Introduction

 

Les voies d'abord postérieures de l'épaule sont peu usitées. Dans certaines indications bien choisies, elles rendent cependant de grands services, il est donc utile de les connaître au moins dans leur principe. D'une manière générale, le développement de la chirurgie de l'épaule et sa diversification nécessitent de maîtriser plusieurs voies d'abord afin de réaliser les interventions dans les meilleures conditions d'exposition possibles.

 

Anatomie chirurgicale

On peut se référer utilement au travail de Cooper¹ pour comprendre la logique des voies postérieures.

Plan superficiel

L'abondance de la vascularisation apportée par les branches superficielles de l'artère thoraco-acromiale et de l'artère circonflexe postérieure explique que les décollements cutanés larges sont possibles et sans danger de nécrose. Ce décollement, toujours utile, facilite l'abord et permet de choisir la bonne trajectoire d'incision.

L'organisation des lignes de tension cutanée du plan postérieur limite, les risques de cicatrices inesthétiques.

Le plan musculaire superficiel est constitué en haut par le trapèze et en bas, par le chef postérieur du muscle deltoïde. L'insertion de ce chef du deltoïde sur l'épine de la scapula se fait sans tendon, la réinsertion, quand elle est nécessaire sera donc délicate et justifie un abord sous-périosté et une suture trans-osseuse afin de garantir une solidité suffisante (seul le chef moyen s'insère sur la scapula par l'intermédiaire d'un relais tendineux). D'une manière générale, l'importance fonctionnelle du deltoïde et surtout de son chef moyen² justifie de toujours privilégier les abords les moins agressifs pour ce muscle.

Plan de glissement

Un vaste espace de glissement se trouve sous le plan musculaire superficiel, il contribue à la " cinquième articulation " de l'épaule décrite par De Sèze. Sous le deltoïde postérieur, il s'agit d'un plan conjonctif avasculaire situé en arrière de la bourse séreuse sous deltoïdienne. Cette bourse séreuse³ devra nécessairement être effondrée pendant l'abord pour pouvoir mobiliser facilement le muscle deltoïde et mettre en place les écarteurs.

 

Plan de la coiffe des rotateurs

Sous le plan deltoïdien se trouve celui de la coiffe des rotateurs et en l'occurrence celui des muscles rotateurs externes. L'anatomie de la jonction entre les muscles supra et infra-épineux a été étudiée par Minagawa⁴. Les fibres communes aux deux tendons sont beaucoup moins importantes qu'on ne le croit habituellement et les tendons sont séparables l'un de l'autre jusqu'à 10 mm environ de leur insertion sur le tubercule majeur. Il convient de rappeler l'importance fonctionnelle des muscles rotateurs externes dans la fonction de l'épaule, si leur désinsertion est nécessaire, il faut impérativement apporter le plus grand soin à leur réparation.

L'ouverture du plan des rotateurs externes peut se faire soit par ténotomie soit par ostéotomie tubérositaire soit encore par une incision longitudinale entre les deux muscles. Cette incision est moins agressive mais procure un jour plus limité sur l'articulation.

 

Plan capsulaire

La capsule articulaire postérieure est facilement clivable du plan des muscles rotateurs externes. Dans cette zone, la capsule est relativement lâche.

 

Rapports nerveux

Lors des abords postérieurs deux nerfs peuvent être menacés, ce sont le nerf supra-scapulaire et le nerf axillaire.

Le nerf supra-scapulaire est une branche du tronc secondaire antéro-latéral du plexus brachial, il gagne l'échancrure coracoïdienne en arrière du processus coracoïde. Il chemin avec l'artère supra-scapulaire sous le tendon du supra-épineux à 15 ou 20 mm en dedans du bord supérieur de la glène et passe à la face postérieure de la glène, toujours au contact du col chirurgical de la scapula et au contact du pied de l'acromion. Il innerve alors le muscle infra-épineux en l'abordant par sa face antérieure au voisinage de la jonction entre tendon et muscle. Lors des abords postérieurs, il convient de rester à distance de la base du pied de l'acromion et le muscle infra-épineux doit être récliné avec précaution lorsqu'on le désinsère de l'humérus.

Le nerf axillaire, après sa naissance du tronc secondaire postérieur, croise obliquement la face antérieure du muscle sub-scapulaire et en contourne le bord inférieur pour pénétrer dans l'espace huméro-tricipital. A ce niveau, il abandonne une branche pour le muscle petit rond, une branche pour le deltoïde postérieur et poursuit en avant en cheminant, avec l'artère circonflexe postérieure, à la face profonde du deltoïde à laquelle il adhère (dans la voie de Martini le nerf se soulève avec le deltoïde).

