ARTHROSCANNER DU POIGNET

Frédéric ZEITOUN

Centre d'imagerie médicale - 30, avenue d'Eylau, Paris.

L'arthroscanner permet d'établir un inventaire des lésions osseuses, ligamentaires, capsulaires ou cartilagineuses, bilan indispensable au chirurgien pour programmer une intervention. Dans tous les cas, l'arthroscanner est réalisé après un examen clinique soigneux et un bilan radiologique adapté au contexte pathologique.

 

RAPPEL ANATOMIQUE

1- Les ligaments

La stabilité du poignet est assurée par un système ligamentaire complexe. Taleisnik distingue les ligaments extrinsèques tendus entre le carpe et le radius ou les métacarpiens, des ligaments intrinsèques qui unissent entre eux les os du carpe.

Les ligaments carpiens interosseux

Ils relient entre eux les os de la rangée proximale ou de la rangée distale du carpe. Les ligaments de la rangée proximale sont les plus importants, il s'agit des ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral. En forme de fer à cheval situé à la face supérieure des osselets, ces deux ligaments isolent l'articulation médiocarpienne de l'articulation radiocarpienne (fig. 1). Le ligament scapho-lunaire comporte 3 portions : la portion dorsale, la plus solide et la plus importante sur le plan fonctionnel, la portion palmaire, moins résistante et la portion intermédiaire, dont le rôle mécanique est plus négligeable. Les ligaments de la rangée distale, très épais et solides, relient ensemble trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum, ce qui aboutit à la formation d'un bloc osseux semi-rigide, peu déformable.

Figure 1a et 1b : Préparation anatomique du carpe, visualisant le scaphoïde (S), le lunatum (L) et le triquetrum (T), ainsi que les ligaments interosseux scapho-lunaire et luno-triquetral qui recouvrent les faces proximales de ces trois os du carpe et isolent l'articulation médiocarpienne de l'articulation radiocarpienne.

L'appareil capsulo-ligamentaire

On distingue les ligaments capsulaires palmaires et les ligaments capsulaires dorsaux.

L'appareil capsulo-ligamentaire palmaire est le plus puissant et le plus important sur le plan fonctionnel. La capsule antérieure, très épaisse, est renforcée par de puissants ligaments antérieurs disposés de manière à former deux V, l'un proximal et l'autre distal. Le V proximal unit l'os lunaire au radius en dehors et au complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe en dedans. Sa branche externe est constituée par des fibres tendues de la glène radiale à l'os lunaire (partie constituante du ligament radio-luno-triquetral) et du ligament radio-scapho-lunaire. Sa branche interne est constituée par les ligaments ulno-carpiens (ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral). Le V distal est formé par les branches latérale et médiale du ligament deltoïde, soit respectivement par le ligament radio-scapho-capital qui enjambe le scaphoïde pour rejoindre le col du capitatum et par le ligament triquetro-capital (fig. 2).
Figure 2 : Les ligaments capsulaires palmaires avec leur disposition particulière dessinant deux V. Le V proximal est constitué par le ligament radio-lunaire (grosse flèche) et les ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral (petites flèches). Le V distal est formé par le ligament radio-scapho-capital (double flèche) et le ligament triquetro-capital (flèche creuse). U=Ulna - R: Radius

L'appareil capsulo-ligamentaire dorsal est moins développé. Les ligaments dorsaux convergent vers le triquetrum en réalisant un V disposé transversalement. Ce V comporte une branche proximale tendue du bord postérieur du radius à l'os triquetral (ligament radio-triquetral dorsal) et une branche distale constituée par une bande horizontale unissant l'os triquetral au scaphoïde (ligament scapho-triquetral dorsal) et par une bande oblique tendue du triquetrum au trapèze et au trapézoïde (ligament oblique triquetro-trapézien) (fig. 3).


