Ce travail est une mise au point destinée notamment à l'interne ou au chef de clinique, leur permettant d'avoir un aperçu global de cette pathologie.

Après quelques rappels d'anatomie fonctionnelle du genou, nous décrirons les données essentielles de l'examen clinique et paraclinique permettant d'étayer le diagnostic.

La prise en charge d'une laxité antérieure est bien codifiée. Des principes généraux se dégagent même si certaines options ne font pas l'unanimité. Les principales techniques chirurgicales seront exposées.

Nous rappellerons également l'évolution naturelle, ainsi que les résultats des traitements
chirurgicaux.

1 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU GENOU

Deux grands systèmes ligamentaires doivent être distingués : le pivot central et les formations périphériques.

Le pivot central est constitué par le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP). Ce système définit pratiquement à lui seul l'axe de rotation du genou,
à l'exception de la rotation externe, dont le contrôle est assuré par les formations périphériques ⁷¹.

Les formations périphériques internes et externes sont constituées par les ligaments latéraux en première ligne pour s'opposer aux sollicitations en valgus ou varus surtout en légère flexion, et les points d'angle postéro-interne (PAPI) et postéro-externe (PAPE), formations plus complexes, véritables partenaires des ligaments croisés. Le PAPI et le PAPE contrôlent le recurvatum, participent, suivant le degré de flexion, au contrôle de la stabilité antéro-postérieure et assurent le contrôle de la rotation externe.

La rupture du LCP entraîne une perturbation importante de la cinématique du genou et de la position du centre instantané de rotation du genou ^{5, 31}. Toute lésion ligamentaire comportant une rupture du LCP entraîne une laxité chronique, empêchant la cicatrisation correcte des formations périphériques éventuellement lésées. La rupture isolée du LCA ne modifie pas le centre instantané de rotation s'il n'y a pas de sollicitation en appui, en rotation, ou en contraction contre résistance du quadriceps. En cas de rupture
du LCA, l'immobilisation plâtrée en légère flexion, avec décharge est donc susceptible d'entraîner une cicatrisation des lésions périphériques. Lorsque le pivot central est normal, l'immobilisation est rarement au moins théoriquement, nécessaire, si ce n'est à titre antalgique. L'absence d'appui dans les très rares lésions périphériques externes isolées, l'absence de sollicitation en valgus rotation externe pour les lésions internes doivent permettre la cicatrisation parfaite ²⁷. Nous préférons dire de façon caricaturale et un peu inexacte que les lésions externes isolées n'existent pas.

Les séquelles, c'est à dire la laxité chronique, sont donc essentiellement observées lorsqu'il existe une rupture d'un élément du pivot central. La laxité chronique est définie par l'apparition d'une laxité anormale due à une distension ou une disparition d'une structure centrale ou périphérique.

2 CONSÉQUENCES BIOMÉCANIQUES DE LA RUPTURE DU LCA

Les forces appliquées au niveau du genou, au cours de la phase monopodale de la marche, sont décomposées dans le plan sagittal en deux composantes :

* Une force de compression verticale

* Une force de cisaillement tendant à translater le tibia en avant

Le principal obstacle ou frein à la force de cisaillement est le LCA. C'est un stabilisateur passif qui limite la translation tibiale antérieure.

Une augmentation de la translation tibiale antérieure (TTA) se produit en cas de rupture du LCA ⁸. A chaque phase d'appui de la marche, une translation tibiale antérieure pathologique déplace les forces de compression à la partie postérieure des plateaux tibiaux. Cette translation s'accompagne avec le temps, ou lors d'accidents d'instabilité de lésions méniscales internes postérieures, de lésions ostéochondrales du condyle interne et une distension progressive capsulo-ligamentaire du PAPI. Lambin ⁵⁴ retrouve 30% de lésions du ménisque interne et 7% de lésions du ménisque externe 2 ans après l'entorse initiale. Celles ci atteignent 60% pour le ménisque interne et 15% pour l'externe à 10 ans. Les lésions méniscales externes secondaires semblent survenir lors des phénomènes de ressaut. Pour Keene ^{51, 52}, les lésions méniscales sont systématiques 10 ans après l'accident initial. La rupture de la corne postérieure du ménisque interne marque un tournant évolutif dans l'histoire naturelle des laxités antérieures chroniques. Après le LCA, le ménisque interne, deuxième frein à la translation tibiale antérieure lésé, autorise une translation translation non seulement en extension mais aussi en flexion ⁹. Le tiroir antérieur en flexion est le dernier signe de la laxité. Il s'agit alors d'une laxité chronique évoluée avec tiroir antérieur positif en flexion. Cette translation tibiale en appui monopodal génère et concentre les contraintes à la partie postérieure du plateau tibial interne, et entraîne des lésions cartilagineuses fémoro-tibiales internes. Plus rarement, lors d'antécédents de méniscectomie externe ou d'un morphotype en genu valgum, cette hyper pression s'équilibre entre les deux compartiments interne et externe et aboutit à une arthrose équilibrée en une trentaine d'année. L'évolution naturelle du genou après rupture du LCA aboutit à l'arthrose, avec presque 100% de pré-arthrose ou d'arthrose lorsqu'une méniscectomie interne isolée a été pratiquée.

