INTRODUCTION

La Pathologie douloureuse fémoro-patellaire, du banal syndrôme douloureux antérieur aux accidents de luxations externes de rotule en passant par l'instabilité rotulienne occasionnelle, a été décrite comme ayant pour facteur favorisant essentiel le genu valgum, et, en deuxième lieu, le genu recurvatum. ^{[Rode et al. (1)]}

Pourtant, il nous semble que ce recurvatum, même modéré a toujours été beaucoup trop sous-estimé.

Sur un genou normal, le quadriceps arrive de façon oblique sur le genou avec une tendance subluxante externe de rotule, ce qui ne se produit pas car elle est guidée dans le sillon de la trochlée et s'appuie sur son versant externe (fig. 1 a et 1b).

Fig. 1a : genou normal de face :la rotule se projette devant la trochlée 1b : genou normal de profil la rotule est devant la trochlée 2a : genu recurvatum de face, la rotule est au dessus de la trochlée 2b : genu recurvatum de profil :la rotule est en « patella alta » et s'accroche au dessus de la trochlée

Si le genou dépasse la position d'extension nécessaire et suffisante pour son verrouillage, la rotule remonte au dessus de la trochlée ce qui crée une patella alta relative due au recurvatum (fig. 2 a et 2 b).

Au début de la flexion, la rotule bute sur le bord supérieur de la trochlée et, du fait du valgus s'échappe plus ou moins en externe (fig. 3).

Fig. 3 : rotule haute luxée en dehors

La coutume radiographique a été de fournir des clichés de profil de genou en flexion, à un stade ou la rotule est déjà recentrée devant la trochlée : le compte-rendu de radiographie est «examen normal ».

En réalité, les problèmes douloureux se sont produits depuis le stade d'hyper-extension du genu recurvatum au tout début de la flexion, ce que cette incidence radiographique n'explore pas.

Pour imaginer ce qui va se produire dans ces brefs instants, il faut connaître la position de départ de la rotule au moyen d'un cliché de « Profil en Extension Quadriceps Contracté » (PEQC) (fig. 4).

Fig. 4 : mesure de la patella alta

Sur ce cliché, on peut : mesurer l'angle du recurvatum, mesurer la patella alta du bas de la surface articulaire de la rotule au haut de la trochlée, en déduire qu'il y a un risque de problème mécanique pour le début de la flexion et ensuite utiliser cette mesure pour effectuer une correction chirurgicale logique de Transposition « Abaissement » de la Tubérosité Tibiale.

L'homme, un primate BIPEDE accompli ?

L'acquisition de la station bipède a exigé de l'articulation du genou des efforts considérables quand l'homme s'est singularisé parmi les primates à « marcher en extension totale sur un genou en charge » ^{[Tardieu et al . (2)]}.

Nos ancêtres, comme le font toujours les grands singes et gorilles, essayaient la marche bipède mais gardaient un flexum ainsi qu'un genu varum, ce qui leur donnait une démarche pataude et dandinante, un pied écarté de l'autre. L'avantage, c'est que leur rotule restait stable en face de la trochlée.

Du temps de la célèbre « Lucy », la démarche devient vraiment bipède, et, sans avoir acquis la démarche « mannequin », Lucy se déplace en appui monopodal, sur une ligne, un pied devant l'autre.

Il aura donc fallu au genou une adaptation en extension d'une part, et d'autre part en genu valgum pour rattraper l'adduction de la cuisse.

Les conditions sont devenues difficiles pour le travail de la rotule, avec, d'une part cette extension de genou qui fait remonter la rotule parfois un peu trop haut au-dessus de la trochlée, et, d'autre part, avec un valgus de genou qui a tendance à la projeter en dehors à un moment ou, justement, sa position haute ne lui assure plus la stabilité latérale qu'elle avait autrefois entre les deux versants de la trochlée.

Le problème est encore plus aigu chez la jeune fille post-pubertaire un peu laxe, en genu recurvatum, dont le bassin vient juste de s'élargir ce qui augmente l'obliquité du quadriceps et sa tendance luxante externe sur la rotule.

Alors, pourquoi certains individus ont-ils développé une pathologie fémoro-patellaire et pas d'autres ?

A notre avis, cela vient du fait que lors de l'acquisition de la marche bipède en extension, certains hommes sont passés d'un flexum de primate à une extension raisonnable, c'est-à-dire avec le peu d'hyper extension qui permette au genou
de se verrouiller, alors que d'autres sont allés plus loin, jusqu'au genu recurvatum qui est pour nous le primum movens de la pathologie fémoro-patellaire.

Des influences génétiques sont plus que probables avec : des fréquences familiales bien connues ^{[Rouvilain et al. (3)]}, une fréquence accrue dans les maladies chromosomiques comme la trisomie 21 ^{[Tardieu et Dupont (2)]}. Par ailleurs, les hyperlaxités constitutionnelles ^{[Staniski et al. (4)]} favorisent ces troubles du fait d'un recurvatum plus important.

Au cours de la croissance , cette absence de la rotule devant la trochlée va déclencher une dysplasie morphologique de toute la fémoro-patellaire et de l'appareil extenseur.

Il faut donc peut-être changer de raisonnement : ce ne sont pas les anomalies dysplasiques que nous décrivons sur la rotule, la trochlée ^{[Dejour et al. (5)]}, le quadriceps ^{[Garin et al. (6)]}, ou le semi-tendineux ^{[Martinez Moreno et al. (7)]} qui seraient le point de départ, mais l'inverse.