Figure 3 : Les ligaments capsulaires dorsaux.
Branche proximale du V dorsal ou ligament radio-triquetral dorsal (1). Branche distale du V dorsal avec sa bande horizontale ou ligament scapho-triquetral dorsal (2) et sa bande oblique ou ligament oblique triquetro-trapézien (3).
U=Ulna - R: Radius - T:Triquetrum

2- Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC)

Sa description varie en fonction des auteurs. Il est constitué par (fig. 4) :


Figure 4 : Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC) (Redessiné d'après Zeitoun et Dumontier, Arthrographie et arthro-scanner du poignet, Masson éditeur).
1) Ligaments radio-ulnaires distaux antérieur et postérieur.
2) Fibrocartilage triangulaire.
3) Ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire et ulno-triquetral).
4) Ménisque homologue.

  • le fibrocartilage triangulaire du carpe et ses renforcements ligamentaires radio-ulnaires distaux antérieur et postérieur.
  • le ménisque homologue.
  • les ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral.
  • la gaine tendineuse de l'extenseur ulnaire du carpe (EUC).

Le fibrocartilage triangulaire et le ménisque s'insèrent ensemble sur l'extrémité inférieure du radius. Le fibrocartilage triangulaire est transversal et va s'insérer sur la base de la styloïde ulnaire. Il a une forme de disque biconcave, il mesure environ 2 mm au niveau de son insertion radiale et jusqu'à 5 mm au niveau de son attache ulnaire. Le ménisque, plus oblique, s'insère sur l'os triquetral. Les fibres de la gaine du tendon de l'extenseur ulnaire du carpe rejoignent la partie postérieure du fibrocartilage triangulaire. Les ligaments radio-ulnaires distaux renforcent le complexe en avant et en arrière. Les ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral naissent du ligament radio-ulnaire antérieur et irradient en éventail sur le carpe.

 

3- Les compartiments articulaires du poignet

Le poignet est constitué par 3 compartiments majeurs. Il s'agit des articulations radio-ulnaire distale, radiocarpienne et médiocarpienne (fig. 5). Les articulations médiocarpienne et carpo-métacarpienne commune communiquent très fréquemment. De même, il existe très souvent (75% des cas) une communication entre les compartiments radiocarpien et piso-triquetral. En revanche, à l'état normal, il n'y a pas de communication entre les trois compartiments majeurs du poignet.

Figure 5 : Les compartiments du poignet (Redessiné d'après Zeitoun et Dumontier, Arthrographie et arthro-scanner du poignet, Masson éditeur).
1) Articulation radio-ulnaire distale.
2) Articulation radiocarpienne.
3) Articulation médiocarpienne.
4) Articulation piso-triquetrale.
5) Articulation carpo-métacarpienne du pouce.
6) Articulation carpo-métacarpienne commune.
7) Articulations intermétacarpiennes.

 

TECHNIQUE DE L'ARTHROSCANNER

L'arthroscanner comporte un temps arthrographique et un temps tomodensitométrique ou arthroscanner proprement dit.

 

1- Temps arthrographique

Règles générales
Figure 6 : Les points de ponction de l'arthrographie tricompartimentale du poignet. Articulation radio-ulnaire distale (rond noir). Articulation radiocarpienne (têtes de flèches). Articulation médiocarpienne (flèches).

Figure 7a et b: Passage unidirectionnel. a) Les opacifications médiocarpienne et radio-ulnaire distale ne montrent pas de perforation ligamentaire. b) L'arthrographie radiocarpienne montre un passage de produit de contraste dans la radio-ulnaire distale, témoignant d'une perforation du fibrocartilage triangulaire

L'examen comporte une opacification successive des trois compartiments médiocarpien, radio-ulnaire distal et radiocarpien
(fig. 6). L'existence de lésions ligamentaires partielles, non communicantes car ne touchant qu'une seule face du ligament et l'existence de perforations ligamentaires se comportant comme des valves, permettant le passage de produit de contraste dans une seule direction, incitent à réaliser cette triple opacification (fig. 7).

Les complications liées à l'injection de produit de contraste sont rares. Le patient ressent souvent une sensation d'inconfort ou une douleur au cours de l'injection. Une synovite transitoire peut s'observer. Les allergies, et les infections sont rares.

