LES FRACTURES DE ROTULE

L. JACQUOT, S. GADEYNE, T. AÏT SI SELMI, Ph. NEYRET

Centre Livet, CHU Lyon

INTRODUCTION

La position sous-cutanée expose particulièrement la rotule, os sésamoïde inséré dans le tendon terminal du quadriceps, aux traumatismes. Les fractures de rotule représentent 1 % des fractures du squelette [12].

Les fractures de rotule sont des fractures articulaires (hormis les fractures de la pointe). Elles menacent la fonction du genou et par conséquent l'avenir socioprofessionnel et sportif du blessé. Les classifications des fractures de rotule permettent de décrire précisément le type de fracture dont dépend l'indication thérapeutique. Nous nous attacherons dans cet exposé à rappeler quelques notions essentielles concernant le diagnostic, le traitement et les indications respectives ainsi que les complications des fractures de rotule.

MÉCANISME LÉSIONNEL ET CLASSIFICATION

Mécanisme lésionnel

Le mécanisme le plus fréquent est un choc direct à la face antérieure du genou, genou fléchi, à l'origine de fractures déplacées.

Le choc peut se produire à basse énergie (chute), ou à haute énergie (syndrome du tableau de bord). Les fractures transversales surviennent le plus souvent lorsque le genou est en position de flexion. Les traumatismes directs appuyés à haute énergie provoquent des fractures comminutives avec possible tassement ostéochondral (la rotule est écrasée sur les condyles).

Plus rarement le mécanisme est indirect lors d'une extension contrariée du genou provoquant des fractures interrompant le système extenseur.

Des fractures ostéochondrales ou des fractures de la pointe de la rotule (Figure 1) peuvent survenir lors de luxation traumatique de rotule [15].

Figure 1 : Fracture de la pointe de rotule.

Classification

Les classifications permettent la description anatomique de la fracture et précisent si la continuité du système extenseur est respectée. Elles doivent permettre d'orienter l'indication thérapeutique.

Classification morphologique (figure 2)
Figure 2 : Classification morphologique.

  • fractures transversales simples (peu ou non déplacées)
  • fractures transversales simples déplacées
  • fractures comminutives avec ou sans déplacement
  • fractures verticales latérales ou médiales
  • fractures ostéochondrales
  • fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur chez l'enfant («Sleeve fracture»).

Les fractures ostéochondrales, verticales et comminutives non déplacées sont, d'après ces classifications des fractures n'interrompant pas le système extenseur.

Classification du Duparc
(figure 3) [16, 22]
Figure 3 : Classification de Duparc.

Type I : trait transversal simple

Type II : type I associé à une comminution du fragment inférieur (mécanisme par flexion et écrasement lors d'un impact direct sur genou fléchi).

Type III : fracture en «étoile» (figure 4).
Figure 4 : Fracture en étoile.

Ces classifications permettent une description anatomique des fractures. Deux notions capitales sont à considérer pour l'indication thérapeutique : le déplacement et la continuité de l'appareil extenseur.

DIAGNOSTIC 

Diagnostic clinique

L'interrogatoire précise les circonstances de l'accident (mécanisme fracturaire, antécédents traumatiques ou chirurgicaux du genou).

A l'inspection il existe un «gros genou tuméfié» (Figure 5). L'impotence fonctionnelle peut être totale (interruption du système extenseur) ou partielle. L'extension active peut être impossible s'il existe une fracture transversale. Il peut exister un défaut d'extension active du fait de la douleur (flexum antalgique). Il faut rechercher une plaie à la face antérieure du genou (traumatisme direct). On recherche également une dépression transversale en regard de la rotule signant une fracture transversale avec diastasis inter-fragmentaire.

 
Figure 5 : Genou tuméfié après fracture de rotule.

lésions associées

Ces lésions doivent être recherchées systématiquement, notamment dans le cadre d'un poly-traumatisme. Les lésions cutanées sont fréquentes (25 % des cas). Il peut s'agir de dermabrasions ou de véritable ouverture cutanée (fracture ouverte dans 5 à 10% des cas) (figure 6).

