INTRODUCTION

L'Hallux Valgus est une pathologie à expressions cliniques multiples qui ne sauraient bénéficier d'un traitement chirurgical univoque : ainsi à chacune de ces expressions cliniques particulières peut-on proposer un traitement adapté. L'approche chirurgicale dite " mini-invasive " a elle aussi sa place dans cet arsenal thérapeutique et ses indications doivent être bien codifiées.

C'est dans le milieu des podiatres américains qu'est apparue dans les années 70 la chirurgie mini-invasive du pied et l'on peut estimer qu'actuellement aux Etats-Unis, un hallux valgus sur deux est opéré avec cette technique.

Toutefois, il faut reconnaître au Dr De Prado⁵ la validation scientifique de cette technique (travail anatomique, revue de patients,...) d'une part et l'enseignement universitaire au sein de la faculté de Barcelone d'autre part. Grâce à son aide précieuse, cette technique est enseignée aujourd'hui en France sous l'égide du GRECMIP à Bordeaux par un cours théorique et pratique annuel (Fig 1).

 

Figure 1: Cours Octobre 2002 à Bordeaux : De gauche à droite : Christophe de Lavigne (Bordeaux),, Mariano De Prado (Espagne), Stéphane Guillo (Bordeaux), Stephen Isham (USA)

BUTS

Les objectifs et le cahier des charges sont les mêmes que ceux de la chirurgie à ciel ouvert : réduction du volume du bunion, réorientation de la surface articulaire distale du premier métatarsien (M1), arthrolyse latérale de l'articulation métatarso-phalangienne et enfin, réorientation la diaphyse de la première phalange (P1) par une ostéotomie de varisation (Fig 2).

Figure 2 : L'ostéotomie de M1 (correction de l'angle articulaire distal métatarsien - AADM)

 

PRINCIPES

Les fondements de cette chirurgie sont l'utilisation et la réalisation de mini-abords, un matériel spécifique. Pour la cure d'un premier rayon, trois voies sont nécessaires : la première permet de réaliser une chambre de travail au contact de M1, de réduire le bunion et de réorienter la surface articulaire de M1 par une ostéotomie adaptée.

La deuxième permet l'arthrolyse métatarso-phalangienne latérale.

La dernière permet de réaliser une ostéotomie de varisation de la base de P1 (fig 3). Tout au long de cette procédure, le contrôle des gestes se fait d'une part grâce à l'amplificateur de brillance et d'autre part, manuellement en palpant les reliefs osseux au travers des téguments. Aucune fixation par matériel d'ostéosynthèse n'est nécessaire dans cette technique.

Figure 3 : Résultat sur os sec synthétique de la réorientation du 1er rayon.

 

MATERIEL

Il est à ce stade important de préciser que la chirurgie mini-invasive fait appel à une instrumentation à main spécifique, un amplificateur de brillance et un moteur adapté.

 

Les instruments à main

a- Le bistouri

Il doit permettre la réalisation des mini voies d'abord. Nous utilisons un porte-lame et des lames Beaver^© qui ont l'avantage d'inciser dans l'axe du bistouri sur une largeur de 3 mm environ.

b- Le décolleur (Fig 5)

Il doit séparer les parties molles de l'os afin de travailler à son contact. Nous utilisons pour notre part un décolle dure- mère ou une mini-rugine type Morel-Fatio ou Muller.

Figure 5 : le décolleur

c- Les râpes (Fig 6)

Des râpes spécifiques ont été créés afin d'extraire les débris osseux (et non de râper l'os) de la bunionectomie. Elles présentent des orientations et des tailles différentes.

Figure 6 : les râpes

d- Le moteur et les fraises

 

Figure 7 : la pièce à main

Le moteur doit comporter une pièce à main (Fig 7) dont l'axe de rotation est parallèle à celui du moteur. Le couple doit être important. La vitesse de rotation (Fig 8) doit pouvoir être modulée au pied à l'aide d'une pédale adéquate. Elle doit rester lente (maximum : 15 000 tours/minutes).

Figure 8 : la console de moteur

Des fraises spécifiques ont été dessinées, qui permettent en fonction de leur forme de réaliser ostéotomie ou résection osseuse (Fig 9).

Figure 9 : Les fraises ­ fraise d'ostéotomie, fraises de dégauchissage

e- L'amplificateur de brillance

Chaque étape de la procédure doit être contrôlée par un amplificateur de brillance. Nous utilisons un mini-amplificateur (fig 10) permettant de réduire de façon très significative les radiations (10 à 100 fois moins de rayons qu'un ampli classique).

Figure 10 : amplificateur en place et installation

 

BILAN PRE-OPERATOIRE

Notre bilan préopératoire comporte systématiquement trois incidences : profil strict et face en charge, et une incidence Guntz ou de Walter-muller.

