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La Plastie extra-articulaire de LEMAIRE T. AIT SI SELMI *, **; L. JACQUOT ***; Ph. NEYRET *
* Hôpital de la Croix Rousse - Service de Chirurgie Orthopédique - Centre Livet - 69300 Caluire
** Université Claude Bernard. UFR Lyon Nord - Laboratoire d’Anatomie - 69 373 Lyon Cedex 08
*** Interne des Hôpitaux de LyonIntroduction
La plastie extra-articulaire au fascia lata décrite par Marcel Lemaire en 1967 [13, 14] s’est imposée comme une des techniques de référence dans l’arsenal thérapeutique des laxités antérieures du genou.
Cette technique, avec ses modifications, nous a été transmise par le Professeur H. Dejour avec la rigueur didactique qui a toujours caractérisé son enseignement. L’expérience du service remonte à plus de 15 ans. Elle a été rapidement considérée comme une technique d’appoint susceptible de supprimer les accidents d’instabilité avec disparition du ressaut mais persistance du Lachman de type arrêt mou.
En effet, seule la réfection du pivot central permet de contrôler la translation tibiale antérieure et de restituer une cinématique articulaire proche de la normale, garant de résultats cliniques durables et susceptibles de prévenir la survenue d’une arthrose à long terme. Ainsi, si dans les années 80-85 nous avons associé, dans les laxitées fraîches, suture du LCA et plastie de Lemaire, c’est surtout associée à la greffe libre du tendon rotulien (Schéma 1) que la plastie de Lemaire a été employée dans le service de H. Dejour depuis 1978. Il y a 15 ans la plastie de Lemaire était utilisée systématiquement ; progressivement, les indications se sont affinées et nous l’employons encore dans environ 50% des cas.
Schéma 1
Plastie de LEMAIRE
1 - Considérations biomécaniques
Le principe de la plastie repose sur une ténodèse fémoro-tibiale externe, limitant l’avancée antérieure du plateau tibial externe dont la réduction brusque correspond au phénomène du ressaut. De plus, la limitation de la rotation interne tibiale est susceptible d’offrir un moyen de protection d’une greffe du LCA associée. La plastie est réalisée au moyen d’une bandelette de fascia lata pédiculée distalement sur le tubercule de Gerdy et passant proximalement dans un tunnel fémoral pour venir se fixer à elle-même après un trajet aller-retour sous le ligament latéral externe (LLE) (schéma 2).
Schéma 2
Sa tension est maximale, genou proche de l’extension, c’est-à- dire dans le secteur de mobilité où se révèle l’instabilité antérieure. Son isométrie, bien que relative, est garantie par un positionnement précis des tunnels d’ancrage pour ne pas compromettre la mobilité normale du genou. Le point d’insertion fémoral correspond à la terminaison de la cloison inter-musculaire et nous situons le point tibial juste en avant du tubercule de Gerdy. L’étude de Krackow [10] paraît conforter ce choix de positionnement. Pour Kurosawa [11], l’isométrie paraît discutable et pour les points qu’il étudie, allègue au mieux un allongement de 11% de la plastie. En plus du choix des points à adopter, il faut être attentif à la position du genou au moment de la fixation de la plastie externe. Nous réalisons cette suture à 30°, après avoir fixé la greffe intra-articulaire, pour ne pas contrarier sa mise en place et en rotation neutre pour ne pas fixer le genou en rotation externe. Draganish [6, 7] insiste également sur ce point. Concernant le rôle de cette plastie, Engebretsen [8] note une diminution de la tension de la greffe intra-articulaire par l’adjonction d’une plastie externe. Draganish [7] fait la même observation, il enregistre une diminution de la translation tibiale antérieure par l’utilisation de cette plastie seule ou associée à une greffe.
2 - Réalisation pratique
L’intervention peut être conduite sous anésthésie générale ou sous rachianesthésie. Le patient est installé en décubitus dorsal. Un support à ménisque est disposé au niveau du tiers proximal de la cuisse, pour laisser la partie distale accessible et de manière à ce que le genou forme un angle de 30°. Le pied doit reposer au bord de la table afin que l’on puisse fléchir facilement le genou en laissant le pied pendre dans le vide. Le garrot pneumatique est mis en place à la racine de la cuisse, le plus haut possible. Une cale controlatérale permet d’incliner la table sans risque. Le champage est disposé également de manière à laisser le plus de jour possible sur la cuisse (fig. 1).
