INTRODUCTION, HISTORIQUE

Les indications de la réparation des déchirures de la coiffe des rotateurs sont fonction des lésions et de la demande des patients. Les indications des techniques chirurgicales ouvertes ou arthroscopiques sont également fonction du niveau technique individuel du chirurgien. Par rapport à la réparation à ciel ouvert, c'est une chirurgie plus facile pour le patient mais plus difficile pour le chirurgien. Mieux vaut une bonne réparation à ciel ouvert qu'une mauvaise réparation arthroscopique.

Si initialement l'arthroscopie ne permettait que l'acromioplastie, les progrès des techniques et de la technologie permettent actuellement d'étendre les indications aux mêmes indications avec des résultats comparables, voire supérieurs, à ceux de la chirurgie à ciel ouvert, avec une morbidité inférieure. Il n'en demeure pas moins que la maîtrise de ces techniques arthroscopiques demande une connaissance approfondie, un apprentissage souvent long et difficile, et une pratique assidue. L'utilisation de l'arthroscopie ne doit pas faire perdre de vue l'obligation de qualité de la réparation tendineuse. Si les indications du traitement arthroscopique
des ruptures de coiffe étaient initialement limitées aux petites lésions, actuellement l'arthroscopie est devenue le traitement exclusif de toutes les lésions pour de nombreux auteurs.

Le traitement des lésions du sous scapulaire, longtemps considérées impossible à effectuer sous arthroscopie, est actuellement bien codifié et a montré sa fiabilité.

DIAGNOSTIC ET BILAN PRE-OPERATOIRE

La décision opératoire repose sur un faisceau d'arguments cliniques et radiographiques afin d'évaluer la lésion, son retentissement, ses possibilités de réparation et les possibilités de récupération fonctionnelle après réparation. La décision opératoire appartient au patient après lui avoir exposé les tenants et les aboutissants de cette chirurgie de réparation tendineuse, sans lui masquer la longueur des suites opératoires et les aléas de la cicatrisation tendineuse et de sa récupération fonctionnelle. D'un autre coté, les risques de l'aggravation lésionnelle tendineuse et musculaire en cas de non-réparation doivent être évoqués, surtout dans les formes encore accessibles à un traitement totalement réparateur. Le terrain (activités professionnelles, sportives, âge, taille, tares, ...) l'ancienneté, l'évolution et le traitement effectué de la lésion ainsi que la compréhension par le patient sont essentiels pour poser l'indication. Si pour les lésions partielles le traitement fonctionnel est discuté, l'histoire naturelle habituellement tres défavorable des lésions étendues du sous scapulaire pousse à une chirurgie précoce.

EVALUATION FONCTIONNELLE

Parmi les paramètres des scores de Constant², la douleur et son retentissement est souvent très difficile mais très importante à évaluer. On peut s'aider d'un questionnaire remis au patient qui regroupe les paramètres fonctionnels des différents scores (Constant, SST, UCLA-Score)^3,6,22

EVALUATION LESIONNELLE

Clinique

Outre l'étude des critères nécessaires au score de Constant, l'évaluation lésionnelle du sous scapulaire est appréciée cliniquement par l'analyse du déficit lié au testing spécifique par le belly press test (fig. 1) et le signe de Gerber³. Après examen du muscle biceps (hauteur, volume), le testing du tendon de sa longue portion est beaucoup plus difficile, guidé par les signes de Speed et par une supination forcée contre résistance le bras étant positionné en abduction rotation externe à 90° (signe d'ARES : Abduction, Rotation externe Supination) (fig. 2).

Fig 1 : testing sous scapulaire

Fig 2 : ARES test

Evaluation Radiographique

L'examen radiographique standard comportant 3 clichés (face stricte en rotation neutre, profil de coiffe, incidence acromio-claviculaire) apprécie l'arthrose, la hauteur de l'espace sous acromial et l'état acromio-claviculaire.

