Malgré l’avènement des principes de la réduction 3D des déformations scoliotiques, illustrée par la technique CD, le monde des scoliologues continue à mener des discussions théoriques animées autour des mêmes questions : «Quelles sont les meilleures techniques de réduction des déformations scoliotiques ? ... Lesquelles sont les plus efficientes et les moins dangereuses ?» ...etc.
Dans ces domaines, les affirmations péremptoires restent plus nombreuses que les preuves véritablement scientifiques et chaque équipe défend ainsi passionnément son point de vue spécifique. Au cours de ces discussions «fondamentales», les aspects théoriques sont privilégiés et la pratique chirurgicale est négligée car moins auréolée de nimbes «scientifiques». Or, un bon scoliologue se doit être autant un chercheur inlassable qu’un artisan expérimenté, prouvant par une bonne et solide pratique la véracité de ses hypothèses.
Notre propos n’est donc pas de rajouter une nouvelle théorie sur le traitement des scolioses mais d’exposer les aspects pratiques de la nouvelle technique CD Horizon. Cet exposé volontairement centré sur l’aspect «mode d’emploi» ne prétend évidemment pas d’épuiser le sujet ou de représenter la seule technique chirurgicale à utiliser. Il s’agit simplement de décrire notre manière de faire et de proposer ainsi au lecteur une technique qu’il pourra comparer avec ses propres habitudes.

Principes du planning préoperatoire

Même si ces principes ont déjà largement été exposés ailleurs, il nous semble bon de rappeler ici quelques éléments. Tout d’abord, il faut définir le but de l’acte chirurgical. Il est de rétablir l’équilibre tridimensionnel de la colonne vertébrale. Cela se traduit en pratique par une réduction des courbures scoliotiques de telle manière que les courbures résiduelles s’équilibrent harmonieusement et que le profil sagittal soit le plus proche possible du schéma «normal». Cela exclut bien évidemment l’hypercorrection d’une courbure qui entraînera un déséquilibre final ou une correction dans un seul plan, parfaite sur la radiographie de face mais qui laisse persister un déséquilibre sagittal. On ne répète jamais assez la valeur de l’analyse clinique qui est souvent plus efficace pour apprécier l’importance du déséquilibre 3D que l’est une radiographie de face et de profil.
Obtenir une correction totale sur une radiographie de face, telle que le permet quelquefois une distraction pure, n’est pas souhaitable car le plus souvent cela se fait au dépens de l’équilibre sagittal. De plus, l’acte chirurgical s’adresse non pas à des corps vertébraux normaux qu’il faut réaligner mais à des corps eux-mêmes déformés par la torsion scoliotique. L’étude anatomique de spécimens scoliotiques nous apprend entre autres que la ligne vertébrale antérieure est d’environ un tiers plus longue que la ligne vertébrale postérieure. On imagine donc aisément la traction énorme qui s’exercerait sur la moëlle épinière au cours d’une tentative de correction totale.

Extension du montage

On se reportera aux principes de la technique CD mais certains points de détails doivent être soulignés.

Limite supérieure

L’erreur fréquemment commise est de méconnaître une scoliose double thoracique en négligeant le caractère structurel de la courbure thoracique supérieure (fig. 1 a, b, c). Les clichés dynamiques en inflexion latérale (bending) permettent de prévoir l’extension supérieure du montage. On mesurera l’angle formé par le plateau inférieur de la vertèbre limite supérieure et le plateau supérieur de D1 en inclinaison convexe corrigeant la courbure supérieure (fig. 1 b). Ceci nous permet d’apprécier son potentiel de réductibilité. On mesurera de même l’angle formé par le plateau inférieur de la vertèbre apicale de la courbure principale et le plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure de la courbure principale. Cette mesure se fera également en inclinaison convexe de correction (fig. 1 c).

Figure 1a

Figure 1b

Figure 1c

Or, pour que l’équilibre des épaules soit satisfaisant, il faut que la différence de ces deux valeurs ne dépasse pas 17°. Cette règle empirique s’est avérée satisfaisante dans notre expérience. Si, en revanche, la courbure supérieure s’avère être raide, nous utilisons alors un montage séquentiel comportant trois tiges, une première tige concave corrigeant d’abord la courbure principale, une deuxième tige convexe corrigeant par rotation la concavité de la courbure supérieure et une troisième tige courte du côté convexe de la courbure supérieure reliée à la première tige par un tube de connexion (fig. 2 a, b, c, d).

Figure 2a

Figure 2b

Figure 2c

Figure 2d

La limite supérieure de l’instrumentation comportera systématiquement une pince de chaque côté afin d’augmenter la stabilité de l’ensemble. Cette pince sera composée d’un crochet pédiculaire et d’un crochet lombaire utilisé comme crochet transversaire si la limite supérieure ne dépasse pas D4 ou alors d’un crochet supralaminaire à lame décalée utilisé comme appui supralaminaire au-dessus de D4. Cette forme de pince est particulièrement solide et préférable à la pince classique pédiculo-transversaire car au-dessus de D4 la direction très antéro-postérieure et la petite taille des apophyses transverses diminuent leurs qualités mécaniques. En revanche, la mise en place de ces crochets supralaminaires devrait s’effectuer en dernier car elle suppose une ouverture du canal médullaire à un niveau où se trouvent souvent de volumineux plexus veineux épiduraux qui peuvent provoquer un saignement fort gênant pour le bon déroulement de l’intervention.

