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LES SÉQUELLES DES ENTORSES EXTERNES DE LA CHEVILLE

J. RODINEAU*, E. ROLLAND**, J.F. KOUVALCHOUK*** S. BESCH****

* 3, avenue Bugeaud ­ 75116 Paris
** Service de Chirurgie Othopédique ­ Hôpital de la Pitié ­75013 Paris
*** 25, rue Gabriel Péri ­ 92000 Neuilly
**** SAU ­ Hôpital de la Pitié ­ 75013 Paris

Les entorses externes de la cheville peuvent laisser différentes séquelles : empâtement péri-articulaire, douleurs résiduelles, raideur articulaire, sensations d'instabilité, dysfonctionnement neuromusculaire.

La recherche de l'origine exacte du problème est l'élément fondamental du traitement. Elle est fondée sur l'évaluation clinique qui doit parvenir à évoquer une lésion anatomique avec suffisamment de précision pour guider les examens complémentaires qui affirmeront le diagnostic à la condition d'être correctement choisis (et réalisés) en fonction des suspicions établies par le clinicien.

 

L'ÉVALUATION CLINIQUE  

Elle est fondée sur l'interrogatoire qui présente un intérêt primordial et un examen physique dont l'importance est d'autant plus considérable qu'il est aisé à effectuer et à renouveler.

L'interrogatoire précise tous les antécédents traumatiques et les motifs de la consultation qui sont d'une diversité extrême.

L'examen clinique étudie la statique de l'arrière-pied, pieds au sol, puis lors de la montée sur pointes ainsi que les possibilités d'accroupissement, talons au sol.

Fig 1 (a, b, c) : l'étude de la mobilité porte sur les articulations talo-crurale, sus-talienne et médiotarsienne. Pour chacun des mouvements, il faut noter l'amplitude articulaire et le déclenchement éventuel d'une douleur dont on précise la situation afin de différencier les douleurs par « distraction » des douleurs par « compression ».

Fig 2 : recherche d'un mouvement anormal dans le plan frontal. La manœuvre s'effectue en décubitus dorsal et les 2 points forts sont la surélévation de la peau en regard de la malléole fibulaire et son creusement juste en dessous. La manœuvre est plus précise en décubitus ventral, le genou en extension et le genou en flexion à 90° car on peut fermement immobiliser le talus pour ne mobiliser que l'articulation sus-talienne.
Fig 3 : recherche du « tiroir antérieur » : l'efficacité de la manœuvre est majorée par l'appui du talon sur un plan dur ou la pose du pied sur la table d'examen en poussant le segment jambier vers l'arrière. La mauvaise technique est la traction du pied vers l'avant, le segment jambier fixé.

En position couchée, on étudie la mobilité passive des articulations talo-crurale, sous-talienne et médio-tarsienne (Fig 1 a, b, c) et on recherche des mouvements anormaux (Fig 2 et 3). Les muscles moteurs sont testés contre résistance manuelle. L'examen se termine par la palpation de tous les éléments anatomiques (Fig 4 et 5).

Fig 4 et 5 : recherche du point douloureux. La palpation doit être très méthodique depuis la partie antérieure de l'interligne talo- fibulaire antérieur et inférieur jusqu'à la base du 5e métatarsien. Le compartiment médial doit également être palpé avec soin.

 

LES LÉSIONS ANATOMIQUES

Outre, les éléments capsulo-ligamentaires qui ont pu être contus ou arrachés lors du traumatisme et laisser place à un épaississement, à une transformation fibreuse, une ossification par avulsion ou, au contraire, une déhiscence, voire la disparition complète d'un faisceau, les lésions séquellaires sont nombreuses et variées.

Les corps étrangers intra- et péri-articulaires peuvent avoir deux origines : une fracture ostéochondrale contemporaine de l'entorse et, dans ce cas, l'origine peut être le dôme (Fig. 6) ou les joues du talus, la face inférieure de la margelle tibiale, les faces articulaires des malléoles ainsi qu'une ostéochondromatose synoviale post-traumatique de la cheville.

Fig 6 (a, b, c, d) : fracture ostéochondrale supéro-latérale du dôme du talus : a/ au départ : fracture méconnue (diagnostic d'entorse) ; b/ découverte 2 mois après ; c/ décision d'exérèse simple du fragment ;
d/ évolution négative de la lésion.

Les motifs de consultation sont représentés par des douleurs chroniques mais aussi par de véritables « crises articulaires ». Des sensations d'insécurité, voire d'instabilité, peuvent exister.

L'examen clinique doit rechercher la présence de mouvements anormaux qui ne sont pas retrouvés en l'absence d'une laxité ligamentaire ou l'existence d'une limitation de la mobilité de la cheville. La présence de craquements est évocatrice.

