DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IMAGE OSSEUSE D'ALLURE TUMORALE

Ph. ANRACT, B. TOMENO.

Hôpital Cochin - 75014 Paris
philippe.anract@cch.ap-hop-paris.fr

Les tumeurs osseuses sont des pathologies rares et de ce fait mal connues. Aux Etats-Unis, l'incidence des tumeurs osseuses malignes primitives (TOMP) est de 10 cas par an pour un million d'habitants. Parmi ces tumeurs, c'est l'ostéosarcome qui est le plus fréquent (30% à 35% de TOMP) ; il représente 0,2% de tous les cancers et son incidence est de 100 à 150 cas par an en France ; viennent ensuite les chondrosarcomes (25% des TOMP) et les sarcomes d'Ewing (20% des TOMP) dont l'incidence est de 50 à 80 cas par an en France. Les tumeurs osseuses secondaires sont, quant à elles, plus fréquentes ; elles touchent environ 60% des patients atteints de cancer (en sachant que le cancer est la deuxième cause de mortalité en France). En France, le nombre de nouveaux cas de cancers par an est de 250 000, avec 34 000 cancers du sein, 33 500 cancers colo-rectaux, 26 500 cancers de la prostate, 22 000 cancers du poumon et 22000 cancers ORL. Cinquante à 80% des patients atteints d'un cancer du sein, 20 à 40% des patients atteints d'un cancer du poumon et 5% de ceux atteints d'un cancer colo-rectal vont développer des métastases osseuses.

Si le traitement des tumeurs bénignes peut s'envisager dans un service non spécialisé, il est en revanche déraisonnable d'entreprendre le traitement d'une tumeur maligne primitive osseuse dans un service non spécialisé par des médecins non habitués à cette pathologie. Mankin et al. ont montré que la prise en charge de ce type de patients dans des services non spécialisés aboutissait à une multiplication par 3 des erreurs diagnostiques et par 10 des entraves au traitement (Fig. 1). Le traitement de ces tumeurs relève d'une prise en charge multidisciplinaire spécialisée. Si une tumeur maligne est suspectée, un avis spécialisé doit être demandé, avant même la biopsie.
Mankin. JBJS 1996
  Total 597 Services spécialisés Centres non spécialisés
Erreur de
diagnostic
18 % 12,3 % 27,4 %
Complications
Per-op.
10 % 4,1 % 29 %
Pb. dans
le traitement
19,3 % 4,1 % 36,3 %
Modif. du
pronostic
10 % 3,5 % 17,4 %
Fig. 1 : Tableau montrant les résultats et complications, après biopsie pour tumeur osseuse, en fonction du centre, aux Etats Unis d'après Mankin et al.

Nous aborderons la démarche diagnostique à adopter devant une lésion d'allure tumorale du squelette, la technique de la biopsie sera ensuite détaillée avant d'exposer rapidement les grandes orientations thérapeutiques.

DÉmarche diagnostique devant une tumeur osseuse

La découverte d'une lésion d'aspect tumoral sur une partie du squelette peut survenir lors d'un bilan radiologique demandé pour des douleurs, une tuméfaction, plus rarement une fracture ou sur des radiographies demandées pour une autre pathologie.

1-1 L'examen clinique :

Il peut orienter le diagnostic.

Chez un patient jeune il convient d'évoquer en premier lieu une tumeur primitive, et chez un patient de plus de cinquante ans une métastase osseuse ou un myélome.

Un antécédent de cancer primitif oriente vers des lésions secondaires. Une évolution lente et sur plusieurs années de la lésion oriente vers une tumeur bénigne : cartilagineuse ou un chordome.

L'examen physique est souvent banal et ne permet pas une orientation précise. Il existe des exceptions : une douleur nocturne, calmée par l'aspirine, fait rechercher un ostéome ostéoïde ; une fièvre, une inflammation locale orientent vers un sarcome d'Ewing, un myélome, un lymphome malin ou une ostéïte.

L'examen clinique doit rechercher un éventuel cancer primitif en palpant la thyroïde, l'abdomen, les seins, les fosses lombaires et en pratiquant un toucher rectal.