A l'issue de ces simples examens, l'indication du traitement doit être posée dans la plupart des cas. L'arthroscanner ou arthro IRM n'est demandé que pour confirmer et préciser la lésion, apprécier la trophicité musculaire⁵

Epaules enraidies

Une place particulière est réservée aux épaules enraidies, soit par capsulite rétractile avec limitation de la RE, soit uniquement par conflit douloureux en élévation sans limitation de la RE. Si le premier cas relève du traitement médical, le second n'est pas une contre indication au traitement chirurgical car souvent la douleur due à la rétraction d'un sous scapulaire et à la luxation d'un biceps est telle que l'élévation est impossible.

Bilan pré opératoire

Le bilan pré opératoire définit la réparabilité de la lésion fonction de la rétraction tendineuse et de la dégénérescence musculaire en sachant que pour les lésions étendues, il est trés difficile de savoir la forme de la rétraction qui conditionne souvent la réparabilité.

Classification lésionnelle

Les lésions du sous scapulaire sont classées en 5 types en tenant compte de la rétraction tendineuse et du degré de la dégénérescence musculaire :

1. Type I : lésion partielle du 1/3 supérieur (fig. 3)
2. Type II : lésion avec rétraction mais limitée au 1/3 supérieur (fig. 4)
3. Type III : lésion étendue à tout le tendon mais sans conflit sous coracoïdien
4. Type IV : lésion rétractée, migration de la tête avec conflit sous coracoïdien mais dégénérescence musculaire < 3
5. Type V : lésion rétractée, migration de la tête avec conflit sous coracoïdien et dégénérescence musculaire >= 3

Fig 3 : Type 1

Fig 4 : type 2

Cette classification tient également compte de la position du biceps :

1. Normal
2. Subluxé
3. Luxé
4. Rompu

Dans l'épaisseur du tendon, il est important d'individualiser les délaminations en feuillets profonds et superficiels, fréquentes dans les lésions du sous scapulaire, expliquant notamment la luxation intra tendineuse du biceps.

ANESTHESIE ET POSITIONNEMENT OPERATOIRE

Sous anesthésie locorégionale C6, complétée par un bloc plexique ou par une anesthésie générale, le patient est installé en position assise plutôt qu'en décubitus latéral, avec une traction collée afin de maintenir le bras en légère tension (fig. 5) permettant la mobilisation et le positionnement de l'épaule en légère anté-flexion avec un excellent accès aux lésions antérieures.

Fig 5 : position assise antepulsion

VOIES D'ABORD

Repérages

Les classiques repères cutanés (acromion, clavicule, coracoïde, ligament acromio-coracoïdien et tendon conjoint) sont dessinés sur l'épaule positionnée en traction), 5 voies sont schématisées d'arrière en avant selon l'ordre de l'alphabet. (fig 6).

fig 6 voies d abord

En premier, les 3 voies d'abord repères sont marquées :

• La voie classique voie scapulo humérale posterieure (A)
• La voie latérale d'acromioplastie (C)
• La voie antérieure d'accès classique pour les réparations de Bankart (E) à la partie mediane du bord antérieur du ligament acromio coracoïdien

Ces 3 voies d'abord sont reliées par des lignes, et 2 autres voies (B) et (D) sont repérées en face des angles postérieurs et antérieurs de l'acromion.

- En avant, à 5 cm sous la coracoïde, juste en dehors du tendon conjoint, une voie antérieure tres inférieure (F) permet un excellent accès au sous scapulaire.

Voies de visualisation versus voies instrumentales

Classiquement, la voie postérieure est utilisée pour le scope alors que les voies instrumentales sont adaptées aux lésions, effectuées de dehors en dedans guidée par une aiguille sous contrôle endoscopique plus que par le repérage cutané qui donne une simple orientation. Les voies instrumentales utilisées spécifiquement pour le sous scapulaire sont la voie antérieure E et la voie F.