L'absence de rotule au milieu de la trochlée du fait de la patella alta empêcherait un développement harmonieux de la fémoro-patellaire comme semblent le prouver les travaux d'Ontogenèse fémorale du fœtus à l'âge adulte ^{[Tardieu (2)]}. Il semblerait que si la rotule était repositionnée expérimentalement et précocement devant la trochlée, cette dernière se creuserait progressivement et naturellement...

En fin de compte, la « dysplasie » va comporter à des degrés divers selon les cas :

- Une rotule asymétrique dite en béret Basque, avec un versant interne court et vertical qui ne se développe pas puisqu'il n'est jamais soumis à des contraintes.

- Une trochlée peu profonde puisque la rotule est trop haute et rarement en face d'elle pour y imposer son empreinte, la creuser et l'épouser de façon durable. On peut même avoir une trochlée inversée, en accent circonflexe, quand la rotule reste en permanence en subluxation externe, cette rotule modelant une néo trochlée avec un versant externe articulaire, le versant interne étant inutilisé ; le sommet de cet accent circonflexe, proéminent, est visible en « saillie » sur la radio de profil.

Ces anomalies morphologiques ne seraient donc pas des causes mais des conséquences de l'enchaînement : recurvatum, patella alta, dysplasie.

DYNAMIQUE D'UNE ROTULE sur un morphotype en genu recurvatum

Imaginons un morphotype en genu recurvatum lors de la marche ou de la course.

Classiquement, il est admis
que le genou normal ne soit jamais en extension complète lors de la marche et de la course ^{[Rodineau et al.(8)]}.

Pourtant, il semble que les douleurs d'engagement de la fémoro-patellaire soient bien déclenchées ou aggravées par le sport, surtout par la course, ou lors de mouvements de réception mal contrôlés, par exemple, genou en extension, en pivot.

Dans ces cas de morphotype en recurvatum, la jambe est lancée en avant, quadriceps contracté, le genou en extension ; la rotule sort au-dessus de la trochlée et se trouve en regard de la métaphyse fémorale. Le valgus naturel la situe automatiquement en légère bascule externe sur cette surface convexe.

Puis, le pied se pose au sol, le genou commence sa flexion en demandant à la rotule de descendre, alors que le quadriceps reste contracté pour freiner et contrôler cette flexion.

Les problèmes commencent ; la rotule bute sur le rebord cartilagineux du bord supérieur de la trochlée :

- Si le morphotype ne comporte pas un valgus important et si la jambe n'est pas en rotation externe, par déficit des rotateurs internes par exemple, la rotule va rester au milieu et s'engager dans la trochlée, au prix d'un conflit cartilagineux du bas de son cartilage articulaire sur le bord supérieur de la trochlée, c'est ce que l'on décrit cliniquement par le fameux « syndrome d'engagement ».

- Si un valgus plus important ou une rotation externe induisent une traction transversale externe, la rotule commence sa descente en attaquant le bord supérieur du versant externe de la trochlée et peut soit se recentrer dans la trochlée en donnant des lésions cartilagineuses du bord externe de la fémoro-patellaire et un étirement de l'aileron interne, soit, passer en luxation externe complète avec un arrachement de l'aileron interne, voire un éclat de fracture ostéochondrale de la rotule ou du fémur.

Par ailleurs, lors du début de cette flexion du genou, l'arrêt brutal, le « blocage » même transitoire de la rotule sur le bord supérieur de la trochlée va provoquer un étirement puissant du tendon rotulien car la flexion se poursuit quand même. Les conséquences mécaniques de type arrachement vont se manifester de façons variables, en haut, au milieu ou en bas du tendon :

- soit de façon aigue : fracture de la pointe de la rotule, fracture arrachement de la tubérosité tibiale antérieure, rupture du tendon rotulien.

- soit de façon chronique : apophysites de type Osgood-Schlatter, de patella bipartita, fractures de fatigue de la pointe de la rotule, tendinites rotuliennes par micro ruptures répétées, Sinding-Larsen-Johansson ou d'entésopathies calcifiantes du sportif de haut niveau, comme ces grands basketteurs au genu recurvatum, qui ont des résultats de « peignages » inconstants ^{[Savalli et al. (9), Saillant et al. (10)]} et qui bénéficient mieux de la correction chirurgicale par abaissement de la patella alta.

Pourtant, on peut rétorquer que beaucoup de sportifs porteurs d'un genu recurvatum ne font pas d' accidents rotuliens. C'est parce qu'ils ont des muscles ischiojambiers qui contrôlent et limitent cette hyper extension lors de l'exercice physique, évitant à la rotule de monter trop haut. Si ces muscles sont pris en défaut proprioceptif, l'accident peut se produire.

Pour nous, le point de départ est donc bien le recurvatum, qui fait remonter la rotule trop haut. Si la rotule n'était pas trop haute au départ, il n'y aurait pas de luxation externe.

Le dysfonctionnement commence donc d'abord dans un plan vertical, et continue ensuite dans un plan transversal aggravé par un genu valgum, celui ci n'étant pas systématiquement présent ; à notre avis, cet enchaînement logique doit dominer les options thérapeutiques.

LES CONSEQUENCES CLINIQUES

Elles sont connues, allant du banal syndrôme douloureux antérieur de la fémoro-patellaire à la luxation externe de rotule.

Les douleurs sont décrites à différents endroits qui correspondent à des lésions anatomiques bien précises provoquées par cette anomalie dynamique rotulienne due à l'hyper extension :

- Douleurs en barre antérieure transversale sous la rotule, correspondant aux lésions cartilagineuses de la partie basse de la surface rotulienne lors du syndrome d'engagement.