Concernant les voies postérieures, deux notions d'anatomie chirurgicale sont importantes concernant le nerf axillaire. Dans son trajet à la face externe de l'humérus, le nerf axillaire est situé constamment au niveau du point d'inflexion de la corticale externe (fig. 1), cette position n'est pas influencée par la position du bras. L'abord le long de la tête et de sa face postéro-externe est donc sans danger tant que l'incision du deltoïde se fait le long de la convexité de l'extrémité supérieure de l'humérus. Plusieurs travaux^5,6,7,8 proposent des valeurs numériques pour repérer le nerf : (de 4 à 7,2 cm du bord externe de l'acromion lorsque le bras est le long du corps). Nous pensons qu'un repère morphologique qualitatif est plus adapté car il est indépendant de la taille du patient et de la position du bras ; il permet donc d'exploiter au mieux l'anatomie pour obtenir une exposition optimale de la tête humérale.

Figure 1 : Position du nerf axillaire le long de l'humérus ; le nerf est toujours situé au niveau du point d'inflexion de la face externe de l'humérus et ce quelle que soit la position du bras. Tant que l'incision deltoïdienne se fait au niveau de la convexité de l'extrémité supérieure de l'humerus il n'y a aucun risque pour le nerf.

En arrière, à son entrée dans le quadrilatère huméro-tricipital, le nerf axillaire est plus proche de l'insertion du petit rond : 10 mm dans 87 % des cas et seulement 8 mm dans 13 % des cas. Ces rapports ne sont pas influencés par la position du membre supérieur. La désinsertion du petit rond est donc possible à condition de rester strictement au contact de l'humérus.

 

Rapports vasculaires

Il n'y a pas de danger vasculaire lors des voies d'abord postérieures de l'épaule.

 

Installation

Tout le membre supérieur et le moignon de l'épaule doivent donc être systématiquement inclus dans le champ opératoire.

 

Repérage

Le marquage de l'acromion, et de l'épine est très utile surtout chez les sujets adipeux mais la grande mobilité de la peau par rapport aux plans profonds impose de toujours vérifier ces repères après la mise en place des champs et avant l'incision cutanée.

Le décubitus latéral est pratiquement la règle lors des abords postérieurs de l'épaule.

Le patient est installé sur le coté controlatéral, le bassin bloqué par un appui pubien et un appui fessier. Après mise en place d'un billot axillaire, le thorax est fixé au mieux par deux appuis thoraciques un antérieur, un postérieur (un seul appui antérieur peut néanmoins suffire). La protection du nerf tibial antérieur et du nerf ulnaire au contact de la table est impérative. Le bord spinal de la scapula, qui doit être inclus dans le champ. L'immobilisation du patient permet, si besoin, la modification de l'inclinaison de la table en per-opératoire. L'opérateur se tient en arrière du patient pour les voies postérieures et en avant pour la voie de Martini.

Décubitus ventral :

Cette position est en fait peu utilisée pour l'abord de l'épaule. Un billot thoracique et un coussin sous chaque épine iliaque permettent d'éviter une hyper pression veineuse. Les points d'appui doivent être protégés. Il faut assurer la protection des globes oculaires (intérêt de la têtière).

 

Voie postéro-externe⁹

Figure 2 : L'incision cutanée se fait sous l'épine puis se prolonge distalement dans l'axe des fibres du deltoïde.

Le patient est installé en décubitus latéral. L'incision cutanée suit l'épine de la scapula et le bord postérieur de l'acromion pour se prolonger au delà de l'angle postéro-externe de l'acromion, le long de l'axe des fibres du deltoïde sur 4 à 5 cm (fig. 2). Le décollement cutané permet de confirmer le repérage de l'acromion et de l'épine de la scapula (fig. 3).

Figure 3 : Un large décollement sous cutané est sans danger, il facilite l'exposition ; permet de repérer la zone de désinsertion à la partie proximale de l'incision et le passage entre deltoïde moyen et postérieur à la partie distale.

Le premier temps est la désinsertion du deltoïde du bord postérieur de l'acromion. A ce niveau, le deltoïde est toujours à distance des rotateurs externes. La pointe d'une paire de ciseau fin peut être glissée entre deltoïde postérieur et muscle infra-épineux afin d'éviter de léser ce dernier. Le deltoïde postérieur est alors désinséré en sous-périosté des deux tiers distaux de l'épine de la scapula (fig. 4).

Figure 4 : La désinsertion du deltoÏde se fait en sous-périosté pour obtenir un tissu résistant lors de la réparation. La limite entre deltoïde moyen et postérieur est marquée par un petit sillon graisseux superficiel et une bandelette fibreuse dans la profondeur.

L'incision deltoïdienne est prolongée distalement dans l'axe du bord postérieur de l'acromion en restant, comme dans la voie supérieure, en regard de la convexité de la tête humérale. L'incision du muscle entre ses chefs moyen et postérieur se fait en partant de l'angle postérieur de l'acromion. A ce niveau existe aussi une bandelette fibreuse profonde qui facilitera la réparation.