En fait, le changement de voies d'abord doit être très facile et adapté au meilleur positionnement pour la visualisation et l'intrumentation. Cette flexibilité est identique à celle que l'on a à ciel ouvert, le scope devant être aussi mobile que l'est le positionnement du chirurgien devant l'épaule ouverte.

Dans les ruptures du sous scapulaire associées à une rupture transfixiante de la coiffe supérieure ou postéro supérieure, il apparaît plus logique et plus adapté de commencer l'arthroscopie par la voie d'abord latérale (C), donnant une vision d'emblée très comparable à l'abord latéral de la chirurgie à ciel ouvert, profitant de la perforation de la coiffe pour explorer l'espace gleno-huméral.

DIAGNOSTIC ARTHROSCOPIQUE

L'exploration doit être complète, rigoureuse, en appréciant dans l'ordre préétabli chacun des éléments articulaires et sous acromiaux. Dans les ruptures partielles type I et II, l'exploration se fait en intra-articulaire par la voie postérieure puis en sous acromial par la même incision cutanée. Si la lésion présumée du sous scapulaire n'apparaît pas, il faut ouvrir la coulisse du biceps, en intra articulaire comme en sous acromial au dépend du ligament gleno-huméral supérieur et coraco-huméral afin de dépister les lésions partielles au dépend de la face profonde.

Dans les ruptures retractées de type III et IV, la visualisation est aidée d'un nettoyage articulaire avec résection et électrocoagulation des hyperplasies synoviales et surtout bursectomie sous coracoïdienne, étape importante souvent longue et hémorragique mais indispensable. L'évaluation est statique et dynamique, en s'aidant de la mobilisation articulaire du palpeur et d'une prise latérale de la coiffe à l'union souvent intacte de sous scapulaire et sus épineux pour apprécier la possibilité de réductibilité des lésions, après libération péri-glénoïdienne et sous acromiale.

ARTHROLYSE & TENOLYSE

Quelle que soit la taille de la rupture de coiffe, il existe une inflammation réactionnelle et une retraction tendineuse permanente qui évolue vers la fixation. La réduction nécessite une libération tendineuse de part et d'autre du tendon en vue d'une réparation avec un minimum de tension des parties molles. L'arthroscopie est sans aucun doute le meilleur moyen de procéder à cette libération de façon précise et non délabrante, exactement adaptée aux besoins. Les 2 temps intra articulaire et sous acromial sont menés parallèlement, de préférence avec un appareil bipolaire, aidés par un fil de traction placé par une voie d'abord antéro latérale complémentaire dans l'axe de la réduction Dans les rétractions antérieures, après repérage et exposition systématique de la coracoïde en dessous de l'insertion qui doit être détachée en proximal du ligament acromio-coracoïdien, le ligament coraco huméral et glénohuméral supérieur sont détachés également du côté de la coracoïde et non sur leur partie distale, préservant ainsi la continuité entre sus épineux et sous scapulaire. La libération antérieure expose à des dangers propres, à la proximité des éléments du plexus braxial et des vaisseaux antérieurs. (fig. 7 & 8). En intra articulaire, le tendon du sous scapulaire est décollé du ligament gleno huméral moyen. L'ouverture de l'intervalle des rotateurs permet d'avoir une vision et un accès de part et d'autre du tendon du sous scapulaire grâce à une voie antéro-latérale en D au-dessus du tendon, en direction plongeante de la coracoïde.

fig 7 anatomie de face

fig 8 nerf axillaire et muscle sous scapulaire

CONFLIT SOUS CORACOÏDIEN

Dans les types IV et V, lorsque la tête humérale est excentrée en avant de par la disparition du mur fonctionnel antérieur, il existe une diminution de l'espace entre coracoïde et trochin, bien appréciée par la mesure sur les coupes transversales scannographiques et IRM mais aussi évaluée durant l'arthroscopie. Le dégagement tendineux est obtenu par le fraisage de la face inférieure et la partie distale de la coracoïde en arrière de l'insertion du tendon conjoint.

