Classification des lésions traumatiques du rachis cervical inférieur

C. ARGENSON,
F. DE PERETTI, A. GHABRIS, P. EUDE, J. LOVET, I. HOVORKA

Service Orthopédie et Chirurgie Vertébrale - 06202 Nice


cliquez pour agrandir l'image

classification

La classification proposée fait suite aux travaux précédents de Allen (1), Harris (14) et Senegas (24), pour lesquels les lésions traumatiques du Rachis Cervical Inférieur (R.C.I.), résultent de différentes forces agissant simultanément, mais dont l’une d’entre elles est dominante. Pour nous, ces vecteurs dominants sont à fréquence égale, la Compression, la Flexion-Extension-Distraction, la Rotation. Les lésions ainsi créées dans chacun des trois groupes précités sont différenciées, selon l’intensité de la force vulnérante, en trois sous groupes.

Cette classification qui a pour finalité l’approche thérapeutique, est basée sur la revue de 255 blessés, admis dans le Service d’Orthopédie-Traumatologie du C.H.U. de Nice entre 1980 et 1994. Les patients étaient âgés de 16 à 85 ans. L’étiologie comportait des accidents de la route (60%), des accidents de sport parmi lesquels les accidents de plongeon (12%), et les chutes d’un lieu élevé (28%). Le nombre total de lésions sévères était 306. Quatre-vingt quinze pour cent des patients ont subi un traitement chirurgical. Les traumatismes mineurs, essentiellement les entorses, ne sont pas pris en compte dans cette étude (ils sont à peu près 6 fois plus fréquents et presque toujours traités de façon conservatrice). Soixante-trois pour cent des patients présentaient une lésion neurologique, quarante pour cent d’entre eux au niveau de la moëlle, et soixante pour cent au niveau des racines.

Tous les blessés ont eu des radiographies conventionnelles, 148 des scanners (T.D.M.) et 40 une Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M.). Les patients qui n’avaient ni I.R.M., ni T.D.M. avaient eu des tomographies. Les dossiers ont été examinés par 3 chirurgiens orthopédistes et un radiologiste spécialisé en tomodensitométrie.

Les lésions ont été ainsi classées :

A - Les lésions par Compression (33% des cas)

L’atteinte osseuse prédomine, et l’on peut distinguer selon le degré de l’atteinte anatomique et neurologique :

I - Tassements antérieurs (3%) II - Fractures comminutives (7%) III - Tear drop fractures (23%). ces dernières pouvant être considérées comme réalisant la transition avec le groupe suivant.

B - Les lésions en Flexion- Extension-Distraction (28%)

Elles sont essentiellement disco- ligamentaires. L’hyperflexion va réaliser un traumatisme en compression au niveau de la colonne antérieure du rachis, et en distraction au niveau de sa partie postérieure, alors que l’hyper extension produit le résultat opposé. Ces deux mouvements se succèdent souvent, et il est difficile de différencier les conséquences spécifiques de l’un ou de l’autre.

Selon l’importance du vecteur traumatique majeur, nous différencions :

I - Entorses de moyenne gravité (whiplash injuries) qui du fait de leur extrême fréquence, ne sont pas comprises dans les 306 traumatismes sévères (excepté pour 5% d’entre eux présentant une complication neurologique particulière),

II - Entorses Graves (14%)

III - Fractures Luxations Bi-articulaires (9%).

C - Les lésions en Rotation (39%)

Dans ce type de traumatisme le vecteur dominant est pour nous la Rotation, ce qui explique que nous ayons regroupé sous le terme de “Déplacements Rotatoires Traumatiques”, les trois atteintes articulaires asymétriques qui constituent ce groupe :

I - Fractures Uni-articulaires (20%)

II - Fractures Séparation du Massif Articulaire (10%)

III - Luxations Uni-articulaires (9%), les plus neuro-agressives.

A - Les lésions en compression

Ce mécanisme dominant est à l’origine de lésions anatomiques très spécifiques qui comportent toute une composante osseuse majeure ; cependant, du fait de l’extrême mobilité du rachis cervical, une force fléchissante, responsable de lésions disco-ligamentaires, est souvent associée à la compression. L’importance de la force compressive nous permet de différencier :

I - Les tassements corporéaux antérieurs

Ces tassements beaucoup plus rares qu’au niveau thoracique, puisqu’ils ne représentent que 3% de nos cas, respectent la partie postérieure du corps vertébral et le système ligamentaire postérieur. Ils existent assez fréquemment comme lésions associées ; isolées, leur caractère stable est attesté par l’intégrité du mur osseux postérieur au scanner.