Limite inférieure

Beaucoup d’encre a coulé concernant cette fameuse limite inférieure. Cela concerne en particulier le cas des courbures doubles à prédominance thoracique. De nombreuses théories telle que celle de la vertébre stable de King existent. Leur valeur dans le domaine de la réduction 3D reste controversée. Cela démontre encore une fois qu’il est difficile d’établir une règle générale dans le domaine de la scoliose et que chaque cas devrait être examiné selon son comportement spécifique. Nous n’utilisons pas la règle de King car cette règle s’adressait à une correction par distraction pure. En revanche, la translation curviligne décrite par la colonne vertébrale au cours de la manoeuvre de «dérotation», ne permet plus d’appliquer cette règle. Ce mouvement transversal très puissant dépasse les possibilités de correction par simple distraction dans le cas des scolioses idiopathiques habituelles. L’importance de la réduction de la courbure thoracique peut dépasser la réductibilité de la courbure lombaire. Dans ce cas- la translation initiale qui en résulte se corrigera ultérieurement par une accentuation de la courbure lombaire (phénomène connu sous le nom de «décompensation»). Les cas où le montage pourra donc être limité à la seule courbure thoracique doivent être soigneusement étudiés. Cette étude incluera l’aspect de profil à la recherche d’une cyphose jonctionelle. Celle-ci peut parfois résulter d’une correction par ailleurs satisfaisante d’une courbure thoracique et demandera donc par la suite une surveillance attentive compte tenu du risque de décompensation (fig. 3 a, b, c, d, e, f).

figure 3a	figure 3b	figure 3c
figure 3d	figure 3e	figure 3f

Si, en revanche la correction rétablit un équilibre satisfaisant à la fois frontal et sagittal, alors le résultat de cette fusion limitée peut être très bon et ce n’est que très rarement qu’il peut être nécessaire d’adjoindre un corset protecteur pour la courbure inférieure (fig. 4 a, b, c, d) pendant quelques mois. Souvent une légère décompensation initale se corrige en 4 à 5 semaines spontanément.

figure 4a

figure 4b

figure 4c

figure 4d

En tout cas la recherche effrénée d’une limitation du montage afin d’économiser des segments «mobiles» ne doit en aucun cas se faire au détriment de l’équilibre final. On sera toujours étonné des possibilités de compensation qui existent même après une fusion étendue si l’équilibre vertébral a été rétabli (fig. 5 a, b, c). D’une manière générale le montage devra inclure toutes les vertèbres tournées dans le même sens et s’étendre ainsi jusqu’à la vertèbre neutre. Le comportement de la dernière vertèbre du montage sera étudié sur des clichés en inclinaison latérale. On exigera lors de ces mouvements de chaque côté une bonne et ample ouverture de l’espace discal sous-jacent afin de bâtir la fusion vertébrale au-dessus d’un espace mobile équilibré.

figure 5a

figure 5b

figure 5c

Il est important de dépister une configuration anatomique que nous appellons la vertèbre «instable». Il s’agit d’une vertèbre cernée par des espaces discaux pincés en sens inverse (fig 6 a, b, c). Cette vertèbre sera instrumentée avec une pince dite «inversante» qui permettra d’agir dans le sens d’une réhorizontalisation du dernier espace fusionné. De plus, cette pince est très solide avec une action lordosante du côté de la tige réductrice ce qui est très favorable pour l’équilibre sagittal. Nous préfèrerons cette pince au montage classique («un crochet souslamaire du côté de la tige réductrice») chaque fois que cela s’avère possible. Par ailleurs, il nous semble préférable d’éviter de terminer un montage sur la vertébre D12 car le comportement des niveaux mobiles sousjacents peut quelquefois être défavorable. Ce comportement nous semble être dû à la configuration anatomique particulière de cette jonction D12-L1 sans que nous puissions avancer un argument plus formel. Lors d’une fusion d’une seule courbure thoracique avec une courbure lombaire structurale de faible amplitude nous recommandons pour cette raison d’utiliser un montage à pince inversante et lordosante convexe.