1-2 Imagerie :

Des radiographies standards de face et de profil devront impérativement être prescrites avant tout autre examen d'imagerie. Ces radiographies suffisent a évoquer ou a faire le diagnostic dans la majorité des cas. Les examens plus sophistiqués trouvent leur place lors du bilan d'extension.

L'analyse des radiographies va permettre de préciser :

l Le siège de l'image osseuse : La majorité des tumeurs sont métaphysaires. Une localisation diaphysaire fait évoquer un sarcome d'Ewing. Les localisations épiphysaires doivent faire évoquer en premier lieu trois diagnostics : tumeur à cellules géantes, chondroblastome ou chondrosarcome à cellules claires (Fig. 2 et 3). Les tumeurs primitives du rachis mobile sont exceptionnelles ; une image tumorale de cette localisation chez l'adulte doit faire évoquer, en premier lieu, une métastase. Pour les localisations au niveau du sacrum, il s'agit habituellement de chordomes. Les adamantinomes sont localisés essentiellement sur la diaphyse tibiale et les chondrosarcomes à cellules claires au niveau de l'épiphyse proximale du fémur (Fig. 2).
Fig. 2 : Radiographie et TDM d'un chondrosarcome à cellules claires du fémur proximal.
Fig. 3 : Radiographie et IRM d'une TCG du fémur distal et préopératoire (à gauche). Radiographie après curetage et comblement par greffe (à droite).

l L'aspect de la tumeur :

- Les tumeurs bénignes sont habituellement bien limitées, avec une sclérose périphérique ; au contraire, une rupture corticale, une image irrégulière aux contours flous font suspecter une lésion maligne. Une ostéolyse avec un aspect " vermoulu " de l'os oriente vers un lymphome. Un aspect en
" verre dépoli " est caractéristique d'une dysplasie fibreuse (Fig. 4). Un épaississement cortical avec un nidus est très évocateur d'un ostéome ostéoïde (Fig. 5).
Fig. 4 : Radiographie et TDM d'une dysplasie fibreuse du fémur proximal montrant l'aspect en " verre dépoli ".
Fig. 5 : Radiographie et TDM typique d'un ostéome ostéoïde du rachis (T8).

- La matrice tumorale peut être ponctuée de calcifications, quand elles sont floconneuses, en "pop-corn ", elles font évoquer une tumeur cartilagineuse (Fig. 6, 7 et 8).
Fig. 6 : Radiographie d'un chondrome du cinquième métatarsien.
Fig. 7 : Radiographie d'un chondrome de la diaphyse fémorale.
Fig. 8 : Radiographie et TDM d'un chondrosarcome de l'hémibassin gauche.

- Les réactions périostées péri tumorales seront, elles aussi, analysées : une réaction en "feu d'herbe" est fréquemment retrouvée dans les ostéosarcomes (Fig. 9) ; un triangle de Codman fait suspecter une tumeur maligne. Une apposition périostée en " bulbe d'oignon " est caractéristique d'un sarcome d'Ewing.
Fig. 9 : Radiographie et photographie de la pièce de résection d'un ostéosarcome du fémur distal.

- Des images osseuses multiples orientent vers des métastases ou un myélome.

Dans des situations rares les radiographies standards sont insuffisantes pour évoquer un diagnostic ; c'est le cas pour les tumeurs du rachis et des os plats ou la TDM et l'IRM permettent une analyse tridimensionnelle de la lésion et peuvent aider au diagnostic. Pour l'ostéome ostéoïde, un scanner en coupes fines et jointives est le meilleur examen. Un aspect en " verre dépolis ", caractéristique d'une dysplasie fibreuse, est souvent mieux visualisé sur une TDM. Pour les kystes anévrismaux, la visualisation de niveaux liquide sur une TDM ou sur une IRM est très en faveur de ce diagnostic (Fig. 10).
Fig. 10 : Radiographie et IRM d'un kyste anévrysmal de la branche ilio-pubienne. L'IRM montre les niveaux liquidiens très évocateurs de ce diagnostic.

