La réalisation d'une arthroplastie totale de hanche est à l'origine d'un saignement plus ou moins important en fonction de la voie d'abord, de la qualité des hémostases et du terrain ; ce saignement peut être responsable d'un choc hypovolémique qu'il faut compenser en peropératoire et d'une anémie postopératoire qui ralentit la récupération. Différentes méthodes permettent aujourd'hui de limiter le risque de transfusion sanguine : dons de sang preopératoire pour autotransfusion, récupération peropératoire des cellules sanguines, récupération du sang dans les redons, utilisation d'érythropoïétine recombinante humaine... Cependant ces différentes techniques ont un coût et ne sont pas dénuées de risques.
Nous utilisons régulièrement une voie d'abord postérieure par rapport au grand trochanter pour réaliser des arthroplasties totales de hanche ; le saignement opératoire provient de la vascularisation osseuse et des parties molles, mais la perte sanguine la plus importante vient de la section du pédicule médial circonflexe (plus connu sous le nom de pédicule circonflexe postérieur). Les branches de l'artère médiale circonflexe irriguent toute la face postérieure de la capsule et une partie de la tête fémorale[1]. La coagulation électrique du corps de l'artère médiale circonflexe ou de l'une de ses branches est souvent insuffisante pour limiter l'hémorragie ; le saignement peropératoire peut être masqué par la position en rotation interne du membre qui strippe l'artère et la sténose ; lors de la réduction de la prothèse en fin d'intervention, le saignement reprend et peut être à l'origine d'une hémorragie postopératoire conséquente.
Nous réalisons actuellement une ligature systématique du pédicule médial circonflexe postérieur en son corps après repérage. Nous rapportons la technique de ce geste opératoire complémentaire et les résultats comparatifs d'une série de malades opérés de prothèse totale de hanche par un même chirurgien avec le même type de prothèse, analysant le saignement peropératoire et postopératoire immédiat avec et sans ligature du pédicule médial circonflexe.
MatÉriel
Anatomie de l'artère fémorale circonflexe médiale (Fig. 1/Schéma 1)-(Fig. 2/ Schéma 2) (Fig. 3 4)
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| Fig. 01/Schéma 01: Etude cadavérique : Vue postérieure de la Hanche ; De haut en bas les fibres musculaires postérieures du muscle gluteus medius, celles du du pyramidal, du jumeau supérieur, de l'obturateur interne, du jumeau inférieur, du quadratus femoris (carré crural). |
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| Fig. 02/Schéma 02 : Etude cadavérique : Le pédicule artério- veineux fémoral circonflexe médian passe en avant des fibres du muscle quadratus femoris. |
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| Fig. 03 : Etude cadavérique : Le pédicule fémoral circonflexe est oblique de bas en haut et de dedans en dehors ; il est libre en avant des fibres du quadratus femoris. |
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| Fig. 04 : Etude cadavérique : Le pédicule fémoral circonflexe pénètre la capsule au niveau du muscle jumeau inférieur en regard de son insertion trochantérienne. |
Technique de la ligature du pédicule circonflexe médial postérieur
Par voie postérieure, après écartement des fibres du muscle gluteus maximus (grand fessier) et dissection de la bourse du grand trochanter qui est récliné en arrière, la zone d'abord postérieure de la hanche est exposée ; en dehors le rebord postérieur du grand trochanter, en dedans le nerf sciatique, en bas le muscle quadratus femoris et en haut le bord postérieur du muscle gluteus medius et le muscle piriformis (Fig. 05/Schéma 3).
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| Fig. 05/Schéma 03 : Exposition de la face postérieure de la hanche par voie standard (15 cm). |
C'est à cette étape et avant section des muscles pelvitrochanteriens que le pédicule circonflexe médial postérieure doit être liée. Les fibres du muscle quadratus femoris sont dissociées au niveau de leur tiers supérieur (Fig. 06). Il est souvent difficile de voir le pédicule artério-veineux qui est englobé dans un amas graisseux (Fig. 07). Il convient de passer un fil en avant de cet amas graisseux dès qu'il est visible, sans chercher à le disséquer. Le passage du fil se fait grace à une pince à angle droit à bout long (Fig. 08) pour limiter le risque de déchirer le pédicule (Fig. 09). Le fil est coupé long pour servir de repère, afin d'éviter de sectionner ultérieurement le pédicule en amont de la ligature.
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| Fig. 06 : Les fibres du muscle quadratus femoris sont dissociées à la pinces au tiers supérieur du muscle. |
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| Fig. 07 : Le pédicule est exposé entouré de graisse ; pas de dissection complémentaire pour ne pas risquer de déchirer les veines. |
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| Fig. 08 : L'angle droit doit avoir un bout long... |
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| Fig. 09 : Le pédicule est pris en bloc avec la graisse sans chercher à voir le pédicule pour ne pas risquer de léser une veine. |
La ligature du pédicule (Fig. 10) diminue le premier temps hémorragique lors de la section des muscles pelvitrochanteriens et de la capsule. De même, il semble que la section du col du fémur elle-même soit moins hémorragique ainsi que la préparation du grand trochanter dans sa partie proximale.