figure 6a

figure 6b

figure 6c

Voie d’abord et installation générale

L’utilisation d’une traction peropératoire nous semble faciliter l’acte opératoire. En effet, l’application d’une traction pendant la phase de dépériostage permet non seulement de stabiliser la colonne vertébrale pendant ce temps opératoire mais surtout d’assouplir le rachis en profitant de son comportment viscoélastique. De même, la mise en place des crochets et l’introduction des tiges est largement facilitée par cette traction peropératoire. Néanmoins, il est très important de relâcher cette traction au moment de la rotation de la tige correctrice sous peine de pérénniser un aplatissement des courbures sagittales provoqué par cette traction longitudinale («effet Harrington»). Dans certains cas, il est préférable d’utiliser une traction très modérée afin de laisser persister une courbure frontale plus importante pendant la première phase de l’intervention. Cela permet un cintrage plus accentué avec une meilleure correction de la lordose thoracique. En général, la traction ne dépassera pas 25% du poids corporel ce qui dans notre expérience n’a jamais provoqué de troubles neurologiques. Elle est appliquée par l’intermédiaire d’un collier occipito-mentonier bien feutré dans les scolioses idiopathiques ou par un halo dans les scolioses neuromusculaires. L’utilisation d’un halo est par ailleurs indiqué chez des sujets qui présentent un cou court afin de faciliter le travail de l’anesthésiste. L’installation en décubitus ventral sur une table de traction (table de Cotrel) doit être très soigneuse. La paroi abdominale doit être parfaitement dégagée pour éviter toute compression. Celle-ci risque de provoquer un saignement veineux fort gênant par compression de la veine cave. Les zones d’appui seront protégées par des matelas de silicone en s’inspirant de la disposition des appuis du cadre de Hall. On évitera une hyperabduction des bras qui peut entraîner un étirement plexique. Les membres inférieurs sont dans la majorité des cas installés dans l’alignement du tronc afin de préserver la lordose lombaire. On peut même préférer une installation en extension des hanches afin de faciliter la correction d’une hypolordose ou cyphose lombaire.
L’incision cutanée sera rectiligne. Elle peut être prolongée vers le bas en cas de fusion jusqu’à L2 ou L3 afin de prélever la greffe cortico-spongieuse iliaque par voie sous-cutanée pour éviter un deuxième abord au niveau de la crête iliaque.
La préparation des arc postérieurs sera soigneuse en excisant tous les tissus fibreux qui les recouvrent. Dans un premier temps, nous utilisons uniquement la rugine de Cobb afin de préserver la qualité ostéogénique du périoste et de limiter les pertes sanguines par une dissection souspériostée méticuleuse. L’excision des capsules articulaires se fera souvent au bistouri éléctrique, de même que le dégagement des apophyses transverses. En fin de préparation, l’ensemble de l’arc postérieur doit être parfaitement dépouillé de tout tissu fibreux d’une apophyse transverse à l’autre car la qualité de la fusion et donc la qualité du résultat final à long terme en dépend.

Implantation des crochets généralités

La stratégie d’implantation des crochets est la même que celle de la technique CD classique. On utilisera deux crochets en configuration de distraction du côté concave thoracique afin d’obtenir un effet cyphosant lors de la rotation de la tige cintrée.

La limite inférieure du montage

Comme cela a déjà été dit plus haut, il est bon d’utiliser à chaque fois que cela s’avère possible une configuration appellée «pince inversante». Cette fixation très solide comporte du côté de la tige correctrice un crochet souslamaire inférieur et un crochet suslamaire afin d’exercer lors de la rotation un effet lordosant. Cela permet de lutter contre une cyphose jonctionelle sous le montage (fig 7 a, b, c, d).

figure 7a

figure 7b

figure 7c

figure 7d

L’implantation du crochet sous-lamaire est très facile. Il suffit de décoller le ligament jaune sous la lame à l’aide de la rugine sous-lamaire. Dans certains cas, essentiellement au niveau lombaire, la lame peut être très verticale ce qui risque de faire déraper le crochet lamaire ordinaire. Il est préférable dans ce cas d’utiliser un crochet à lame oblique.
Du côté opposé, on utilisera au niveau du dernier espace instrumenté deux crochets qui seront implantés «tête bêche», l’un sera sus-lamaire, l’autre sous-lamaire au niveau du même espace. En raison du décalage des lames vertébrales, il peut s’avérer nécessaire d’utiliser un crochet à corps allongé pour que les deux crochets s’alignent plus facilement. On peut également désépaissir la lame susjacente à la pince gouge pour obtenir un meilleur alignement des crochets. En ce qui concerne la résection lamaire, celle-ci doit être généreuse pour permettre une manipulation aisée de ces crochets lors de l’introduction de la tige.
Associé à la pince lordosante de l’autre côté, cette configuration «tête bêche» permet de réhorizontaliser le plus possible le dernier espace.

