes à subluxation antérieure, avec environ 50% de succès. Un travail anatomique récent[15] ne retrouve pas de substratum anatomique pour expliquer les succès de cette intervention et les auteurs ne la recommande pas.
Trapézectomie
et interpositions
Interposition de FCR - (Figure 5) - Froimson
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| Figure 5 |
Le 1er à associer un geste ligamentaire à une trapézectomie, est Froimson[16] en 1970, qui réalise dans sa technique un
" anchois " de FCR , placé dans la loge de trapézectomie. C'est la même technique qui est utilisée par Menon[30] en 1981 et plus récemment par Damen[17] en 1997, Damen qui recherche sur une série de 12 cas bilatéraux, des différences entre main dominante et non dominante. Il conclut sur l'absence de différence entre les 2 groupes.
Dell[18] en 1978 publie la 1ère série de trapézectomie associée à une interposition de Palmaris Longus et qui compare en 1987[19], sur une série de 28 pouces une interposition de Petit Palmaire à une éponge type Gelfoam ; Il ne retrouve pas de différence entre les deux interpositions ; Il conclut aussi sur l'absence de corrélation entre la hauteur de loge trapézienne et les autres facteurs.
Interposition d'APL -
(Figures 6) - Robinson
Robinson[20] en 1991 expose les résultats d'une série de 23 patients opérés par trapézectomie associée à une l'interposition d'APL avec 83% de bons et excellents résultats. Camus[21], en 2000 présente une série de 47 pouces opérés selon la même technique avec 90% de bons et excellents résultats sur la douleur. Il conclut lui aussi notamment sur l'absence de corrélation entre perte de hauteur et autres paramètres. Il estime que les résultats obtenus avec cette technique sont stables dans le temps.
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| Figure 6 |
Trapézectomie
et suspensoplastie
Le terme de « suspensoplastie » suppose que le trajet du transplant lui confère une action de suspension qui permet de conserver au mieux la hauteur de la loge.
Suspensoplastie au FCR - (Figure 7) - Weilby
Weilby[22] en 1988 décrit la première suspensoplastie : après la trapézectomie, il passe avec une bandelette de FCR, 3 fois autour de l'APL et du restant de FCR. Il conclut à la simplicité de son procédé et surtout à la stabilité des résultats dans le temps.
Rutegard[23] en 1994 réalise une étude prospective sur une série de suspensoplasties à l'APL, avec des résultats qui montrent une augmentation de la force post opératoire par rapport à la force pré opératoire.
Suspensoplastie
au FCR et APL -
(Figures 8 - 9) - Kleinman
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| Figure 8 |
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| Figure 9 |
Kleinman[24] en 1991 utilise à la fois l'APL et le FCR : 1/2 FCR réalise une suspensoplastie ; il cravate l'APL et le FCR 2 fois en réalisant un "8". Ensuite, il avance la partie distale de l'APL et vient la suturer au périoste du 1er méta ; il termine sa technique en raccourcissant le court extenseur. Dans la série, les patients ont une force pré et post opératoire équivalente.
Suspensoplastie au premier radial (ECRL) - (Figure10) - Atroshi
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| Figure 10 |
Atroshi[25], dans un excellent travail prospectif en 1997 propose une suspensoplastie avec un hémi 1er Radial passé entre les bandelettes de l'APL, venant cravater le FCR et fixé sur la base du 1er métacarpien. Ses conclusions sont qu'il n'existe pas de relation entre le raccourcissement de la colonne du pouce et la perte de force, et la qualité du résultat est fonction de la durée de la symptomatologie douloureuse préopératoire.
Trapézectomie
et ligamentoplastie
Le terme de « ligamentoplastie » apparaît avec la réalisation de trajets transosseux. Les ligamentoplasties associées à la trapézectomie sont initialement décrits par Eaton[26] et Burton[27], respectivement en 1985 et 1986.
Trapézectomie et
ligamentoplasties au FCR
Eaton propose d'associer pour des arthroses limitées à l'articulation trapézométacarpienne sa technique de ligamentoplastie, à une résection partielle du pôle distal du trapèze ainsi que du pôle proximal du premier métacarpien.