Arthrographie médiocarpienne

Le compartiment médiocarpien est en général ponctionné dans l'espace compris entre l'extrémité distale du scaphoïde, le trapézoïde et le capitatum, la main étant placée en inclinaison ulnaire. Le produit de contraste est injecté jusqu'à ce que le patient ressente une sensation d'inconfort ou d'hyperpression. En général, 2 à 3 ml suffisent. Des clichés sont réalisés en cours de remplissage et en réplétion complète. Le bilan radiographique comporte des clichés de face en pronation (position neutre, inclinaison radiale et inclinaison ulnaire), un cliché de profil et selon les cas des clichés de 3/4 destinés à enfiler les interlignes scapho-lunaire et luno-triquetral.

Arthrographie radio-ulnaire distale

L'articulation est ponctionnée en regard de la tête ulnaire, 1 ou 2 mm en dedans de l'interligne articulaire radio-ulnaire distal et environ 3mm au dessus de la corticale inférieure de la tête ulnaire. La quantité de contraste injectée n'excède pas 1ml. De même que pour l'articulation médiocarpienne, des clichés sont réalisés en cours de remplissage et en réplétion complète.

Arthrographie radiocarpienne

La ponction est faite dans l'espace radio-scaphoïdien (plus rarement radio-lunaire), sur un poignet en inclinaison ulnaire et légèrement fléchi, de façon à positionner la glène radiale perpendiculairement à la table d'examen La quantité de contraste injectée est de l'ordre de 2 ml. Le bilan radiologique comporte les mêmes incidences que pour l'articulation médiocarpienne.

 

2- Temps arthroscanner

L'examen tomodensitométrique comporte des coupes fines dans les 3 plans frontal, sagittal et axial transverse. Les coupes axiales doivent intéresser l'articulation radio-ulnaire distale. Les coupes sont réalisées avec un petit champ et un filtre osseux. Le niveau et la fenêtre doivent être soigneusement choisis à la console, de façon à traverser le contraste et à ne pas noyer les ligaments interosseux, qui sont très fins.

 

RESULTATS NORMAUX

1- Arthrographie médiocarpienne

L'articulation s'étend entre la première et la deuxième rangée du carpe. Elle comporte un récessus antérieur et un récessus postérieur, visibles de profil. Les interlignes entre la première et la deuxième rangée et entre les os du carpe sont d'épaisseur régulière. Le produit est limité au versant proximal de l'articulation par le ligament scapho-lunaire et par le ligament luno-triquetral (fig.8a). L'articulation carpo-métacarpienne commune est fréquemment opacifiée. A l'inverse, l'articulation carpo-métacarpienne du pouce qui est indépendante n'est pas opacifiée.

Figure 8a et b:
a) Arthrographie médiocarpienne normale. Le produit de contraste s'insinue dans les interlignes scapho-lunaire et luno-triquetral et s'arrête au contact de la face inférieure des ligaments interosseux. L'articulation carpo-métacarpienne commune et les articulations intermétacarpiennes sont opacifiées. En revanche, l'articulation carpo-métacarpienne du pouce n'est pas opacifiée.
b) Arthrographie radio-ulnaire distale normale. Le produit de contraste moule le cartilage ulnaire et la face proximale du fibrocartilage triangulaire.

2- Arthrographie radio-ulnaire distale

A l'état normal, le produit de contraste moule la face proximale du fibrocartilage triangulaire et le cartilage articulaire de la tête de l'ulna (fig.8b). L'opacification est homogène et les contours de la cavité articulaire sont réguliers. La synoviale forme un cul de sac au dessus de la tête ulnaire (récessus sacciforme).

 

3- Arthrographie radiocarpienne

L'articulation radiocarpienne a une forme de C, disposé horizontalement entre le radius et la première rangée du carpe. Elle est fermée à son versant proximal par le cartilage articulaire du radius et par le TFCC, à son versant distal par les surfaces cartilagineuses des os de la première rangée du carpe (scaphoïde, lunatum et triquetrum) et par les deux ligaments unissant ces 3 os.

A l'état normal, on opacifie trois récessus :

  • le récessus préstyloïdien ulnaire, situé en avant de la styloïde. Lorsque le ménisque est présent, il marque son empreinte sur ce récessus, lui conférant une forme en Y.
  • le récessus préscaphoïdien (ou radial palmaire), situé en avant du scaphoïde et du radius.
  • le récessus dorso-scaphoïdien (ou radial dorsal).