3 BILAN

Clinique

- Circonstance et mécanisme, terrain :

La rupture du LCA survient dans 85% des cas à l'occasion d'une activité sportive. Les sports principalement incriminés associent pivot et contact, mais également dans une forte proportion pivot sans contact ⁶³. Plus rarement il s'agit d'un accident de la circulation ou d'un accident de travail.

Le mécanisme de l'accident doit être recherché. Souvent imprécis à distance de l'accident, on s'efforce de faire préciser s'il s'agit d'un traumatisme appuyé ou non, ou d'une rupture atraumatique. Le craquement au moment de l'accident est un signe de gravité, de même que l'hémarthrose contrairement à la douleur.

Au terme de cette analyse, on suspecte les formations anatomiques atteintes et la séquence lésionnelle ^{27, 47}. Les ruptures isolées du LCA sont consécutives aux traumatismes non appuyés, rarement aux chocs directs sur la face postérieure du tibia et exceptionnellement à des ruptures spontanées (pente tibiale excessive conduisant à une véritable fracture de fatigue). Elles concernent vraisemblablement 70% des entorses du LCA. Les triades antéro-internes représentent environ 25% des cas (traumatisme appuyé en valgus-flexion-rotation externe). Les lésions antéro-externes sont rares (5% des cas, traumatisme appuyé en varus). Les lésions de l'enfant font partie d'un chapitre spécifique car l'évolution et la prise en charge thérapeutique sont différentes.

- Signes fonctionnels :

Instabilité : C'est le signe le plus important. Il faut bien distinguer instabilité et laxité ^{27, 46, 68}. L'instabilité est un symptôme subjectif allégué par le patient qui a la sensation que le genou se "déboîte", ce qui est fortement évocateur d'une rupture du LCA. Ces épisodes de dérobements surviennent typiquement à l'occasion d'un pivot ou d'une réception de saut au cours des activités sportives. L'instabilité n'est pas toujours évoquée par le patient qui adapte ses activités sportives, en changeant de sport ou de niveau.

Douleur : Elle passe au second plan après l'instabilité ou l'appréhension au stade chronique. Elle est souvent fugace et contemporaine d'accidents d'instabilité. Elle peut aussi témoigner d'une lésion méniscale ou chondrale secondaire.

Epanchement : Au stade chronique, la constatation d'un épanchement traduit une hydarthrose, synonyme de souffrance intra-articulaire chondrale ou méniscale.

Blocages : Des épisodes de blocages vrais, c'est-à-dire entravant l'extension du genou, peuvent être dus à une lésion méniscale, un corps étranger libre intra-articulaire, ou une lésion chondrale à type de clapet cartilagineux. Les blocages se produisant également en flexion doivent faire évoquer des problèmes fémoro-patellaires.

Pseudo-entorses : Il ne s'agit pas à proprement parlé d'entorses car la lésion existe déjà. Il s'agit en fait d'accidents d'instabilité à répétition. De véritables nouveaux traumatismes se produisent, s'accompagnant d'une douleur d'intensité variable et d'un épanchement séro-hématique de constitution rapide. Elles sont dues à une subluxation brutale des condyles en arrière des plateaux tibiaux, surtout au niveau du condyle interne. Elles surviennent le plus souvent lors de la reprise du sport.

Les informations recueillies seront consignées dans une fiche d'évaluation. Nous utilisons la fiche IKDC qui est internationale et consensuelle ¹⁸.

- Examen clinique ^{2, 27, 70} : Il doit être bilatéral, comparatif et systématique. Nous avons décrits cet examen clinique de façon très détaillée et illustrée dans le n°56 de Maîtrise Orthopédique⁵⁸, figurant également sur le site internet de MO.

Inspection : En position debout et couchée, elle permet l'étude du morphotype dans le plan frontal (genu varum ou genu valgum). On recherche également une amyotrophie, la présence de cicatrices.

Palpation :

> Choc rotulien : Il signe l'épanchement intra-articulaire.

> Amplitudes articulaires : la mobilité est notée par 3 chiffres : recurvatum, flexum, flexion. Un flexum élastique est évocateur d'une anse de seau méniscale luxée dans l'échancrure. Le flexum peut être secondaire à un battant de cloche (moignon de LCA dans l'échancrure), en cas de rupture récente.

On recherche un recurvatum qui, s'il est asymétrique, est fortement évocateur d'une rupture du LCA et d'une lésion concomitante du PAPE. Un recurvatum global signe une hyperlaxité constitutionnelle, facteur étiologique et pronostique.

Evaluation de la laxité :

> Frontale : Elle traduit une lésion des formations périphériques associée à la rupture du LCA. Une laxité en extension affirme l'atteinte conjointe du PAPI et du LCA, alors qu'une laxité interne, genou déverrouillé (VALFE) peut être observée en cas de lésion isolée du LLI ⁴¹. Les lésions externes sont plus rares et sont toujours contemporaines du traumatisme initial. Il n'y a pratiquement jamais de laxité externe isolée.