Sur le cliché de face sont tracés les repères classiques (métatarsus varus, valgus phalangien, angle articulaire distal métatarsien) nous permettant de poser l'indication d'un geste mini invasif, à savoir pour un hallux valgus de première intention, un métatarsus varus inférieur ou égal à 16°, l'articulation étant congruente avec un DMAA³ augmenté (hallux valgus congénital).

 

TECHNIQUE OPERATOIRE 

Nous ne traiterons ici que de la technique pour un premier rayon simple.

Anesthésie

La plupart du temps, il s'agit d'une anesthésie loco-régionale qui associe un bloc tibial postérieur, pédieux et coronal antérieur du médio-pied ou fait plus haut au niveau poplité.

Installation du malade

Le patient est installé en décubitus dorsal. Le pied opéré dépasse de la table alors que le membre inférieur controlatéral est fléchi à 90°. Cette technique ne nécessite pas de garrot de membre inférieur. On installe l'amplificateur du côté du pied opéré afin de contrôler les gestes osseux et de régler les ostéotomies.

Premier temps : bunionectomie et ostéotomie du col du 1er métatarsien

Figure 11 : première incision

Une incision est réalisée à l'aide du bistouri Beaver^© dans le coin inféro-médial de la tête du métatarsien, juste au-dessus de la partie postérieure des sésamoïdes (Fig 11). Elle mesure environ de 3 à 5 mm et part de la peau jusqu'au contact osseux. Arrivée sur l'os, la lame réalise un premier décollement des parties molles sur la face médiale de la tête, favorisé par la réalisation de mouvements d'essuie-glace à l'aide du bistouri puis du décolleur. Une fois la chambre de travail obtenue, les fraises de dégauchissage (gros diamètre) réduisent l'os du bunion en purée (Fig 12). Cette résection est contrôlée par la palpation manuelle de la face médiale du métatarsien et à l'aide de l'amplificateur. Elle doit s'arrêter à la surface articulaire fonctionnelle capitale, en tenant compte de la valeur de l'angle articulaire distal métatarsien. L'utilisation des fraises doit être très soigneuse et respecter certaines règles. La vitesse de rotation doit être minimale entre 8000 à 15000 tours minute maximum, afin de ne pas brûler les tissus mous et endommager l'os.

Figure 12 : bunionectomie

 

Une fois le bunion réséqué, on réalise la correction de l'angle articulaire distal métatarsien (ou PASA ou DMAA ou angle a) par l'ostéotomie de Reverdin-Isham⁷. On utilise une fraise longue d'ostéotomie (Fig 13), introduite par la même voie d'abord. Son extrémité supérieure est positionnée à l'aplomb de la surface articulaire supérieure qui est repérée par l'amplificateur sur le profil, la fraise doit réaliser une ostéotomie plane oblique de 45° de distal dorsal à plantaire proximal, et parallèle à la surface articulaire distale (Fig 14). Elle respecte la corticale latérale et réalise ainsi une ostéoclasie par manœuvre externe (hallux en abduction et flexion plantaire forcées). Elle corrige ainsi à la fois l'angle articulaire distal métatarsien et une partie de la pronation capitale. A l'issue, les débris osseux sont retirés à l'aide de la pression digitale (Fig15) et par l'intermédiaire des râpes adaptées (Fig16).

 

Figure 13 : fraise d'ostéotomie

Figure 14 : l'ostéotomie

Figure 15 : pression digitale

Figure 16 : Les râpes

Deuxième temps : arthrolyse latérale

A l'aide du Beaver^©, on réalise une incision dorsale en regard de l'articulation métatarso-phalangienne de l'hallux 2 à
3 mm en dehors du tendon long extenseur. La lame du bistouri doit être parallèle à l'axe de M1 et longe l'articulation dans un premier temps. Une fois passée la moitié de l'épaisseur de la tête, on rentre dans l'articulation en tournant la lame à 90° de rotation latérale. Le déplacement de la lame du bistouri réalise la ténotomie de l'adducteur du I et la capsulotomie plantaire qui vont permettre de rechausser P1 sur la tête de M1 (Fig 17).

 

Figure 17 : Libération latérale

Troisième temps : ostéotomie phalangienne

Une troisième incision est réalisée sur le côté dorso-medial du tiers proximal de la métaphyse de P1, en dedans du tendon extenseur, lame orientée parallèle à l'os. On remplace la lame par la rugine et l'on passe au contact du tiers proximal de la métaphyse. On contrôle le bon positionnement des instruments sous scopie (Fig 18). La même fraise d'ostéotomie remplace la rugine et réalise une ostéotomie de varisation de la base de P1 en conservant la corticale latérale (fig 19), ostéotomie dite de Akin¹. On ferme ensuite l'ostéotomie par manœuvre externe d'abduction de l'hallux et l'on contrôle sous ampli de brillance la fermeture du trait d'ostéotomie.