1-3 Après cet examen clinique et radiologique plusieurs situations peuvent se rencontrer :

1-3.1 Le diagnostic est certain et conduit à une simple surveillance :

Il est fait à partir de l'histoire clinique et des radiographies standards. Il faut, bien sûr, être certain de ce diagnostic pour se passer de biopsie. Cela peut être le cas pour :

l Les chondromes au niveau des extrémités, notamment sur les phalanges et les métacarpiens (Fig. 6) ;

l Les fibromes non ossifiants qui guérissent dans la majorité des cas (Fig. 11) ;
Fig. 11 : Radiographie et IRM typiques d'un fibrome non ossifiant du fémur distal.

l Les exostoses quand elles ont un aspect radiologique typique et quand elles sont périphériques ; les exostoses près du squelette axial peuvent évoluer vers une transformation maligne et leur exérèse est préférable.

l Certaines dysplasies fibreuses, quand elles sont typiques radiologiquement (Fig. 4) ;

l Les kystes osseux essentiels.

1-3.2 Le diagnostic est fortement suspecté et un traitement envisagé :

l Pour la majorité des chondrosarcomes ou ostéosarcomes ; pour ces tumeurs malignes, l'examen clinique et surtout l'imagerie permettent de fortement suspecter ce diagnostic ; cependant, les traitements sont souvent lourds (larges résections, chimiothérapie) et il est impératif d'obtenir une certitude histologique, ainsi que le grade histopronostic de la tumeur, avant de réaliser le traitement définitif.

l Pour d'autres tumeurs, le diagnostic évident va permettre de réaliser le traitement en un temps (biopsie exérèse). C'est le cas des ostéomes ostéoïdes (Fig. 5), des chondromes des extrémités, des kystes essentiels.

l Dans certains cas, le diagnostic est fortement suspecté sur l'imagerie et la bénignité de la lésion sera confirmée par une analyse extemporanée d'un fragment de la lésion avant de poursuivre le traitement définitif de la lésion. C'est le cas pour les tumeurs à cellules géantes (Fig. 3), avant d'effectuer le curetage-comblement, un examen extemporané est demandé.

1-3-3 Le diagnostic est incertain :

Il convient de compléter le bilan par des examens biologiques : une NFS, une VS, une CRP, une calcémie et une électrophorèse des protides.

1-3-3-1 Le diagnostic peut être orienté par les résultats des examens biologiques :

Une hyperleucocytose et une CRP augmentée sont en faveur d'une infection, mais elles peuvent aussi être élevées dans certaines tumeurs comme dans le sarcome d'Ewing, le myélome ou le lymphome. L'électrophorèse des protéines sériques peut révéler un myélome et la NFS une leucose. Le dosage de la calcémie a pour but, d'une part, d'éliminer une hyperparathyroïdie (qui peut simuler une lésion tumorale, notamment une tumeur à cellule géante ou une dysplasie fibreuse), d'autre part, de dépister une hypercalcémie d'origine tumorale.

1-3-3-2 Le diagnostic incertain après l'examen clinique, le bilan radiographique et la biologie :

Ce cas de figure est fréquent et le seul examen fiable et indispensable sera une biopsie ; elle va permettre d'effectuer une étude anatomopathologique et des cultures bactériologiques (afin d'éliminer une ostéïte) avant de réaliser le traitement définitif de la tumeur.

La biopsie

Si une tumeur maligne est suspectée, cet acte sera effectué au plus tard dans la semaine qui suit la consultation, dans un centre spécialisé dans la chirurgie des tumeurs osseuses (par l'équipe qui prendra en charge le patient pour le traitement définitif ou, au minimum, après avoir discuté du dossier avec un centre spécialisé). Cet acte, qui fait partie du traitement, doit être réalisé par un chirurgien senior et non par un chirurgien inexpérimenté. En effet, une biopsie faite de façon inadéquate peut compromettre le pronostic fonctionnel, voire le pronostic vital, du patient. Avant cette biopsie, il convient d'expliquer au patient le but de cet examen et de l'informer du risque de biopsie non contributive, qui est de 20% pour les procédures percutanées et de 7% pour les procédures chirurgicales à " ciel ouvert " et des risques inhérents à cette procédure (infection, fracture, etc).