Figure 6 : Fracture ouverte.

L'examen ligamentaire doit être aussi complet que possible en particulier sous anesthésie. La lésion ligamentaire la plus fréquente est la rupture du ligament croisé postérieur (syndrome du tableau de bord).

Imagerie

Des radiographies du genou de face et de profil seront réalisées systématiquement. La vue axiale des rotules en flexion à 30° est souvent impossible à réaliser du fait des douleurs.

Ce bilan radiographique minimum permet d'affirmer le diagnostic, de préciser le type de fracture (figures 7 et 8) et de rechercher des lésions associées au niveau du genou.

Figure 7 : Fracture comminutive.
Figure 8 : Fracture transversale ; radiographie de profil

Le scanner est peu utile ; il peut permettre de préciser le déplacement articulaire. Les reconstructions tri-dimensionnelles (3D) sont intéressantes en cas de fractures comminutives complexes (figure 9).

Figure 9 : Scanner 3D.

L'IRM n'a en principe pas d'indication hormis le bilan de lésions ligamentaires associées.

L'arthroscopie n'a pas de place à titre diagnostic.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 

Autres lésions du système extenseur : tout traumatisme du système extenseur avec un bilan radiographique éliminant une fracture de rotule devra faire évoquer une rupture du système extenseur : tendon rotulien, tendon quadricipital ou arrachement du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure.

Le décallottement ostéopériosté du tendon quadricipital au niveau du pôle supérieur de la rotule décrit par Albert TRILLAT est à la limite entre la fracture de la rotule et la rupture du tendon quadricipital.

Ostéochondrite de la rotule : elle peut être confondue avec une fracture ostéochondrale de la rotule. L'ostéochondrite survient cependant en dehors d'un contexte traumatique. Il faut savoir l'évoquer devant la découverte radiologique en dehors d'un contexte traumatique.

Patella Bipartita : il s'agit d'un défaut de fusion des noyaux d'ossification (2 à 3 % des cas [21]). L'image siège au bord supéro-externe de la rotule. Cette particularité est le plus souvent bilatérale. Cette image est indépendante d'un contexte traumatique. La patella bipartita n'est habituellement pas douloureuse (figure 10).
Figure 10 : Patella bipartita.

TRAITEMENT

Le traitement est orthopédique ou chirurgical. Les indications pour les traitements orthopédique ou chirurgical sont précises et ne se résument pas à une simple immobilisation pour le traitement orthopédique ou une ostéosynthèse pour le traitement chirurgical.

La prise en charge devra être globale afin de garantir l'avenir fonctionnel du genou et éviter les complications.

 

Traitement orthopédique

Il concerne les fractures non déplacées, n'interrompant pas le système extenseur. Des clichés du genou en extension et à 60° de flexion sont réalisés afin de s'assurer de la stabilité de la fracture.

Les phénomènes algiques initiaux rendent la mobilisation immédiate difficile. L'hémarthrose, si elle est importante doit être ponctionnée à titre antalgique [5].

Le genou est immobilisé dans une attelle amovible en flexion à 20° au repos. La mise en flexion du genou permet une mise en tension du système extenseur afin d'éviter la rotule basse post traumatique. L'appui est autorisé sous couvert d'une attelle en extension. La mobilisation doit être débutée dès que possible après la phase antalgique afin de limiter le risque de raideur secondaire (fracture articulaire).

La rééducation est débutée en 0 et 60° de flexion pendant 21 jours [1] puis jusqu'à 90° de flexion avant le 45ème jour. Il s'agit uniquement de mobilisation passive non freinée, sans contraction du quadriceps.

La consolidation est obtenue en principe en 45 jours. Un suivi radiographique est réalisé au 10ème jour afin de s'assurer l'absence de déplacement secondaire et au 45ème jour afin de vérifier la consolidation.

 

Traitement chirurgical

L'intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale avec un garrot pneumatique. L'installation doit permettre la mobilisation complète du genou. L'incision cutanée est paramédiane interne parfois guidée par une plaie (Figure 11). L'arthrotomie interne est systématique afin de contrôler la réduction articulaire ainsi que dépister des lésions ostéochondrales du cartilage rotulien et trochléen.