La bourse séreuse sous deltoïdienne et le plan conjonctif postérieur sont alors effondrés (fig. 5), cela permet l'exposition du plan des muscles rotateurs externes et de glisser un écarteur contre coudé entre le deltoïde et le sommet de la tête humérale.

Figure 5 : la bourse séreuse et le plan conjonctif doivent être largement effondrés pour permettre de relever le muscle, la mise du bras en abduction relâche de deltoïde.

Le bord inférieur du muscle teres minor et le bord supérieur du muscle infra-épineux doivent alors être repérés. L'intervalle entre muscles infra-épineux et supra-épineux peut être disséqué le tendon commun distal est incisé pour libérer complètement le bord supérieur de l'infra-épineux (fig. 6). Distalement une dissection prudente, restant strictement le long de l'insertion humérale du muscle teres minor, évite le risque de lésion du nerf axillaire. On peut soulever le deltoïde (le nerf axillaire vient avec le muscle) pour faciliter le repérage de la partie inférieure du muscle teres minor.

Figure 6 : La dissection soigneuse permet d'isoler le supra-épineux de l'infra-épineux jusqu'à leur insertion osseuse. Il convient également de repérer le bord inférieur du teres minor près de son insertion humérale.

La limite de l'insertion des deux muscles est repérée soigneusement le long de la tête humérale. On procède alors à une ostéotomie de l'insertion humérale des muscles infra-épineux et teres minor. L'objectif n'est pas de relever un volumineux fragment osseux mais d'obtenir simplement des pastilles osseuses connectées aux fibres d'insertion (fig. 7). Les deux muscles peuvent alors être soulevés et réclinés la capsule postérieure vient le plus souvent avec l'insertion des muscles. L'exposition et la luxation de la tête humérale requièrent une capsulotomie circonférentielle complète (fig. 8). On obtient un jour excellent sur la cavité glénoïde.

Figure 7 : L'ostéotomie détache des petits fragments de tubérosité qui rendront la réinsertion plus solide qu'une suture tendineuse directe.

Figure 8 : La luxation de la tête humérale n'est possible qu'après une capsulotomie circonférentielle.

La réinsertion des muscles rotateurs externes s'effectue par des points trans-osseux avec des fils non résorbables. La réinsertion du deltoïde se fera également en trans-osseux, directement au niveau de l'acromion et après réalisation de trous à la mèche ou à la pointe carrée au niveau de l'épine de la scapula. Le patient est immobilisé pendant 5 semaines, un petit coussin limitant la rotation interne peut être nécessaire si la réparation s'est faite sous tension. Lors de la rééducation, l'épaule sera mobilisée en élévation passive et en rotation externe, la rééducation en rotation interne étant interdite durant 5 semaines.

 

Voie postérieure sous deltoïdienne :

Il s'agit d'une voie parfaitement anatomique (le seul élément sectionné est en effet la peau) en revanche elle procure un jour un peu limité sur l'épaule.

Elle a deux indications essentielles, la réalisation d'une plastie capsulaire ou d'une butée postérieures et la réduction d'une luxation-fracture postérieure pour éviter tout manœuvre de force susceptible de désengrener la fracture.

Figure 9 : L'incision cutanée de la voie sous deltoïdienne se situe à mi-chemin entre l'épine de la scapula et le bord inférieur du deltoïde postérieur

En décubitus latéral, l'incision cutanée est parallèle à l'épine de la scapula et au bord postérieur de l'acromion à 3 ou 4 cm en dessous des reliefs osseux (fig. 9). Après incision de la peau et du tissu sous-cutané, le décollement cutané vers le bas permet d'exposer la gaine du muscle deltoïde. Il faut retenir que la gaine du deltoïde est en continuité vers le bas avec celle du muscle infra-épineux. Le bord inférieur du deltoïde ne peut être repéré qu'après ouverture de cette gaine dont l'ouverture doit se faire sur toute la longueur de l'incision pour permettre de relever le muscle (fig. 10). Le membre supérieur est alors porté en abduction pour détendre le muscle deltoïde. L'effondrement du plan de glissement sous deltoïdien et de la bourse (fig. 11) permet de soulever le deltoïde moyen et de mettre en évidence les muscles rotateurs (fig. 12).

Figure 10 : Pour trouver le bord inférieur de deltoïde, il faut inciser la gaine musculaire car elle se prolonge avec celle de l'infra-épineux.

Figure 11 : Il convient d'effondrer soigneusement les tissus conjonctifs et la bourse séreuse sous deltoïdienne pour pouvoir relever le muscle correctement.

Figure 12 : Le deltoïde soulevé permet d'exposer largement le plan des rotateurs externes et de trouver l'interstice entre infra épineux et teres minor.