FIXATION TENDINEUSE

La fixation tendineuse dépend de plusieurs paramètres que l'on peut comparer à une chaine d'éléments joints bout à bout :

• Le tendon,
• Le passage du fil à travers le tendon,
• Le fil,
• Le noeud,
• L'ancre,
• L'os.

Le tendon

Sa qualité est appréciée après excision parcimonieuse de son extrémité, et bursectomie extensive d'un tissu toujours pathologique et gênant. Si le tendon est de mauvaise qualité, la réparation est illusoire et c'est une des limites de sa réparation.

Le passage du fil à travers le tendon

Le fil est passé soit de façon indirecte, soit directe.

• Le passage en 2 temps se fait par un fil relais, le plus communément un PDS 0, grâce à un pousse fil type Stectrum.
• Le passage en 1 temps est soit " chargé " du fil à l'aller avant perforation tendineuse, soit au mieux chargé au retour, attrapé après perforation tendineuse

La pénétration tendineuse par les instruments simples est capitale, facilitée par la multiplicité des voies d'abord. Elle se fait au mieux de proximal en distal, pour aller chercher le fil sur l'ancre, en profitant de la tension tendineuse entraînée par la poussée de l'instrument, plutôt que de distal en proximal, en pénétrant le tendon chargé du fil de l'ancre, qui nécessite le maintien du tendon par un fil tracteur ou par une pince souvent encombrante.

Le type de point est le plus souvent un Mattress, les 4 brins de fils d'une même ancre étant passé à travers 3 orifices.

Lorsque la fixation tendineuse se fait par une fixation proximale et distale, la technique est dite en "Foot Print" avec une double rangée de fixation.

- Le fil

Les fils monobrins résorbables, étant rigides et vulnérables les sutures utilisent des fils tressés à haute résistance non résorbales type Ultrabraid ou mixte à type Orthocord.

- Le nœud

Plutôt que le nœud coulissant exposant à une lésion des structures de la chaine de réinsertion, le nœud sur fil fixe est utilisé de préférence, et consiste à descendre successivement des demi-clefs, comme en chirurgie à ciel ouvert, en s'aidant pour la première d'une double demi-clef en " lacet de chaussure " qui se relâche plus difficilement que la demi-clef normale (fig.9 a-d).

fig 9

Quel que soit le type de nœud utilisé, le chirurgien doit être parfaitement maître de son exécution avant de rentrer en salle d'intervention.

L'ancre

- Type d'ancre :

- Les ancres vissées ont une tenue dans l'os globalement meilleure que les ancres impactées, mais la manipulation du fil ne peut se faire qu'après fixation de l'ancre.

- Les ancres impactées permettent le passage du fil en premier, puis de porter le tendon là où il peut être réduit, avant de choisir l'emplacement et l'introduction de l'ancre.

- Métallique ou résorbable ?

- Les ancres métalliques offrent l'avantage d'être sûres dans le temps, mais exposent au risque d'érosion du fil par leur œillet et à leur éventuel déplacement visible à la radio post-opératoire. De plus, elles créent des artefact aux éventuels scanner et surtout aux IRM de contrôle post opératoires

- Les ancres résorbables ont une tenue moins sûre dans le temps, peuvent exceptionnellement créer des réactions biologiques mais sont moins agressives pour les sutures et permettent plus facilement des examens IRM de contrôle sans artefact. Nous
utilisons actuellement l'ancre SPIRALOK qui nous a démontré sa fiabilité lors de contrôles arthroscanner de réinsertion.

L'os

Sa qualité conditionne également les possibilités de réparation, et en cas d'os poreux juxta-cartilagineux la coiffe ne peut pas être ré-attachée par ces techniques d'ancrage.