I - Les fractures comminutives (7%)

Elles sont produites par une compression axiale pure, ce qui explique leur faible fréquence. Elles sont caractérisées par la présence de plusieurs traits de fracture individualisant des fragments coporéaux qui peuvent être rétropulsés dans le canal vertébral. Comme au niveau du rachis lombaire, où elles siègent au niveau des dernières vertèbres, elles atteignent électivement C7. L’apparence radiographique caractéristique est celle d’un diabolo avec un vide centro-corporéal, la partie antérieure du corps vertébral prenant un aspect de bec qui se projette en avant de la vertèbre sus-jacente dont le bord antéro-inférieur vient s’enfoncer dans la vertèbre fracturée. Dans trois cas, une déviation de l’épineuse sur le cliché de face et la présence d’une lésion uni-articulaire postérieure ont fait porter le dianostic de “Burst-Rotation”, la fréquence de cette variété est identique à celle trouvée par F. Denis au niveau thoraco-lombaire. L’instabilité de ce sous groupe est déterminé par le degré de rétropulsion du mur postérieur dans le canal vertébral ; ce recul est à l’origine de complications neurologiques présentes dans 50 % des cas. En dehors de cette éventualité les “Burst fractures cervicales” ne doivent pas être toutes considérées comme instables surtout si le ligament vertébral commun postérieur est resté intact, permettant, comme au niveau lombaire, une réduction de la sténose canalaire par un effet de “ligamentotaxis”.

III - Tear-drop fractures (23%)

Ce sont Schneider et Kahn (23) qui, les premiers, ont décrit la fracture du coin antéro-inférieur du corps vertébral et évalué ses conséquences neurologiques. Pour ces auteurs, le mécanisme responsable est une flexion aiguë et brutale. En fait, de nombreux travaux expérimentaux, la reproduction quasi expérimentale de Tear-drop par plongeon en eau peu profonde, la tête heurtant le fond de l’eau par le vertex, et enfin une étude cinématographique rétrospective (27) lors d’accidents de football américain au cours du placage de face avec impaction axiale, permettent d’attribuer cette lésion caractéristique du rachis cervical à un mécanisme de compression axiale surprenant un rachis en position de flexion plus ou moins importante. Schneider et Kahn n’avaient d’ailleurs pas mentionné les lésions osseuses corporéales confirmées par la tomographie puis la tomodensitométrie, de même qu’ils n’avaient pas mis l’accent sur l’importance des lésions disco-ligamentaires bien mises en évidence par l’Ecole Française (15, 22).

La description complète de la lésion “Tear Drop” comporte en effet d’avant en arrière :

° au niveau du corps vertébral, un petit fragment osseux triangulaire dont il détache le coin antéro-inférieur, et qui reste solidaire de la portion antérieure du disque sous-jacent ; ce fragment n’intéresse dans notre série que très rarement, toute la hauteur du bord antérieur du corps vertébral contrairement aux cas de Torg (27) ; sa présence définit le Tear Drop.

° l’existence d’un trait sagittal trans-coporéal tel qu’il a été signalé par Fuentès (11) présent dans 2/3 de nos cas, de mise en évidence plus fréquente depuis la pratique de la TDM. Lorsqu’il existe, ce trait ne nous a pas paru constituer un élément de gravité neurologique essentiel. Dans 1% des cas, la vertèbre sus-jacente au Tear Drop présentait aussi un trait sagittal trans corporéal ; sa mise en évidence grâce à la TDM est essentielle, car méconnu il peut être à l’origine de stabilisation défectueuse au cours d’une ostéosynthèse antérieure par plaque, lorsque celle-ci ne comporte qu’une vis médiane qui se trouverait ainsi placée dans ce trait de fracture, pas toujours visible lors de l’abord chirurgical ;

° une lésion du disque et du ligament vertébral commun postérieur L.V.C.P. que l’on peut suspecter sur le cliché de profil en appréciant le recul de la partie postérieure du corps vertébral. Cette lésion siège dans 50% des cas au niveau du disque sous-jacent au tear drop (moyenne 4,3 mm), dans 2% seulement des cas au niveau du disque supérieur (moyenne 1,1 mm), et dans 26% des cas, il existait un recul symétrique mais modéré (3 mm) du mur postérieur dans le canal vertébral, témoignant ainsi d’une atteinte bi-segmentaire, 22% des cas restant sans déplacement. Ce recul caractéristique du mur postérieur dans les Tear Drop fractures est à l’origine de leur neurotoxicité (80% d’entre elles) ;

° une atteinte des formations ligamentaires postérieures se traduisant au niveau des capsules articulaires par une perte de parallélisme des facettes, et au niveau des ligaments inter-épineux par un bâillement anormal. Cette lésion, qui a été retrouvé dans 3/4 des cas, siège plus souvent au même niveau que la lésion discale (1 fois sur 2), qu’au niveau supérieur (1 fois sur 4), ou au deux niveaux. Elle peut être remplacée par une fracture verticale de l’arc postérieur (15% des cas).

En conclusion, l’analyse respective de ces différentes lésions constitutives des Tear Drop nous permet de les considérer comme une lésion “intermédiaire” résultant d’un mécanisme de compression, plus ou moins associé à la flexion. Si la composante de flexion est importante, les lésions disco-ligamentaires prédominent, à l’inverse, ce sont les lésions osseuses. Cette double atteinte explique les contradictions que l’on retrouve dans la littérature au sujet de l’instabilité des tear drop. Nous pensons que la présence de lésions disco-ligamentaire des colonnes moyenne et postérieure objectivée par le recul du mur postérieur, un déplacement des articulaires et un écart inter-épineux signent l’instabilité, l’indication chirurgicale devenant une nécessité. Cette indication concerne la grande majorité des Tear Drop fractures, dont la plus caractéristique est sans conteste celle qui succède à un accident de plongeon en eau peu profonde, avec atteinte élective à la vertèbre C5, et où les complications neurologiques sont parfois majorées par des atteintes pulmonaires dûes à la noyade ; Par contre, certaines fractures “en larmes” présentant des lésions à prédominance osseuse, tel que le trait sagittal trans-corporéal, ou un trait au niveau de l’arc postérieur, peuvent être considéré comme “stable” et évoluer vers la consolidation grâce à un traitement orthopédique bien surveillé.