> Horizontale : Le test d'hyper-mobilité externe (HME) de Bousquet ¹¹ comme le Tiroir postérieur en rotation externe de Hughston ⁴⁴ recherchent l'atteinte des structures postéro-externes. Plus les lésions postéro-externes sont étendues, plus l'hyper-mobilité est importante.

> Sagittale : Test de Trillat-Lachman ^{88, 89} : il est pathognomonique d'une rupture du LCA en cas d'arrêt mou. De type arrêt dur mais retardé par rapport au genou controlatéral, il met en évidence une rupture partielle ou une cicatrisation en nourrice du moignon du LCA sur le LCP (évoquer alors une rupture du LCP, la durée de course antérieure est liée dans ce cas au point de départ plus postérieur du tibia). Selon Boerre ⁷, la sensibilité du test de Trillat-Lachman est de 62,7% et sa spécificité de 82,3%.

Test de ressaut (Jerk test) : le ressaut en rotation interne ⁵⁶ affirme la rupture du ligament croisé antérieur. Le phénomène de ressaut correspond à la réduction brutale du plateau tibial externe, ou des deux plateaux tibiaux, préalablement subluxés en avant, sous les condyles fémoraux lors du passage de l'extension à la flexion. Plusieurs tests ont été décrits ^{27, 39, 40, 43, 74, 84, 85} visant à mettre en évidence le ressaut. Il peut être franc, indiscutable ou bâtard, comme l'a décrit Henri Dejour ²⁷, n'apparaissant ni en rotation interne ni en valgus, mais réalisant un simple glissement ("slip") antéro-postérieur des plateaux par rapport aux condyles. Le ressaut bâtard est témoin d'une rupture partielle ou d'une cicatrisation en nourrice du LCA. Selon Boerre ⁷, la sensibilité du ressaut est de 30,5% et sa spécificité de 96,5%. Il peut être pris en défaut en cas d'anse de seau luxée ou de laxité interne associée.

Tiroir antérieur en flexion : L'existence d'un tiroir antérieur, genou fléchi à 90°,
traduit, outre la rupture du LCA, la présence de lésions associées, méniscales ou capsulo-ligamentaires postéro-internes (corne postérieure
du ménisque interne le plus souvent), ou plus rarement externes. Les lésions postéro-internes peuvent être contemporaines de l'accident ou survenir progressivement, par sollicitation excessive et permanente des freins secondaires, dans les laxités antérieures évoluées. Woods ⁹³ retrouve ces lésions dans 27,7% en cas de ruptures fraîches et dans 29,5% en cas de laxité antérieure chronique.

Tests méniscaux : Les signes d'examen évocateurs d'une lésion méniscale (douleurs
à la partie postérieure de l'interligne, Grinding test,
test de Mac Murray) peuvent faire défaut dans le cadre
des laxités chroniques, comme l'a montré Fowler ³⁷. Seul un flexum passif a ici une valeur diagnostique suffisante (Sensibilité : 58% ; Spécificité : 83%).

 

Paraclinique

- Radiographies :

Figure 1 : Radiographie de profil : encoche du condyle externe.

Figure 2 : IRM : encoche du condyle externe.

La radiographie de face en appui monopodal permet d'apprécier un éventuel remaniement des interlignes articulaires. On recherche une encoche, une image en double contour souvent mal visualisée de face mais bien vue sur la radiographie de profil au niveau d'un condyle (figures 1 et 2), une ancienne fracture de l'épine tibiale antérieure, une avulsion de la capsule antéro-externe (fracture de Segond) (figure 3), une décoaptation externe asymétrique (lésions des formations externes), une ossification du ligament latéral interne (Pellegrini-Stieda). Un cliché en schuss est réalisé systématiquement après 40 ans, ou si le délai avec l'accident est supérieur à 5 ans, ou en cas de méniscectomie interne préalable, d'anomalies sur le cliché en extension.

Figure 3 : Fracture de Segond.

Le bilan de laxité comprend des clichés comparatifs en appui monopodal de profil strict à 30° de flexion et des clichés en Lachman actif ou passif (TELOS) (figure 4).

Figure 4 : Clichés dynamiques radiologiques passifs (comparatifs) (Telos)

La mesure radiologique sur les deux genoux permet de définir la translation tibiale antérieure constitutionnelle mesurée sur le genou sain, la translation tibiale antérieure pathologique mesurée sur le genou lésé, et la translation tibiale antérieure différentielle constituée par la différence entre les deux genoux ³². Cette translation tibiale antérieure différentielle mesurée sur le compartiment fémoro-tibial interne apparaît comme un excellent moyen diagnostique de rupture unilatérale du LCA lorsque sa valeur est supérieure ou égale à 2 mm avec une sensibilité de 70% pour le test en appui monopodal contre 92% pour le Lachman actif ²⁹. La mesure de cette translation sur le compartiment externe est moins sensible ²⁹. Lerat ⁶⁰ a proposé de classer les laxités en fonction des mesures de la translation des compartiments interne (TACI) et externes (TACE).