Le bilan radiographique permet de mettre en évidence l'existence de ces corps étrangers. Il comprend des clichés : de face en rotation neutre et en rotation interne à 20°, de profil, un déroulé du pied et des radiographies en varus forcé comparatif (Fig. 7).

Fig 7 (a, b, c, d) : fracture ostéochondrale supéro-latérale du dôme du talus : a/ au départ : fracture méconnue (diagnostic d'entorse) ; b/ clichés dynamiques sans « anomalie » ;
c/ arthropathie normale ; d/ le cliché de face du tenon du talus identifie la lésion.

Les corps étrangers peuvent siéger dans les espaces talo-fibulaire (Fig. 8 et 9) ou talo-tibial (Fig. 10 et 11), le plus souvent mais aussi dans l'angle formé par l'espace tibio-péronier inférieur et le dôme supéro-externe du talus ainsi que dans le sinus du tarse (Fig. 12). On peut les observer en l'absence de toute laxité mais ils peuvent aussi être associés à des lésions ligamentaires séquellaires responsables d'une laxité (Fig. 9).

Fig 8 (a, b, c, d) : a et b/ corps étranger non visible sur le cliché de face et sur le cliché dynamique ; c et d/ corps étranger bien visible sur le cliché de face du tenon du talus.
Fig 9 (a, b, c, d) : a et b/ corps étranger latéral sans laxité ligamentaire ; c et d/ corps étranger latéral avec laxité ligamentaire associé.
Fig 10 (a, b, c) : a/ entorse grave en inversion ; b/ cicatrisation ligamentaire parfaite avec absence de laxité en varus forcé mais instabilité persistante par corps étranger médial (c/ agrandissement).
Fig 11 (a , b, c) : a/ corps étranger médial ; b/ absence de laxité frontale ; c/ développement de l'ossification d'un corps étranger latéral.

Le traitement est toujours médical dans un premier temps. Il associe : des infiltrations locales des zones où il existe une bonne corrélation radioclinique entre la douleur élective et la présence d'un corps étranger (Fig. 12), une rééducation de la mobilité en cas de raideur articulaire et de la proprioception en cas de laxité ligamentaire associée.

Fig 12 (a, b, c, d) : a/ fibrose isolée du sinus du tarse ; b/ fibrose et ossification du sinus ; c/ infiltration locale d'un corticoïde ; d/ vérification de la bonne situation de l'aiguille et de la bonne pénétration du produit dans l'articulation sus-talienne postérieure.
Fig 13 : exérèse chirurgicale conventionnelle d'un corps étranger latéral.
Fig 14 : classification anatomopathologique de Sobel.

En cas d'échec du traitement médical et devant la persistance d'une gêne fonctionnelle, l'indication chirurgicale doit être discutée. Deux techniques peuvent être proposées pour réaliser l'ablation des corps étrangers : l'arthroscopie et l'exérèse chirurgicale classique (Fig. 14). L'existence d'une laxité ligamentaire associée peut faire discuter un geste chirurgical de stabilisation.

Le syndrome fissuraire du tendon du muscle court fibulaire se caractérise par un syndrome douloureux rétro- et sous-malléolaire externe, d'apparition progressive, aggravé par la marche et entravant les activités physiques sans qu'il y ait de modification locale manifeste. Il correspond à des lésions anatomiques variées qui vont de la simple éraillure superficielle à une ou plusieurs fissurations longitudinales du tendon, débutant au niveau de la pointe de la malléole externe et pouvant s'étendre sur plusieurs centimètres de long.

Sobel en a donné une classification anatomopathologique fondée sur l'importance de la fissuration. Le stade 1 correspond à un simple étalement du tendon. Le stade 2 à une fissuration non transfixiante. Le stade 3 à une fissuration transfixiante de 1 à 2 centimètres de long. Le stade 4 à une fissuration supérieure à 2 centimètres de long (Fig 15).

Fig 15 (a, b, c, d) : évaluation clinique en décubitus dorsal d'un syndrome fissuraire du tendon du muscle court fibulaire : a/ mise en tension douloureuse ;
b/ contraction résistée douloureuse ; c/ test de stabilisation des tendons ; d/ test de réapparition des symptômes par réduction de la stabilisation (test de J. Rodineau).

L'étiologie est mécanique : l'hypothèse d'une atteinte dégénérative par nécrose avasculaire est désormais rejetée. Le traumatisme initial peut être un varus équin ou la répétition de traumatismes avec ou sans subluxation du tendon court fibulaire.