Figure 1
Un siège revêtu d’un champ stérile est utile pour les temps opératoires consacrés au Lemaire lui-même. Le premier temps opératoire est la réalisation d’une arthrotomie antéro-interne. Elle permet de faire le bilan ménisco-ligamentaire, de nettoyer l’échancrure et de réaliser le tunnel tibial et la logette (ou pour certains le tunnel) fémoral. Le transplant rotulien est prélevé et préparé en fonction du type de fixation envisagé. La plastie de Lemaire débute dans un deuxième temps. L’opérateur est assis en face de la cuisse, un ou deux aides sont disposés en face. La voie d’abord, latérale, débute en regard du tubercule de Gerdy, suit le bord postérieur du fascia lata parfaitement palpé et se termine 15 centimètres plus haut (fig. 2).
Figure 2
La dissection du plan sous-cutané, évitant les trop grands décollements, fait apparaître le fascia lata. Le temps suivant consiste à prélever, au bistouri, une bandelette de fascia lata de 1 cm de large sur 18 cm de long. Il faut avoir la main “légère” pour ne pas risquer de sectionner le LLE au niveau de l’interligne. La limite inférieure de la bandelette correspond au bord antérieur de la cloison inter-musculaire externe, désignée par le relief de la courbure postérieur du vaste externe (fig. 3 et 4).
Figures 3 et 4
La bandelette une fois découpée est aisément décollée du plan musculaire de proximal en distal et laissée pédiculée sur le Gerdy (fig. 5 et 6).
Figures 5 et 6
On doit parfois procéder au dégraissage de sa face interne, en prenant soin de ne pas l’endommager. L’extrémité distale est saisie par une pince à disséquer de l’aide dans l’axe. L’opérateur procède au “faufilage” de l’extrémité libre en aller et retour sur au moins 2 centimètres au moyen d’un fil résorbable n° 5 (Ercedex ou Vicryl) qui servira de fil tracteur (fig. 7 et 8).
Figures 7 et 8
Il faut réaliser une extrémité éffilée et lisse afin que le passage dans les tunnels s’effectue aisément (fig. 9). Le transplant est emballé dans une compresse humide.
Figure 9
Les temps suivants consistent au repérage des orifices des futurs tunnels. Sur le fémur, l’orifice antérieur du tunnel fémoral correspond exactement à la terminaison de la cloison inter-musculaire externe sur le condyle externe. Ce point est aisément repéré en suivant la cloison de proximal en distal, en relevant prudemment le vaste externe, que l’on récline en avant, ainsi que le cul-de sac synovial, à l’aide d’un écarteur de Farabeuf ou d’un contre-coudé (fig. 10 et 11).
Figures 10 et 11
Il faut veiller à l’hémostase soigneuse des vaisseaux perforants et métaphysaires. Le temps suivant s’effectue genou fléchi, en portant le pied en dehors de la table, pour détendre la berge postérieure du fascia lata. L’orifice postérieur du tunnel se situe exactement au sommet de l’angle dièdre délimité en avant par LLE et en arrière le tendon du jumeau externe. Le LLE est facilement repéré à la palpation au sommet de la tête du péroné entre les deux mors d’une pince à disséquer (fig. 12).
Figure 12
Le tissu cellulo-graisseux qui le recouvre est incisé de part et d’autre puis la face interne du LLE est dégagée prudemment de la synoviale à l’aide de ciseaux à disséquer fins sur ses deux tiers proximaux (fig. 13).
Figure 13
Il est possible d’explorer le tendon du poplité en le crochettant sous le LLE (fig. 14).
Figure 14
Les orifices sont percés à la pointe carrée et réunis au moyen de deux O’Shau («O’Shaugnessy» : clamps à angle droit) successifs de taille croissante (fig. 15 - 17).
Figures 15, 16 et 17
Un passe-fil courbe est passé d’avant en arrière, dans le tunnel fémoral, pour mettre en place un fil-guide (Mersuture n°5) qui permettra de tirer la plastie en sens inverse le moment venu (fig. 18).