Figure 11 : Incision en baïonnette reprenant une plaie transversale.

L'arthrotomie doit être aussi courte que possible afin de préserver la vascularisation rotulienne. Elle doit cependant permettre de vérifier la réduction anatomique de la fracture qui est une priorité de l'ostéosynthèse (figures 12 et 13).

Figure 12 : Fracture transversale : vue opératoire.
Figure 13 : Contrôle réduction per-opératoire.

Différents moyens d'ostéosynthèse sont utilisés. Ceux-ci devront toujours assurer une stabilité suffisante du montage afin d'entreprendre une mobilisation précoce.

Le Haubanage

Figure 14 : Haubanage : vue opératoire.
Figure 15 : Différents montages d'ostéosynthèse.
Figure 16 : Contrôle radiologique d'une synthèse par broches et haubanage.

Il s'agit de la technique de choix pour les fractures transversales (figures 14, 15, 16). Deux broches parallèles de 20.10ème sont introduites au niveau du tiers antérieur de la rotule après réduction (ou par le foyer de fracture en va et vient). Le hauban est réalisé au fil métallique, il permet une mise en compression dynamique du foyer de fracture. Il est classique en début d'expérience de passer le hauban métallique trop à distance de la rotule au pôle supérieur et inférieur, compromettant ainsi la mise en compression du foyer. Le passage du fil métallique au pôle supérieur et inférieur de la rotule est facilité par l'utilisation d'un cathlon permettant de placer le haubanage au contact de la rotule (figure 17).

Figure 17 : Positionnement per-opératoire du cathlon.

Le positionnement au niveau du tiers antérieur de la rotule permet lors du passage en flexion du genou d'assurer une pression axiale rotulienne évitant le diastasis antérieur [20]. Pour cette raison un cerclage unique péri rotulien est insuffisant pour entreprendre une mobilisation précoce. Il est en de même pour le haubanage simple non appuyé sur broches qui ne peut à lui seul assurer la stabilité lors de la mobilisation (figure 18).

Figure 18 : Déplacement secondaire après synthèse par cerclage simple.

Le haubanage peut être effectué autour de 3 ou 4 broches verticales dont une seule extrémité est recourbée. L'autre extrémité est coupée au ras de la rotule afin de limiter les risques de conflit, conformément aux recommandations de 'école genevoise de l'AO (figure 19).

Figure 19 : Contrôle radiologique d'une synthèse par haubanage selon l'AO.

Le cerclage

Il peut être associé à une stabilisation par broches, il permet une mise en compression périphérique notamment dans le cadre des fractures comminutives.

Ostéosynthèse par vis

2 vis corticales ou spongieuses sont introduites de façon parallèle [7], cette méthode est utilisable pour les fractures verticales ou transversales simples. Il s'agit d'une alternative pour haubanage. Cette méthode a l'avantage de provoquer moins de conflit avec le matériel.

Le vissage haubanage

Ce montage associe un vissage à l'aide de vis canulées associé à un haubanage. Il y a peu d'intérêt à réaliser un haubanage car le vissage est rigide. D'un point de vue biomécanique, cette ostéosynthèse est moins satisfaisante [3].

Fixateur externe

Il est utilisé en cas de fracture ouverte avec délabrement cutané et risque septique en cas d'ostéosynthèse interne. Deux broches parallèles sont introduites transversalement de part et d'autre du foyer de fracture et sont maintenues par deux plans latéraux qui assurent la compression. Cette méthode thérapeutique est exceptionnelle (figure 20).

Figure 20 : Fixateur externe de rotule : schéma.

La patellectomie partielle

Elle peut être réalisée en cas de fracture latérale interne ou externe comminutive partielle. L'ablation des fragments est alors préférable à une ostéosynthèse imparfaite. La patellectomie partielle doit être dans les tous les cas inférieure à 50 % sous peine d'engendrer une bascule horizontale de la rotule et un conflit fémoro-patellaire [1, 21]. Elle peut être une méthode de choix dans les séquelles de fracture notamment en cas de pseudarthrose ou en cas de patella magma. On réalise alors une patelloplastie (figures 21 et 22).