Les crochets suslamaires

L’implantation d’un crochet suslamaire doit être réalisée avec beaucoup de précautions en raison de l’ouverture canalaire que cela impose. On commencera d’abord avec l’excision de l’articulaire concernée, tout simplement pour pouvoir réaliser ce geste à canal médullaire fermé. De plus, surtout du côté concave au niveau thoracique, ce geste réalisé avec un ciseau de Capener permet d’exposer plus largement le ligament jaune et de faciliter ainsi son excision. On résèquera ensuite, parcimonieusement pour ne pas affaiblir la résistance de l’arc postérieur, la portion de l’épineuse supérieure qui surplombe l’espace intervertébral. L’excision du ligament jaune peut être réalisée entièrement au bistouri avec évidemment un risque de brèche dure-mèrienne. Il est plus aisé d’utiliser une pince gouge pour ouvrir l’espace péridural au niveau de la ligne médiane. La protection de la graisse péridurale à ce niveau permet de réaliser ce geste généralement en toute sécurité. Ensuite, on introduira une petite spatule «décolle dure-mère» pour vérifier l’absence d’acollement du fourreau dural. Protégé par cette spatule, on incisera le ligament jaune suffisamment pour pouvoir ensuite introduire une pince de Kerrison qui achèvera l’excision du ligament jaune. On continuera par exciser le rebord supérieur de la lame, juste ce qu’il faut pour avoir un appui régulier rectangulaire. Il est bon de continuer cette excision le plus latéralement possible en raison du dessin du crochet. L’espace ainsi libéré doit correspondre au minimum à la largeur de la lame du crochet. Au besoin on s’élargira aux dépens de la lame susjacente. Obtenir ainsi une ouverture large est rassurant en cas de blessure accidentelle d’une veine épidurale : le saignement peut ainsi s’évacuer librement hors du canal ce qui permet d’éviter la constitution d’un hématome compressif. En revanche, une ouverture trop généreuse laissera trop de jeu au crochet tant qu’il ne sera pas solidarisé à la tige. Cela peut s’avérer gênant et même potentiellement dangereux obligeant à contrôler étroitement ce crochet avec un porte-crochet pendant les étapes suivantes de l’intervention. De plus, une excision trop généreuse des lames risque d’affaiblir leur résistance mécanique.
L’introduction du crochet suslamaire doit se faire sans aucune manoeuvre de force. Le mouvement peut être comparé à une clé qui tourne dans une serrure : Le crochet est présenté avec sa lame perpendiculaire à l’espace concerné, l’extrêmité de la lame se trouvant au niveau du rebord supérieur de la lame inférieure. Le geste fondamental est une légère rotation qui amène la lame du crochet sous le rebord lamaire.
Dans certains cas, la déformation de la gouttière vertébrale peut être telle qu’il est malaisé d’utiliser un porte-crochet. Il est alors plus aisé d’utiliser une pince de Halsted ou tout autre instrument similaire pour manipuler le crochet. De plus, cela diminue automatiquement le risque de voir l’opérateur appliquer une force excessive lors de ce geste. Cela est particulièrement vrai lors de l’utilisation de crochets suslamaires au niveau thoracique haut.

Les crochets pédiculaires

L’implantation de ces crochets nécessite dans un premier temps l’excision du rebord inférieur de l’articulaire inférieure. Il faut avoir bien repéré le changement de courbure du rebord lamaire inférieur qui signale le bord interne de l’articulaire. Avec un ciseau à os de taille 8 ou 10, on pratique d’abord une coupe longitudinale le long du bord interne sur quelques millimètres puis une autre coupe parallèle à l’axe transversal du corps vertébral. Cette coupe doit être franche pour sectionner complètement l’articulaire sous peine d’aboutir à une implantation intralamaire du crochet. Mais d’autre part l’effort doit être bien contrôlé afin de ne pas sectionner l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Par ailleurs, il est à noter qu’il faut être économe dans la résection osseuse, en particulier dans les appuis dorsaux hauts, en raison de l’effort en arrachement qui s’exercera sur les crochets à ce niveau. Le trajet de la lame du crochet sera préparé avec la rugine pédiculaire qui doit glisser sans contrainte dans l’espace articulaire. Autrement, on aboutira à une fausse route intralamaire. On identifiera cet instrument avec soin car pour un opérateur inexpérimenté, il est très facile de confondre rugine pédiculaire et pousse-tige, instrument nettement plus volumineux qui risque d’entrer en contact avec le fourreau dural. Ensuite, on introduira le crochet pédiculaire qui peut être manipulé avec le porte-vis. On présente le crochet légèrement incliné par rapport à l’espace articulaire pour le faire pénétrer. Puis on laissera le crochet se redresser et pénétrer dans l’espace articulaire qui est sensiblement parallèle à l’inclinaison générale du corps vertébral. Cela doit se faire sans effort pour ne pas risquer de casser l’articulaire inférieure. Si l’espace articulaire est très serré, il faut utiliser un porte-crochet avec un pousse-crochet pour impacter le crochet sur le pédicule avec quelques coups de marteau. Quelquefois il peut être difficile, d’implanter un crochet pédiculaire dans la région dorsale haute en raison d’une saillie de la base de la transverse juste sous l’espace articulaire concerné : quelques coups de pince gouge ou de ciseau de Capener lèveront cet obstacle en sachant qu’il faut là aussi être économe dans la résection osseuse pour ne pas perdre complètement le bénéfice stabilisant de cette butée qui s’appuie sur le dos du crochet. Quel crochet faut-il choisir comme crochet supralaminaire ? Le choix dépend du rôle qui sera ultérieurement confié à ce crochet. Le crochet supralaminaire thoracique inférieur du dispositif thoracique en distraction exercera une forte traction en arrière sur son segment rachidien. Il est donc préférable de choisir un crochet laminaire à large lame. En revanche, tout crochet qui sera poussé vers le canal au moment de la rotation de la tige (p. ex. le crochet supralaminaire d’un dispositif lombaire en compression) devra être un crochet thoracique car la géométrie de la gorge du crochet s’oppose à sa pénétration intracanalaire.