- Douleurs de la face externe du genou par lésions cartilagineuses externes avec une rotule en équilibre sur le bord externe de la trochlée (à ne pas confondre avec une douleur méniscale externe , et tout geste sur ce ménisque serait une catastrophe).

- Douleurs de la face interne par étirement ou déchirure de l'aileron interne (simulant et orientant à tort vers une lésion méniscale interne).

- Douleurs en bas du tendon rotulien dans les différents types d'arrachements décrits plus haut.

- Douleurs en arrière du genou, soit en raison d'un kyste poplité secondaire à une hydarthrose chronique réactionnelle, soit plus souvent en raison d'une contracture des ischio-jambiers, réaction de ce genou qui instinctivement lutte contre l'hyper extension et la rotation externe.

Cette réaction de protection des ischio-jambiers peut aller jusqu'à camoufler le recurvatum qu'il faut rechercher sur l'autre genou, et peut même entraîner un vrai flexum antalgique qui maintient la rotule devant la trochlée en position de sécurité et d'indolence, flexum qui risque à nouveau d'orienter à tort vers un problème de blocage méniscal.

Les autres symptômes : Nous n'insisterons pas car ils sont décrits et bien connus ; ce sont les craquements et ressauts antérieurs, blocages en extension, épisodes d'instabilité rotulienne voire de luxations.

L'examen clinique :

Il requiert pour nous un indispensable coussin d'environ quinze centimètres d'épaisseur.

1) Patient en décubitus dorsal, ce coussin est placé d'abord sous le talon. (fig. 5).

Fig. 5 : examen en extension avec un coussin sous le talon : le recurvatum apparaît et le genou tangente la table.

Il fait apparaître le recurvatum : talon sur-élevé d'environ 10 cm, le creux poplité frôle la table.

La manœuvre, dite du « rabot », déclenche craquements et douleurs intenses avec une réaction de défense et une grimace du patient quand la rotule doit « escalader » le bord supérieur de la trochlée en craquant. La simple palpation de la pointe de la rotule lui rappelle les douleurs de cet « engagement » conflictuel. Tout cela confirme qu'il y a une « Patella Alta clinique ».

Bien sûr, ces douleurs de rotule peuvent être retrouvées dans d'autres pathologies du genou, notamment méniscale, mais le contexte n'est pas le même et surtout, il n'y a pas le morphotype en recurvatum.

Fig. 6 : recurvatum extrême

Dans les cas extrêmes, de recurvatum considérable, le talon est surélevé de 25, 30 centimètres et le creux poplité tangente encore la table d'examen avec un angle d'hyperextension inquiétant de 20 voire 30 degrés (fig. 6). Pourtant, lors de la marche, on est étonné de constater que ces genoux ont une dynamique apparemment normale, avec une extension habituelle, limitée et contrôlée par les ischio jambiers. On prend alors conscience de l'importance de ces muscles, véritables « limitateurs actifs postérieurs de l'extension du genou », ou « de contre verrouilleurs postérieurs » (fig. 7).

Fig. 7 : a : profil en recurvatum complet non contrôlé ; b : contrôle actif de « contre verrouillage actif postérieur » des ischio-jambiers faisant disparaître le recurvatum, la patella alta, assurant le repositionnement de la rotule devant la trochlée, sa stabilité et son indolence.

Lorsque ces muscles sont pris en défaut, l'hyperextension entraîne la patella alta et la déstabilisation de rotule.

La contracture des ischio-jambiers a souvent été rendue responsable des troubles et traitée par kinésithérapie, sans grand succès, puisque, pour nous, il s'agit en réalité d'une réaction d'autodéfense du genou. Chercher à étirer, relâcher ces ischiojambiers devient donc un non sens, alors qu'améliorer leurs performances proprioceptives va protéger le genou en contrôlant l'extension.

2) On garde le coussin sous le talon, genou en hyper extension, on pousse la rotule en légère subluxation externe. Il n'y a pas de douleur ; puis on fléchit légèrement le genou ; la rotule part en externe en amorçant sa descente (fig. 8), hésite et revient dans la trochlée avec un ressaut caractéristique dès les premiers degrés de flexion ; le patient sursaute vivement et dit lui-même qu'il ressent alors la même douleur aigue qu'il éprouve habituellement quand son genou se dérobe.

Fig. 8 : genou en extension, on subluxe la rotule et on fléchit le genou ce qui déclenche la douleur et rappelle les accidents d'instabilité.

Alors, si l'anomalie clinique se retrouve en extension complète, rotule haute, il faut regretter que les bilans radiographiques soient encore presque toujours réalisés genou de profil « en flexion ».

3) Le coussin est ensuite placé sous le genou, fléchi à 20 degrés, (fig. 9) et l'examen est renouvelé comme au début, en mobilisant la rotule de haut en bas et transversalement ; le patient n'a plus aucune appréhension douloureuse car sa rotule est descendue devant la trochlée grâce aux quelques degrés de flexion du genou. Elle ne craque presque plus à la manœuvre du rabot. Il devient alors beaucoup plus difficile de luxer, voire de subluxer la rotule en dehors. Les mouvements transversaux sont même parfois impossibles. L'examen devient presque indolore, le patient est apaisé et ne craint pas la mobilisation de sa rotule.

Fig. 9 : genou en flexion :la rotule est redescendue devant la trochlée et l'examen est indolore,il est impossible de luxer la rotule.

C'est cet état d'indolence et cette sensation rassurante de stabilité que l'on doit obtenir après le traitement chirurgical ; il faut donc faire en sorte que la rotule soit dans cette position, abaissée devant la trochlée, même en extension complète.