 

4- Arthroscanner

L'arthroscanner permet une meilleure analyse des os du poignet, des cartilages articulaires, du TFCC et des ligaments interosseux scapho-lunaire et luno-triquetral.

Le ligament scapho-lunaire

Sur les coupes frontales, il apparaît sous la forme d'une fine bande hypodense s'insérant sur les berges proximales du scaphoïde et de l'os lunaire. Des coupes fines permettent de suivre le ligament dans ses trois portions dorsale, intermédiaire et palmaire. Les coupes axiales permettent surtout l'analyse des portions dorsale et palmaire du ligament qui apparaissent comme des bandes séparant l'interligne scapho-lunaire des récessus antérieur et postérieur de l'articulation radiocarpienne. La portion dorsale, plus épaisse, est plus facile à visualiser que la portion palmaire qui est plus fine (fig.9).

Figure 9 : Les ligaments interosseux de la première rangée du carpe sur l'arthroscanner du poignet. a) Les coupes frontales permettent d'analyser le ligament scapho-lunaire (flèche) et le ligament luno-triquetral (tête de flèche), notamment dans leur portion intermédiaire. Le ligament luno-triquetral est plus fin que le ligament scapho-lunaire.

Le ligament luno-triquetral

Le ligament luno-triquetral, plus fin et de trajet plus oblique, est plus difficile à analyser que le ligament scapho-lunaire (fig.9).

Les ligaments capsulaires

Les ligaments capsulaires antérieurs et postérieurs peuvent également être visualisés sur les trois plans de coupe et notamment sur les coupes frontales et axiales.

Le TFCC

Le fibro-cartilage triangulaire apparaît sur les coupes frontales, comme une bande hypodense tendue de la portion distale de la cavité sigmoïde du radius à la base de la styloïde ulnaire. Il sépare le compartiment radiocarpien du compartiment radio-ulnaire distal. Il est également visible en coupes sagittales (fig.10).
Figure 10 : Le fibrocartilage triangulaire (flèche blanche). Il doit être analysé sur les coupes frontales (a) et sur les coupes sagittales (b). Le ménisque homologue (flèche noire) cloisonne le récessus préstyloïdien ulnaire.

Le ménisque apparaît sous l'aspect d'une fine bande hypodense qui a la même origine radiale que le fibro-cartilage triangulaire et qui va s'insérer sur le triquetrum.

Les cartilages articulaires

Les cartilages radio-ulnaires distaux sont surtout visibles en coupes axiales transverses. Les autres cartilages doivent être analysés sur les trois plans de coupes.

ASPECTS PATHOLOGIQUES

1) Les entorses du poignet

Elles interessent le plus souvent les ligaments interosseux de la première rangée du carpe, c'est à dire les ligaments scapho-lunaire ou luno-triquetral, ainsi que le TFCC.

a) Les ruptures des ligaments interosseux de la première rangée carpienne

La lésion peut intéresser le ligament scapho-lunaire ou le ligament luno-triquetral, faisant ainsi communiquer le compartiment médiocarpien avec le compartiment radiocarpien. Une lésion simultanée des deux ligaments peut également s'observer.

* Rupture du ligament scapho-lunaire

Figure 11a et b: a) Rupture du ligament scapho-lunaire (tête de flèche). Passage de produit de contraste de l'articulation médiocarpienne vers l'articulation radiocarpienne. b) L'arthroscanner retrouve la rupture et montre la présence d'un moignon ligamentaire sur le lunatum (flèche en pointillé)

Figure 12a et b: a) Rupture de la portion intermédiaire (flèche) du ligament scapho-lunaire. b) Respect de la portion dorsale (tête de flèche) et de la portion palmaire (double tête de flèche). Le ligament luno-triquetral est fin mais continu.

Figure 13a et b: Rupture des portions intermédiaire (flèche) et dorsale (tête de flèche) du ligament scapho-lunaire. Respect de la portion palmaire (double tête de flèche). Le ligament luno-triquetral est normal.

Figure 14a et b: Rupture des portions intermédiaire (flèche), dorsale (tête de flèche) et palmaire (double tête de flèche) du ligament scapho-lunaire. Noter une rupture associée du ligament luno-triquetral.