Figure 18
Sur le tibia le tunnel passe sous le Gerdy. Ce dernier forme un surplomb qui domine l’insersion proximale du jambier antérieur, où l’on peut effectuer une mouchetture de 1 cm pour figurer sa limite inférieure, siège de l’orifice tibial postérieur (fig. 19).
Figure 19
L’orifice tibial antérieur se situe en avant du Gerdy. Les orifices sont également percés à la pointe carrée et réunis à l’aide des O’Shau. (fig. 20 - 22).
Figures 20, 21 et 22
Le fil-guide tibial est mis en place de bas en haut au moyen du passe-fil courbe (fig. 23).
Figure 23
La mise en place de la plastie utilise le fil tracteur de la bandelette pour la glisser, d’abord, de bas en haut sous le LLE (fig. 24), en prenant soin de ne pas la vriller (fig. 25 et 26) ;
Figures 24, 25 et 26
d’arrière en avant dans le tunnel fémoral à l’aide du fil-guide (fig. 27 et 28) ;
Figures 27 et 28
de haut en bas sous le LLE (fig. 29 et 30)
Figures 29 et 30
puis d’avant en arrière, au moyen du deuxième fil-guide, dans le tunnel tibial (fig. 31 et 32).
Figures 31 et 32
Lors du passage sous le LLE la plastie doit rester extra-articulaire. Notons que l’on réalise le tunnel fémoral, pour la greffe intra-articulaire, après que la plastie de Lemaire soit passée dans ses tunnels, pour pouvoir se situer à distance et ne pas risquer de l’endommager. La tension de la bandelette s’effectue une fois la plastie intra-articulaire fixée. Le genou est proche de l’extension et en rotation neutre (fig. 33),
Figure 33
contrairement à la description initiale de Lemaire où le pied était en rotation externe. La fixation de la bandelette est assurée par une suture sur elle-même de part et d’autre des orifices d’émergence du tunnel tibial, à l’Ercedex n°5, par deux ou trois solides points en “X” (fig. 34).
Figure 34
La fermeture des berges du fascia lata nécessite une section préalable de l’aileron externe, avec ses précautions d’hémostase habituelles ; sans quoi le rapprochement des berges serait rendu difficile et aurait pour effet de brider l’aileron externe (fig. 35).
Figure 35
En bas, on utilise les deux brins du fil tracteur, passés dans chacune des berges du fascia lata au moyen d’une aiguille de Reverdin, pour débuter la fermeture et en même temps “assurer” la fixation de la plastie (fig. 36 et 37).
Figures 36 et 37
On ferme le reste du fascia lata à points séparés, en n’oubliant pas la commissure supérieure, pour prévenir une hernie muculaire du vaste externe (fig. 38).
Figure 38
Le reste de la fermeture n’a rien de spécifique et s’effectue sur un drain de redon sous le fascia lata (fig. 39).
Figure 39
Le patient est ensuite placé dans une attelle amovible à 20°, ou en extension complète pour M. Lemaire ; la rééducation est débutée dès le lendemain de l’intervention sans restriction de mobilité ; enfin, l’appui n’est pas autorisé avant le 15e jour si la plastie est isolée ou le 45e jour en cas de greffe du LCA conjointe.
Indications
L’adjonction d’une plastie de Lemaire repose sur des arguments cliniques et radiographiques.
Les indications sont les suivantes :
1 - Pratique d’un sport à risque associant pivot et contact (foot-ball, basket ball, hand ball, rugby...)
2 - Laxité antérieure évoluée avec tiroir antérieur en flexion et surtout une translation tibiale antérieure différentielle supérieure à 5 mm sur les Lachman actifs.
3 - Association à une greffe itérative du LCA après échec d’une plastie tendineuse ou synthétique.
4 - Association à une ostéotomie tibiale de valgisation chez des patients arthrosiques où l’instabilité domine la scène clinique. Elle est donc palliative dans ce contexte, la cupule arthrosique postérieure rendant illusoire la pérénité d’une greffe du LCA.
Résultats
Pour évoquer les résultats il convient de distinguer les cas ou cette plastie est utilisée isolément ou en complément d’une plastie intra-articulaire.