2-1 La biopsie chirurgicale :

Elle est menée sous anesthésie et après injection d'une antibioprophylaxie. Les précautions habituelles d'asepsie de la chirurgie orthopédique sont bien sûr appliquées. Elle est réalisée par une courte voie d'abord située, si possible, sur le trajet de la voie d'abord qui sera utilisée pour la résection chirurgicale de la tumeur, afin que la cicatrice de biopsie soit exisée en monobloc avec la tumeur (Fig. 12). Quand cela n'est pas possible, le trajet de la biopsie sera le plus direct possible sur la tumeur ; ce trajet sera lui aussi excisé lors de la résection (ex : volumineuse tumeur du genou latérale alors que la voie d'abord de résection habituelle sera médiale). Lors de cette biopsie, les vaisseaux et les nerfs ne doivent pas être exposés ; si une articulation est proche de la tumeur, elle ne doit pas être ouverte, sauf si la tumeur est intra-articulaire, ceci afin de ne pas les contaminer par la tumeur (Fig. 13). Il est possible d'utiliser un garrot mais en vidant le membre uniquement par surélévation ; la compression par une bande est à proscrire. Il convient d'aller directement sur la tumeur, sans effectuer de décollement et sans utiliser d'écarteur contre coudé. La localisation de la tumeur sera définie par l'imagerie en utilisant des repères facilement utilisables (hauteur par rapport à un interligne, une saillie osseuse ; si nécessaire, un repérage sous amplificateur de brillance est effectué afin de parfaitement centrer le trajet de biopsie. Une quantité suffisante de tissu est prélevée, en tenant compte de l'imagerie ; elle doit être dirigée dans les zones lytiques, il ne faut pas se contenter du tissu en périphérie de l'os qui est souvent réactionnel. Lorsqu'il existe des zones d'allures différentes sur l'imagerie, il convient de toutes les prélever, elles peuvent correspondrent à une histologie ou un grade différent. Pour les tumeurs d'allure cartilagineuse, le prélèvement doit être dirigé dans toutes les directions de la tumeur ; en effet une partie de la tumeur peut être un chondrome et l'autre un chondrosarcome. Le tissu doit être prélevé sans l'écraser et en vérifiant macroscopiquement qu'il a une allure pathologique. Si le fragment biopsié paraît être du tissu sain, il convient d'effectuer une radiographie de repérage pendant l'intervention et, quand cela est possible, de demander une analyse extemporanée du fragment. Quand l'os à biopsier est très dur, il est préférable d'utiliser une tréphine. Il convient d'assurer une bonne hémostase, éventuellement en tassant des compresses hémostatiques résorbables (Pangen ou Surgicel) ou du méthyle méthacrylate. La fermeture se fait par des points au fil résorbable ne prenant pas largement les tissus. Si un drain aspiratif est nécessaire, il convient de le faire sortir près de la cicatrice et dans son axe afin de pouvoir exiser son trajet en même temps que la cicatrice de biopsie lors de la résection.
Fig. 12 : Schéma du trajet de biopsie sur le futur trajet de la cicatrice de résection.
Fig. 13 : Schéma du trajet de biopsie, à distance des vaisseaux.

2-2 Biopsie par voie percutanée :

Cette biopsie peut aussi être réalisée par voie percutanée sous contrôle radiologique à l'aide d'une aiguille de " true-cut " ou d'un trocart (l'aspiration à l'aiguille fournit une cytologie qui n'est pas utilisable pour ce type de tumeur) qui procurent des "carottes " de tissu pathologique (Fig. 14). Une prémédication avec un antalgique et une benzodiazépine est administrée une heure avant l'examen. Une anesthésie locale est effectuée. Si la lésion est très lytique, il est possible d'utiliser une aiguille de " true-cut " ; s'il faut perforer une corticale, il convient alors d'utiliser des trocarts. Il est nécessaire de prélever au moins 4 ou 5 carottes, pour augmenter les chances de succès de cet examen. Quand cela est techniquement possible, un examen extemporané des premières carottes biopsiques est effectué, avant la fin de la procédure pour s'assurer quelles intéressent la tumeur ; ceci permet d'obtenir un taux de réussite diagnostique de plus de 80%. Le point de ponction sera tatoué avec un marqueur utilisé pour le repérage de radiothérapie. Le patient est surveillé quelques heures afin de s'assurer de l'absence de complication (hémorragie, douleur, etc).
Fig. 14 : Radiographie d'une biopsie au trocart d'une lésion du cotyle.