La rupture peut être complète, intéressant le ligament d'avant en arrière. Il peut également s'agir d'une perforation partielle ne touchant qu'une partie du ligament interosseux ou même d'une perforation punctiforme (fig.11, 12, 13 et 14). Les perforations isolées de la portion intermédiaire n'entraînent pas nécessairement une instabilité scapho-lunaire, cette dernière survenant en général en cas de perforation de la portion dorsale, qui est la plus importante sur le plan fonctionnel. Il est donc essentiel de préciser le siège et l'étendue de la perforation, en s'aidant des clichés d'arthrographie et de l'arthroscanner. L'arthroscanner permet également de rechercher un moignon ligamentaire, surtout dans les ruptures fraîches et de faire le bilan des cartilages articulaires. Quand le scaphoïde et le lunatum sont disjoints, le lunatum bascule en extension (DISI) et le scaphoïde s'horizontalise si bien que son pôle proximal n'est plus congruent avec la fossette scaphoidienne du radius.
Il entre en conflit avec la marge postérieure du radius ce qui entraîne une arthrose radio-
scaphoidienne. L'évolution a
été décrite sous le nom de "SLAC wrist" (Scapho-Lunate Advanced Collapse) ou collapsus carpien (fig.15, 16 et 17).

Figure 15a et b : Slac wrist de type 2. a) Il existe une rupture du ligament scapho-lunaire (flèche) avec arthrose radio-scaphoïdienne (tête de flèche). Les cartilages de l'articulation lunocapitale sont respectés. b) Le scaphoïde est horizontalisé, il est subluxé sur la marge postérieure du radius.
Figure 16 : Slac wrist de type 2. Rupture du ligament scapho-lunaire avec arthrose radio-scaphoïdienne.
Figure 17 : Slac wrist de type 3. Rupture du ligament scapho-lunaire avec arthrose radio-scaphoïdienne (flèche) et lunocapitale (tête de flèche).

* Rupture du ligament luno-triquetral

Comme pour le ligament scapho-lunaire, la perforation peut être partielle ou complète. On doit essayer sur l'arthroscanner de préciser le siège et l'étendue de la perforation, mais ce ligament est fin, donc difficile à analyser (fig.18 et 19).
Figure 18: Rupture du ligament luno-triquetral avec passage de produit de contraste de l'articulation médiocarpienne vers l'articulation radiocarpienne.
Figure 19: Rupture du ligament luno-triquetral (tête de flèche) et du ligament scapho-lunaire (flèche).

b) Les lésions traumatiques du TFCC

Les ruptures partielles du TFCC se traduisent par une opacification anormale du fibrocartilage triangulaire (fig.20). Les ruptures complètes se traduisent par une communication entre les compartiments radiocarpien et radio-ulnaire distal (fig.21). La description des lésions traumatiques du TFCC correspond au stade 1 de la classification de Palmer (fig.22, 23, 24 et 25).

Figure 20: Rupture partielle de la face proximale du fibrocartilage triangulaire (tête de flèche), sans opacification de l'articulation radiocarpienne. Figure 21 : Perforation totale du fibrocartilage triangulaire (flèche). Communication entre les compartiments radiocarpien et radio-ulnaire distal.

Figure 22 : Classification des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC), selon Palmer.

1- Lésions traumatiques
1A : Perforation de 1 à 2 mm, du segment horizontal du fibrocartilage, 2 à 3 mm en dedans de son attache radiale.
1B : Avulsion du ligament au niveau de son insertion ulnaire, avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire.
1C : Avulsion des ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire ou ulno-triquetral).
1D : Avulsion complète communicante du fibrocartilage au niveau de son insertion radiale.

2 - Lésions dégénératives
2A : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire.
2B : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire et chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2C : Perforation centrale communicante du fibrocartilage triangulaire, avec chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2D : 2C + rupture du ligament luno-triquetral.
2E : 2D + arthrose ulno-carpienne et parfois radio-ulnaire distale.