La limite supérieure du montage

Pour des raisons de stabilité nous préférons terminer le montage avec une pince supérieure bilatérale. Jusqu’à T4 nous utilisons une pince pédiculo-lamaire sur la même vertèbre. La préparation de l’emplacement du crochet transversaire (qui est en fait un crochet lombaire à large lame) se fera à l’aide de la rugine sous-lamaire qui sera glissée sous la transverse concerné. Ce geste peut-être réalisé à l’aveuglette à condition d’avoir bien repéré la base de la transverse et de s’assurer par une traction qu’on est bien sous la transverse. Au-delà, nous préférons une pince pédiculo-lamaire plus solide réalisée sur deux vertèbres adjacentes. Les crochets suslamaires thoraciques droits et gauches s’adaptent parfaitement aux dispositions anatomiques particulières de cette région. Lors de l’ouverture du ligament jaune, il faut particulièrement veiller à ne pas blesser les réseaux veineux épiduraux qui sont particulièrement volumineux à ces niveaux. Pour cette raison, il est souvent préférable de terminer l’implantation des crochets avec ces crochets afin de ne pas être incommodé par une hémorragie souvent abondante.

Excision des articulaires et greffe

Le temps opératoire suivant est celui de l’excision des articulaires, geste fondamental car il faut toujours se souvenir que le but est d’obtenir une fusion solide, garant d’un rachis indolore. Au niveau thoracique, le ciseau de Capener attaquera au niveau du changement de courbure du rebord lamaire inférieur avec une coupe curviligne dirigée vers la base de la transverse. Tous les résidus capsulaires seront soigneusement excisés. Puis des copeaux d’os spongieux seront appliqués sur les surfaces articulaires avivées. Cela a entre autre pour effet de diminuer le saignement provoqué par l’avivement des articulaires. Au niveau lombaire, les surfaces articulaires seront excisées par une coupe en V au ciseau à os de taille 10 ou avec une pince gouge. Au niveau apical lombaire, la résection articulaire peut être totale.

Cintrage de la tige

Ce geste est fondamental. Il doit être guidé par le profil vertébral qu’on veut obtenir. Il est tout à fait erroné de vouloir se conformer uniquement à la courbure frontale dans le but de faciliter l’introduction de la tige. Le geste fondamental dans la réduction reste pour nous la manoeuvre de rotation. Elle est le garant d’une correction harmonieuse agissant sur le rachis dans son ensemble : ce geste répond pour nous à la fois aux exigences de sécurité (absence totale de distraction nocive) et d’efficacité dans le but de rétablir un équilibre vertébral harmonieux (cette notion ne se traduit pas uniquement et entièrement dans la variation de l’angle de Cobb). Il faut lors du cintrage repérer constamment l’axe de la tige (par exemple avec un anneau en C) pour ne pas gauchir la tige. Compte tenu d’une légère diminution de la résistance de la tige (environ 15%) par rapport à la tige du CD classique, il sera nécessaire d’accentuer un peu plus le cintrage par rapport aux habitudes prises par rapport au système classique car lors de la rotation une légère perte de cintrage surviendra en fonction de la raideur de la courbure. Cette perte de cintrage reste néanmoins aussi un facteur de sécurité contre toute correction excessive et ses risques neurologiques inhérents.

