Classification des fractures articulaires
de l'extrémité supérieure de l'humérus

J. DUPARC - Paris


Dans le cadre des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus les fractures articulaires méritent d’être individualisées. Ce sont des fractures complètes avec deux ou plusieurs fragments dont le trait principal intra-articulaire détache la tête humérale. Elles sont souvent difficiles à identifier, toujours difficiles à traiter. Nous éliminons de cette étude les fractures parcellaires et les fractures sous-tubérositaires dont certains aspects, nous le verrons, sont difficiles à identifier. Nous avons donné un aperçu de notre classification dès 1976 avec A. Largier (3) dans un travail concernant les Fracture-luxations. Depuis, à plusieurs reprises(6) nous avons cherché à préciser le cadre de ces fractures.

A. Burstein dans un récent éditorial du J.B.J.S. (1) rappelle que pour être utilisable une classification doit être fiable. Sidor et col.(11) dans le même Journal rapporte une étude sur l’«Interobserver Reliability» de la Classification de Neer (10) très largement utilisée dans les publications anglo-saxonnes. Ils ont étudié la concordance des réponses de chirurgiens différents à la lecture de mêmes clichés. Le taux de concordance a été d’environ 30 %. La contre-épreuve l’«Intra-observer Reproducibility» ou concordance des lectures de clichés par un même lecteur, espacées dans le temps, n’a pas été meilleure.

Siebenrock et Gerber (12) ont fait une étude identique pour évaluer la fiabilité des classifications de Neer et l’A.O/ASIF.(9) et ont abouti aux mêmes conclusions. Il convient donc d’être prudent dans l’énoncé de toute classification concernant ces fractures. Dans la fiabilité interviennent deux éléments ; la terminologie utilisée pour l’identification qui doit être claire et évocatrice, donc anatomique et la lecture radiologique liée aux techniques d’examen utilisées


PROPOSITION DE CLASSIFICATION

On peut distinguer trois groupes de fractures articulaires de l’extrémité supérieure de l’humérus.

1/ Les fractures céphaliques qui détachent la tête humérale au niveau du col anatomique sont rares.
2/ les fractures céphalo-tubérositaires de loin les plus fréquentes.
3/ les fracture-luxations céphalo-métaphysaires ou fractures de l’encoche des luxations antérieures ou postérieures.

Ces différentes fractures ont en commun un risque de nécrose de la tête humérale lié aux fréquentes lésions des vaisseaux de la tête humérale d’origine traumatique.
C.Gerber (4) dans une étude sur la vascularisation artérielle de la tête humérale rappelle que la chirurgie d’osteosynthèse de certaines fractures complexes peut encore aggraver ce risque vasculaire.


LES FRACTURES CEPHALIQUES

Ces fractures à deux fragments sont entièrement intra-articulaires. Elles détachent la tête humérale au niveau du col anatomique en l’isolant de toute connexion vasculaire venant de la capsule. Le massif tubérositaire est intact. La tête humérale peut être engrenée, impactée ou libre, enucléée (Fig. 1).

Ces fractures sont exceptionnelles et niées par certains auteurs. Nous en avons observé trois cas avec vérification opératoire.


LES FRACTURES CEPHALO-TUBEROSITAIRES

Les fractures céphalo-tubérositaires sont des fractures articulaires complexes comprenant le plus souvent quatre fragments ; la tête humérale, la diaphyse, le massif tubérositaire refendu séparant le trochiter et le trochin (Fig. 2).


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Figure 1. Fracture céphalique Figure 2. Fracture céphalo-tubérositaire Type 1. Noter le diastasis gléno-huméral supérieur.

A) TRAITS ET DEPLACEMENTS

Nous décrirons tout d’abord la fracture céphalo-tubérositaire typique avant de décrire les autres variétés. 1) la fracture céphalo-tubérositaire type, est la fracture engrénée à quatre fragments (fig. 3).

* la tête humérale est isolée par un trait passant en dedans de la ligne d’insertion de la capsule, la libérant de toute connexion vasculaire. La tête plus ou moins désolidarisée du massif tubérositaire est impactée sur la diaphyse, le plus souvent horizontalisée, toujours basculée en arrière donnant sur les radiographies de face un aspect de diastasis supérieur.

* le massif tubérositaire est exceptionnellement unique ; il est habituellement refendu au niveau de la gouttière bicipitale. Le trochin est modérement attiré en dedans par le sous-scapulaire et le trochiter en arrière par les rotateurs externes. Lorsqu’une fracture céphalo-tubérositaire est opérée par voie antérieure le massif tubérositaire masque en avant la tête humérale ; il faut écarter les tubérosités pour découvrir la tête humérale. Il n’est pas exceptionnel que le fragment trochiterien comporte une partie de la tête humérale.
Radiologiquement le trochiter apparaît ascensionné par rapport à la tête : en fait il reste pratiquement à sa place ; cet aspect est du au déplacement de la tête basculée en arrière et en dehors et impactée sur le moignon diaphysaire huméral.