Figure 23a et b: Lésion 1A de Palmer. Perforation centrale traumatique du fibrocartilage triangulaire (grosse flèche), avec refend horizontal du moignon interne (petite flèche). Figure 24a, b et c : Lésion 1B de Palmer. (a) Le cliché standard montre une pseudarthrose de la styloïde ulnaire. (b) L'arthrographie radiocarpienne et (c) L'arthroscanner mettent en évidence une opacification radio-ulnaire distale à travers la pseudarthrose, avec désinsertion ulnaire du fibrocartilage triangulaire (flèche).

Figure 25a et b: Lésion 1D de Palmer.
a) Communication entre les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale à travers le fibrocartilage triangulaire.
b) L'arthroscanner montre une avulsion radiale du fibrocartilage triangulaire (tête de flèche). A noter, une rupture des ligaments scapho-lunaire (grosse flèche) et luno-triquetral (petite flèche).

c) Les autres lésions ligamentaires et capsulo-ligamentaires

Elles sont plus rares que les précédentes. Elles touchent souvent la capsule antérieure et peuvent se traduire par une communication entre les compartiments médiocarpien et radiocarpien ou par une fuite de produit de contraste dans les parties molles ou enfin par l'opacification d'une ou plusieurs gaines tendineuses à distance du point de ponction.

En cas de lésion de ce complexe ligamentaire scapho-trapézo-trapézoïdien, on peut voir une communication entre les compartiments radiocarpien et médiocarpien avec une opacification de la gaine du fléchisseur radial du carpe. Une opacification de cette gaine tendineuse est même considérée comme un signe pathognomonique d'entorse scapho-trapézo-trapézoïdienne (fig.26).

Figure 26a et b: Entorse scapho-trapézo-trapézoïdienne. a) Le cliché standard montre un diastasis scapho-trapézien. b) L'arthroscanner en coupe sagittale montre une opacification de la gaine du fléchisseur radial du carpe (tête de flèche). Ce signe est quasi pathognomonique d'entorse scapho-trapézo-trapézoïdienne.

D'autres exemples de lésions capsulo-ligamentaires faisant communiquer les compartiments radiocarpien et médiocarpien ont été plus rarement rapportés (lésions du ligament hamato-triquetral (fig.27), du ligament radio-scapho-capital ou enfin du ligament triquetro-capital).


Figure 27a, b et c: Entorse hamato-triquetrale. a) Le cliché simple montre un diastasis hamato-triquetral. b et c) Le produit de contraste injecté dans l'articulation médiocarpienne va se répandre dans l'articulation radiocarpienne à travers l'interligne hamato-triquetral (flèche).

Remarques :

La constatation de lésions ligamentaires du poignet est toutefois à interpréter avec prudence. En effet, les études cadavériques montrent que si les lésions ligamentaires sont rares chez les sujets jeunes, elles deviennent nettement plus fréquentes après 60 ans (entre 30 et 90% des sujets, selon les auteurs). De même, les études arthrographiques bilatérales et comparatives, chez des sujets qui ne se plaignaient que d'un seul côté, montrent un taux élevé de lésions ligamentaires bilatérales et souvent symétriques, sur le poignet controlatéral asymptomatique. Par ailleurs, les données de la littérature montrent une faible corrélation entre le siège ou simplement le côté radial ou ulnaire de la douleur et le siège des lésions capsulaires ou ligamentaires, qu'elles soient complètes ou incomplètes, exception faite toutefois des patients qui ont une lésion du ligament triangulaire associée à une perforation du ligament luno-triquetral et chez qui la douleur siège plus volontiers sur le versant ulnaire du poignet.

2) Le syndrome d'hyperpression interne du carpe

Egalement appelé syndrome d'hyperpression ulno-carpien, ce syndrome survient sur un ulna long (variance ulnaire positive). Les radiographies standard peuvent montrer une ostéosclérose sous-chondrale et des géodes de la tête de l'ulna et/ou du coin supéro-interne du lunatum. L'arthroscanner peut mettre en évidence des lésions de chondropathie ulno-lunaire, une perforation du fibrocartilage triangulaire et du ligament luno-triquetral (fig.28, 29 et 30). L'évolution radiologique de ce syndrome suit le schéma décrit par Palmer pour les lésions dégénératives de stade 2 du ligament triangulaire (fig.22).