Figure 21 : Patellectomie partielle après pseudarthrose (Face).
Figure 22 : Patellectomie partielle après pseudarthrose (Profil).

Patellectomie totale

Elle est d'indication exceptionnelle à la phase aiguë. Elle est indiquée secondairement en cas de sepsis non contrôlé. Il faut toujours préférer l'ostéosynthèse lorsque celle-ci est possible même dans le cas de fracture comminutive étant donné les conséquences d'une patellectomie totale sur le système extenseur [8] : les contraintes sur le quadriceps pouvant être augmentées jusqu'à 50%.

 

Perspectives thérapeutiques

Il y a peu d'évolution ces dernières années concernant les méthodes chirurgicales de traitement de fracture de rotule.

L'avantage de l'ostéosynthèse assistée par arthroscopie est de pouvoir faire un bilan précis cartilagineux et ligamentaire du genou. Cette technique décrite initialement par Appel [2] consiste en un vissage parallèle à l'aide de vis canulées sur lequel est appuyé un haubanage métallique.

D'après Turgut [1], l'ostéosynthèse assistée par arthroscopie permettrait dans le cas des fractures ouvertes de diminuer le taux de complications infectieuses post-opératoire.

Cette étude est cependant critiquable car les séquelles infectieuses dépendent essentiellement de la mise en place du matériel métallique au niveau du foyer de fracture.

Cette technique est de plus difficile à la phase aiguë du fait de l'hémarthrose ainsi que de la difficulté de réduction à ciel fermé.

La Suture percutanée, technique décrite par Ma [19] utilisant un cerclage percutané a l'avantage de courtes incisions. Elle peut être utilisée en cas de fracture non déplacée permettant une stabilisation du foyer de fracture afin d'entreprendre une mobilisation précoce.

INDICATIONS 

Les fractures de rotule non déplacées et stables sont traitées orthopédiques. Le traitement orthopédique donne de bons résultats dans 90% des cas [4]. Les clichés radiologiques en extension et à 30° de flexion permettent de vérifier la stabilité de la fracture.

Les différents types de fracture de rotule d'indication orthopédique sont les suivantes [11] :

  • fractures longitudinales avec écart inter fragmentaire inférieur à 1 mm
  • fractures transversales avec diastasis inférieur à 1 mm et marche d'escalier articulaire inférieur à 1 mm
  • fractures en étoile non déplacées.

Les autres fractures doivent être opérées.

La méthode de choix est le haubanage appuyé sur broches.

La patellectomie totale doit rester exceptionnelle en cas de comminution majeure avec impossibilité d'ostéosynthèse ou en cas d'évolution septique non contrôlée.

Dans le cas de fractures ouvertes de stade 1, le traitement chirurgical est envisageable sans délai.

En cas de fractures ouvertes de stade 2 ou 3 de Cauchoix, l'intervention peut être réalisée en deux temps avec un lavage et un parage des lésions associés à un drainage et une antibiothérapie dans un premier temps puis une ostéosynthèse secondaire.

Le but du traitement orthopédique ou chirurgical est d'assurer une restitution anatomique de l'articulation ainsi qu'une restitution fonctionnelle grâce à une mobilisation précoce.

RÉÉDUCATION ET SUITES POSTOPÉRATOIRES

Mesures générales

Un traitement antalgique et anti-inflammatoire associé à un glaçage de l'articulation sont prescrits. Une antibiothérapie est mise en place uniquement en cas de fracture ouverte.

 

Rééducation

La mobilisation doit être débutée précocement. Le montage chirurgical doit permettre une mobilisation jusqu'à 90° d'emblée. Cette mobilisation sera manuelle ou sur arthromoteur. Il ne faut pas réaliser de rééducation contre résistance. La mobilisation doit être complète après le 45ème jour lorsque la consolidation est acquise. L'appui complet est autorisé sous couvert d'une attelle en extension. Une attelle de repos à 30° de flexion est mise en place pour limiter le risque de survenue de rotule basse.