Dans le premier cas, Lemaire [12] et Chassaing [3] font état de bons résultats et insistent sur l’inocuité de ce geste effectué isolément et le retour rapide aux activités sportives. Ils précisent également que c’est le ressaut en rotation interne qui est principalement contrôlé, le test de Lachman restant positif. Saillant [18] rapporte également des résultats satisfaisants et recommande ce geste chez les sportifs de haut niveau. Il fixe parallèlement les limites des indications que constituent le genu varum, le recurvatum, l’hyperlaxité constitutionnelle, la laxité postéro-externe et la meniscectomie externe. Nous avons également l’expérience de cette technique employée isolément chez le skieur [15]. Cette étude souligne toute l’importance de l’intégrité du ménisque interne dans les résultats subjectifs et fonctionnels. Une méniscectomie interne préalable a toujours été accompagnée de résultats insuffisants .
L’intérêt d’une plastie extra-articulaire externe associée à une reconstruction du LCA, jugée en pratique clinique, est diversement appréciée selon les auteurs. Pour Holmes [9], comparant une greffe du LCA associée ou non à une plastie de Macintosh et pour Buss [2] et O’Brien [17] qui étudient de même l’effet du Lemaire, cette plastie additionnelle n’améliore pas le résultat. En revanche, pour Noyes [16], la plastie de Lemaire permet non seulement d’améliorer le contrôle de la TTA (différentiel au KT 1000 < 2,5 mm pour 74 % des greffes avec Lemaire contre 54 % des greffes isolées), mais également de limiter le nombre des échecs (respectivement de 3 % et 16 % à 3 ans). F. Chotel [4] a étudié les résultats éloignés du procédé de “Mac Injones”, où la plastie externe est composée d’une bandelette de tendon quadricipital prélevée en continuité avec le greffon de type B-T-B, en mesurant la laxité résiduelle sur le compartiment fémoro-tibial interne et externe séparément. Il conclut que le “retour externe” a surtout un intérêt dans les laxités évoluées et que le contrôle de la translation est plus efficace sur le compartiment externe que l’interne.
Les résultats à plus de 10 ans de la greffe libre du LCA associée à une plastie de Lemaire [1] nous conduisent à penser que la plastie extra-articulaire permet de limiter les échecs cliniques à long terme. Ceci est attesté par les échecs relatifs correspondant aux patients stables subjectivement, au ressaut nul ou ébauché malgré un Lachman de type arrêt mou et une translation tibiale radiologique excessive. D’autre part, l’addition de ces deux gestes montre que, lorsque le ménisque interne est conservé (sain ou suturé), les résultats après 10 ans sont excellents tant en matière de laxité que d’arthrose avec 96 % de patients très satisfaits ou satisfaits, une laxité résiduelle différentielle de 3,5 mm et des radiographies normales dans 92 % des cas [1, 5]. Les résultats exprimés sous forme du score IKDC sont résumés, pour les principaux items dans les tableaux 1, 2, 3 et 4. Les scores des 52 patients au ménisques sains ou suturés étaient significativement meilleurs que pour les 96 patients ayant eu une méniscectomie. Enfin, aucune laxité externe n’a été mise en évidence en dehors des cas d’arthrose évoluée, infirmant ainsi le reproche fait au Lemaire d’affaiblir les formations externes.
L’intérêt de l’adjonction de cette plastie additionnelle reste difficile à apprécier puisque nous n’avons pas mené d’étude comparative. Là encore, seule une étude prospective (en cours) pourra nous permettre de conclure plus sûrement.
Conclusion
Nous n’employons isolément le Lemaire que de manière palliative en cas d’arthrose où les symptômes d’instabilité dominent. Nous demeurons fidèles à la conception d’une plastie extra-articulaire de Lemaire venant seulement en complément d’une refection du pivôt central, pour les genoux “à risque” ou particulièrement laxes. Il n’en reste pas moins que le geste chirurgical s’en trouve sensiblement alourdi avec une cicatrice supplémentaire qui nous fait limiter ces indications chez les jeunes femmes. Certaines équipes utilisent une voie d’abord réduite mais qui rend difficile la fermeture du fascia-lata. En dépit de ces quelques inconvénients, la constatation de bons résultats à long terme nous incitent à penser que la greffe isolée du LCA ne resoud pas tous les problèmes et qu’il est certainement utile de pouvoir disposer de gestes complémentaires.
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