Figure 28a,b,c et d: Syndrome d'hyperpression interne du carpe. a) Le cliché standard montre une variance ulnaire positive (ulna long), avec une géode de l'os lunaire. b) L'arthrographie radio-ulnaire distale montre une perforation du fibrocartilage triangulaire (opacification de la radiocarpienne) et une chondropathie du lunatum (flèche fine). c et d) L'arthroscanner confirme la chondropathie lunaire (flèche fine) et montre une rupture du ligament luno-triquetral (tête de flèche) ainsi qu'une large perforation dégénérative du fibrocartilage triangulaire (flèche épaisse). A noter également une perforation du ligament scapho-lunaire avec une arthrose radio-scaphoïdienne.
Figure 29: Syndrome d'hyperpression interne du carpe. Large perforation du fibrocartilage triangulaire avec chondropathie en miroir de la tête de l'ulna (flèche) et du lunatum (tête de flèche).
Figure 30a et b: Syndrome d'hyperpression interne du carpe secondaire à un raccourcissement post-traumatique du radius. a) Le cliché standard montre un contact anormal entre l'ulna et le lunatum dont le pôle proximal est condensé. b) L'arthroscanner met en évidence une chondropathie en miroir de la tête ulnaire et du pôle proximal du lunatum (grosses flèches blanches) ainsi qu'une large perforation dégénérative du fibrocartilage triangulaire, dont seul un moignon reste encore visible (petite flèche noire).

3) Les séquelles de fractures du poignet

Dans les suites d'une fracture du poignet, l'arthroscanner est souvent de réalisation difficile, sur un poignet qui reste inflammatoire et douloureux et dans lequel
la fibrose post traumatique empêche la libre circulation du contraste en réalisant des cloisonnements fibreux des espaces articulaires. Plusieurs ponctions articulaires sont parfois nécessaires pour opacifier intégralement un même compartiment (fig.31).

Figure 31a et b: Cal vicieux articulaire du radius, avec fibrose. a) L'arthrogramme médiocarpien est normal, mais l'arthrographie radiocarpienne effectuée par ponction radioscaphoïdienne montre un cloisonnement radiocarpien dans le prolongement du cal vicieux avec un arrêt du produit de contraste (flèche). b) En revanche, l'arthrographie radio-ulnaire distale permet l'opacification du versant ulnaire de l'articulation radiocarpienne à travers une perforation du fibrocartilage triangulaire (tête de flèche).

L'arthroscanner permet de faire le bilan précis d'un éventuel cal vicieux (fig.32) et/ou d'un syndrome d'hyperpression interne du carpe post traumatique. Il permet de mettre en évidence une fibrose articulaire (fig.33), une lésion associée des ligaments interosseux (fig.34) ou du TFCC ou des lésions cartilagineuses (fig.35). On pensera également à rechercher une subluxation interne du tendon de l'extenseur ulnaire du carpe ou des corps étrangers intra articulaires.
Figure 32: cal vicieux articulaire du radius. Sa surface articulaire distale est irrégulière, crénelée, avec une petite rupture du fibrocartilage triangulaire (flèche) et une rupture du ligament scapho-lunaire, dont un moignon reste attaché sur le lunatum (tête de flèche).
Figure 33: fibrose post traumatique. Mauvaise opacification de l'articulation médiocarpienne qui refoule le contraste et absence d'opacification des récessus latéraux de l'articulation radiocarpienne, sur une ancienne fracture opérée du scaphoïde (vis scaphoïdienne en place).

Figure 34a et b : Rupture "colmatée" du ligament scapho-lunaire au décours d'une fracture du poignet. Il existe un diastasis scapho-lunaire, mais l'espace scapho-lunaire est occupé par un tissu fibreux cicatriciel et n'est pas opacifié par le produit de contraste. Il n'y pas non plus de passage du produit dans l'articulation radiocarpienne. La valeur fonctionnelle de cette pseudo cicatrisation est nulle.

Figure 35a et b: Fibrose articulaire et arthrose médiocarpienne (flèches) dans les suites d'une luxation transscaphopérilunaire du carpe chez une jeune sportive.