COMPLICATIONS 

Complications infectieuses

Elles surviennent essentiellement en cas de fracture ouverte. Elles nécessitent une antibiothérapie adaptée associée à une ablation du matériel d'ostéosynthèse dès que la consolidation le permet. Le meilleur traitement est le traitement préventif en sachant différer l'ostéosynthèse en cas de fracture ouverte stade 2 ou 3.

 

Déplacements secondaires

Survenant sur une fracture instable traitée orthopédiquement ou après une ostéosynthèse assurant une stabilité insuffisante. Elle nécessite si le diastasis entre les fragments est supérieur à 3 mm [7] une ostéosynthèse. Ce déplacement secondaire est dépisté grâce aux contrôles radiologiques réguliers (figures 23 et 24).
Figure 23 : Démontage d'une ostéosynthèse (Face).
Figure 24 : Démontage d'une ostéosynthèse (Profil).

Pseudarthrose

Il s'agit d'un défaut de consolidation 6 mois après la fracture. La tolérance de ces pseudarthroses est variable. Les symptômes cliniques sont représentés par des douleurs, une instabilité du genou ainsi que des difficultés à la marche essentiellement dans les escaliers. L'examen clinique retrouve un déficit d'extension (flexum actif). Les radiographies permettent d'affirmer le diagnostic. Le traitement consiste en une ostéosynthèse solide associée à une greffe osseuse après avoir éliminé un problème septique sous jacent. La patellectomie totale doit être discutée en cas de pseudarthrose septique (figure 25).

 
Figure 25 : Scanner d'une pseudarthrose de rotule.

Cal vicieux

Il est consécutif à un déplacement secondaire après traitement orthopédique ou chirurgical ou une ostéosynthèse imparfaite. La tolérance clinique est variable. Le cal vicieux peut être muet cliniquement ou s'exprimer sous forme de douleur rotulienne, de blocage ou d'accrochage rotulien. Les cal vicieux avec décalage articulaire supérieur à 1 mm peuvent être responsables d'arthrose fémoro-patellaire secondaire. Ainsi un décalage postopératoire supérieur à
1 mm doit faire discuter une reprise chirurgicale.

Les cals vicieux avec patella magma et rotule banane sont traités par patelloplastie modelante [17] (Figure 26).

Figure 26 : Patelloplastie modelante.

Les ossifications en goutte de la pointe de rotule suite à une fracture de celle-ci ont un aspect radiologique de pseudo rotule basse. En cas de gêne fonctionnelle, une patellectomie partielle inférieure ( résection de la pointe) avec si besoin renfort par greffons autologues peut être réalisée [13].

Raideur

Il s'agit d'une complication fréquente après fracture de rotule. La raideur peut le plus souvent être évitée par un traitement bien conduit. La raideur en flexion est favorisée par l'immobilisation prolongée ainsi que d'autres fractures articulaires associées (plateaux tibiaux, extrémité inférieure de fémur). L'étiologie principale de la raideur est la rotule basse post traumatique. Le meilleur traitement est le traitement préventif (mobilisation précoce).

 

Rotule basse

Figure 27 : Rotule basse post-traumatique, rotule banane.
Figure 28 : Rotule basse : aspect de coucher de soleil en vue axiale.

Le facteur étiologique essentiel de la rotule basse post traumatique après fracture de rotule est l'algodystrophie; elle est favorisée par l'immobilisation en extension ainsi que par le cadrage métallique. Cliniquement il existe des douleurs sous rotuliennes avec une sensation de douleur « en étau ». L'examen clinique retrouve une limitation de la flexion. La radiographie de profil met en évidence un index de Caton-Deschamps inférieur à 0,6. [16] (figure 27). L'image typique en couché de soleil est retrouvée sur la vue axiale à 30° de flexion (Figure 28). Le traitement chirurgical repose sur un allongement du tendon rotulien, selon la technique décrite par H. Dejour [14] (figure 29).

 
Figure 29 : Schéma de l'allongement du tendon rotulien selon H. Dejour.