Burton lui prolonge les indications pour des arthroses plus évoluées. Il associe une trapézectomie totale avec une ligamentoplastie au FCR dont le trajet intraosseux est un peu modifié par rapport à celui de Eaton.
(Figure 11) - Eaton
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| Figure 11 |
Eaton associe une trapézectomie (partielle dans l'article princeps[26]), à la ligamentoplastie qu'il a décrit pour les instabilités trapézométacarpiennes. Il prélève un hemi FCR depuis la jonction myotendineuse. 60% de la longueur de son transplant sera sectionné et interposé en
« sandwich ». Il laisse pédiculé les 40% restant sur la base du deuxième métacarpien et réalise une reconstruction du ligament intermétacarpien à travers un trajet transosseux parallèle à la base du premier métacarpien et perpendiculaire au plan de l'ongle. Il suture la terminaison du neo ligament à l'APL. Un brochage axial maintient le métacarpien en position de réduction pour 6 semaines.
(Figure 12) - Burton
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| Figure 12 |
Burton réalise un trajet qui pénètre par la base du métacarpien et ressort sur la corticale externe. Le métacarpien est maintenu par une broche axiale qui permet de conserver la loge en distraction. la broche est conservée quatre semaines. L'effet recherché est une suspension supplémentaire. La partie restante du prélèvement du FCR est placée en « Anchois » dans la loge de trapézectomie.
Selon Tomaino[28] et Varitimidis, l'évolution de la technique Eaton-littler se fait vers le prélèvement du FCR en entier, avec des études comparatives qui ne montrent pas d'effet délétère supplémentaire au site donneur.
Trapézectomie et autres ligamentoplasties
Ligamentoplastie à l'APL (Figure 13) - Thompson
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| Figure 13 |
La technique de ligamentoplastie utilisant l'APL est décrite par Thompson[29]. Le trajet de l'APL se fait de la corticale externe vers la base du 1er méta, puis à travers le 2nd métacarpien dirigé en dorso-cubital. Ce trajet confère au transplant une action de suspension.
Ligamentoplastie
au Long Palmaire
(Figure 14) - Jones
Jones décrit une ligamentoplastie au long palmaire, qui réalise une boucle autour du fléchisseur radial du carpe, et un trajet trans osseux de dedans en dehors et d'avant en arrière ; le brin proximal sert d'anchois.
La chirurgie prothétique
Les implants partiels
Le principe est le remplacement de l'une des surfaces articulaires de l'articulation TM ; nous ne citerons que la " punaise " d'Ashword Blatt, la prothèse cardan souple de Kapandji, la prothèse "bouton" de Kessler[30].
Les implants
de Swanson [31-34]
Introduit par Swanson en 1965, l'implant total de trapèze a été très utilisé avec de bons résultats ; ses avantages sont la conservation de la hauteur de la colonne du pouce ; le principal reproche est la gravité potentielle des complications telles que la siliconite, mais aussi l'usure, les luxations et fractures des implants.
Les prothèses
trapézo-métacarpiennes
Elles ont été décrites par De la Caffinière[35] en 1973 ; la prothèse Guépar[36] a été conçue en 1973 et les premiers résultats publiés en 1985.
Le principal critère de pose est une hauteur de trapèze conservée (>1/3 de la hauteur du côté opposé). Elles sont indiquées en cas d'arthrose avancée, et fonction de l'âge du patient, de son activité. Les contre-indications sont le pouce adductus fixé, une atteinte sévère de la métacarpo-phalangienne. Les résultats sont bons en terme de mobilité et de douleur.
D'autres prothèses ont été décrites, nous ne ferons que les citer : Braun[37], Steffee[38], Mayo Clinic, Ledoux...
Techniques Chirurgicales
employées dans le service du Pr JP Lemerle
Voies d'abord
(Figure 15 voie d'abord)
La voie postéro-externe est employée quasi exclusivement pour l'ensemble des patients opérés ; incision dans la tabatière anatomique, entre court et long extenseur, en prenant garde de refouler les branches sensitives du nerf radial. Les hémostases capsulaires effectuées (branches de l'artère radiale), l'arthrotomie est réalisée en " H " et les lambeaux capsulaires mis sur fils tracteurs pour éviter de léser l'artère radiale.