 

Figure 18 : contrôle de l'ostéotomie de P1 sous ampli

Figure 19 : positionnement de la fraise

Les trois voies d'abords sont ensuite refermées par des points simples au vicryl rapide ou au fil mono brin non résorbable (la voie dorsale d'arthrolyse peut être laissée non suturée).

Une injection de 2 mg de dexaméthasone peut ensuite être pratiquée au niveau de l'arthrolyse latérale et de l'ostéotomie de P1. Nous n'injectons pas de corticoïdes au niveau de l'ostéotomie de M1.

Quatrième temps : le pansement

Dans la mesure ou il n'y a pas de matériel d'ostéosynthèse, la confection du pansement est capitale car c'est lui qui permet de maintenir les corrections osseuses réalisées (pansement en 8, laissé en place 8 jours). Il doit impérativement être fait par le chirurgien en salle d'opération (Fig 20) et doit être suivi d'un contrôle scopique immédiat de face et de profil.

 

Figure 20 : le pansement

SUIVI POST-OPERATOIRE

Dans la majorité des cas, l'intervention est réalisée au cours d'une hospitalisation ambulatoire : le patient regagne son domicile le soir-même avec une chaussure médicale (semelle rigide) qu'il conservera pendant 2 à 3 semaines (fig 21). L'appui complet est autorisé d'emblée mais il faudra ménager des plages de repos avec le pied surélevé. Au huitième jour, le patient est revu : le pansement est retiré, les points non résorbables sont ôtés. Une orthoplastie de maintien au silicone est confectionnée (Fig 22). Un contrôle radiographique est ensuite effectué, orthèse en place. Le patient sort avec un maintien de la palette métatarsienne par une bande élastique autoadhésive. Il sera ensuite revu à un mois pour un deuxième contrôle radio-clinique fait, cette fois-ci, en charge et orthèse retirée. La chaussure post-opératoire aura été remplacée deux semaines avant par une chaussure de type sport souple. Le patient est ensuite revu entre trois et quatre mois pour le troisième contrôle radio-clinique (fig 23). Le rythme ultérieur de surveillance est variable, en général annuel.

Figure 21 : la chaussure médicalisée

Figure 22 : l'orthoplastie

Figure 23 : radio à trois mois

 

CONCLUSION

Parmi les nombreuses techniques chirurgicales destinées à corriger l'hallux valgus, la chirurgie mini invasive, moins agressive, réalisable en ambulatoire nous semble être une avancée fondamentale dans la chirurgie de l'avant pied. Elle a ses propres indications parfaitement codifiées et en aucun cas, ne peut se substituer à elle seule à la chirurgie conventionnelle. Nous pensons néanmoins que cette technique, qui demande une courbe d'apprentissage longue et qui doit s'apprendre à la fois par les cours pratiques sur pièces anatomiques mais aussi par un compagnonnage avec les chirurgiens qui en ont l'expérience, offre une alternative intéressante à la chirurgie plus traditionnelle. Elle mérite sa place dans l'arsenal thérapeutique des interventions correctrices de l'hallux valgus de première intention.

 

Références bibliographiques

1. AKIN OF. The treatment of hallux valgus - a new operative procedure and its results. Med Sentinal 1925;33:678-83. 2. ANDREASI A, COPPO M. L'intervento di Reverdin-Gren modificato nel truittamento quirurgico dell'alluce abdono-valgo. En: Gaggi A, editor. Progresi in Medicina e Chirurgia del Piede. L'alluce valgo. Bologna: Aulo Gaggi, 1997: p.105-14. 3. CANOVAS F, POIREE G, BONNEL F, VERGNES N, NICOLAU F, EL HAMMAMI. Radiographic analysis of the orientation of the distal articular surface of the first metatarsal in the horizontal plane. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998 Oct;84 (6):546-9 4. COUGHLIN MJ. Hallux valgus in men: effect of the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction. Foot Ankle 1997;18:463-70 5. DE PRADO M., RIPOLL P. L., GOLANO P. CIRUGIA PERCUTANEA DEL PIE (TECNICAS QUIRURGICAS. Indicaciones, Bases anatomicas). Ed. MASSON. Barcelona 2003. 6. DE PRADO M., RIPOLL P. L., VAQUERO J., GOLANO P. Tratamiento quirurgico percutaneo del hallux valgus mediante osteotomias multiples. Rev Ortop Traumatol 2003;47:406-416. 7. ISHAM S. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducio valgus ­ A distal metatarsal osteotomy procedure. Clin Podiatr Med Sur 1991;8:81-94 8. Wù K. Modified Mitchell's bunionectomy (Wù's bunionectomy). Orthopedics 1997:20:253-7

Maîtrise Orthopédique n° 133 - Mai 2004