Arthrose post traumatique

Elle est consécutive à des lésions cartilagineuses initiales, à une réduction chirurgicale imparfaite ou un déplacement secondaire après ostéosynthèse. Cette arthrose post traumatique est le plus souvent bien tolérée cliniquement et doit faire appel en premier lieu à des traitements médicaux. Le traitement chirurgical est celui de l'arthrose fémoro-patellaire chez le sujet jeune. Le meilleur traitement est le traitement préventif avec une ostéosynthèse anatomique.

 

CAS PARTICULIERS

Fractures chez l'enfant

Ces fractures sont relativement rares, le cartilage articulaire épais jouant le rôle d'amortisseur et la laxité articulaire protégeant la rotule des traumatismes indirects. Toute hémarthrose chez l'enfant doit faire évoquer une fracture de rotule.

3 types de fracture de rotule sont décrites chez l'enfant :

  • Les fractures du corps de la rotule sont superposables à celles de l'adulte
  • Les fractures ostéochondrales : elles sont plus souvent secondaires à des luxations de rotule. Ces fractures doivent être ostéosynthésées en cas de fragment volumineux. Le traitement repose essentiellement sur le traitement étiologique de l'instabilité rotulienne.
  • Fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur de la rotule ou «Sleeve fracture». Le traitement est chirurgical (réinsertion trans osseuse).

 

Fractures de fatigue

Elles se manifestent par des douleurs chroniques faisant évoquer le plus souvent le diagnostic de tendinopathie d'insertion. La scintigraphie osseuse aux technetium 99m affirme le diagnostic en montrant une hyperfixation osseuse localisée.

 

Fracture après greffe de ligament croisé

Les fractures de rotule se produisent après greffe de ligament croisé utilisant un prélèvement au niveau du tendon rotulien os-tendon-os avec une pastille rotulienne. En cas de fracture déplacée, le traitement est celui de fracture de pointe de rotule.

CONCLUSION 

Le pronostic après fracture de rotule dépend du type de fracture mais également de la prise en charge de celle-ci. L'examen clinique doit toujours être méthodique et exhaustif afin de rechercher des lésions associées.

Le bilan radiologique permet le plus souvent de déterminer avec précision le type de fracture. Le scanner est réalisé en cas de fracture complexe.

La prise en charge peut être orthopédique ou chirurgical. L'appui sera autorisé dans tous les cas. Comme pour toutes les fractures articulaires, il est indispensable d'obtenir une bonne congruence articulaire. Par ailleurs, qu'il s'agisse d'un traitement orthopédique ou chirurgical, une des priorités est d'éviter la raideur. Il est donc impératif d'entreprendre une mobilisation précoce. Toute fracture ne permettant pas de débuter une mobilisation précoce, doit être traitée chirurgicalement. Le but du traitement chirurgical est d'assurer une restitution anatomique de l'articulation fémoro-patellaire et de permettre grâce à la stabilité du montage une rééducation avec une mobilisation précoce.

L'ostéosynthèse classique (haubanage) est le moyen d'ostéosynthèse le plus fréquemment réalisé. Elle permet le plus souvent d'obtenir une réduction anatomique.

Les complications après fracture de rotule sont rares et peuvent être le plus souvent évitées après un traitement bien conduit. La complication la plus fréquente est la raideur articulaire dont les étiologies sont multiples.

Il n'y a pas à l'heure actuelle de méthode d'ostéosynthèse novatrice qui soit supérieure aux méthodes classiques.

Si de telles méthodes doivent être expérimentées, le cahier des charges de celles-ci comprend une ostéosynthèse anatomique et solide permettant une rééducation précoce.

Références bibliographiques

1. AïT SI SELMI T, NEYRET PH, RONGIERAS F, CATON J. - Ruptures de l'appareil extenseur du genou et fractures de rotule. Encycl med chir, (Elsevier Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie Traumatologie, 44730,1999 :16p.

2. APPEL M.H, SEIGEL H -Treatment of transverse fractures of the patella by arthroscopic percutaneous pinning. Arthroscopy, 1993,9: 119-121.