Mesures instrumentales de la laxité :

Aux frontières de l'examen clinique et des mesures radiologiques de la laxité, se sont développés un certain nombre d'appareils de mesure objective de laxité du genou appelés arthromètres. L'appareil le plus répandu ^{17, 58} est le KT-1000 (actuellement KT 2000), mis au point par Daniel en 1983 ¹⁹ (figure 5).

Figure 5 : KT 2000

Les meilleurs arthromètres sont les arthromètres à un degré de liberté. Cette évaluation instrumentale est plus précise et reproductible que les mesures manuelles. Elle est de plus répétable avec une totale inocuité. Le problème essentiel est la reproductibilité, notamment inter-examinateurs. L'intérêt des mesures est diagnostique mais également et surtout, permet le suivi de l'évolution des laxités chroniques ⁶⁴.

IRM :

L'IRM perd de son intérêt diagnostique au stade chronique car la clinique et la radiologie standard sont fiables et parce qu'elle est alors moins performante : la mise en évidence des ruptures du LCA est plus élevée en aigu (100%) qu'au stade chronique (80%) ⁹⁰ (figure 6).

Figure 6 : IRM : rupture du LCA

Elle permet de dépister au stade subaigu des lésions osseuses sous chondrales séquellaires ou "Bone-Bruise" (figure 7), ayant un intérêt pronostique en cas de reconstruction précoce du LCA. L'IRM est également utile pour la recherche de lésions associées méniscales ou ostéochondrales ³⁶.

Figure 7 : IRM : Bone bruise après rupture du LCA.

- Arthroscanner :

l'intérêt réside essentiellement dans la recherche des lésions associées, cartilagineuses et méniscales. Il permet également la visualisation du LCA en reconstruction 3D. Examen plus invasif, il est moins utilisé que l'IRM s'il s'agit d'explorer les ménisques. Sa justification essentielle est la recherche de lésions cartilagineuses.

 

4 CLASSIFICATION DES LAXITÉS CHRONIQUES ANTÉRIEURES ²⁸

Laxité antérieure isolée complète

Le test de Trillat-Lachman et le Ressaut sont positifs. Le tiroir antérieur à 90° est absent. La translation tibiale antérieure différentielle en appui monopodal est alors de 2,3 (+/-0,3) mm en moyenne ⁸.

 

Laxité antérieure isolée incomplète

Les ruptures incomplètes constituent 10 à 28% des lésions fraîches du LCA ^{20-22, 35, 38}. Le diagnostic clinique est parfois difficile : la laxité est souvent peu importante, le test de Trillat-Lachman montre un arrêt dur parfois retardé et le ressaut n'est pas franc mais bâtard ²⁷. La cicatrisation en nourrice du LCA sur le LCP d'A.Trillat donnera le même tableau clinique (figure 8). Ce type de laxité est bien supporté, d'autant plus qu'il existe souvent une diminution de l'activité sportive ^{3, 50, 75, 77, 81, 86}. Cependant, l'évolution vers une rupture totale est fréquente. Pour Noyes ⁷⁵, 38% des ruptures incomplètes évoluent vers la rupture totale. Dès lors, l'histoire naturelle des ruptures incomplètes du LCA rejoint celle des ruptures isolées complètes.

Figure 8 : Rupture du LCA en nourrice sur le LCP.

 

Laxité antérieure évoluée

L'arrêt est mou lors du test de Trillat-Lachman, le ressaut est positif, et le tiroir antérieur est présent genou fléchi à 90°. La translation tibiale antérieure différentielle sur les clichés en appui monopodal est très nettement supérieure, de l'ordre de 4,5 (+/-0,3) mm en moyenne ⁸. Sur le plan anatomique, il existe des lésions méniscales et capsulo-ligamentaires internes. Ces lésions périphériques sont le plus souvent des lésions secondaires, résultant d'accidents répétés sur plusieurs années d'évolution.

 

Laxité antéro-externe (rétro-ligamentaire)

C'est l'association rupture du ligament croisé antérieur et lésion du complexe postéro-externe. Il peut alors exister une laxité frontale en extension ou horizontale (rotatoire) mais le plus souvent il s'agit d'une laxité mixte. Elle se caractérise par l'existence d'un Test de Trillat-Lachman arrêt mou, d'un ressaut net, et de l'absence de tiroir antérieur en friction. Lorsque la laxité prédomine dans le plan horizontal, on note un récurvatum test de Hughston positif ⁴⁴, une augmentation de la rotation externe à 20° et à 90° de flexion ainsi qu'une hypermobilité externe (HME) telle que l'a décrite Gilles Bousquet ¹¹. Lorsque la laxité prédomine dans le plan frontal, le LLE peut être mal perçu avec une laxité externe ou VARFI +. Très souvent, les radiographies de face montrent une décoaptation externe asymétrique, surtout s'il existe un genu varum. La translation tibiale antérieure est proche d'une laxité antérieure isolée (2,4 +/-0,09mm) ⁸. Contrairement aux lésions du complexe postéro-interne, la lésion postéro-externe est le plus souvent contemporaine de l'accident initial. L'évolution clinique est toujours défavorable avec une instabilité invalidante.