B - Les lésions en Flexion-Extension-Distraction (28%)

Nous regroupons sous le terme de Flexion - Extention - Distraction toutes les lésions anatomiques résultant d’un mouvement soit de Flexion soit d’Extension forcés car Flexion ou Extension s’accompagnent obligatoirement d’une distraction au niveau de la colonne opposée : en effet, si l’on considère que le mouvement de Flexion-Extension se fait dans un plan sagittal autour d’un axe transversal passant par la partie postérieure du corps vertébral (15), on conçoit que toute flexion forcée entraînera une compression au niveau de la colonne antérieure disco-corporéale et une distraction au niveau postérieur (ligament inter épineux et capsule articulaire) ; l’extension ayant les conséquences inverses.

Ce mouvement physiologique est contrôlé par la partie postérieure du disque et le ligament vertébral commun postérieur (L.V.C.P.), structure anatomique bien individualisée au niveau cervical. Nous avons démontré, après d’autres, mais chez le singe (2) le rôle stabilisateur de ce ligament qui est identique à celui des ligaments croisés du genou avec lesquels il partage la même situation centrale et la même tendance à l’absence de cicatrisation spontanée. Il s’agit donc d’une véritable “colonne moyenne” par analogie avec celle décrite par Denis au niveau thoraco-lombaire. Récemment, Mc Lain (16) dans une étude expérimentale très détaillée (fig. 1), a validé le rôle stabilisateur fondamental de cette “colonne moyenne” en mesurant l’élongation médullaire résultant de la section successive des différentes colonnes rachidiennes : les résultats rapportés dans le tableau montrent qu’en flexion forcée lorsque l’on associe à la section de la colonne postérieure une section de la colonne moyenne, il se produit une élongation double de celle produite par la seule section de la colonne postérieure ; en extension, le contrôle de la stabilité est encore plus évident puisque après section de la colonne antérieure, celle de la colonne moyenne entraîne une élongation 4 fois supérieure

Elongation de l'axe médulaire par section progressive des 3 colonnes
  Colonne sectionnée % élongation
Flexion CP
+ CM
+ CA
52
110
175
Extension CA
+ CM
+ CP
13
52
140

Figure 1

Si l’on admet ces précédentes considérations, on peut distinguer en fontion de l’attente éventuelle du L.V.C.P. trois sous groupes de gravité croissante :

° L’entorse de gravité moyenne ou “whiplash injury” où le L.V.C.P. est respecté par le traumatisme. Autour de l’axe transversal qui reste fixe, flexion et extention se succèdent généralement ce qui rend difficile l’individualisation de leurs conséquences respectives. Ces “entorses” sont extrêmement fréquentes ce qui explique qu’elles ne soient pas incluses dans notre série, à l’exception de 15 d’entre elles qui présentaient, en l’absence donc de toute lésion osseuse ou disco ligamentaire déstabilisante, une complication neurologique particulière.

° Les entorses graves (14%) définies par le présence d’une lésion du L.V.C.P. due à un mouvement de Flexion-Distraction, les plus fréquentes, ou d’Extention-Distraction ; ces deux types étant facilement différentiables par de simples radiographies.

° Les Luxation-Fractures Bi-articulaires (9%) produites par la progression du mouvement de flexion ou d’extension, les deux types étant ici plus difficiles à diagnostiquer.


I - Les lésions “d’entorse de gravité moyenne ou whiplash injury”

La cause la plus fréquente est l’extension brutale de la tête survenant lors d’un accident de circulation avec impact par l’arrière, que le conducteur soit maintenu ou non par sa ceinture de sécurité. L’hyper extension, limitée par l’appui-tête est suivi généralement d’un mouvement de flexion d’amplitude variable. Dans ce très large groupe de traumatismes, le ligament postérieur est intact, et il n’y a donc pas d’instabilité de type disco-ligamentaire. La compression antérieure peut entraîner des lésions discales, soit de type micro-traumatique pouvant évoluer vers la dégénérescence discale, soit beaucoup plus rarement, de type “hernie discale aiguë” comme le confirment la littérature et notre expérience. La distraction postérieure peut de même créer des ruptures microscopiques des ligaments inter-épineux comme cela a étè démontré par des études cadavériques (12), mais ces lésions partielles n’induisent pas d’instabilité, comme le confirment les clichés dynamiques.

La traduction clinique du whiplash est extrêmement variée, du simple “mal de tête” aux cervicalgies, paresthésies au niveau des mains, troubles visuels ou auditifs, vertiges, douleurs thoraciques ou même lombaires. Quelques études importantes (18) avec un long suivi, montrent que 50% de ces patients récupèrent en 6 semaines, mais que pour d’autres 4 mois sont nécessaires, il peut même persister, 3 ans après le traumatisme, des séquelles cliniques, même chez les blessés qui ont reçu une compensation financière.