Quel que soit le degré de gravité de la pathologie fémoro-patellaire, on retrouve de façon systématique la constatation de ces douleurs d'examen en extension et leur disparition en légère flexion.

4) L'examen du genou controlatéral est souvent très instructif : en effet, le genou douloureux, parfois adressé pour blocage est peu examinable en raison d'un flexum dû à une contracture des ischiojambiers, réaction de défense prévenant le genou de toute hyper extension qui provoquerait une nouvelle douleur de rotule. Ce genou controlatéral a lui aussi un recurvatum et les mêmes anomalies constitutionnelles.

5) L'examen en décubitus ventral, bassin bien à plat doit également rechercher une rétraction du droit antérieur, justifiant une rééducation appropriée.

6) Si le recurvatum est très asymétrique, il faut rechercher une aggravation d'origine traumatique ancienne due à une entorse en hyper extension, voire une association à une lésion du ligament croisé postérieur.

7) Enfin l'examen du ligament croisé antérieur doit être systématique car il n'est pas exceptionnel qu'une rupture ligamentaire se soit produite lors de précédents accidents d'instabilité ou de luxation rotulienne, et, réparer l'un sans l'autre conduirait à l'échec. On devrait même dire à l'inverse que, dans un contexte de rupture du ligament croisé antérieur, il est recommandé de vérifier la fémoro-patellaire pour rechercher un éventuel incident rotulien causal.

8) Une exception : la patella alta sur genu varum :Ce cas de figure est beaucoup plus rare mais parfois rencontré sur un terrain différent de la jeune fille hyperlaxe et en recurvatum que nous venons de voir. Nous avons ici plus souvent un homme jeune, sportif, avec un genu varum constitutionnel, un flexum de genou et une douleur fémoro-patellaire.

C'est le varus tibial qui, en racourcissant la hauteur entre la tubérosité tibiale et l'interligne fémoro tibial interne, provoque une remontée de la rotule et la patella alta relative. Par protection, le genou se met en flexum pour faire redescendre la rotule. Les ischio jambiers sont hypertoniques voire contracturés pour tenir ce flexum qu'on ne parvient pas à vaincre à l'examen ; les vastes internes sont proéminents vouant toute tentative de traitement par musculation à l'échec. C'est dans ces cas que l'on trouve les plus belles images radiologiques de "saillie".

Logiquement, on a toujours constaté qu'une ostéotomie de valgisation par addition pour arthrose fémoro tibiale interne diminuait les douleurs fémoro patellaires, alors qu'on aurait pu penser que le valgus augmenterait la subluxation externe de rotule et donc les douleurs. En fait, l'abaissement fourni par la valgisation corrige la patella alta et replace la rotule devant la trochlée ce qui la stabilise.

Cette patella alta sur genu varum nous fait encore mieux comprendre que ce n'est pas le genu valgum qui doit être tenu pour responsable de la pathologie fémoro patellaire, mais tout ce qui concourre à provoquer une patella alta, le recurvatum étant quand même l' élément le plus fréquent.

Il faut donc bien retenir que l'anomalie verticale prime sur l'anomalie latérale.

L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

- Nous n'insisterons pas sur le cliché de face rarement instructif sauf cas graves.

- L'incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion :

Fig. 10 : incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion : résultat souvent subnormal car la rotule est redescendue devant la trochlée, mais elle est un peu asymétrique.

Cette dernière montre rarement la belle image de subluxation permanente, plus souvent une minime bascule externe de rotule (fig. 10) parfois l'arrachement osseux de l'aileron interne (fig. 11) et souvent aucune anomalie dans les formes mineures.

Fig. 11 : la fracture arrachement du bord interne de la rotule par l'aileron rotulien signifie formellement des antécédents de luxation externe de rotule ; la trochlée et la rotule sont plates.

- le profil en flexion permet une étude conventionnelle. Il ne montre souvent aucune anomalie (fig. 12) à tel point que le bilan radiologique standard habituel revient souvent avec un résultat « normal », ce qui peut conduire à douter de l'organicité du syndrome douloureux. Ensuite, c'est le patient qui ne comprend pas l'absence d'anomalies radiographiques pour expliquer sa douleur, et, à son tour, il doute du diagnostic de son examinateur.

Fig. 12 : la radio de profil en flexion est peu instructive

Dans les cas plus évolués (fig. 13) seront retrouvés le signe du croisement, la saillie ^{[Dejour et al. (5)]} ; ces signes représentent pour nous les conséquences tardives de la dysmorphie acquise et ne modifient guère notre choix thérapeutique, d'autant que la reproductibilité intra et inter-observateur de leur interprétation ne serait pas constante ^{[Remy et al. (11)]}.

Fig. 13 : forme majeure avec patella alta,subluxation externe permanente devant une néo-trochlée externe avec saillie

Enfin, la fracture osteochondrale de la partie basse de la surface articulaire de la rotule est plus rare, mais correspond toujours bien au même mécanisme de blocage sur le bord supérieur de la trochlée (fig. 14).

Fig. 14 : fracture du bas de la surface articulaire de la rotule par accrochage sur le bord supérieur de la trochlée

- Nous avons abandonné la mesure de l'indice de Caton-Deschamps ^[12], qui recherche en flexion à 30° une patella alta en comparant la hauteur de la surface articulaire de la rotule à la distance au tibia. Même s'il existe une corrélation entre des tendons rotuliens un peu longs et une pathologie rotulienne, nous pensons qu'avec un indice de Caton de valeur normale, il est possible d'avoir une patella alta relative : il suffit de mettre le genou en recurvatum et de contracter le quadriceps (fig. 15).