 

Laxité antérieure avec pré-arthrose

Ce stade évolutif de la laxité chronique est très important à reconnaître. Les lésions chondrales secondaires prédominent sur la partie postérieure du plateau tibial interne et la partie antérieure et axiale du condyle interne. Présentes dans 2/3 des cas après 5 années d'évolution ⁴⁶, elles sont pratiquement constantes à 10 ans ³³.

L'instabilité reste au premier plan mais le bilan radiographique met en évidence des signes d'arthrose débutante. Les radiographies en appui monopodal de face en extension et en schuss font le diagnostic avec l'ébauche d'un pincement interne rarement mais parfois associé à une décoaptation externe. On note également le remaniement des épines tibiales en crochet, le remodelé fémoro-tibial interne (figures 9 et 10). La radiographie de profil, montre une importante translation tibiale antérieure avec un amincissement du triangle clair postérieur, traduisant la disparition de la corne postérieure du ménisque interne.

Figure 9 : Laxité antérieure chronique avec pré-arthrose.

Figure 10 : Laxité antérieure chronique avec pré arthrose.

Arthrose sur laxité antérieure

L'apparition de l'arthrose est quasi inéluctable au cours de l'évolution naturelle de la rupture du ligament croisé antérieur. Elle est la conséquence des lésions chondrales liées aux mouvements de cisaillement induits par la translation tibiale antérieure et à sa réduction lors de la marche ou de la course, mais aussi des lésions chondrales survenues lors de l'accident. L'arthrose passe alors au premier plan entraînant douleurs et épanchement pouvant masquer l'instabilité. L'interrogatoire recherche un accident ancien (15-20 ans). Malgré l'importance des lésions radiologiques observées, le test de Lachman reste positif ainsi que le ressaut mais de façon moins constante. Le bilan radiographique (clichés en schuss) fait le diagnostic montrant la bascule du condyle interne dans la cupule tibiale postéro-interne.

5 TABLEAU RÉCAPITULATIF

(tableau II)

Tableau II : Tableau clinique récapitulatif des laxités antérieures chroniques
HME : Hyper mobilité externe
ADR : Arrêt dur retardé
VARFI : Laxité en varus flexion rotation interne
LEE : Laxité externe en extension
PAPE : Atteinte du Point d'Angle Postéro-Externe

 

6 TRAITEMENT

Fonctionnel

Le traitement fonctionnel a pour objectif d'éviter les accidents d'instabilité malgré la laxité antérieure sous-jacente, non seulement grâce au renforcement des ischio-jambiers, susceptibles de contrôler les rotations du segment jambier et l'avancée du tibia sous le fémur ⁹¹, mais aussi grâce à l'amélioration des facultés proprioceptives des éléments périarticulaires ^{6, 34, 45, 50}. Ce traitement a une place à part entière dans la stratégie thérapeutique des lésions du LCA. Il peut être utilisé en attente du traitement chirurgical (chirurgie différée), ou définitif en accord avec le chirurgien et le patient, mais il ne constitue pas un abandon thérapeutique. Il comporte 2 phases ⁸⁰ :

- le traitement immédiat : correspond au traitement des conséquences de l'accident. Il comprend le traitement de la douleur par cryothérapie, antalgiques, anti inflammatoires, physiothérapie, afin d'éviter le cercle vicieux douleur ­ raideur ­ amyotrophie.

- la rééducation : elle permet de stimuler les formations musculaires, de conserver la mobilité articulaire, de réduire l'atrophie musculaire, et d'accélérer la cicatrisation ligamentaire périphérique ^{57, 61}. La rééducation comporte également une récupération proprioceptive, puis une réadaptation fonctionnelle en salle et sur le terrain. Enfin l'auto entretien du bénéfice acquis est indispensable.

Chirurgical

Le but du traitement chirurgical est double :

- redonner une stabilité normale, pour toutes les activités, et pour cela il faut supprimer le ressaut.

- limiter et contrôler la translation tibiale antérieure pour éviter l'apparition de lésions méniscales secondaires (protection et préservation méniscale). La lésion méniscale fait souvent le lien avec une évolution ultérieure vers l'arthrose.

- LCA

La technique de référence est la technique utilisant le tendon rotulien

Alors qu'aux Etats-Unis, la greffe avec attache tibiale est associée au nom de Kenneth Jones, la greffe libre en France est associée au nom de H. Dejour. Il s'agit de la technique la plus répandue, avec de nombreuses variantes. Nous sommes restés fidèles au tendon rotulien car sa résistance propre ¹⁴, sa longueur adéquate et les bons résultats objectifs et subjectifs obtenus dans notre expérience de plus de 1000 cas ³¹ sont autant d'arguments en sa faveur. Son implantation par l'intermédiaire de baguettes osseuses constitue à nos yeux son principal avantage : l'utilisation de vis d'interférence avec une interface os - os est le mode de fixation le plus utilisé actuellement.