Introduction de la tige concave

Cette introduction est largement facilitée par l’ouverture postérieure des crochets ce qui permet de changer de stratégie et commencer l’introduction de la tige au niveau qui semble le plus approprié à la séquence de correction. Les crochets extrêmes peuvent être utilisés en tant que crochets fermés ce qui les stabilise un peu lors de la manipulation de la tige ou comme crochets ouverts si les conditions anatomiques locales l’exigent. L’introduction de la tige concave fait partie des manoeuvres de correction qui se composent d’une traction initiale améliorant l’alignement global du rachis, puis la mise en place de la tige ce qui correspond à une réduction séquentielle du rachis qui sera amené sur la tige puis finalement la rotation qui harmonisera le résultat. Faut-il immobiliser les crochets pendant cette manoeuvre avec des porte-implants ? Cela augmenterait sensiblement l’encombrement du champ opératoire et finirait par rendre les manoeuvres d’introduction très malaisées. Dans notre expérience, il faut avant tout insister sur le fait qu’il faut manipuler la tige avec une grande douceur évitant tout mouvement brusque risquant de heurter un crochet intracanalaire. Dans la technique standard, l’introduction de la tige commencera au niveau thoracique supérieur. La tige pénètre d’abord la gorge du crochet pédiculaire puis elle glisse dans le crochet complémentaire de la pince supérieure. Il n’est pas nécessaire de tenir ce crochet avec un porte-implant. Il suffit tout simplement de le diriger avec une petite pince ce qui a pour avantage de ne pas bloquer la position de ce crochet lui permettant de s’adapter à la poussée de la tige ce qui facilite sa pénétration. ll est bon de contrôler la position du crochet pédiculaire supérieur avec un porte implant pour éviter que ce crochet ne perde son appui pédiculaire et menace le fourreau dural lors d’un mouvement latéral de la tige. C’est pourquoi l’utilisation systématique d’une pince pédiculo-transversaire ou pédiculo-lamaire à ce niveau protège largement d’une telle translation médiale du crochet pédiculaire supérieur. Ensuite ce porte-implant sera confié à un aide qui contrôlera ce crochet pédiculaire pendant toute l’intervention surtout au moment de la rotation de la tige. Les vis autocassantes de blocage seront légèrement serrées afin d’immobiliser les deux crochets de la pince supérieure sur la tige. Ensuite, on procèdera à l’introduction de la tige dans les crochets les plus distaux. Lors de cette manoeuvre, on évitera tout appui intempestif sur les crochets intermédiaires. On essayera si possible d’introduire progressivement de proche en proche la tige dans les crochets intermédiaires ou si cela s’avère impossible de positionner la tige de telle manière que l’introduction ultérieure dans les crochets ne soit pas gênée. A cette fin, il est très utile de solidariser les crochets intermédiaires et la tige à l’aide d’un porte-implant qui chevauchera la tige avant de saisir le crochet. Ainsi on s’assure que l’introduction ultérieure de la tige peut se faire sans obstacle. L’étape suivante est la mise en place des bouchons de blocage. La qualité de cette mise en place conditionnera ultérieurement la solidité du montage car tout blocage insuffisant se traduira par une micromobilité de la tige qui en additionnant tous les crochets défectueux risque de diminuer la stabilité du montage. L’introducteur de base est le «translateur». Dans un premier temps le porte-implant du translateur sera aligné avec le bord latéral du crochet (fig. 8 a). Une fois le crochet solidement pris par le porte-implant du translateur, le translateur sera fixé sur le porte-implant (fig. 8 b) après avoir posé l’extrêmité du translateur sur la tige. L’anneau de blocage sera légèrment descendu afin de ne pas trop gèner le mouvement de translation. Ensuite, on ramenera la tige ; puis on la poussera lentement au fond de la gorge du crochet en vissant le poussoir central sur la tige (fig. 8 c). Cette manoeuvre permet d’introduire la tige complètement au fond du crochet. Le bouchon sera ensuite tout simplement introduit dans le crochet par l’intermédiaire du canal central du translateur. Cela se fait très aisément sans qu’un contrôle visuel soit nécessaire.

figure 8a

figure 8b

figure 8c

figure 8d

On effectuera ensuite un quart de tour en arrière afin que le bouchon soit bien centré sur le pas de vis ; puis on vissera le bouchon sur la tige avec le nombre de tours nécessaires pour avoir une prise solide laissant une petite mobilité pour la rotation (fig. 8 d). Cette manoeuvre est très simple et relativement rapide. En revanche, la poussée de cet instrument est insuffisante quand il s’agit de ramener la tige dans un crochet relativement éloigné ou ancré dans une zone très rigide. On utilisera alors le guide bouchon quadripode (fig. 9 a) avec ses introducteurs de tige. Cet instrument très puissant permet en outre de pallier à certains défauts de cintrage de tige en particulier lors de l’utilisation de vis pédiculaires qui n’ont pas le pouvoir d’adaptation des crochets. Les mors du guide bouchon prennent appui sur le crochet (fig. 9 b) et l’anneau de fixation sera serré jusqu’à ce que les deux repères de serrage coïncident. Ensuite les introducteurs de tige seront glissés sur les anneaux du guide bouchon et lentement vissés sur la tige (fig. 9 c). On veillera à poser ces introducteurs le plus près possible des mors du guide bouchon. Avec les deux introducteurs, on pourra alors exercer une importante poussée qui peut être parfaitement ajustée pour que la tige se trouve très exactement au fond du crochet. Cette manoeuvre réalise en fait une forte traction sur l’implant pour l’amener à la tige ce qui provoque une correction segmentaire de la déformation. Cela realisé, l’introduction du bouchon se fera comme dans le cas du translateur (fig. 9 d).

figure 9a	figure 9b
figure 9c	figure 9d

On recommande vivement l’utilisation de ces deux instruments ancillaires fondamentaux car le vissage direct après manipulation avec un porte-implant peut être trompeur par une fausse sensation de serrage alors que la tige est encore loin du fond du crochet. De plus, on risque d’introduire le bouchon obliquement dans le pas de vis du crochet ce qui bloque très rapidement sa progression sans que la tige elle-même ne soit bloquée.