La jonction entre les muscles infra-épineux et teres minor est assez facile à repérer lorsqu'il existe un sillon graisseux. A défaut, il faut retenir que l'insertion du teres minor se fait le long du bord axillaire de la scapula ce qui peut aider à son repérage. Les muscles peuvent alors être clivé l'un de l'autre (fig 13 ) puis décollés du plan capsulaire situé à leur face antérieure. La capsulotomie devient alors possible (fig 14).

Figure 13 : Les deux rotateurs externes sont facilement clivés du plan capsulaire et écartés pour mettre la capsule en évidence.

Figure 14 : La capsulotomie est faite en fonction des besoins de l'intervention

Un abord plus large peut être obtenu par ténotomie des deux muscles rotateurs externes.

Une autre possibilité d'extension, en association avec
la ténotomie des rotateurs externes, est la désinsertion du deltoïde postérieur de l'épine de la scapula jusqu'à l'angle postérieur de l'acromion. C'est la voie postérieure élargie décrite par Mazas¹⁰. Le risque principal est ici l'atrophie du deltoïde c'est la raison pour laquelle nous avons abandonné cette voie et utilisons maintenant la voie postéro-externe.

La fermeture est simple en cas d'abord intermusculaire ou de ténotomie, si une désinsertion du deltoïde a été nécessaire celui-ci est repositionné par des points trans-osseux.

 

Voie de Martini

La branche postérieure de cette voie d'abord justifie sa description dans ce papier. Il s'agit d'une d'une voie d'exception mais elle peut rendre de grands services dans des indications particulières¹¹.

L'installation se fait en décubitus latéral. Le temps antérieur est identique à celui d'une voie delto-pectorale prolongée jusqu'au V deltoïdien.

La désinsertion du deltoïde peut se faire soit à travers le tendon mais la suture en est peu solide car il ne s'agit pas d'un tendon homogène mais de la confluence sur l'humérus de plusieurs nappes fibreuses. Il nous semble préférable de procéder à une désinsertion au ras de l'os en préparant une réinsertion trans-osseuse soigneuse en fin d'intervention.

La branche postérieure de la voie suit le bord postérieur du muscle deltoïde. Pour cela il faut repérer, après section du V deltoïdien, le plan entre chef vaste latéral du triceps brachial et deltoïde. L'incision ne doit pas remonter trop haut pour protéger l'émergence du nerf axillaire dans le quadrilatère huméro-tricipital.

Le deltoïde est progressivement libéré de l'humérus et récliné en haut et en arrière, autour d'une charnière constituée par l'insertion acromiale du muscle. Le nerf axillaire vient avec le muscle.

Cette voie d'abord permet une exposition particulièrement large de l'extrémité supérieure de l'humérus aussi bien en avant qu'en arrière.

Références bibliographiques

1. COOPER DE, O'BRIEN SJ, WARREN RF. Supporting layers of the glenohumeral joint: an anatomic study. Clin.Orthop. 1993;289:144-55. 2. GAGEY OJ, HUE E. Mechanics of the deltoideus, a new approach. Clin Orthop 2000;375:250-7. 3. DURANTHON LD, GAGEY OJ. Anatomy and function of the subdeltoid bursa. Surg Radiol Anat 2001;23:23-5. 4. MINAGAWA H, ITOI E, KONNO N ET AL. Humeral attachment of the supraspinatus and infraspinatus tendons: an anatomic study. Arthroscopy 1998;14:302-6. 5. BONO CM, GROSSMAN MG, HOCHWALD N, TORNETTA P, III. Radial and axillary nerves. Anatomic considerations for humeral fixation. Clin Orthop 2000;259-64. 6. LIN J, HOU SM, INOUE N, CHAO EY, HANG YS. Anatomic considerations of locked humeral nailing. Clin Orthop 1999;247-54. 7. BAILIE DS, MOSELEY B, LOWE WR. Surgical anatomy of the posterior shoulder: effects of arm position and anterior-inferior capsular shift. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:307-13. 8. KONTAKIS GM, STERIOPOULOS K, DAMILAKIS J, MICHALODIMITRAKIS E. The position of the axillary nerve in the deltoid muscle. A cadaveric study. Acta Orthop Scand 1999;70:9-11. 9. GAGEY O, SPRAUL JM, VINH TS. Posterolateral approach of the shoulder: Assessment of 50 cases. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:47-51. 10. MAZAS F, DE LA CAFFINIÈRE JY. Une prothèse totale d'épaule non rétentive. A propos de 38 cas. Rev Chir Orthop 1982;68:161-70. 11. MARTINI M. La voie d'abord sous-deltoïdienne de l'extrémité supérieure de l'humérus. Rev Chir Orthop 1981;67:631-3.

Maîtrise Orthopédique n° 134 - Mai 2004