3. BENJAMIN J, BRIED J, DOHM M ; Mc MURTY M. - Biomechanical evaluation of various fans of fixation of transverse patella fractures. J.Orthop.Trauma.,1987,1: 219-22.

4. BOSTROM A - Fractures of the patella: a study of 422 patellar fractures. Acta Orthop Scand ,1972,143:1.

5. BRAUNW, WIEDEMANN M, RüTER A, KUNDEL K, KOLBINGER S.-Indications and results of nonoperative treatment of patellar fracture. Clin orthop, 1993,289: 197-201.

6. BROWN TEE, DIDUCK DR - Fractures of the patella -In Insall J, Ed: Surgery of the knee (volume 2) 3rd ed. New York Churchill Livingstone, 2002.

7. CARPENTER JE, KASMANN R, MATTHEWS L - Fractures of the patella. J Bone Joint Surg 1993,75A : 1550-1561.

8. CARRET J.P. - Biomécanique de l'articulation du genou. In : Conférences d'Enseignement. (Cahiers d'enseignement de la SO.F.C.O.T n°40). Paris, Expansion Scientifique Française,1991 :189-208.

9. CATON J, DESCHAMPS G, CHAMBAT P, LERAT J.L, DEJOUR H. - Les rotules basses. A propos de 128 observations. Rev Chir Orthop 1982 ;68 :317-325.

10. CHAMBAT P - Les ruptures du LCP. 69ème réunion de la S.O.F.C.O.T, Paris, Novembre 1994.

11. COUDANE H ET HUTTIN P - Ruptures de l'appareil extenseur du genou. Encycl med chir (Elsevier Paris), Appareil locomoteur,14-081-A10,1999 : 12p.

12. COURT C, STROMBONI M, NORDIN J.Y. - Fractures du genou chez l'adulte, La Revue du praticien (Paris) 1998 ; 48 :1787-92.

13. DEJOUR H, DENJEAN S, NEYRET P. - Traitement des ruptures anciennes ou itératives du ligament patellaire par auto-greffe controlatérale. Rev Chir Orthop, 1992 ;78 :58-62

14. DEJOUR H, - Les rotules basses. 8èmes journées lyonnaises de chirurgie du genou, Lyon 6 avril 1995.

15. HECKMAN J.D, ALKIRE C.C. - Distal patellar pole fractures. A proposed common mechanism of injury. Am J Sports Med, 1984,12: 424-428.

16. LAJOIE D, BENKHATAR D : -les fractures de rotule. Xième journées de chirurgie orthopédique et traumatologique de l'hôpital Bichat, 5-6 mai 1983 : 1-23.

17. LERAT J.L., MOYEN B - La patelloplastie périphérique ou remodelage périphérique de la rotule. 67ème réunion annuelle de la SO.F.C.O.T, Paris ,11 novembre 1992.

18. LOKE P, ECKER M -Transverses fractures of the patella. Clin Orthop 158 :180,1981

19. MA YZ, ZHANG YF, YEH YC. -Treatment of fractures of patella with percutaneous suture. Clin Orthop 1984; 191 : 235-241.

20. MüLLER M.E, ALLGÄWER M., WILLENGGER H. - Manuel d'ostéosynthèse technique, AO, 1970 p28.

21. NEYRET PH. - Les fractures de la rotule. Conférence d'enseignement de la SO.F.C.OT. Paris : expansion scientifique française,1995 :123-135.

22. RICARD R, MARLAY A - les fractures de rotule. In : Cahiers d'enseignement de la S.O.F.C.O.T ; n°1, Paris, Expansion scientifique, 1975 : 77-91.

23. SUTTON F - The effect of patellectomy on knee function. J Bone Joint Surg 1976 ;58 A :537-540.

24. TURGUT A, GÜNAL I, ACAR S, SEBER S, GOKTÜRK E. Arthroscopic-Assisted Percutaneous Stabilization of Patellar fractures. Clin Orthop,2001, 389: 57-61

Maîtrise Orthopédique n° 133 - Mai 2004