Fig. 15 : le recurvatum crée la patella alta sans que la longueur du tendon rotulien n'ait été modifiée. L' indice de Caton Deschamps est normal.

- Nous ne demandons plus de scanner, de mesures de TA-GT.

- L'IRM est exceptionnellement demandée, seulement en cas de suspicion de pathologie associée ou pour être sûr qu'il n'y ait pas de lésion méniscale.

- Une goniométrie est rarement utile sauf en cas de valgus majeur.

Le Profil en Extension Quadriceps Contracté (PEQC), réalisé de façon bilatérale, selon la technique de BERNAGEAU ^[13,14] :

Depuis 1983, il est, pour nous, le cliché de référence de profil, systématique, détrônant presque le classique cliché de profil en flexion (fig. 16a).

Fig. 16 a : radio de profil en extension quadriceps contracté (PEQC):mesure de la patella alta entre le bas de la surface articulaire de la rotule et le bord supérieur du versant interne de la trochlée. e

La validation attendue de notre choix parut en 1995 à La Réunion de La Société Française d'Arthroscopie avec Chassaing ^[15] : « Il s'agit d'une mesure particulièrement intéressante ». La même année aux 8^èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou, cette mesure est citée par D. Dejour ^[16] qui l'expérimente sur 20 cas, mais lui préfère l'habituelle mesure scannographique. Puis, en 1997, Picard ^[17] l'utilise, puis Dupont ^[18] qui note que : « Cette notion s'impose lentement en France, ... »

C'est le seul examen qui donne une valeur logique de la patella alta, en mesurant la distance du bas du cartilage de la rotule au bord supérieur du versant « interne » de la trochlée fémorale.

Dans les cas graves où l'examen clinique suffit au diagnostic, le PEQC va permettre la mesure de la patella alta avant la chirurgie.

Mais surtout, dans les cas plus bénins, le « PEQC » va permettre tout d'abord, d'établir un diagnostic sur des douleurs dont l'origine était jusqu'alors non élucidée et ensuite de donner une orientation thérapeutique en fonction de la mesure de cette patella alta.

La réalisation technique exige que le genou soit bien en « hyper » extension et le quadriceps vraiment bien contracté ; si le quadriceps n'est pas bien contracté, la patella alta ne se manifeste pas (fig. 16b et 16c).

Fig 16b : piège :le genou est bien en hyper extension mais il n'y a pas de contraction du quadriceps ; il ne semble pas y avoir de patella alta c : même patient : dès la contraction du quadriceps, la patella alta devient évidente...

La technique de cette radiographie doit être parfaite car une sous-évaluation conduirait à une correction chirurgicale d'abaissement insuffisante et aboutirait à un mauvais résultat. Il ne faut pas hésiter à comparer la mesure avec celle de l'autre genou qui, moins douloureux, se met plus naturellement en recurvatum alors que le genou douloureux peut garder un léger flexum antalgique. Il faut alors tenir compte de la mesure sur l'autre genou.

Il faut se méfier des radiographies qui ne sont pas à l'« échelle » et faire la correction nécessaire.

Le PEQC permet aussi la mesure angulaire du recurvatum et confirme bien sa présence dans tous les cas.

Comme le concepteur, nous avons constaté que la pathologie fémoro-patellaire commence environ au-dessus de 6 mm.

Autour de ces faibles valeurs, beaucoup de genoux sont asymptomatiques, voire normaux, et la notion de normalité est encore floue si l'on songe que près de la moitié des genoux adultes ont des craquements cartilagineux indolores de rotule.

Les valeurs nettement pathologiques commencent à partir de 10 mm, souvent vers 13 mm, pouvant monter à 15 mm, atteignant rarement 20 mm.

Parfois, un seul genou est douloureux, l'autre indemne, pour des valeurs identiques. Et pourtant, l'examen clinique retrouve toujours les mêmes anomalies cliniques bilatérales d'un engagement douloureux en extension et la disparition en flexion. Il est évident qu'un traumatisme même mineur, un effort peuvent décompenser un état critique de façon unilatérale.

Dans les formes majeures de rotules hautes et très luxées décrites par Maldague et Malghem ^[19], dans les cas de subluxation permanente avec « saillie », la mesure de la patella alta devient impossible sur le PEQC ; l'abaissement sera alors mesuré et contrôlé en per-opératoire par mini arthrotomie interne.

Dans tous les autres cas, les plus fréquents, on descendra la rotule exactement de cette mesure par la Transposition-Abaissement de la Tubérosité Tibiale Antérieure (TATTA) (fig. 16d).

Fig 16d : mesure radiologique pre-opératoire pour une TATTA :on reporte la mesure de la patella alta du PEQC sur la crête tibiale pour la résection et l'abaissement

LE TRAITEMENT :

1) Chez l'adolescent :

Le problème est fréquemment rencontré lors de l'adolescence.

Dans le passé, on faisait une distinction entre « syndrôme rotulien » et « luxation récidivante de rotule ».

Actuellement, on comprend qu'il s'agit bien de la même pathologie, avec des degrés divers de gravité. Ces différents tableaux cliniques sont maintenant décrits avec une sémantique qui a beaucoup gagné en précision ^{[Dupont et al. (20), Post et al. (21)]}.

Malheureusement, un morphotype en genu recurvatum constaté à cet âge ne peut être corrigé et les différents traitements médicamenteux antalgiques, les efforts de kinésithérapie ne permettront que des soulagements éphémères.