Canules

Les canules contraignent la manipulation des instruments, agrandissent la voie d'abord et limitent le nombre d'accès sans vraiment diminuer le volume de fuite liquidienne. Sans canule, il est simple d'éviter les interpositions de partie molle au moment du nœud en prenant les deux brins dans la même pince de préhension à travers la voie d'abord qui est utilisée pour faire le nœud. Une autre astuce pour éviter la gène par l'interposition de parties molles est de se placer dans une voie d'abord à distance de la réalisation du nœud pour l'introduction cutanée du pousse nœud.

REPARATION TENDINEUSE

1. 1/3 supérieur. Type I (série 1)

Série 1

Dans ces formes, il s'associe souvent une instabilité antérieure de la longue portion du biceps (LPB). Quand le biceps est conservé, il faut se méfier de ne pas aggraver ou créer une instabilité par lésion du ligament coraco-huméral, ni de créer de conflit entre le nœud et la LPB. Toute la réparation se fait par voie endo-articulaire. La vis est passée par la voie D, puis les fils récupérés par la voie E. L'optique entre par la voie A puis son extrémité est placée en haut de la tête humérale, en avant de la gouttière du LPB et orientée vers le bas. Le bras est horizontalisé pour augmenter la flexion et exposer le tendon du sous scapulaire. Le "crochet malin" est passé par la voie antéro-latérale D, soit à travers la brèche du sus épineux lorsqu'elle existe, soit à travers l'intervalle des rotateurs juste en avant du ligament glenohuméral supérieur en cas de lésion isolée du sous scapulaire. Le trochin est abrasé puis, après avoir passé le fil tressé dans le tendon du sous scapulaire, le tendon est ramené par serrage du nœud vers la gouttière du biceps en s'aidant d'une rotation interne.

2. Rétraction intermédiaire. Type II ( Série 2)

Série 2

La technique est identique dans son principe, mais la visualisation se fait par voie sous acromiale. On commence par la partie la plus basse et la plus proche du cartilage. 2 à 3 ancrages sont habituellement utilisés.

3. Rupture étendue. Type III et IV (Série 3)

Série 3

Le problème essentiel de ces formes est la retraction tendineuse et leur difficulté propre est la libération tendineuse du fait de la proximité des structures ligamentaires antérieures et des structures vasculo-
nerveuses.

La première partie de la libération est faite par voie gléno-humérale par une visualisation postérieure en A et une libération entre tendon et capsule grâce à une voie instrumentale antérieure en E. Il est nécessaire de bien dégager l'intervalle des rotateurs par la voie D pour pouvoir ensuite réaliser la libération sous contrôle sous acromial. L'arthroscope est placé latéralement en C ou D, visualisant la face superficielle et l'aplomb du bord supérieur du tendon du sous scapulaire en passant sous la coracoïde. La dissection pour libération du sous scapulaire peut être menée très en dedans par une voie d'abord antérieure et inférieure complémentaire en F, mais les structures vasculo-nerveuses sont juste en dedans du bord médial de la coracoïde. La structure la plus haute et aussi la plus fragile est la branche d'innervation directe du faisceau supérieur du sous scapulaire provenant directement du circonflexe après sa naissance du tronc secondaire postérieur.

La réduction et la libération tendineuse est aidée par un fil tracteur passé au bord distal et supérieur du tendon.

La vis est introduite par la voie F, les fils récupérés dans la voie E puis positionnés en intra-articulaire entre le tendon du sous scapulaire et le ligament Gleno Huméral Moyen. Le "crochet malin" est passé par la voie antéro-inférieure F, perfore le tendon du sous scapulaire et récupère les fils préparés en intra-articulaire. Là encore, la technique de fixation est identique, pouvant être réalisée soit en simple attache distale, soit en double rangée avec une à 2 ancres proximales et 2 à 3 ancres distales.