Il faut individualiser, dans ces “whiplash injury” un groupe de patients qui, malgré l’absence de toute lésion osseuse ou disco-ligamentaire compressive ou déstabilisante présentent un déficit sensitivo-moteur particulier, de type médullaire ; décrit initialement par Kahn et Schneider (23) sous le terme de “Syndrôme Central de la Moëlle” ; il se caractérise par la prédominance des paralysies au niveau des membres supérieurs et des sphinters. Ce syndrôme clinique résulte le plus souvent d’un traumatisme en hyperextension comme en témoignent l’anamnèse (chute frontale dans les escaliers) et la présence de lésions cutanées ou osseuses faciales ; cette implication de l’hyperextension est tout à fait en accord avec les constatations physiologiques de Panjabi, Louis et Penning qui montrent que le retrécissement canalaire entraîné par l’extension est 3 fois supérieur à celui observé en flexion.

L’aspect clinique et l’évolution sont trés différents selon l’âge : chez les sujets jeunes il s’agit de simples “neurapraxies” transitoires évoluant en quelques minutes ou heures vers la récupération totale, ou ne laissant persister qu’un certain degré de spasticité à la marche.

Torg (26) a montré chez des joueurs de football américain que ces atteintes neurologiques étaient plus fréquentes chez des sujets présentant un canal constitutionnellement étroit (12,6 mm) par rapport à un même nombre de 32 sujets témoins où le diamètre canalaire était de 19 mm ; ce rétrécissement est évalué par ce même auteur à l’aide de son “index”. (rapport entre la largeur du canal rachidien et celle du corps vertebral) qui était de 0,80 chez les patients neurologiques et serait de 0,95 pour la moyenne générale.

Chez l’adulte et les sujets agés le tableau clinique est généralement plus complet et plus sévère (3) avec même possibilité de tétraplégie sensitivo-motrice plus ou moins complète. L’évolution se fait en principe vers l’amélioration des déficits initiaux, qui commencent par les membres inférieurs et remontent jusqu’aux mains où la paralysie des inter-osseux est caractéristique et souvent définitive. Cette évolution favorable n’est pas toujours la règle et la dégradation de l’état respiratoire et général peut entraîner la mort de sujets âgés. On retrouve ici aussi un retrécissement canalaire mais de type “acquis” par ostéophytose corporéale et/ou articulaire postérieure. On doit retenir chez ces blessés un mécanisme de contusion antérieur de la moëlle et de ses vaisseaux lors d’un brusque mouvement d’hyper-extension (3). Dans le schéma de Penning (fig. 2), la moëlle est pincée entre le bord postéro-inférieur de la vertèbre sus-jacente et l’arc postérieur de la sous-jacente ; pour Taylor et Blackwood (25), la compression se fait au niveau de la même vertèbre. Dans ces conceptions classiques, la bascule du corps vertébral n’est rendu possible que par une lésion discale complète, ce que n’a pas confirmé la pratique systématique de la I.R.M., et on peut admettre que le déplacement corporéal autorisé par l’élasticité disco-ligamentaire est suffisant pour contusionner la moëlle très à l’étroit dans ces canaux retrécis.

fig 2

Figure 2 - a) Mécanisme de Penning Mécanisme de Taylor. b) Lésions médullaires dans les “Entorses” B I


II - Les entorses graves (14% des cas)

Elles se définissent par la présence d’une lésion du ligament longitudinal postérieur due à un mouvement forcé de flexion distraction ou d’extension distraction, autour de l’axe transversal corporéal.

En flexion

L’entorse grave est une lésion éminemment instable qui résulte de la faillite de la colonne moyenne disco-ligamentaire. Elle est affirmée sur les constatations d’au moins 3 des signes de gravité énoncés par René Louis (15) :

- antélisthésis corporéal supérieur à 3,5 mm au-dessus de C4, et 2,5 mm au-dessous ;

- angulation des plateaux vertébraux de plus de 10°,

- perte de parallélisme des articulaires postérieures,

- découverte de plus de 50% de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente à la lésion,

- écart inter-épineux anormal ; cet écart inter-épineux anormal témoin d’une lésion du ligament inter-épineux, peut être remplacée par une fracture avulsion horizontale de l’épineuse de grande valeur diagnostique.