Nous conduisons l'intervention de la manière suivante (technique 2 voies) :

- Prélèvement du 1/3 moyen du tendon rotulien (figures 11 et 12) ;

Figure 11: Prélèvement tendon rotulien.

Figure 12 : Greffon libre de tiers moyen de tendon rotulien.

- Forage du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique de dehors en dedans à partir de la face externe du condyle externe qui permet d'aboutir au point anatomique d'insertion fémoral du LCA (figure 13) ;

Figure 13 : Réalisation du tunnel fémoral avec un viseur (dehors en dedans).

- Forage du tunnel tibial sous contrôle arthroscopique aboutissant au niveau de l'ancienne insertion du LCA ;

- Fixation de dehors en dedans du fragment tibial plus volumineux et trapézoïdal par impaction dans le tunnel fémoral (press-fit) (figures 14 et 15);

Figure 14 : Impaction de la baguette fémorale.

Figure 15 : Impaction de la baguette fémorale.

- Fixation de la baguette rotulienne dans le tunnel tibial par une vis d'interférence, (ou par un fil métallique sur une vis à tête plate) (figure 16).

Figure 16 : Fixation de la baguette tibiale.

Le tunnel fémoral que nous réalisons de dehors en dedans par une incision externe, peut également être réalisée selon la technique du "tunnel borgne". Le tunnel fémoral est alors foré de bas en haut par le tunnel tibial (figure 17) ou le point d'entrée d'arthroscopie. Le transplant est ensuite introduit de bas en haut (figures 18, 19, 20).

Figure 17 : Greffe de LCA avec tunnel fémoral borgne.

Figure 18 : Greffe de LCA avec technique de "dehors en dedans".

Figure 19 : Radiographie de face post opératoire.

Figure 20 : Radiographie de profil post opératoire.

La technique de dehors en dedans permet d'obtenir un point d'émergence fémorale intra articulaire plus postérieur. Nous obtenons ainsi une "non isométrie favorable" et un meilleur contrôle du tiroir antérieur en extension .

L'alternative concernant
le choix du transplant est représentée essentiellement aujourd'hui par le prélèvement des tendons de la patte d'oie avec la technique "DI-DT" (droit interne et demi tendineux). Cette technique permet de réduire l'incision cutanée et préserver l'appareil extenseur. La préparation du transplant à 4 faisceaux permet d'obtenir un greffon de résistance suffisante (figures 21 et 22). Le point faible de cette technique se situe au niveau la fixation tendon-os, plus délicate que la fixation os-os dans la greffe de tendon rotulien.

Figure 21 : Préparation du Greffon "DIDT".

Figure 22 : Greffon : "DIDT" (vue arthroscopique)

- Gestes associés

Le contrôle de la translation tibiale antérieure, s'il existe une laxité antérieure chronique isolée est aisé, car les formations postéro-internes participent largement, surtout en flexion, à ce contrôle. Dès que la corne postérieure du ménisque interne n'existe plus, et que les structures capsulo-ligamentaires postéro-internes sont distendues, la translation tibiale antérieure est augmentée. Le transplant peut alors se révéler insuffisant pour contrôler la laxité. Des gestes associés doivent alors être discutés.

Ténodèse extra-articulaire antéro-externe : (figures 23, 24, 25, 26)

Figure 23: Ténodèse extra articulaire externe (" KJT ") : prélèvement du tendon du demi tendineux.

Figure 24 : Greffon "KJT" : tendon rotulien et demi tendineux.

Figure 25 : Ténodèse extra articulaire externe ("KJT").

Figure 26 : Ténodèse extra articulaire externe ("KJT").

Dans les laxités évoluées, avec une translation tibiale antérieure différentielle supérieure à 5 mm, en cas de sport associant pivot et contact, ou en cas d'échec de ligamentoplastie, nous associons un geste antéro-externe ²⁸. Ce geste auparavant réalisé aux dépens du fascia-lata (10 millimètres) selon la technique de Lemaire ⁵⁶ est désormais pratiqué avec le tendon du demi-tendineux. Ce prélèvement diminue les séquelles esthétiques et ne modifie pas les formations capsulo-ligamentaires externes. Le tendon est passé dans la baguette tibiale avant sont impaction fémorale, par un trou de 4,5 millimètres de diamètre. Chaque extrémité, passe sous le ligament latéral externe et dans un tunnel réalisé sous le tubercule de Gerdy. Elles sont alors suturées à elles mêmes, après mise en tension genou fléchi à 30° en rotation neutre. Soulignons que cette option nouvelle n'a pas été motivée par l'apparition secondaire de décoaptation externe mais pour des raisons esthétiques. D'autre part rappelons que cette ténodèse externe ou plastie de Lemaire est contre indiquée en cas de lésion postéro-externe. Elle a l'avantage de protéger la greffe lors des sollicitations en rotations avant son incorporation. Elle ne contrôle pas la translation tibiale antérieure du compartiment interne.