* la diaphyse
Le trait au niveau de la diaphyse est souvent difficile à analyser. Il est souvent comminutif. Le moignon humérale est séparé d’une part de la tête et d’autre part de chacune des tubérosités. Au cours de l’ostéosynthèse avec resanglage des tubérosités il est possible de reconstituer la partie proximale de l’humérus. Les deux tubérosites rapprochées (fig. 5 A/B) soutiennent en bonne place la tête. Ces réductions satisfaisantes pour le chirurgien se soldent malheureusement par un pourcentage élevé de nécrose de la tête.

2) classification des fractures céphalo-tubérositaires

Nous en distinguons quatre types, bien distincts. Cette classification tient compte du degré d’impaction de la tête sur la diaphyse et de l’existence ou non d’une luxation de la tête humérale.

Dans le type 1 (fig. 2) la fracture divise l’extrémité supérieure de l’humérus en quatre fragments mais le déplacement est minime ; la tête est légèrement basculée et le trait séparant les tubérosités est peu déplacé. On l’identifie par l’existence d’un diastasis supérieur de l’interligne gleno-huméral.

Dans la fracture de type 2 (fig. 3) le déplacement est important, mais la tête reste impactée sur la diaphyse : cette forme correspond à la fracture type décrite au paragraphe précédent.

Dans le type 3 (fig. 4) la tête humérale est libre dans l’articulation et totalement désolidarisée du massif tubérositaire et de la diaphyse. La diaphyse est habituellement luxée dans le creux axillaire et la tête reste en face de la glène.

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Figure 3. Fracture céphalo-tubérositaire Type 2 Figure 4. Fracture céphalo-tubérositaire Type 3

Le type 4 correspond aux fractures-luxations. La tête peut être luxée en avant ou en arrière déterminant une fracture-luxation antérieure ou postérieure. Il faut distinguer deux aspects ;

1- La tête peut rester engrénée sur la diaphyse et la coiffer mais elle ne se trouve plus en regard de la glène (fig. 6).

2- Au contraire, elle peut être libérée (fig. 7) ; la calotte céphalique est éjectée, énuclée hors de l’articulation alors que les tubérosités et la diaphyse ont retrouvé leur place en regard de la glène. Le désengrènement tête-diaphyse peut être dû au traumatisme mais il peut ausi être secondaire à une tentative imtempestive de réduction d’une fracture-luxation engrénée. On parle ainsi de fracture-luxation antérieure ou postérieure engrénée ou désengrénée (fig. 8).

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Figure 8. Fracture céphalo-tubérositaire Type 4 Fracture-luxation postérieure à tête engrénée.

Deux complications menacent l’évolution de ces fractures. La nécrose de la tête humérale souvent massive est notée fréquemment dans l’évolution de tous les types de fracture céphalo-tubérositaire. Les cals vicieux reproduisent à des degrés divers le déplacement de la fracture de type 2 avec horizontalisation de la tête et faux aspect d’ascension du trochiter. Pour beaucoup d’auteurs la place de l’ostéosynthèse est réduite. Elle peut être discutée dans les types 2 chez les sujets jeunes en prenant le risque d’une nécrose qui sera parfois bien supportée (fig. 5 A/B). Les types 3 et 4 avec tête libérée sont une indication impérative à un remplacement prothétique de la tête humérale (6).

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Figure 5a et 5b. Réparation des fractures céphalo-tubérositaires de Type 2 A et B. Réduction et sanglage des tubérositées

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Figure 6. Fracture céphalo-tubérositaire Type 4 Fracture-luxation antérieure à tête engrénée. Figure 7. Fracture céphalo-tubérositaire Type 4 Fracture-luxation antérieure à tête libérée.

LES FRACTURES VERTICALES DE L’ENCOCHE TRAUMATIQUE DES LUXATIONS OU FRACTURES CEPHALO-METAPHYSAIRES

Nous avons isolé ces fractures très particulières, rencontrées uniquement dans le cadre des luxations traumatiques de l’épaule qui ont pour caractéristique d’avoir comme point de départ l’encoche traumatique.


A) L’ENCOCHE POSTERIEURE TRAUMATIQUE est bien connue (fig. 9). La description de l’encoche traumatique des luxations est attribuée par les anglo-saxons à Hill-Sachs (5), mais en fait elle a été publiée en 1855 par Malgaigne (8) et à la fin du dix-neuvième siècle par Caird (2).

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Figure 9a et 9b.L’encoche postérieure traumatique des luxations antérieures de l’épaule peut-être le point de départ de fractures céphalo-métaphysaires internes ou externes ou associées.

En voici la description faite par Malgaigne, après une dissection cadavérique d’une luxation ancienne invétérée : «Enfin, dans quelques cas de luxations incomplètes datant de plusieurs années, le rebord glénoidien, creusant son empreinte en un large sillon sur la portion articulaire de la tête humérale a marqué le point précis où la tête s’est arrêtée dans son déplacement et où l’action consécutive des muscles n’a fait que l’ancrer davantage... La tête humérale représentait une espèce de poulie, articulée par deux surfaces convexes et un sillon médian profond ; ce sillon était bien creusé sur la tête articulaire et à une légère distance de son col...»