Dans notre série, l’angulation moyenne en cyphose était de 15°, et l’antélisthésis de 4 mm. Dans 25% des cas, l’entorse grave ne s’objective radiologiquement que quelques jours après le traumatisme initial du fait de la contracture musculaire, réflexe initial qui fixe le rachis en rectitude ; les clichés “dynamiques” effectués dès le 6° jour peuvent, dans des cas finalement très rares, mettre en évidence cette lésion que nous traitons par arthrodèse antérieure inter-corporéale mono-segmentaire. Nous avons été surpris dans notre statistique par le fait que ce soit la seule lésion qui concerne autant de femmes que d’hommes, et surtout par la fréquence des entorses graves après 50 ans. Ces entorses graves chez l’adulte ou sujets âgés, succèdent dans certains cas à un traumatisme bénin ; dans ce cas, elles siègent alors électivement au niveau immédiatement supérieur à une discopathie arthrosique ayant entraîné vraisemblablement une mobilité réduite à ce niveau. La mise en traction a toujours parfaitement réduit le déplacement confirmant ainsi le caractère aigu de la lésion discale. Enfin, si 3/4 des entorses graves de notre série constituaient la seule lésion anatomique présentée par le blessé, 1/4 était associé à d’autres lésions à l’origine desquelles un vecteur en flexion était toujours retrouvé ; c’est ainsi qu’au début de notre expérience, 2 entorses graves non diagnostiquées sur les clichés initiaux se sont démasquées après fixation chirurgicale antérieure d’un Tear Drop dans le premier cas, et d’une luxation bi-articulaire pour le second. Lorsque cette association est suspectée, il ne faut pas hésiter à pratiquer soit une I.R.M. à la recherche de l’entorse grave associée, soit un cliché dynamique per-opératoire après fixation de la lésion jugée principale, surtout s’il existe une fracture de l’apophyse épineuse sus-jacente à cette atteinte “principale”.

Seuls 10 cas d’entorses graves présentaient une atteinte neurologique généralement radiculaire.

En extension

L’extension forcée, isolée, ou succédant à une flexion forcée, cause une force de distraction au niveau de la colonne antérieure, et une force de compression au niveau de la colonne postérieure.

La solidité de la colonne et des articulaires postérieures explique le faible nombre de lésions anatomiques à son niveau, d’autant plus que le mouvement de bascule postérieure contrôlée par la colonne moyenne, a une course limitée par le verrouillage des articulaires postérieures, contrairement à l’hyperflexion où les articulaires peuvent glisser librement vers l’avant. Cependant, si cette force d’hyper-extention continue à se développer elle va entraîner, après la rupture des formations disco-ligamentaires antérieures, un arrachement du L.V.C.P., créant une entorse grave en extension. L’axe transversal du mouvement peut alors se déplacer vers l’arrière jusqu’au niveau de contact entre l’arc postérieur sus-jacent et le sous-jacent ; ce qui produit alors une aggravation du mouvement d’extension (fig. 3).

fig 3

Figure 3 - Recul de l’axe du mouvement de Flexion-Extension après rupture du L.V.C.P

La fréquence (2%) de ces entorses graves en extension est inférieure à celles en flexion (12%), mais l’instabilité est sévère avec des complications neurologiques importantes. La traduction de cette lésion est parfois visible radiographiquement sous la forme d’un baîllement antérieur entre les bords antérieurs des corps vertébraux qui se majore sur les clichés dynamiques en hyper extension ou d’un petit fragment osseux corporéal antérieur resté solidaire du disque lors de la bascule postérieure du rachis sus-jacent, le “Tear Drop inversé” (fig. 4).

fig 4

Figure 4 - Entorse grave, en extension C2-C3 (B II).

Grâce à la I.R.M., il est maintenant possible de mettre en évidence les lésions caractéristiques au sein des parties molles antérieures : hématome, rupture ligamentaire, discale ou même durale.


III - Luxations Fractures bi-articulaires (9%)

Ces lésions sont produites par le même mécanisme que les Entorses graves, mais la force vulnérante prolonge son action après la rupture du L.V.C.P.

En flexion

Elles constituent l’évolution d’une entorse grave négligée, ou succèdent à un traumatisme violent en hyperflexion. Pour Roaf (20) cependant, l’importance du seul mouvement de flexion, nécessaire pour rompre le ligament longitudinal, entraînera auparavant un tassement corporéal antérieur. Le diagnostic radiologique est évident sur la constatation d’un déplacement du corps vertébral antérieur supérieur au tiers de sa largeur. La pratique systématique de la tomodensitométrie montre fréquemment des fractures des extrêmités des facettes articulaires, ce qui explique le terme de luxations-fractures bi-articulaires plutôt que celui de luxations bi-articulaires utilisé pour définir ce groupe. A noter que des complications médullaires n’ont été présentes que dans la moitié des 23 cas.

En extension

Il s’agit d’une lésion rare (moins de 2% des cas), mais intéressante à diagnostiquer. En avant, les ligaments et le disque sont arrachés par le mouvement d’hyper extension et en arrière, les deux colonnes articulaires vont soit se luxer soit se fracturer :

fig 5a

Luxation-Fracture bi-articulaire en extension (B III) : aspect en extension.
Figure 5a - par arthrose (avant et après réduction)

fig 5b

Figure 5b - par incarcération corporéale (CT scan.)