2-3 Devenir de la biopsie :

Le produit de biopsie est envoyé sans délai en anatomie pathologique, un fragment est aussi envoyé en bactériologie. Il est souhaitable d'adresser des fragments non fixés (dans un délai inférieur à un quart d'heure) afin de pouvoir les congeler pour effectuer des examens de cytogénétique et d'immunohistochimie quand cela est nécessaire. Le prélèvement doit impérativement être accompagné des renseignements cliniques et des éléments les plus pertinents de l'imagerie. En effet dans de nombreux cas, ce n'est que la conjonction des renseignements fournis par la clinique, l'imagerie et l'anatomie pathologie qui permettront d'aboutir au diagnostic. Il convient d'adresser l'ensemble des fragments de biopsie au même laboratoire d'anatomie pathologique. Si un deuxième avis est nécessaire, celui-ci enverra les lames et les blocs au pathologiste contacté pour cet avis.

En cas de discordance entre les résultats anatomo-pathologiques, l'histoire clinique et l'imagerie, il convient de faire relire les lames par un pathologiste habitué aux tumeurs osseuses. Si le doute persiste, il est préférable de refaire une biopsie.

2-4 Cas particuliers :

l Pour l'extrémité supérieure de l'humérus, le trajet doit se situer un peu en dedans du sillon delto-pectoral, dans les fibres du deltoïde afin de ne pas entraîner une diffusion de l'hématome dans cet espace.

l Pour les tumeurs de l'extrémité supérieure du fémur, il convient de ne pas ensemencer l'éventail fessier et de ne pas entraîner une fracture pertrochantérienne. Le trajet est habituellement sous trochantérien, par une petite fenêtre corticale circulaire. Dans les suites le patient est mis en décharge entre deux cannes.

l Pour les tumeurs de l'extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia, une courte voie d'abord interne, sans exposition du paquet vasculo-nerveux, est utilisée.

l Pour les tumeurs postérieures du fémur distal, il convient d'utiliser une voie latérale ou médiale n'exposant pas le paquet poplité.

l Pour les localisations vertébrales, il convient de ne pas ensemencer le canal rachidien ; si la tumeur est située dans le corps vertébral, la biopsie sera effectuée par voie transpédiculaire, pour les localisations sur l'arc postérieur, le trajet sera postérieur (fig. 15).
Fig. 15 : Biopsie par voie transpédiculaire.

l Pour le sacrum, une courte incision paramédiane verticale sera choisie (Fig. 15).

l Pour les localisations pelviennes, il est préférable d'effectuer cette biopsie par voie percutanée sous contrôle radiologique afin d'éviter l'utilisation de grandes voies d'abord chirurgicales difficiles à exiser avec la tumeur lors de la résection (Fig. 14). Si la biopsie percutanée a échouée, la biopsie chirurgicale doit être choisie de façon adaptée afin de ne pas gêner la résection. Pour les localisations du toit du cotyle et de la colonne antérieure, une incision est effectuée au niveau la crête iliaque et descend le long de la table externe ou interne de l'aile iliaque jusqu'à la tumeur. Pour les localisations au niveau de la colonne postérieure, il est préférable de faire une courte incision sur le trajet d'une voie postéro-externe et d'aller directement sur la corticale sans décollement et sans exposer le sciatique. Pour les localisations de l'ischion, une courte voie d'abord directe permet d'aborder ce segment osseux.

RÉsultats anatomo-pathologiques

Lorsque la tumeur est calcifiée, il est nécessaire d'effectuer une décalcification qui peut prendre jusqu'à quinze jours.