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| Fig. 10 : Ligature du pédicule par un nœud dont le fil est coupé long pour servir de repère lors de la coupe de la capsule. |
MÉthode
Deux séries de prothèse totale de hanche opérées par voie postérieure, par le même chirurgien ont été comparées ; l'une correspond à des malades opérés en 1999 avant ligature systématique du pédicule circonflexe médial et l'autre à des malades opérés en 2001 après ligature. Le modèle de prothèse utilisé est en tous les cas le même : une tige de type Omnicase de la Société Centerpulse/Zimmer et un cotyle de type Schuster ou alors un cotyle classique en polyéthylène. Cette série comprend des prothèses avec et sans ciment et des prothèses hybrides. De manière rétroactive, ont été analysés le saignement per et post-opératoire, l'hématocrite pré et post-opératoire immédiat, le nombre de culots sanguins passés en per-opératoire et en post-opératoire. La comparaison de ces différents chiffres nous permet d'évaluer l'importance du saignement per-opératoire et post-opératoire. Les résultats ont fait l'objet d'une analyse statistique (J.P. Charlet CHU Rangueil merci).
RÉsultats
Notre série est homogène avec un effectif dans chaque groupe de 35 patients. (Tableau)
PER OPERATOIRE
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Ligature |
Rapport |
Témoin |
Signification |
| Saignement peropératoire (moyenne) |
188,49 ml |
417,26 ml |
2,2 |
<0,00001**** |
| Saignement per op > 500CC |
0/35 |
7/35 |
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| Delta HT (HTpre-Ht post op) |
5,9 |
10,5 |
1,8 |
<0,00002**** |
| Quantité transfusée. Perop. (moyenne) |
36,20 |
257,11 |
7,1 |
<0,00001**** |
| HT pre- (ht post-1/100cc transfusé) |
6,33 |
13 |
2 |
<0,00001**** |
POST OPERATOIRE
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Ligature |
Rapport |
Témoin |
Signification |
| Saignement post opératoire (Moyenne) |
293,43 ml |
419 ml |
1,45 |
<0,01486* |
| Saignement post op >500CC |
4/35 |
11/35 |
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| Nb de culots post op ( moyenne) |
0,3 |
1,3 |
4,3 |
<0,00022*** |
| Nb. malades transfusés auto+allo. |
5/35 |
19/35 |
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| SAIGNEMENT GLOBAL (Moyenne) |
481,92 ml |
836,26 ml |
1,7 |
<0,0001**** |
Le saignement per et post opératoire exprimé en ml est significativement diminué par la ligature du pédicule circonflexe médial. Le saignement moyen per-opératoire est diminué de plus de moitié. 7 des 35 patients qui n'ont pas eu de ligature de l'artère ont saigné plus de 500 cc au cours de l'intervention. De tels saignements ne se sont jamais reproduits depuis que l'artère est liée.
L'hématocrite post opératoire est significativement plus haut dans le groupe « artère liée » et le delta d'hématocrite qui correspond à la différence entre l'Ht pré et post opératoire est plus faible. Le delta hématocrite corrigé est plus significatif et exact ; c'est la différence entre l'Ht pré op et l'Ht post op. corrigé d'un point supplémentaire par 100CC transfusé en peropératoire. Parallèlement la quantité de sang transfusée est moins importante en per et post opératoire. Avec cette technique la quantité de sang transfusée en per opératoire est divisée par 7 et la transfusion post opératoire est devenue marginale.
Enfin, il est intéressant de noter que pour les variables étudiées, le mode de fixation de l'implant n'influence pas le saignement.
Discussion
* La technique habituelle sans ligature du pédicule circonflexe médial ne conduit pas toujours à un saignement opératoire important. Il est tout à fait possible de réaliser une arthroplastie totale de hanche avec un saignement inférieur à 200 CC. La réalisation de la ligature du pédicule circonflexe médial conduit beaucoup plus régulièrement à un saignement de faible importance qui justifie de ne plus récupérer de sang en per-opératoire voire de ne plus transfuser en post-opératoire.
* Le geste technique est simple, rapide et répétitif ; Sa réalisation n'entraîne pas de complication particulière.
* La simple coagulation au bistouri électrique, n'est souvent pas suffisante si l'on tient compte du calibre de ces vaisseaux et de la présence des veines non accessible à une coagulation efficace. En per opératoire le saignement du à la section de l'artère circonflexe est sous évalué en raison de la striction en position de rotation interne forcée ; l'hémostase après section est rendue difficile par la rétraction du segment proximal, sous les muscles.
* Cette technique est particulièrement utile pour réaliser une voie d'abord par incision minimale (6-10 cm) ; la vision est nettement améliorée par la faiblesse du saignement. Le carré crural est accessible ; la dissociation des fibres se fait à la pince type Bengolea... (Photos 11-12-13-14-15-16-17-18). Il est probable que l'association mini voie et ligature du pédicule circonflexe diminue encore la quantité du saignement, ce que nous nous sommes en train d'évaluer .
Conclusion
Lier l'artère circonflexe postérieure est un geste simple, réalisable par tous, bien entendu par voie postérieure. Il permet dans bien des cas de diminuer le saignement per-opératoire et post-opératoire au point de rendre inutile une auto-transfusion et la récupération per et post des cellules. Cela permet de raccourcir le temps d'hospitalisation et d'accélérer la vitesse de la rééducation. Bien entendu, la réalisation de ce geste ne dispense pas de faire des hémostases soigneuses tout au long de l'intervention de même qu'un tamponnement du flux médullaire et du cotyle après alésage et fraisage.
| Références bibliographiques |
1. GAUTIER, E., ET AL., Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications.
J Bone Joint Surg Br, 2000. 82(5):
p. 679-83. |
Maîtrise Orthopédique n° 135 - Juin-Juillet 2004