Dans deux cas, la colonne cervicale se présentait sur le cliché de profil en extension (fig. 5), les facettes articulaires étant restées luxées du fait d’une importante arthrose dans le premier cas et d’une incarcération d’un fragment corporéal dans le second ; ces deux blessés étaient tétraplégiques. Dans deux autres cas, le diagnostic de luxation fractures bi-articulaires en extension était plus difficile à affirmer car la colonne se présentait en flexion (fig. 6) ; l’image radiologique étant donc très voisine de celle des luxations fractures bi-articulaires en flexion : l’atteinte articulaire était, dans ces 2 cas, non pas une luxation mais une fracture séparation du massif articulaire bilatérale ; on peut concevoir qu’après un mouvement forcé initial d’hyper extension, responsable des lésions d’arrachement antérieur par distraction et de fractures articulaires bilatérales postérieures par compression pure, sans aucune rotation, se soit produite une flexion antérieure spontanée causée par le poids de la tête, complètement destabilisée. La responsabilité du mouvement d’hyper extension peut être suspectée sur la présence de lésion faciale cutanée, sur la sévérité des lésions articulaires postérieures, la présence de multiples fractures des épineuses, l’aspect d’arrachement discal postérieur à l’IRM (fig. 6) et la difficulté à réduire ces lésions par traction, manoeuvre d’ailleurs illogique dans ce type de lésion en extension ; les deux massifs articulaires postérieurs, isolés par les traits de fracture, n’ont aucune possibilité de se réaligner car ils ne présentent plus aucune connexion disco-ligamentaire. Ceci nous a conduit dans deux cas à faire une réduction par voie postérieure qui n’a été possible qu’après ablation d’une facette articulaire complètement incarcérée ; la stabilisation n’a alors pu être assurée qu’en remplaçant cette facette articulaire par une plaque en tuile de type Roy-Camille. Il est donc essentiel de diagnostiquer ce type de lésion avant la chirurgie pour la guider de façon élective vers un abord postérieur premier.

fig 6 abc

Fig. 6 Luxation-Fracture bi-articulaire (B III) en extension par fracture-séparation bilatérales des massifs articulaires (sujet en flexion).
A : “piège radiologique” : la lésion est masquée par les épaule, cependant, il existe des fractures épineuses étagées.
B : le déplacement corporéal est en fait majeur : à noter “l’arrachement” du L.V.C.P.
C : premier temps postérieur de réduction qui n’est possible qu’après ablation d’un massif articulaire fracturé. La stabilisation n’est obtenue que grâce à une plaque “en tuile” de R. Roy-Camille qui remplace le massif fracturé. Deuxième temps antérieur d’ostéosynthèse-arthrodèse.

fig 6 def

D : à un an : un massif articulaire est consolidé, l’autre a été remplacé par la plaque.


C - Les lésions en rotation (39%)

Le vecteur dominant de rotation, toujours couplé selon les constatations biomécaniques de Penning et White et Panjabi, à une inclinaison latérale est à l’origine de lésions traumatiques asymétriques du R.C.I.

Le rôle de la rotation, sur lequel Roaf (20) a insisté, a été confirmé par de nombreux travaux expérimentaux et tout récemment Meyrs (17) a montré que, si la jonction crânio-rachidienne cédait en premier lors de la production expérimentale de ce mouvement forcé, on pouvait cependant obtenir des lésions uni- articulaires postérieures au niveau du R.C.I. en appliquant la force directement à leur niveau.

La responsabilité du vecteur “Rotation” nous a été confirmée par la constatation d’une fracture uni-articulaire survenue chez une jeune femme après un accident de navigation où le lâchage brutal d’un “whinch” avait projeté un cordage qui s’était enroulé violemment autour du cou de la blessée entraînant en outre un début d’asphyxie aiguë et d’importantes lésions cutanées cervicales.

Contrairement à Allen (1) et Harris (14) qui n’ont pas individualisé ces lésions par mécanisme rotatoire, nous pensons que la rotation est le seul vecteur lésionnel constant dont l’association à la flexion ou à l’extension va entraîner soit une fracture uni-articulaire (FUA), soit une fracture séparation du massif articulaire (FSMA), soit une luxation uni-articulaire (LUA).

Ces trois atteintes uni-articulaires constituent pour nous le groupe de “lésions en rotation” ; la majorité d’entre elles ne peuvent se constituer que si, lors du traumatisme initial la limite d’élasticité du disque est dépassée.

Ces trois différentes lésions anatomiques présentent un aspect radiologique univoque qui traduit la rotation vertébrale (fig. 7) :

- sur le cliché de face : déviation d’une épineuse du côté de la lésion ;

- sur le cliché de profil : antélisthésis voisin du 1/3 de la largeur du corps vertébral ; aspect de 3/4 de l’ensemble des vertèbres sus-jacentes à la lésion discale ;

- sur le cliché de 3/4 : “bâillement” uncovertébral (Dosch (8)) traduisant un diastasis intercorporéal et donc une atteinte du verrou cervical homolatéral ;

- une déviation axiale enfin sur le scanner.

fig 7

Figure 7 - Aspect radiologique commun des “Déplacements Rotatoires” (Lésions de type C).

La constatation d’une des anomalies radiologiques énumérées ci-dessus doit faire rechercher, sur des clichés de 3/4 ascendants, sur les coupes horizontales ou les reconstructions sagittales de la T.D.M. (intérêt du C.T. Scan hélicoïdal) ou de la I.R.M., une des trois lésions articulaires énumérées ci-dessus.