Le pathologiste va préciser :

- le type histologique de la tumeur selon la classification internationale qui tient compte du type histologique de tissu tumoral (Cf . tableau I) ;
Différenciation cellulaire Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
Os Ostéome ostéoïde, ostéoblastome Ostéosarcomes
Cartilage Chondrome, ostéochondrome,
chondroblastome,
fibrome chondromyxoïde
Chondrosarcomes
Tissu conjonctif Fibrome non ossifiant, fibromyxome Fibrosarcome, histiocytofibrome malin
Neuroectoderme Neurofibrome, Schwannome Sarcome d'Ewing
Moelle osseuse   Myélome, lymphome
Notochorde   Chordome
Tissu d’origine incertaine   Adamantinome
Tissu d’origine incertaine TCG TCG
Lésions pseudotumorales Kyste essentiel, Kyste anévrysmal,
Displasie fibreuse
 


Tableau I : Classification anatomopathologique des tumeurs osseuses primitives (version simplifiée).


- le grade histopronostic en fonction des anomalies cyto-nucléaires et de la nécrose rencontrée. Les ostéosarcomes sont ainsi classés en quatre grades selon Broders, les chondrosarcomes en trois grades selon O'Neal et Ackermann ; les sarcomes d'Ewing sont, en revanche, toujours de haut grade.

Un marquage immuno-histochimique complète cette analyse morphologique pour aider au diagnostic.

Des examens de cytogénétique sont actuellement utilisés en routine pour typer certaines tumeurs, c'est le cas du sarcome d'Ewing avec la translocation 11/22.

Orientations thÉrapeutiques

Les tumeurs bénignes peuvent être, dans la majorité des cas traités dans des services non spécialisés. En revanche, les tumeurs malignes, qui mettent en jeu le pronostic vital du patient, doivent être prises en charge dans un service spécialisé, dès la biopsie. Il est encore fréquent de recevoir des patients traités de façon inadéquate qui sont adressés pour une amputation.

Pour les tumeurs osseuses malignes primitives, le bilan d'extension est relativement standard car les métastases sont essentiellement osseuses et pulmonaires (scintigraphie osseuse au technétium corps entier et TDM pulmonaire avec injection). Pour le sarcome d'Ewing il convient de rechercher, en plus, une infiltration médullaire par biopsie médullaire.

Les chondrosarcomes sont des tumeurs non sensibles à la chimiothérapie, seul une résection chirurgicale large est indiquée. Il convient de savoir que la plupart des séries rapportent un taux de récidive de 20% lors du traitement de ces tumeurs, probablement dû au fait que les marges de résection ne sont pas satisfaisantes.

Pour les ostéosarcomes et les sarcomes d'Ewing, ces tumeurs sont chimio-sensibles. Le traitement débute par 2 à 4 cures de polychimiothérapie. La résection est effectuée après ce traitement. En fonction de la réponse à la chimiothérapie, les mêmes chimiothérapies seront délivrées après l'intervention pour les bons répondeurs (quand la nécrose tumorale évaluée sur la pièce de résection est supérieure ou égale à 95%) ou une chimiothérapie de rattrapage, avec d'autres drogues, sera proposée pour les mauvais répondeurs (lorsque la nécrose est inférieure à 95%).

Références bibliographiques

1. ANRACT, P. BIOPSY IN : M FOREST, B TOMENO, D VANEL. Orthopedic Surgical Pathology: diagnosis of tumors and pseudotumoral lesionsof bone and joint. Edinburgk London, New York Philadelphia San Francisco Sydney Toronto. Churchill Livingstone, 1998: p. 27-32.

2. ISSAKOV J, FLUSSER G, KOLLENDER Y, MERIMSKY O, LIFSCHITZ-MERCER B, MELLER I. Computed tomography-guided core needle biopsy for bone and soft tissue tumors.

3. ISR MED ASSOC J. 2003 Jan; 5(1):28-30.

4. SPRINGFIELDD.S., ROSENBERG. A. Biopsy : complcated and risky. J Bone Joint Surg (Am) 1996 ; 78 : 639-643.

5. MANKIN H.J, MANKIN C.J, SIMON M.A. The Hazards of the biopsy (revisited). Journal of Bone and Joint Surgery. 1996, 78-A : 656-663

6. TOMENO. B. Biopsie pour tumeur des os. Encycl Méd Chir(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie- Traumatologie, A paraître.

Maîtrise Orthopédique n° 136 - Août-Septembre 2004