Postéro-internes :

Conservation méniscale ¹³ : La suture ou réinsertion méniscale doit être réalisée autant que possible dans les désinsertions périphériques à moins de 3 millimètres de la jonction ménisco-synoviale, longues de plus de 10 millimètres sans refend ni clivage. En cas de lésion périphérique de moins de 10 millimètres ou de lésion stable, c'est à dire non luxable sous le condyle, une conservation sans suture peut être envisagée, mais la préservation méniscale nous paraît si importante que nous préférons réaliser une suture d'autant que les nouveaux procédés de suture (par exemple Fast fix®) évite un abord supplémentaire . La conservation méniscale suturée ou non ne se conçoit que dans le cas de stabilisation ligamentaire associée.

Différentes techniques de sutures sont actuellement utilisées (arthroscopique, à ciel ouvert, mixte). La technique dite de "dedans en dehors" est la plus couramment utilisée. Les méthodes arthroscopiques de suture sans contre incision, avec nœud (Fast fix, ...) (figure 27) ou avec ancres (T-fix, ...) sont en cours d'évaluation.

Figure 27 : Suture méniscale sous arthroscopie (Fast fix).

Pour de nombreux auteurs ^{23, 24, 42, 49, 82} la suture méniscale combinée à la reconstruction du ligament croisé antérieur montre un taux de cicatrisation méniscale d'environ 80%. Elle confirme son efficacité puisque selon H. Dejour ³¹, la translation tibiale résiduelle après réinsertion méniscale est très proche de la translation tibiale sur ménisque intact.

Plasties postéro-internes : La conservation du ménisque interne est le geste périphérique le plus important. La plastie du PAPI par retension de la coque condylienne interne donne cependant de bons résultats sur le contrôle de la laxité résiduelle en extension.

Laxité antéro-externe rétroligamentaire :

Greffe ligament latéral externe : Lorsque la laxité antéro-externe rétroligamentaire prédomine dans le plan frontal, une bascule en varus apparaît avec décoaptation externe asymétrique lors de l'appui monopodal. Un déséquilibre frontal ne pouvant être compensé uniquement par une plastie ligamentaire, une ostéotomie tibiale de valgisation doit être associée au geste ligamentaire. Nous réalisons dans le même temps opératoire la greffe du LCA, la greffe du LLE et l'ostéotomie. Cette greffe du LLE réalisée par un greffon os-tendon rotulien-os prélevé sur le genou controlatéral autorise une ostéotomie de valgisation avec une hypercorrection modérée qui se situe entre 1° et 4° d'hypercorrection.

PAPE : Si la laxité prédomine dans le plan horizontal, une plastie postéro-externe visant à lutter contre l'hyper-rotation interne est indiquée. De nombreuses techniques ont été décrites par différents auteurs : plastie au fascia-lata selon Jaeger ⁴⁸, plastie au biceps selon Clancy ou Bousquet ¹² (plastie du petit poplité), plastie du PAPE selon Muller ⁶⁵. Enfin des plasties mixtes visant à contrôler la laxité frontale et rotatoire ont été décrites.

Laxité antérieure avec pré-arthrose :

Il faut bien savoir reconnaître ce stade évolutif des laxités chroniques antérieures. Comme le pensait Henri Dejour ^{25, 26, 31, 66,} l'intervention chirurgicale est susceptible de précipiter le patient dans l'évolution arthrosique malgré l'amélioration de la stabilité. La pré-arthrose est en fait un déséquilibre en appui monopodal dans le plan frontal, ou sagittal, ou les deux. Ici, le geste prioritaire sera l'ostéotomie tibiale afin de supprimer ce déséquilibre. Il est donc important d'analyser ce déséquilibre par la mesure de la pente tibiale sur le cliché radiologique de profil, et la mesure des axes mécaniques sur une goniométrie en charge.

Déséquilibre frontal : Une ostéotomie tibiale de valgisation par addition interne ou soustraction externe est associée à la ligamentoplastie du LCA dans le même temps opératoire ^{10, 30, 59 , 78, 87, 92} ou dans un second temps ^{55, 72, 73}. L'opération combinée (greffe de LCA et ostéotomie tibiale en un temps) a notre faveur (figures 28 et 29).

Figure 28 : Greffe de LCA et ostéotomie tibiale de valgisation (KJ+OTV).

Figure 29 : Greffe de LCA et ostéotomie tibiale de valgisation (KJ+OTV).

Déséquilibre sagittal : Une ostéotomie tibiale de déflexion sus-tubérositaire par soustraction antérieure est réalisée ^{53, 59}. La résection d'un coin osseux antérieur conduit à une correction importante de la pente : enlever 1 millimètre corrige la pente de l'ordre de 2°. La correction de cette pente conduit à un recurvatum. Pour cela, nous associons à cette ostéotomie de déflexion une retension des coques postéro-interne et postéro-externe de manière à limiter l'extension.

Arthrose sur laxité antérieure :

En cas d'arthrose avérée, avec un pincement radiologique net de l'interligne articulaire sur les clichés en extension ou en schuss, les plasties ligamentaires intra-articulaires sont vouées à l'échec car la modification de la cinématique sollicite anormalement la greffe et aboutit très rapidement à sa destruction ²⁶.

On peut réaliser une ostéotomie tibiale de valgisation avec parfois un élément de déflexion s'il existe une importante subluxation antérieure sur la radiographie de profil et surtout en cas de flexum.