Nous avons regroupé l’étude de ces lésions dues à un vecteur rotatoire dominant, sous le terme de “Déplacements Rotatoires Traumatiques” (D.R.T.) (4) ; Dosch (8) dans une étude descriptive similaire parle d”antélisthésis latéralisé” ; ces termes nous paraissent plus adaptés que celui de “sub-luxation” utilisé dans la littérature Anglo-Saxonne ; ce dernier terme en effet décrit un déplacement qui peut être commun à différentes lésions en Flexion ou en Flexion-Rotation.


I - Fractures uni-articulaires (20% des lésions)

Le mécanisme est celui de flexion-rotation contro-latérale (21), avec une vitesse d’application élevée comme nous l’avons confirmé expérimentalement (4). Ce sont les lésions les plus fréquentes (50% des Déplacements Rotatoires Traumatiques), étagées dans 15% des cas. La fréquence de cette association à d’autres lésions explique que son diagnostic soit souvent retardé (40% des cas pour Rorabeck (21) d’autant plus que le déplacement radiologique ne se manifeste souvent que quelques jours après le traumatisme initial (25% de nos cas). L’antélisthésis moyen est de 3 mm, l’angulation en cyphose de 8°. L’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente à l’antélisthésis est plus fréquemment atteinte (2/3 des cas) que l’inférieure de la vertèbre sus-jacente. Dans 3 cas, l’extrêmité distale des 2 articulaires était atteinte, on peut alors parler de “fracture bi-articulaire unilatérale”.

Une étude approfondie en T.D.M. nous a permis, avec l’aide d’un radiologiste compétent en traumatologie rachidienne, de mieux appréhender la nature de cette lésion osseuse responsable du Déplacement Rotatoire, et nous avons décrit (7) l’aspect de “Triple Image” (fig. 8), associant d’avant en arrière fragment articulaire fracturé, articulaire sus-jacente saine, et articulaire sous-jacente décapitée, caractéristique d’une fracture de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente ; on peut même, en cas de fracture bi-articulaire, retrouver une “quadruple image” (7).

fig 8a

Figure 8a - “Triple image” au CT scan caractéristique d’une frature uni-articulaire (CI) de la facette supérieure de C6.

fig 8b

Figure 8b

L’interprétation des images T.D.M. de fracture des apophyses articulaires est délicat, mais son apprentissage devient nécessaire car cette technique d’imagerie supplante progressivement l’usage des tomographies de profil et de 3/4 dont la lecture était plus habituelle ; le recours à la reconstruction sagittale devrait devenir systématique.

Des signes cliniques de compression radiculaire de la racine ont été observés dans 64% des cas, mais généralement de façon transitoire. En dehors de ces cas “neurologiques”, l’instabilité est fonction de la présence et de l’importance de la lésion discale : facile à affirmer lorsqu’il existe un antélysthésis net elle repose en son absence sur l’interprétation difficile de la I.R.M.. La fréquence des déplacements secondaires nous incite cependant à considérer la majorité de ce type de fractures comme instables.


III - Les Fractures- Séparations du Massif Articulaire (10%)

Cette lésion, décrite par Judet et Roy-Camille (22) est caractérisée par la présence d’un double trait de fracture, isolant complètement un massif articulaire ; le trait antérieur passe au niveau du pédicule, le postérieur à la jonction entre l’articulaire et la lame ; ainsi libéré, le massif s’horizontalise, ce qui est la caractéristique radiologique de la F.S.M.A. cette atteinte articulaire très particulière n’est connue que depuis quelques années dans les pays Anglo-Saxons bien qu’elle ait été entrevue par Forsyth (9) sous le nom de “horizontal facet”, et son diagnostic est plus fréquent depuis la pratique de la tomodensitométrie.

Pour la majorité des auteurs, cette lésion résulte d’un mécanisme d’hyper-extension en rotation, le massif articulaire sus-jacent venant fracturer le sous-jacent, lors d’un mouvement de compression axiale. En fait, la littérature ne fait état d’aucune reproduction expérimentale de F.S.M.A., et seules des hypothèses peuvent être avancées quant au mécanisme lésionnel responsable d’une F.S.M.A.

Nous pensons que, si la rotation est le seul vecteur constant, l’hyper-extension n’est pas le seul mécanisme lésionnel associé à retenir en cas de F.S.M.A. : en effet, la constatation de lésions associées caractéristiques en Flexion-Compression nous fait retenir aussi ce mécanisme : trois F.S.M.A., en effet, étaient associées à des Tear-Drop sous-jacents, lésion caractéristique de Flexion-Compression ; on peut donc admettre que l’hyper-extension ou la flexion-compression brutale, à condition qu’elles se produisent en rotation, puissent être à l’origine d’une F.S.M.A.: c’est le massif articulaire sus-jacent qui, comme un marteau vient heurter l’enclume que représente le massif sous-jacent, le sépare du reste de la vertèbre et tend à l’horizontaliser. Par contre, une condition paraît indispensable : le massif sous jacent doit être “surpris” en position de décoaptation, c’est-à-dire en légère flexion, puisque l’extension complète verrouille les articulaires postérieures.