Rotation de la tige

La rotation est précédée d’une mise en charge des crochets. La mise en place d’anneau en C permet de s’assurer d’une légère poussée en distraction (au niveau thoracique) ou en compression (au niveau lombaire) lors de la rotation. Cela permet de s’assurer de la bonne tenue des crochets qui ont tendance à s’éloigner de leurs points d’appui lors de cette manoeuvre. De plus, cela permet d’améliorer l’efficacité de la rotation. Ces anneaux en C sont avantageusement remplacés au niveau thoracique par une pince d’écartement spéciale qui permet un contrôle encore plus précis de l’effet de distraction et qui est d’une mise en place très facile. Au niveau lombaire l’effet de compression peut être exercé autour de l’apex par une pince de rapprochement classique mais qui doit être contrôlé par un aide. Enfin, lors de la mise en place des anneaux en C on se souviendra du sens de la rotation pour ne pas se retrouver après cette manoeuvre avec des vis de serrage se trouvant dans une position difficilement accessible sous la tige. On n’oubliera jamais de relâcher toute traction longitudinale lors de cette manoeuvre. La rotation elle-même sera réalisée avec deux fortes pinces-étau «porte-tige» par petits à-coups, en revenant de temps à autre en arrière. Cette rotation très progressive utilise au mieux l’effet de viscoélasticité dans la réduction de la déformation. Le rétablissement progressif d’un meilleur équilibre sagittal s’exprime d’ailleurs dans notre expérience par une amélioration constante des potentiels évoqués sensitifs au décours de la rotation (fig. 10 a,b,c,d).

figure 10a

figure 10b

figure 10c

figure 10d

Il faut d’ailleurs noter que ces potentiels ont pu s’altérer dans une certaine mesure au cours de la mise en place des crochets (encombrement) et de l’introduction de la tige (correction segmentaire). Cet effet bénéfique peut être interprété comme un autre argument en faveur du caractère «physiologique» de cette manoeuvre de correction. L’aide maintiendra plus spécialement deux crochets au cours de cette manoeuvre : le crochet pédiculaire de la pince pédiculo-transversaire (ou lamaire) supérieure (risque de décrochage avec rotation intracanalaire de la lame du crochet) et le crochet terminal inférieur qui sera le plus souvent souslamaire (risque de dérapage postérieur). Lors de la rotation, on observera plus particulièrement le crochet thoracique supralamaire inférieur qui exerce une très forte traction sur la lame. Cette traction s’allie à la dérotation qui pousse ce crochet contre la lame opposée. C’est à ce niveau là qu’une fissure risque d’apparaître, signe avant-coureur d’une rupture de la lame vertébrale. Une fois la rotation effectuée, on serre très fortement les bouchons de blocage pour stabiliser la correction obtenue. Lorsque les bouchons sont en bonne position et correctement serrés, on ne doit plus y voir le moindre filet hors des berges du crochet. L’ancrage des crochets sera vérifié, en particulier la lame de ce crochet supralamaire thoracique inférieur qui peut se déchausser partiellement de son appui. On resserrera les pinces vertébrales supérieures et les crochets apicaux lombaires. Qu’en est-il du cintrage in situ ? Dans notre expérience, il peut être utile dans la région lombaire lorsque, après toutes ces manoeuvres de correction, la lordose reste insuffisante. Alors une accentuation du cintrage par une manoeuvre in situ peut être réalisée pour parfaire la correction. Cette manoeuvre comprend au niveau lombaire un risque essentiellement mécanique avec arrachage du crochet infralamaire inférieur lors d’un cintrage trop poussé ; le risque neurologique est moindre car cette manoeuvre n’entraîne en principe aucune mise en tension du fourreau dural. En revanche, au niveau thoracique, le risque neurologique est important, de même que le risque mécanique. En conséquence, ce geste ne nous paraît pas être recommandable de manière systématique au niveau thoracique.

Introduction de la tige controlatérale

Cette tige a pour but d’augmenter la stabilité du montage. L’amélioration de la correction par un cintrage moins important de la région thoracique afin d’agir sur la saillie convexe de la courbure est très modérée. En ce qui concerne l’introduction de la tige, aucune particularité n’est à noter par rapport au côté opposé. On remarquera néanmoins encore une fois les avantages d’une tige lisse par rapport à la tige classique «en pointe de diamants» : la progression est nettement plus facile par la diminution de la friction. De même, l’introduction est largement facilitée par l’ouverture et la fermeture postérieure directe de tous les implants.

Mise en charge des crochets

La mise en charge des crochets a pour seul but d’assurer un ancrage solide des crochets. Son rôle dans la correction de la déformation doit toujours rester mineur. Il faut surtout se garder d’utiliser une trop forte distraction.