Une plastie antéro-externe (Lemaire) peut être associée en cas d'instabilité associée à la présence d'un ressaut. Intervention peu connue et peu répandue, cette association nous a donné d'excellents résultats cliniques comme nous l'avions montré avec P. Boileau lors des journées Lyonnaises de chirurgie du genou en 1991.

Chez un patient plus âgé se discute la prothèse totale de genou, tandis que la prothèse uni- compartimentale est contre-indiquée.

 

7 RÉSULTATS (tableau III)

Tableau III : Tableau récapitulatif de différentes études

Les résultats peuvent être évalués selon différents critères : le résultat subjectif du patient, les symptômes cliniques, le niveau d'activité notamment sportif, la laxité résiduelle (évaluation clinique ou instrumentale), l'évolution radiologique après la chirurgie. La fiche IKDC permet de recueillir l'ensemble de ces informations.

Il existe dans la littérature, beaucoup de résultats à moins de 5 ans, mais assez peu de résultats à long terme. Il faut disposer d'études randomisées, prospectives pour que la comparaison des résultats soit fiable. Ces études sont rares.

La greffe du LCA diminue la laxité de façon significative après l'intervention, qu'il s'agisse des techniques utilisant le tendon rotulien ou les tendons de la patte d'oie ²⁰. Bien que le symptôme principal motivant la chirurgie soit l'instabilité, il n'y a pas de différence significative à long terme entre les patients opérés et traités fonctionnellement après rupture du LCA. Cette notion doit être nuancée car les traitements fonctionnel et chirurgical concernent des populations différentes notamment concernant l'activité sportive pré et post-opératoire. De même, les patients opérés retrouvent plus difficilement après l'intervention, par rapport aux patients traités fonctionnellement leur niveau d'activité antérieur à l'accident, mais le niveau sportif des patients opérés avant et après l'intervention est généralement plus élevé que celui des patients non opérés.

Les patients traités fonctionnellement après rupture du LCA (40% des cas) nécessitent 3 à 4 fois plus d'interventions secondaires (méniscectomie, ostéotomie, greffe secondaire) que les patients opérés précocément.

Les patients dont l'activité sportive est importante, et dont la laxité différentielle est supérieure à 3 mm, sont donc plus volontiers opérés.

Le résultat subjectif après traitement chirurgical est bon avec le plus souvent, près de 90% de patients satisfaits ou très satisfaits. Plus de 80% des patients reprennent le sport à un niveau équivalent ou inférieur. Le niveau d'activité diminue avec le délai après la chirurgie. Il existe ainsi une translation des activités sportives de compétition vers les activités de loisir 10 ans après la chirurgie (tableau III).

La méniscectomie interne influence de façon très significative la survenue de l'arthrose des genoux opérés ou non ^{1, 15}. L'évolution radiologique est donc indirectement influencée par la reconstruction du LCA qui protège le ménisque interne en contrôlant la laxité antérieure et donc la survenue de l'arthrose ¹³.

 

 

8 CONCLUSION

Pendant plus d'un siècle, l'étiologie de ces "hémarthroses traumatiques" décrites par Paul Segond en 1879 est restée dans l'ombre. Le tiroir antérieur de Trillat-Lachman, décrit à Paris par Noulis il y a un siècle, ainsi que le ressaut de Marcel Lemaire, deux signes pathognomoniques de la rupture du LCA ont permis d'établir un diagnostic essentiellement clinique.

L'examen clinique ordonné et systématique, ainsi que les examens para-cliniques permettent donc d'établir un diagnostic précis.

Les résultats de la greffe isolée du LCA, actuellement bien codifiée, sont excellents lorsque cette intervention est réalisée avant que ne se produisent les lésions articulaires traumatiques secondaires. La greffe de LCA permet une diminution de la laxité significative et durable.

Le choix du transplant, de sa taille, la réalisation d'une plastie de renfort périphérique, d'une ostéotomie, sont des paramètres discutés selon les cas et les écoles.

Le tournant évolutif de la laxité antérieure chronique est la méniscectomie interne, qui conduit inexorablement à l'arthrose. L'évolution arthrosique n'est pas stoppée directement par la greffe de LCA. Par contre, la suture méniscale associée à la greffe du LCA permet par l'intermédiaire de la préservation méniscale de prévenir l'évolution arthrosique.

Il faut poser l'indication chirurgicale avant la survenue de lésions méniscales. La fenêtre optimale pour l'intervention se situe 2 à 9 mois après l'accident parfois plus tôt en cas de motivations spécifiques.

Ainsi, la laxité antérieure chronique ne se résume pas à la rupture du LCA et le traitement à la greffe isolée de LCA. Il est important de classer les lésions isolées ou associées afin de définir précisément les indications thérapeutiques.

Le bilan diagnostique, ainsi que le ou les gestes réalisés doivent permettre de retrouver un état fonctionnel et sportif optimal, de façon durable, tout en préservant l'avenir de l'articulation.

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Maîtrise Orthopédique n° 132 - Mars 2004