Trapézectomie
Si l'ablation monobloc est élégante, la difficulté technique impose fréquemment un morcellement ; on utilisera en alternance la lame de Pauwels et la pince gouge fine. Il ne faut pas sous estimer la taille du trapèze.
Gestes associés
Pour JP Lemerle
Il associe systématiquement un brochage inter métacarpien M1M2 de manière à immobiliser au mieux la colonne du pouce avec un certain degré de distraction. Les patients sont immobilisés pour 5 semaines par un gantelet en résine. L'ablation des broches est réalisée sous anesthésie locale à l'ablation du plâtre.
On retrouve deux autres techniques chirurgicales employées de manière courante dans le service du Pr Lemerle :
Ligamentoplastie
au fléchisseur radial
du carpe(FCR) cf Figure 12 - Burton
Le prélèvement du tendon du FCR se fait par de courtes incisions transversales en regard de son trajet tendineux. La séparation d'une hémi-bandelette se fait par traction longitudinale à l'aide d'un fil de bon calibre; la bandelette est passée au travers de la base du premier métacarpien et ressortie sur son versant radial.
Le trajet trans osseux du transplant de Flexor Carpi Radialis se fait soit selon Burton et Pellegrini[27] en passant par la base du métacarpien, soit selon Eaton et Littler[26] c'est-à-dire parallèle à la base du métacarpien et perpendiculaire au plan de l'ongle. On réalise un anchois avec la partie restante du prélèvement que l'on va interposer dans la loge de trapézectomie entre le pôle distal du scaphoïde et la base du premier métacarpien. Un brochage M1-M2 est associé en fin d'intervention.
Ligamentoplastie
au Long Abducteur
du Pouce (APL)
Lorsqu'une bandelette du Long Abducteur est prélevée, elle est laissée pédiculée en distal sur la base du premier métacarpien. Certains réalisent un trajet transosseux comme décrit par Thompson (cf schéma) ; d'autres passent le transplant d'APL en « lasso » autour du premier radial et le ressuture à lui-même. L'excédant de tendon vient se placer en interposition dans la loge trapézienne.
Chirurgie
complémentaire
L'articulation
métacarpo-phalangienne
L'état de cette articulation guide pour certains les gestes à associer :
* Si le patient présente une hyperextension souple entre 10° et 20°, on peut proposer l'abstention ou une arthrorise par broche postérieure pour quatre semaines.
* Si l'hyperextension est supérieure à 20°, on peut effectuer une capsulodèse antérieure ou une arthrodèse.
* En cas d'hyperextension supérieure à 40°, ou d'une arthrose MP associée, l'arthrodèse MP peut être proposée. L'arthrodèse MP est une contre-indication à la chirurgie prothétique du fait de l'augmentation des contraintes sur les pièces.
Rétraction
de la première
commissure
Si après la trapézectomie, l'adductus persiste, on peut y associer une plastie en "Z". Si cela s'avère insuffisant, certains préconisent une désinsertion de l'adducteur du pouce et du premier interosseux dorsal, par voie palmaire.
Ouverture
du canal carpien
Du fait de la grande fréquence de l'association de ces pathologies, certains proposent la neurolyse dans le même temps et par la même voie d'abord[39]. D'autres séquences sont proposées : deux voies d'abords séparées, deux temps opératoires distincts.
Conclusion
Cet exposé ne saurait être exhaustif. Le débat sur le choix d'une technique ou d'une autre reste ouvert et très controversé dans la littérature, les orientations thérapeutiques sont souvent affaire d'école ; les résultats des différentes séries prouvent que la chirurgie de la rhizarthrose est efficace pour les principaux symptômes avec des complications qui restent rare. Il est nécessaire de garder à l'esprit que les résultats sont moins bons si la chirurgie est proposée trop tardivement aux patients.
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Maîtrise Orthopédique n° 129 - Décembre 2004