Heureusement, la souplesse de la jeunesse diminue déjà dès 18 ou 20 ans et, en perdant quelques degrés du recurvatum, bon nombre de genoux vont donc s'améliorer spontanément, ne laissant comme souvenirs que ces craquements de rotule dont beaucoup d'adultes s'accommodent quand ils se relèvent d'une position accroupie.

« Ce sont des douleurs de croissance, ça passera » disait-on autrefois, et c'est vrai qu'elles disparaissent souvent ; il ne faut donc rien précipiter : « primum non nocere ».

D'autant que ces jeunes patients arrivent souvent angoissés par des suppositions diagnostiques erronées de ruptures méniscales ou ligamentaires ; une explication rassurante sur l'absence de lésion ménisco-ligamentaire, sur le caractère souvent transitoire de cette affection rotulienne, la plupart du temps bénigne, suffit à calmer l'inquiétude de l'enfant, et surtout de ses géniteurs, ce qui permet de limiter la multiplication d'explorations notamment de Scanner, d'IRM et de thérapeutiques inutiles, exagérées et onéreuses.

Les recommandations habituelles sont à répéter : éviter la surcharge pondérale qui fait perdurer le genu recurvatum et valgum, déconseiller les sports de course qui exigent l'extension complète, autoriser le vélo, la natation en crawl pas en brasse, apprendre à travailler soi même son vaste interne par des contractions statiques du quadriceps, genou en extension une demi-heure chaque soir, allonger le droit antérieur.

En cas d'accident aigu de luxation de rotule, quelques jours seulement d'attelle antalgique, une remise en charge rapide pour éviter l'amyotrophie et une rééducation pendant un mois sont nécessaires.

Dans les cas graves de luxation récidivante avant la fin de la croissance, les interventions classiques sur les ailerons, avec ou sans transferts tendineux, ont été abandonnées dans notre pratique car elles n'agissent que sur le déplacement transversal luxant et ne peuvent abaisser la rotule. Logiquement, après ces interventions, les douleurs reprennent au bout de quelques mois ou années.

Quelques exceptions confirment la règle dans notre expérience ancienne à une époque ou, après une plastie des ailerons, le plâtre post-opératoire prolongé était habituel, plâtre qui a quelquefois favorisé une rétraction spontanée du tendon rotulien en provoquant un abaissement iatrogène inespéré de la rotule. Le problème est que le réglage ne pouvait être assuré et n'était que rarement du niveau souhaité.

Bien sûr la transposition de tubérosité tibiale ne peut être envisagée avant la fin de la croissance.

Nous n'avons pas l'expérience de l'intervention de la
« baguette molle » qui fournit un transfert interne mais dont l'abaissement nous paraît plus difficile à régler.

Dans la pratique, on constate que des conseils simples comme l'arrêt temporaire de certains sports, une rééducation fonctionnelle intermittente, permettent chez l'enfant, d'éviter la chirurgie dans la presque totalité des situations et d'attendre l'âge auquel une intervention satisfaisante et logique pourra être pratiquée, si elle est encore nécessaire...

2) Chez l'adulte :

Le traitement doit rarement être chirurgical.

Tous les hommes sont des bipèdes, beaucoup ont une hyper extension, avec des craquements de rotules en s'accroupissant, en se relevant, mais, sans douleurs et donc sans manifestation pathologique.

* Traitement médical

Les anti-inflamatoires et antalgiques sont souvent suffisants lors de douleurs passagères et intermittentes. Des phénomènes infectieux chroniques doivent être traités et en premier lieu dentaires car ils aggravent les douleurs.

* Rééducation fonctionelle

Les principes de traitement par Rééducation Fonctionnelle sont suffisants dans la grande majorité des cas : étirements du droit antérieur, renforcements du vaste interne pour d'autres, travail proprioceptif des muscles ischio jambiers.

Ce n'est qu'en cas d'échec de plusieurs mois de reéducation qu'une solution chirurgicale sera proposée.

* Les techniques chirurgicales

De nombreuses techniques ont été proposées :

- Les trochléoplasties visant à redonner de la profondeur à la trochlée ^{[Masse et al.(22)]} ne nous paraissent pas logiques puisque la rotule n'est pas en face de la plastie au moment crucial du début de la flexion et ne se retrouvera devant cette trochlée profonde que lorsque le problème de l'engagement aura été plus ou moins bien résolu en début de flexion.

La raison est identique dans les échecs de prothèses fémoro-patellaires mises en place chez les gens plus âgés sur des arthroses par subluxation externe de rotule avec des conflits d'engagement d'une prothèse rotulienne trop haute par rapport au bouclier trochléen. Un petit flexum résiduel involontaire d'une prothèse totale de genou protège d'ailleurs inconsciemment de cet écueil.

- Il en est de même de toutes les techniques dites tendino-musculaires qui ne peuvent jouer sur la hauteur. Nous avons abandonné les sections d'aileron externe, les plasties de mise en tension de l'aileron interne sous arthroscopie ^{[Chassaing et al. (23)]}.

- La trochléoplastie d'enfoncement par résection cunéiforme rétro-trochléenne ^{[Goutallier et al. (24)]} a le mérite de supprimer le bord supérieur de la trochlée ; elle laisse la rotule en position haute, mais celle-ci ne bute plus sur la trochlée dans les premiers degrés de flexion ce qui supprime une grande partie de l'élément douloureux ; en revanche, la rotule n'est pas mieux guidée dans le plan transversal et les bons résultats ne peuvent être espérés qu'en association à une correction des anomalies dynamiques frontales. Cette trochléoplastie pourrait donc être proposée quand il y a déjà eu une transposition purement interne de la tubérosité tibiale ou une stabilisation tendineuse interne dont le résultat serait insuffisant, mais elle reste un geste plus complexe que d'autres.

