La voie d'abord cutanée antéro-externe dans l'arthroplastie totale de genou

B. Reignier
Clinique le Pré Pasteur - Le Mans

Figure 1 d'après De Peretty et col
1 : Bande hypovasculaire latérale
2 : Perforantes venant du muscle vaste médial.
3 : Branche cutanée provenant de l'artère descendante du genou
4 : Branche cutanée provenant de l'artère satellite de la veine petite saphène

La voie d'abord cutanée antéro-externe présente un certain nombre d'avantages par rapport aux incisions cutanées antéro-internes ou médianes habituellement utilisées dans l'arthroplastie totale de genou.
La justification de cet abord cutané repose sur la disposition de la vascularisation du revêtement cutané de la face antérieure du genou. L'origine de celle-ci est médiale, comme celle de l'innervation cutanée. Les ramifications artérielles et nerveuses s'étalent transversalement de dedans en dehors dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous cutané au-dessus de l'aponévrose superficielle. Les injections anatomiques montrent par ailleurs qu'il existe une bande cutanée longitudinale antéro-externe pratiquement avasculaire (2) (figure 1).
Il apparaît logique compte tenu de cette disposition anatomique d'utiliser une voie d'abord cutanée empruntant cette bande avasculaire antéro-externe. On préservera ainsi la vascularisation et l'innervation cutanée ce qui n'est pas sans intérêt dans la réalisation des arthroplasties totales de genou.

Cette voie d'abord semble avoir été initialement utilisée par Nova Monteiro puis par Lubinus dans la réalisation des arthroplasties fémoro-patellaires isolées. C'est de retour d'un voyage à Kiel en 1982 que j'ai commencé à l'utiliser tout d'abord dans les mêmes indications d'arthroplastie fémoro-patellaire isolée avant d'en généraliser petit à petit l'usage pour toutes les arthroplasties de genou uni ou tricompartimentaires à quelques réserves près que nous évoquerons plus loin.

 

 

 

Figure 2 a, b
Tracé de l'incision cutanée
Figure 3 a, b
Incision de soulèvement de l'aponévrose superficielle
Figure 4 a, b
Décollement sous aponévrotique vers la face antérieure de rotule dans le plan de l'hygroma
Figure 5 a, b
Mise en tension du lambeau de décollement de l'aponévrose superficielle de l'aileron externe

 

TECHNIQUE

 
On ne retrouve la description assez sommaire de cette voie d'abord que dans le livre de Bauer (1). Sa réalisation répond à certaines règles précises et il n'apparaît pas inutile de la décrire dans le détail.
 
L'incision curviligne à grand rayon débute au milieu de la face antérieure de cuisse à 10 cm du bord supérieur de la rotule. Elle se dirige un peu en dehors de l'angle supéro-externe de la rotule pour longer à 1 cm le bord externe de celle-ci avant de rejoindre en bas la crête tibiale à 10 cm au dessous de la pointe de rotule (figue 2a, b).
Il faut dans un premier temps repérer l'aponévrose superficielle. Celle-ci est toujours assez épaisse et très facilement individualisable au 1 /3 inférieur de cuisse au dessus de la rotule. C'est à ce niveau qu'il faut l'ouvrir selon le même tracé que l'incision cutanée. On exposera ainsi partiellement la partie basse des tendons du droit antérieur et du vaste externe. Il faut alors immédiatement décoller vers le dedans l'aponévrose superficielle de ce plan musculo tendineux ce qui donnera le bon plan de dissection (figure 3a, b).
Cette aponévrose superficielle est beaucoup plus difficile à individualiser au niveau du bord externe de la rotule. Elle est à ce niveau plus fine et surtout très adhérente à l'aileron externe. Il faut tout d'abord réaliser le décollement pré-rotulien en introduisant progressivement un doigt dans le «plan de l'hygroma». Il est alors possible de repérer et de disséquer de haut en bas l'aponévrose superficielle en la décollant de l'aileron externe. On évitera ainsi une fausse route qui pourrait compromettre la vascularisation cutanée (figure 4a, b, figure 5a, b).

L'aponévrose superficielle est toujours fine mais plus facile à individualiser au niveau du tendon rotulien et le décollement reste à ce niveau sans difficulté particulière (figure 6).