Les motifs de consultation sont constitués par des douleurs rétro-malléolaires externes isolées ou associées à une sensation d'instabilité. Dans certains cas, c'est une sensation d'instabilité non douloureuse qui constitue le motif de consultation.

L'examen clinique recherche une douleur à la palpation de la région rétro-malléolaire latérale et lors de la contraction résistée du muscle court fibulaire (Fig 16 et 17).

Fig 16 : évaluation clinique en décubitus ventral selon les 4 mêmes séquences.
Fig 17 : ténoscan mettant en évidence un syndrome fissuraire du court fibulaire droit.

Trois techniques d'imagerie permettent de confirmer le diagnostic : le ténoscan (Fig 18) l'échographie et surtout l'IRM qui met en évidence des anomalies morphologiques beaucoup plus que des anomalies de signal (Fig 19).

Fig 18 : coupes IRM mettant en évidence différents stades de syndrome fissuraire du CPL.
Fig 19 : aspect opératoire de la malade précédente

Le traitement est chirurgical (Fig 20) et consiste en une réparation simple du clivage lorsque la symptomatologie est uniquement douloureuse et en une ligamentoplastie avec la moitié du tendon court fibulaire lorsqu'il existe une instabilité douloureuse.

Fig 20 : entorse latérale de la cheville : bilan à proximité de l'accident (a et b) et 2 ans plus tard (c et d).

Les lésions ostéochondrales de l'astragale sont souvent, mais pas toujours post-traumatiques. Leur localisation est antéro-latérale ou postéro-médiale. Elles ont un dénominateur histologique commun : la nécrose osseuse. Le diagnostic est davantage fondé sur l'imagerie que sur la clinique (Fig. 21, 22, 23, 24).

Fig 21 : aspect tomographique du même patient à 2 ans et 3 mois.
Fig 22 : entorse latérale de la cheville droite chez un jeune adolescent : aspect radiographique normal. Bilan d'imagerie statique et dynamique effectué 2 ans plus tard et considéré comme normal.
Fig 23 : même sujet : exploration tomographique et arthroscannographique de la lésion du dôme non reconnue.
Fig 24 (a, b, c, d) : a et b/ arthroses talo-crurales consécutives à une seule entorse de la cheville ; c et d/ arthrose sus-talienne consécutive à n... entorses de cheville.

Les motifs de consultation sont représentés par des douleurs de type mécaniques survenant surtout après l'activité sportive. Le gonflement de la cheville est intermittent. Des sensations de blocage sont rarement observées.

L'examen clinique se caractérise par sa pauvreté.

L'imagerie se caractérise par sa richesse.

Les indications thérapeutiques sont à discuter en fonction de chaque cas particulier.

L'arthrose tibio-tarsienne est la complication ultime des entorses de cheville. C'est la conséquence de la laxité chronique en inversion, des troubles statiques et des lésions chondrales.

Les motifs de consultation se résument à des douleurs diffuses, de type mécanique avant que ne s'installe progressivement une limitation de la mobilité de l'articulation talocrurale et, plus rarement, de l'articulation sous-talienne.

L'examen clinique montre parfois un épanchement articulaire et une laxité articulaire inversement proportionnelle à l'enraidissement progressif des articulations talo-crurale et/ou sous-talienne.

Le bilan radiographique standard en charge montre le pincement articulaire, des géodes tibiales, des condensations sous-chondrales et des ostéophytes (Fig. 25). Il permet de mesurer l'axe de l'arrière-pied.

Fig 25 : infiltration radioguidée et radiocontrôlée (corticoïdes, acide hyaluronique) de l'articulation talo-crurale.

Le traitement est médical dans un premier temps. En cas d'échec, le traitement chirurgical reste controversé : ostéotomie calcanéenne de valgisation, arthrodèse de la cheville ou prothèse totale tibio-astragalienne sont discutées.

 

CONCLUSIONS

Les séquelles des entorses latérales de la cheville consécutives à un traumatisme en inversion ou en varus pur sont fréquentes. Elles constituent un vaste chapitre de la pathologie du cou-de-pied.

Une recherche clinique attentive permet dans un pourcentage non négligeable de cas de mettre en évidence des lésions telles qu'une ossification intra-articulaire, un syndrome fissuraire du tendon du court fibulaire, une lésion ostéochondrale du dôme du talus et parfois une arthrose.

Une fois le diagnostic évoqué, le praticien dispose d'une batterie d'examens complémentaires extrêmement performants.

Quant au traitement, il doit prendre en considération le retentissement fonctionnel. Il doit être médical en première intention mais, en cas d'échec, chirurgical.

Maîtrise Orthopédique n° 138 - Novembre 2004