Mise en place des DTT

Les Dispositifs de Traction transversale (DTT) sont employés avant tout dans le sens d’une distraction entre les deux tiges. Cette distraction améliore la tenue mécanique des crochets lamaires en les calant le plus latéralement possible sous les lames. Néanmoins, il faut se garder d’une trop forte distraction qui risque de provoquer un dérapage latéral des crochets pédiculaires. La mise en place des DTT du CD Horizon est nettement plus facile et rapide que des DTT classiques. En fonction de la longueur du montage 2 ou 3 DTT seront utilisés. Pour couper la barre d’union à la bonne longueur, on placera provisoirement le DTT sur la tige opposée et l’on marquera le niveau de coupe avec une petite pince coupante. La coupe finale sera réalisée avec les deux bloqueurs placés sur la barre pour éviter que l’écrasement de la barre lors de sa section ne rende cette mise en place du deuxième bloqueur impossible. La mise en charge du DTT peut se faire avec une pince d’écartement.
On peut également utiliser une autre forme de DTT avec plusieurs modèles de taille différente prédéterminée. Ce DTT ne demande plus d’ajustement et de réglage. La mise en tension adéquate se fera en utilisant une pince d’écartement entre les tiges pour permettre l’implantation du DTT de taille adaptée.

Serrage final et rupture des vis autocassantes

Ce geste est réalisé avec le tournevis rupteur, le crochet étant imobilisé avec le contre-couple tenu par l’aide. Cela permet d’éviter une sollicitation excessive du crochet lors de cette manoeuvre. Quelquefois la mise en place du contre-couple est impossible en raison de la proximité d’un DTT. Pour cette raison, il est souvent préférable de casser le bouchon de serrage avant la mise en place des DTT. Si nécessaire les bouchons peuvent toujours être enlevés pour permettre une modification du montage. Néanmoins après cette modification, il est très important de changer ce bouchon contre une nouvelle vis autocassante pour assurer un serrage suffisant. En ce qui concerne le problème d’une révision du montage, il faut se souvenir que le CD Horizon permet certes très facilement de réaliser ce geste lors d’une révision précoce. En revanche, une modification tardive par exemple motivée par une extension du montage se heurtera toujours, comme dans le CD classique, à la présence de la masse de fusion osseuse qui englobera les tiges et les crochets.

Avivement complémentaire

Toute surface osseuse accessible sera avivée. Ce geste est fondamental. Au lieu de réséquer les apophyses épineuses, il sera plus utile de réaliser une décortication au ciseau de Capener, ce qui a pour effet d’augmenter la surface de fusion. De plus, l’absence de résection des épineuses conservera un galbe meilleur pour la région thoracique et particulier en éloignant ainsi le matériel de la région souscutanée.

Fermeture

La fermeture de la voie d’abord sera fait avec des points séparés sur les masses musculaires pour permettre l’évacuation du sang. Un drainage souscutané sera utilisé surtout s’il y eu un décollement souscutané pour la prise de greffons iliaques : Le drain sera non aspiratif pendant 24 heures pour diminuer les pertes sanguines puis aspiratif pendant quelques jours. La fermeture cutanée sera faite avec un surjet intradermique. Un pansement légèrement compressif sera appliqué.

Suites postopératoires

La verticalisation sera rapide : en général au 3ème jour postopératoire. Une kinésithérapie respiratoire sera entreprise très rapidement et poursuivie jusqu’à la récupération de l’état préopératoire. De même, le patient apprendra à contrôler sa posture érigée devant un miroir afin de faire sa rééducation proprioceptive. Il est à noter que presque tous les patients ont la sensation «d’être de travers» en postopératoire. Ils ont donc tendance à vouloir retrouver leur position préopératoire. Des postures devant un miroir sont donc très utiles pour que le patient puisse s’adapter à cette nouvelle position dans l’espace. On peut ainsi observer un rééquilibrage clinique qui peut pour certains patients durer plusieurs semaines.

Conclusions

Cette description peut donner l’impression qu’il s’agit d’un acte chirurgical très complexe. En fait, la technique est relativement simple et surtout a été simplifiée par rapport au CD «classique». Ceux qui ont eu l’occasion d’utiliser ce système se souviennent certainement des difficultés multiples : faire coïncider les ouvertures des crochets transversaires et pédiculaires au niveau des pinces vertébrales supérieures, faire avancer la tige à pointe de diamant, l’encombrement du matériel chez les patients maigres (surtout dans les indications neuromusculaires) (fig. 11 a, b, c, d), réintervenir pour une modification ou une extension du montage etc.

figure 11a

figure 11b

figure 11c

figure 11d

Tout cela a été largement simplifié dans la technique CD Horizon. En particulier, le profil réduit du matériel diminue très nettement la gêne provoquée par le matériel et augmente la stabilité du montage par un contact plus direct avec l’arc vertébral postérieur. L’impression initiale que la diminution de 15% de la résistance de la tige aurait des conséquences fâcheuses sur son pouvoir de réduction ne s’est pas confirmée dans notre expérience. Une autre caractéristique essentielle est que le matériel ancillaire d’introduction des bouchons autocassants de fermeture permet un serrage sûr et facile du système. Enfin, si ce système peut être très facilement utilisé par un chirurgien scoliologue expérimenté, il faut néanmoins recommander une certaine prudence aux chirurgiens qui n’opèrent que très exceptionnellement des déformations scoliotiques de l’adolescent. Dans ce cas, il est très utile d’assister à quelques interventions ou de se faire aider dans un premier temps par un collègue habitué à ce matériel d’ostéosynthèse.