En effet au cours d’une luxation antérieure, la tête humérale peut s’impacter sur le rebord antérieur de la glène créant une encoche plus ou moins profonde. Cette encoche est située à la jonction du trochiter et de la tête et parfois plus en dedans créant une fracture tassement céphalique. La tête humérale se trouve ainsi déformée comme une balle de ping-pong. La zone impactée peut dépasser le tiers de la superficie de la tête humérale.


B) LES FRACTURES DE L’ENCOCHE (fig. 9 A et B)

Lors de la luxation antérieure l’encoche postérieure traumatique peut induire une fracture qui se dirige vers la corticale metaphysaire externe, détachant en masse le trochiter (fig. 10 A). La fracture du trochiter est alors totale et en règle peu déplacée en raison de la traction simultanée du sus épineux du sous-épineux et du petit rond. Plus rarement le trait de fracture peut isoler la tête selon une fracture verticale dont le trait part du bord supérieur du col anatomique au niveau de l’encoche et descend verticalement vers la corticale interne de la métaphyse (Fig. 10 B). Le trochin reste solidaire du fragment céphalique et le trochiter de la diaphyse. Dans sa forme pure il s’agit d’une fracture à deux fragments l’un diaphyso-trochiterien l’autre céphalo-trochinien. L’association des deux fractures externe et interne à partir de l’encoche est possible (fig. 10 C).

Ces fractures ne sont pas semble-t-il exposées au risque de nécrose car la tête conserve des connexions vasculaires par l’intermédiaire de la capsule insérée sur l’éperon inférieur.

Les fractures secondaires aux luxations postérieures sont plus rares ; l’encoche est cette fois antérieure ; à partir de l’encoche, un trait vertical peut détacher la tête avec un éperon diaphysaire.

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Figure 10a. Fractures de l’encoche.
Fracture céphalo-métaphysaire externe détachant le trochiter
Figure 10b.Fractures de l’encoche.
Fracture céphalo-métaphysaire interne détachant la tête et le trochin de la diaphyse.

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Figure 10c. Fractures de l’encoche.
Double fracture céphalo-métaphysaire.
Figure 11. Fracture cervico-trochiterienne haute de Kocher.
Il s’agit d’une fracture extra-capsulaire et extra-articulaire à 3 fragments. Le diagnostic est difficile. Sur le cliché de face on note un éperon cortical interne prolongeant la tête. Dans ce cas la Tomodensitométrie permet d’affirmer que la tête et le trochin ne font qu’un.

L’IDENTIFICATION RADIOLOGIQUE DE LA FRACTURE

Les clichés faits en urgence dans des conditions souvent difficiles expliquent l’identification fréquemment imprécise de ces fractures. Les fragments osseux sur les clichés de face se superposent et interdisent une bonne analyse. Les clichés transthoraciques n’ont que peu d’intérêt, les vrais profils de l’épaule sont impossibles à réaliser correctement. Il faut réclamer du médecin radiologue de bons clichés de face de l’épaule faits avec une traction sur le coude pour réduire le télescopage des fragments, il faut demander également un profil de Lamy. Si les clichés ne sont pas explicites il faut répéter l’examen radiologique sous anesthésie générale avec traction sur le bras, notemment si on envisage une sanction chirurgicale. La tomodensitométrie est certes intéressante mais ne doit pas être un examen de routine.

Des pièges sont fréquents. Les très rares fractures céphaliques peuvent prêter à confusion avec une fracture céphalo-tubérositaire de type 2 dont le massif tubérositaire ne serait pas déplacé. Il est parfois difficile de distinguer les fractures céphalo-tubérositaires des fractures cervico-trochitériennes décrites par Kocher (7) en particulier dans leur variété haute (Fig. 11) ; celles-ci associent une fracture du col chirurgicalde l’humérus à un refend trochitérien. Extra-articulaires, elles sont peu exposées au risque de nécrose de la tête humérale car la capsule articulaire reste insérée au pourtour de la tête. La distinction radiologique peut en être difficile en particulier en cas de fracture-luxation.

En dépit de l’expérience acquise certaines fractures complexes ne sont parfois véritablement identifiées qu’au cours de l’intervention chirurgicale. Pour conclure on peut dire que les variétés de fractures articulaires de l’extrémité supérieure de l’humérus sont nombreuses. Trois types de fractures articulaires nous ont paru importantes à individualiser : les exceptionnelles fractures céphaliques engrenées ou non, les fractures céphalo-tubérositaires fréquentes dominées par le risque de nécrose et les fractures verticales céphalo-métaphysaires ayant pour point de départ l’encoche traumatique des luxations. La connaissance de ces fractures est un préalable indispensable a leur identification correcte. Leur identification permet d’établir un plan thérapeutique et de porter un pronostic.



BIBLIOGRAPHIE

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3 DUPARC J., LARGIER A;
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4 GERBER CH., SCHNEEBERGER A.G., VINH THO SON
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7 KOCHER T.
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8 MALGAIGNE J.F.
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12 SIEBENROCK K.A, GERBER CH
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