Figure 6 : Décollement de l'aponévrose
superficielle du tendon rotulien

 


Le décollement du lambeau cutané emportant l'aponévrose superficielle sera mené jusqu'à la jonction du vaste interne et du droit antérieur qui sera exposée sur 1 à 2 cm de même que l'aileron interne de rotule et la face interne du tibia en dedans du bord interne du tendon rotulien. Ce temps de décollement n'aura pratiquement pas demandé d'hémostase. Si l'on découvre un hygroma il faut se contenter d'une excision très parcimonieuse de surface sans prendre le risque d'entamer sa paroi superficielle qui correspond à l'aponévrose superficielle (figure 7a, b).

Figure 7a, b
Lambeau décollé, arthrotomie antéro-interne

 

On aura ainsi libéré un vaste lambeau qui pourra être retourné sur lui même. Il ne doit pas y avoir de traction à ses deux extrémités qui constituent la charnière du retournement. En cas de tension excessive, lorsque le pannicule adipeux est épais, il ne faut pas hésiter à agrandir l'incision de 2 à 3 cm à chaque extrémité.


Une fois retourné, le lambeau peut être fixé, par un point assez lâche, à la peau de la face interne du genou (figure 8). Mais ceci n'est pas toujours nécessaire car il est peu sollicité et reste spontanément en place lorsque le pannicule adipeux est mince. Si l'intervention est réalisée sans garrot, on pourra vérifier la parfaite vascularisation du lambeau, que le genou soit en extension ou en flexion.

Figure 8 :
Fixation du lambeau
à la face interne du genou

 


Il faut retenir de tout cela un point essentiel : le décollement doit absolument passer en tout point sous l'aponévrose superficielle pour préserver la vascularisation du lambeau.
L'intervention peut alors reprendre son déroulement habituel en réalisant le plus souvent une arthrotomie interne ou tout autre type d'arthrotomie qui est réalisable par cette voie d'abord cutanée (figure 9).
 
 

 

Figure 9 : Arthrotomie antéro-interne
Figure 10 : Le genou se présente comme un livre ouvert
Figure 11 a, b
1 : Fascia lata
2 : Ligament latéral externe et capsule externe
3 : SPE
4 : Jambier postérieur
5 : TTA

 

Avantages


Cette voie d'abord cutanée est particulièrement intéressante lorsque le pannicule adipeux est très épais. La peau et l'ensemble du pannicule adipeux étant retournés en dedans, il est beaucoup plus facile de retourner la rotule en dehors. La rotation externe parasite du tibia assez importante et quelquefois gênante lorsque la rotule est encore partiellement recouverte de son pannicule adipeux sera beaucoup moins marquée par cette voie d'abord puisque la rotule et les parties molles sont retournés séparément.
Le champ opératoire se présente comme un livre ouvert avec la rotule en dehors et la peau et en dedans. Le lambeau cutané se détendra lorsque le genou sera mis en flexion. Il se trouvera ainsi totalement à l'abri de l'agression des écarteurs tout au long de l'intervention (figure 10).
L'appareil extenseur se trouve encore mieux exposé que par voie médiane, ce qui améliore à tout moment l'appréciation du centrage rotulien.
Tous les gestes externes qui peuvent être nécessaires deviennent faciles à réaliser (figure 11a, b). Ainsi il sera simple d'enlever tout matériel mis en place par voie externe sous le jambier antérieur. Il est à noter que dans ce cas, l'incision cutanée pourra reprendre au moins en partie l'incision cutanée préexistante. Il est aussi possible d'enlever le matériel interne au prix d'un décollement limité.
Il est bien entendu possible par cette voie de réaliser une ostéotomie frontale de la TTA soit de dehors en dedans après désinsertion du jambier antérieur, soit de dedans en dehors en préservant les insertions et ainsi l'apport vasculaire du jambier antérieur qui est dans ce cas utilisé comme charnière puisque la baguette osseuse suivra les mêmes mouvements de retournement que ceux qui sont imprimés à la rotule.
Il sera facile de sectionner l'aileron externe en respectant le plan synovial et ainsi les pédicules vasculaires supéro-externe et inféro externe participant au cercle vasculaire péri rotulien. Mais il est aussi possible de réaliser des «releases externes» plus étendus du fait d'un accès direct au fascia lata, au ligament latéral externe jusqu'à leurs insertions, ou encore de libérer préventivement le SPE au niveau du col du péroné au prix d'un décollement cutané limité et sans risques.
Si la synoviale para-rotulienne externe a été incisée et qu'il persiste au terme de l'intervention une brèche externe qui ne peut être fermée, il est simple de l'occlure en réalisant une plastie de retournement du surtout pré rotulien autour d'une charnière externe correspondant au bord externe de la rotule (figure 12).
Lors de la fermeture, le lambeau cutané vient recouvrir largement l'arthrotomie interne avec un décalage sécurisant des deux incisions cutanées superficielle et profonde. La suture sous cutanée est solide puisqu'elle rapproche les berges de l'aponévrose superficielle. Le respect de la vascularisation de la peau supprime complètement le risque de nécrose cutanée, ce que confirme mon expérience avec un recul de plus de 15 ans.
Les incisions internes se médialisent en post opératoire et leur tension s'accentue en flexion. Il en est de même des incisions médianes. Elles sont de ce fait volontiers douloureuses et chéloides. A 1'inverse, la cicatrice cutanée antéro-externe se décale un peu en arrière avec le temps et surtout se détend en flexion. Elle est toujours parfaitement indolore ce qui facilite la récupération fonctionnelle. C'est aussi cette absence de traction pendant toute la période post-opératoire qui explique la finesse habituelle et l'excellente trophicité de cette cicatrice antéro-externe.
Non seulement il n'y a aucun risque de névrome du saphène interne, mais la peau garde une sensibilité normale et retrouve sa mobilité en quelques mois par rapport à la face antérieure de rotule.
Pour cette raison, il est toujours assez facile, même à distance, de reprendre cette incision et de retrouver le bon plan de dissection au dessous de l'apovévrose superficielle.
 