Le premier ancrage doit être le plus inférieur placé au bord inférieur du tendon du sous scapulaire, les fils sont passés à travers le tendon et gardés en attente regroupés dans un tube transparent de redon jusqu'à ce que toutes les autres ancres soient introduites et tous les fils passés. Le serrage des fils se fait depuis la partie inférieure vers la partie supérieure du sous scapulaire ne s'aidant que modérément de la rotation interne, la libération devant permettre une réinsertion tendineuse en position neutre.

Tendon de la longue portion du long biceps (LCP) (Série 4)

Le LPB peut être le siège soit d'une lésion par tendinopathie dégénérative primitive soit par érosion secondairement à une instabilité à l'entrée de sa coulisse.

Série 4

Une technique fiable et rapide consiste à ténodéser le biceps dans sa gouttière en le strangulant par une double suture. Deux voies instrumentales suffisent : une voie antéro-latérale D à l'aplomb de l'entrée de la gouttière du biceps et la voie latérale C. Après avivement, la vis est placée dans la gouttière par la voie antéro-latérale D. Lorsque la pathologie du biceps est isolée, la vis est placée à travers le toit de la gouttière au niveau du ligament coraco-huméral, son ouverture est guidée par une aiguille repère à la fin de la partie horizontale intra-articulaire, sinon, lorsque le sus épineux est rompu, on utilise la perforation pour le passage des instruments... Le " crochet malin " est introduit à travers la voie latérale C et passe les fils à 2 reprises à travers le LPB. Le 2^ème fil est passé selon la technique du " Lasso Loop " afin de stranguler le biceps au moment du serrage du nœud, assurant une prise efficace. Les fils sont récupérés par une pince à travers la voie libre, puis la ténotomie est effectuée permettant une descente du LPB. Les 2 brins sont noués en descendant le pousse nœud sur le brin qui passe simplement à travers le biceps, fixant et pelotonnant le LPB à l'entrée de sa coulisse externe. Cette technique a le double avantage de détendre le biceps en rallongeant son tendon d'environ 2 cm, et de bloquer son extrémité à l'entrée de la coulisse externe. La fixation est du coup moins sollicitée et plus solide.

SUITES POST OPERATOIRES

Les voies d'abord sont
fermées au résorbable, le membre supérieur est soulagé par un petit coussin qui écarte le coude à 30° d'abduction et d'antépulsion, le poignet soutenu par une écharpe. La rééducation passive est débutée dans tous les secteurs, sauf la rotation interne, et sauf la rotation externe pour les réinsertions du sous scapulaire. Le but de la rééducation n'est pas d'obtenir une grande mobilité, le risque de raideur articulaire étant quasi nul dans les réparations arthroscopiques, mais de mobiliser l'épaule SANS DOULEUR afin de préserver les sutures jusqu'à cicatrisation tendineuse et diminuer au maximum le risque d'inflammation post opératoire.

Le coussin de repos est retiré par le patient éduqué par le kinésithérapeute, aussi souvent qu'il le souhaite, mais l'expérience prouve que le confort de ce coussin est tel que les patients le portent le plus souvent 6 semaines, surtout la nuit.

La rééducation reste passive 3 mois en proscrivant la rotation interne forcée, les patients débutant spontanément une auto-rééducation active dans les premières heures du réveil du bloc inter-scalenique, progressivement croissante avec les activités quotidiennes au fur et à mesure de la diminution des douleurs.

Le patient est revu cliniquement avec des radiographies simples à 6 semaines, 3 mois puis à 6 mois avec un arthroscanner de contrôle en cas de nécessité pour évaluer la qualité de la réparation tendineuse et la trophicité musculaire (volume et infiltration graisseuse).

Le résultat obtenu à 3 mois est habituellement environ 75% du résultat définitif, lui même obtenu à 10-12 mois. Le patient est prévenu de cette évolution théorique en préopératoire, ainsi que des risques d'échecs, en fonction du terrain, du type lésionnel et des aléas de la chirurgie et de l'anesthésie.