* Alors, y a-t'il des techniques logiques ?

- Nous avons vu que le genu recurvatum était pour nous le primum movens de l'affection. Malheureusement, pour diminuer ce recurvatum, cause de nos problèmes, nous ne disposons pas de technique chirurgicale logique et simple.

La logique serait de raccourcir les coques condyliennes, interne et externe, et de les réinsérer solidement, intervention lourde et délicate, connue en traumatologie du genou, mais qui semble disproportionnée dans notre cas. Des techniques ont été proposées avec désinsertion des coques, agrafage en tension et léger flexum, mais il semblerait se produire des détentes secondaires.

Pour raccourcir ces coques condyliennes, on pourrait imaginer des plasties prothétiques futures, de doublage des coques condyliennes afin d'assurer la limitation de cette hyper extension ; on pourrait les passer en frontal trans-fémoral, les descendre en arrière de chaque coque que l'on ré-insèrerait au passage, puis on repasserait chaque lame prothétique en trans-tibial vers l'avant avec un agrafage en bas sur la face interne. Entre ce souhait logique et une réalisation atraumatique, il y a un pas qu'il ne nous semble pas raisonnable de franchir.

Une autre solution a été de corriger le genu recurvatum par une ostéotomie de flexion tibiale par addition antérieure sus tubérositaire ; deux inconvénients surgissent. D'une part, si le résultat fonctionnel immédiat est excellent, on constate avec inquiétude sur la radio une augmentation considérable de la pente tibiale qui sera vraisemblablement mal tolérée à long terme. D'autre part, on ne peut faire en même temps un transfert interne du tendon rotulien.

Resterait donc notre vieille Transposition de Tubérosité Tibiale Antérieure selon Emslie-Trillat.

Il y a 25 ans, nous avions réalisé de nombreuses Transpositions purement internes de type Emslie-Trillat, et constaté de nombreux échecs, comme beaucoup d'autres auteurs ^{[Kruger et al. (25), Grelshamer (26)]}. Puis, en revoyant les patients avec du recul, nous avons compris que les douleurs résiduelles n'étaient plus dues à la subluxation externe mais à la persistance de la patella alta. Ces patients ont été réopérés pour un abaissement complémentaire avec une amélioration qui confortait notre idée.

Hauser ^[27] avait déjà compris tous ces problèmes en 1938 et avait ajouté d'emblée un abaissement au transfert interne.

La Transposition« Abaissement » de Tubérosité Tibiale Antérieure (TATTA) :

La TATTA avec abaissement et transfert interne n'est donc pas l'intervention la plus logique, mais elle demeure pour nous la moins illogique et en tout cas la plus performante dans notre pratique personnelle.

Technique opératoire de la « TATTA »

Nous ne pratiquons jamais d'arthroscopie préalable à but diagnostique et pensons que le faire est abusif.

Notre technique chirurgicale comprend cependant toujours une arthroscopie dans le même temps opératoire. Elle permet :

- d'apprécier la mobilité transversale de la rotule,

- son recentrage en flexion,

- sa possibilité de partir jusqu'en luxation externe complète,

- de noter les lésions chondrales du versant interne de la rotule qui se produisent quand elle dépasse et frotte sur le bord externe de la trochlée lors des subluxations ou luxations externes.

- On cote le degré exact des lésions chondrales qui seront comparées plus tard à celles constatées lors de l'ablation des vis.

- On recherche, et on ostéosynthèse ou on enlève un éventuel fragment ostéo-cartilagineux rotulien ou fémoral libéré dans l'articulation.

- Si la radiographie de profil met en évidence une « sailllie », elle est souvent retrouvée en arthroscopie au sommet d'une trochlée en accent circonflexe avec une rotule reposant sur la facette externe.

- Enfin, on s'assure de l'absence de rares lésions méniscales, interne survenue lors d'un éventuel antécédent d'entorse, ou externe sur un ménisque discoïde congénital.

- L'arthroscopie ne peut donner d'informations sur la mesure de hauteur de la patella alta.

Fig. 17 : tracé de l'incision cutanée sur la face interne

L'arthroscope est enlevé et on incise la peau longitudinalement en antéro-interne (fig. 17). On fait une ostéotomie d'une baguette de 9 à 10 centimètres et on prolonge l'ostéotomie en bas en réséquant un fragment de crête tibiale mesurant exactement la hauteur de la patella alta repérée sur le « PEQC » (fig. 18a et 18 b).

Fig. 18 a : ostéotomie d'une baguette de tubérosité tibiale b : découpe et ablation du fragment de crête tibiale en bas

- on abaisse la tubérosité et on l'ajuste en bas sur la crête.

- Le réglage est facile pour l'abaissement ; pendant les premières années, nous avons contrôlé et corrélé la mesure de la patella alta faite sur le PEQC avec une mini arthrotomie interne au cours de laquelle nous mesurions la même distance (entre le bas du cartilage de la rotule et le bord supérieur du versant interne de la trochlée fémorale) sur une rotule maintenue le plus haut possible, genou en extension complète, rotule recentrée au milieu de la trochlée par pression manuelle. Après avoir constaté une excellente corrélation entre les deux mesures, nous ne faisons plus d'arthrotomie sauf cas exceptionnel. Nous craignions au départ de créer des patella baja iatrogènes, et nous nous sommes enhardis avec les années en constatant sur les contrôles cliniques et radiographiques que nous avions été timorés avec des rotules encore un peu hautes. Après plus de quinze années d'expérience clinique, l'abaissement réalisé est exactement de la même taille que la mesure radiologique de la patella alta avec des abaissements courants de 10, 12 voire 15 mm. Bien sûr, il y a des variations individuelles allant de 9 mm, à presque 20 mm exceptionnellement.