 
Complications
 
La seule complication rencontrée est la diffusion dans le décollement sous cutané de l'hémarthrose post opératoire. Cette collection peut être tendue et menacer de s'extérioriser par désunion de la partie basse de la cicatrice avec un risque de contamination de dehors en dedans. Des ponctions évacuatrices répétées toutes les 48 h sous couverture antibiotique et jusqu'à assèchement complet ont toujours permis d'obtenir l'assèchement et l'accolement du lambeau.
 

 

 
Indications
Contre-indications
 
Cette incision cutanée est intéressante pour toutes les arthroplasties totales de genou à une seule condition : Qu'il n'existe aucune incision médiane ou antéro interne longitudinale préexistante, même ancienne. En effet cette dernière aura interrompu, au moins partiellement, la vascularisation d'origine médiale et l'on s'exposerait à la survenue d'une nécrose cutanée en réalisant une incision cutanée antéro externe.
Par contre une incision préexistante transversale ne constitue pas une contre-indication à la réalisation d'un abord cutané antéro-externe car, étant parallèle au trajet des vaisseaux, elle n'interrompt pas la vascularisation d'origine médiale.
En voici un exemple (figures 13 et 14) :
Cette patiente présentait une cicatrice très fine et adhérente à la face interne du genou à la suite d'un traumatisme de l'enfance responsable par ailleurs d'une gonarthrose sévère. Elle bénéficiera dans un premier temps d'un geste de chirurgie plastique visant à reconstituer un matelas sous cutané sur la face interne du genou. Cette intervention plastique laisse persister une cicatrice horizontale de bonne qualité autorisant l'utilisation d'une voie d'abord cutanée antéro externe pour la mise en place de la prothèse deux mois plus tard. Là encore, la cicatrisation est parfaite à la jonction des deux cicatrices.
Cet exemple vient confirmer les données anatomiques et la fiabilité de cette vascularisation sous cutanée d'origine médiale.
 
 

Figure 12 : Plastie de retournement pré-rotulien Figure 13 : Excision d'une cicatrice vicieuse de la face interne laissant persister une incision transversale
Figure 14 : Aucune souffrance cutanée à la jonction de la cicatrice transversale et de la cicatrice cutanée antéro-externe. Figure 15 : Parfaite vascularisation du lambeau cutané


Conclusion (figure 15)
 
Il faut, au moins une fois, vaincre la réticence à décoller ce grand lambeau cutané en s'appliquant à bien passer sous l'aponévrose superficielle pour apprécier les multiples avantages de cette incision cutanée et l'adopter comme incision de routine.

BIBLIOGRAPHIE

1. BAUER R, KERSCHBAUMER F, POISEL S, (1988) Voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique. Masson, Paris.
2. DE PERETTI F, ARGENSON C, BERACASSAT R, BOURGEON Y (1973) Problèmes artériels et nerveux posés par les incisions cutanées antérieures au niveau de l'articulation du genou. SOFCOT 73 (suppl 11): 231 233