4) La pseudarthrose du scaphoïde.

En cas de pseudarthrose du scaphoïde, l'arthroscanner peut être utile pour confirmer la pseudarthrose et permet également de rechercher une perforation associée des ligaments interosseux scapho-lunaire ou luno-triquetral et une chondropathie. L'arthrose débute entre le fragment distal du scaphoïde et la styloïde radiale. Elle s'étend ensuite à l'articulation radio-scaphoïdienne puis à l'articulation luno-capitale (fig.36,37,38,39).
Figure 36 : Pseudarthrose du scaphoïde, avec communication entre les articulations médiocarpienne et radiocarpienne par la solution de continuité. La styloïde radiale est ostéophytique témoignant d'une arthrose radioscaphoïdienne débutante.
Figure 37 : Pseudarthrose du scaphoïde. Il existe une arthrose radio-scaphoïdienne (flèche). Le ligament scapho-lunaire est rompu (tête de flèche).
Figure 38: Pseudarthrose du scaphoïde avec arthrose radio-scaphoïdienne.

5) La nécrose de l'os lunaire (maladie de Kienböck)

L'intérêt essentiel de l'arthroscanner réside dans l'analyse des cartilages de la facette lunarienne du radius et de la tête du capitatum (fig.40, 41 et 42).
Figure 40 : Maladie de Kienböck. L’arthroscanner confirme l’enfoncement proximal du lunatum et permet d'affirmer la normalité des cartilages de la facette lunarienne du radius et de la tête du capitatum.
Figure 41 : Maladie de Kienböck. L’arthroscanner montre une fracture-séparation du lunatum (flèche) et met en évidence une chondropathie de la tête du capitatum (tête de flèche).
Figure 42 : Maladie de Kienböck. Arthrose médiocarpienne avec chondropathie de la tête du capitatum (flèche).

6) Les kystes synoviaux
Figure 43: Kyste scapho-lunaire dorsal, opacifié lors de l’arthrographie médiocarpienne (flèche).

Figure 44a et b: Kyste scapho-lunaire dorsal, développé à travers le ligament scapho-lunaire (flèche).
Figure 45: Kyste synovial palmaire, se prolongeant vers le canal de Guyon (tête de flèche).

Ils sont le plus souvent situés à la face dorsale du poignet (fig.43 et 44). Lorsqu'ils se développent à la face palmaire du poignet, dans le canal de Guyon (fig.45) ou dans le canal carpien, ils peuvent être à l'origine d'un syndrome compressif. Le pertuis de communication est en général opacifié par injection de l'articulation voisine et non pas par l'injection du kyste lui-même (phénomène de valve).

7) Les lésions de l'extensor carpi ulnaris

Il est parfois utile, en fonction de la clinique, d'explorer spécifiquement les tendons extenseurs. Le plus fréquemment lésé, l'extensor carpi ulnaris peut ainsi bénéficier d'un arthroscanner à la recherche d'une rupture partielle (fig 46).
Figure 46 : Subluxation interne et fissuration de l’extenseur ulnaire du carpe (flèche).

Figure 47a et b: a) Kyste juxta-articulaire du lunatum. b) Rupture corticale et communication scapho-lunaire attestée par l’opacification du kyste (flèche).

8) Les kystes osseux juxta-articulaires

Ils peuvent engendrer des phénomènes douloureux, surtout s'ils communiquent avec l'articulation adjacente. L'arthroscanner peut mettre en évidence cette communication (fig.47).

 

CONCLUSION

L'arthroscanner est un examen clef du diagnostic dans la pathologie post traumatique du poignet. Il est également très utile dans l'exploration des douleurs chroniques. Il fait habituellement suite à un examen clinique soigneux, réalisé par un spécialiste et à un bilan radiographique adapté au contexte clinique. La technique d'examen doit être rigoureuse et doit inclure l'étude des trois compartiments majeurs du poignet. L'interprétation des résultats doit être impérativement corrélée à la clinique, car une perforation ligamentaire peut rester parfaitement asymptomatique et n'est pas nécessairement responsable de la symptomatologie qui a conduit à la réalisation de l'examen.
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Maîtrise Orthopédique n° 129 - Décembre 2003