Fig. 18c : tubérosité abaissée et transferrée en interne

- Le réglage est plus difficile pour le transfert latéral interne (fig. 18c). On redoute les arthroses internes des hyper-corrections qui se manifestent huit à dix ans plus tard. Sans expérience, on peut se fier au réglage automatique en flexion : on abaisse d'abord la tubérosité de la longueur mesurée ; le premier forage de vissage se fait dans la partie basse de la baguette ; on laisse le foret dans cet emplacement et on pratique des mouvements de flexion-extension du genou ; la rotule guide elle-même la transposition latérale qui se règle spontanément vers l'intérieur. Parfois ce test semble un peu insuffisant et la mobilisation de la rotule en externe, genou allongé, donne l'impression qu'elle est encore prête à partir en luxation. Un transfert interne supplémentaire est alors nécessaire jusqu'à sentir la rotule bien en face de la trochlée. On acquiert très vite cette sensation manuelle (transfert moyen de 13 mm, avec des écarts de 8 mm à 17 mm). Certains auteurs se servent de la mesure de la TA-GT ; nous n'avons pas trouvé personnellement de reproductibilité suffisante et l'avons abandonné pour son mauvais rapport coût-fiabilité.

Fig. 18d :trois vis de fixation

- Pour nous, l'ostéosynthèse nécessite impérativement trois vis (fig. 18d, 19a, 19b ) si l'on veut éviter les incidents de fracture ou arrachement de baguette, de torsion de vis, car, la reprise de la marche est immédiate avec un appui complet sans plâtre ni attelle, une flexion totale autorisée, mais avec une protection de deux cannes béquilles à la marche pour trois semaines. Aucune patella baja n'est à déplorer probablement en raison de cette absence d'immobilisation.

Fig. 19 a : exemple en pre opératoire b : contrôle post opératoire : la rotule est descendue devant la trochlée

- La rééducation est courte et la récupération étonnamment rapide avec une marche normale retrouvée au bout d'un mois.

- Les vis sont enlevées à un an avec consolidation complète de l'ostéotomie (fig. 20 ).

Fig. 20 : contrôle à un an pour l'ablation de matériel : la rotule est en place le résultat clinique satisfaisant.

- Les résultats à plus long terme sont satisfaisants : lors des contrôles, la mobilisation de la rotule sur un genou en hyper extension ne déclenche plus d'appréhension ou de douleurs chez le patient, exactement ce que l'on retrouvait en pré opératoire sur un genou fléchi à 20 degrés.

Indications opératoires

Si dans certains cas, les anomalies morphologiques de la fémoro-patellaire ne font pas douter un seul instant de la nécessité d'un traitement chirurgical, dans beaucoup d'autres cas, il faut résister à la demande d'une clientèle fragile physiquement voire psychologiquement.

Cette intervention ne doit donc pas être proposée dès la moindre douleur rotulienne et, doit rester pour nous le recours ultime.

Plusieurs conditions doivent être retenues avant d'envisager une intervention :

- Echec d'un traitement médical prolongé préalable associé à :

- une reéducation appropriée d'au moins quatre mois ;

- la soudure complète des cartilages de croissance chez le jeune ;

- l'absence d'arthrose fémoro-patellaire et l'indication devient souvent limite après 40 ans ;

- il faut un recurvatum clinique ;

- une patella alta à plus de 8 mm sur le PEQC.

- En cas de genu varum important, le transfert interne accroît le risque d'arthrose. L'ostéotomie de valgisation par addition nous semble devoir être proposée d'emblée, soit seule car elle abaisse automatiquement la rotule par l'addition sus tuberositaire, soit associée à une TATTA selon l'importance de la patella alta ; de plus, en faisant une addition tibiale plus épaisse en avant qu'en arrière, on peut en profiter pour corriger un peu le recurvatum.

- Enfin, en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur, le choix d'une plastie Droit interne-Demi tendineux est à préférer à une plastie au tendon rotulien qui entame la tubérosité tibiale antérieure.

CONCLUSION

Le genu recurvatum est bien le primum movens de la pathologie fémoro-patellaire, et, le genu valgum un facteur aggravant. L'hyperextension remonte la rotule trop haut ; elle n'est plus maintenue latéralement dans la trochlée. Avec de bonnes indications, la TATTA est donc pour nous l'intervention la plus efficace.

Notre ancêtre « Lucy » avait mis cinq millions d'années pour se différencier de son prédécesseur « Ramapithecus » et acquérir une vraie démarche bipède.

Pourtant, trois millions d'années après elle, nous constatons que certains, parmi les « Homo Sapiens », n'ont pas encore trouvé l'adaptation correcte pour effectuer cette bipédie, à la fois dans leur fémoro-patellaire, mais aussi pour leur lordose lombaire, leurs ischio-jambiers, triple association qui a été décrite sous le nom de « syndrôme de Lucy » par Pilardeau^[28].

Si les études de phylogénèse ^{[Rouvillain et Tardieu (29)]} nous font mieux comprendre les mécanismes de ces pathologies, combien de millions d'années faudra-t-il encore pour que tous les hommes deviennent des bipèdes parfaits ?