La vue antéro-postérieure peut montrer le déplacement latéral du massif articulaire horizontalisé ou la fracture lamaire. Mais, c’est surtout le profil qui met en évidence le signe du double contour résultant de l’absence de surimposition des 2 facettes articulaires, le bord postérieur de l’articulaire fracturée se projetant en arrière de celui de l’articulaire intacte ; la T.D.M. confirme le diagnostic par la présence des 2 traits de fracture encadrant le massif articulaire.

L’antélisthésis est le plus faible des D.R.T., 2,75 mm en moyenne. Il existe, comme Fuentes (10) l’a souligné à propos de 3 cas, des F.S.M.A. sans aucun déplacement antérieur ; le déplacement, lorsqu’il existe (70% des cas), suggère la présence d’une lésion discale, et siège 3 fois plus fréquemment au niveau du disque inférieur à la lésion articulaire (moyenne du déplacement = 3 mm) qu’au supérieur (moyenne = 0,5 mm).

Comme Marie Anne (22), nous avons constaté dans 2 cas un déplacement antérieur secondaire (fig. 9), ce qui confirme l’association à la lésion uni-articulaire postérieure, d’une atteinte de la colonne moyenne et lui confère son caractère d’instabilité. L’étude soigneuse des T.D.M. a permis dans un cas d’observer une forme particulière de F.S.M.A. où le massif était séparé du reste de la vertèbre sans que la continuité de l’arc postérieur soit interrompue ; ces très rares formes “extra pédiculo-lamaires” ont déjà été signalées par Dosch (8).

Les F.S.M.A. peuvent enfin se compliquer de trouble radiculaire dans 40% des cas.

fig 9

Figure 9 - Double fixation en cas d’Entorse Grave (BII) chez un sujet arthrosique.


III - Luxation uni-articulaire (9% des lésions)

Elles succèdent à un mécanisme en flexion-rotation progressif contro-latéral (4). Ici la valeur moyenne de l’antélisthésis (4mm) et de l’angulation moyenne en cyphose (9°) sont les plus importants au sein des D.R.T., la déviation des épineuses sur le cliché de face est la plus évidente et la fréquence des complications médullaires est supérieure à celle des complications radiculaires.

Le diagnostic est affirmé, sur un cliché de profil strict, sur la constatation de l’image “en bonnet d’âne” dont les oreilles situées l’une en avant de l’autre, correspondent aux 2 articulaires supérieures de la vertèbre luxée.

Sur les tomographies de 3/4, l’articulaire inférieure de la vertèbre sus jacente se projette en avant de la supérieure de la vertèbre sous-jacente. Le scanner met bien en évidence le passage antérieur de cette articulaire inférieure avec l’aspect caractéristique de facette “dénudée” de l’articulaire supérieure ; la facette inférieure se reconnaît facilement car son bord postérieur est arrondi alors que le bord postérieur de la facette supérieure est plat. Cet examen objective enfin outre l’aspect normal de l’articulation contro-latérale le diastasis de l’articulation “unco-vertébrale” du côté de la lésion (8) ; la reconstruction sagittale confirme le diagnostic et peut mettre en évidence une fracture parcellaire de la facette.

Dans 5 cas, l’articulaire inférieure de la vertèbre sus jacente n’était pas passée en avant, mais était restée au sommet de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous jacente ; dans cette variété “perchée”, et très instable, l’antélisthésis est très modéré et le diagnostic peut être méconnu.

L’accent a été mis récemment sur l’importance de la lésion discale présente dans ce type de traumatisme (13, 19) ; cette fréquence atteindrait 67% pour l’ensemble des traumatismes “luxants” (13) ; les études citées ici font par ailleurs état d’aggravation neurologique brutale lors des manoeuvres de réduction par rétropulsion de fragments discaux dans le canal vertébral ; ceci nous conforte dans notre indication d’exérèse discale par voie antérieure comme nous y reviendrons plus loin.

En conclusion de cette étude analytique, nous voulons insister sur la fréquence des lésions associées (20% si l’on inclu les atteintes du Rachis Cervical Supérieur) (fig. 11). L’intérêt de la TDM pour la recherche de toutes les lésions osseuses (fig. 12 ) et de la I.R.M. pour les lésions disco-ligamentaires ou de la moëlle.

Figure 11 - Lésion étagée : fracture de l’odontoïde à déplacement antérieur et fracture uni-articulaire de C5. Voie antérieure : fixation de l’odontoïde par plaque de type Vichard et ostéosynthèse- arthrodèse C5-C6.

fig 12a

Figure 12a - A. Lésion étagée : Tear drop de C6

fig 12b

Figure 12b - On n’a pas reconnu le Déplacement Rotatoire de C4 ( fracture pédicule visible à la tomographie) : arthrodèse en C5-C7 : aggravation post-opératoire du déplacement de cette F.S.M.A. de C4.


IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES

La base des indications repose sur la classification en sous-groupes de gravité croissante : pour les lésions de type I c’est le traitement conservateur qui est envisagé en premier, pour les II, l’arthrodèse mono ou bi-segmentaire par une seule voie d’abord, pour les III l’importance de l’instabilité peut faire envisager une double fixation antérieure et postérieure.

Parmi les différentes techniques utilisées dans le Service (Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Techniques, 44-176, 15 p., (5)) ; l’ostéosynthèse-arthrodèse antérieure sur un rachis réduit préalablement par manoeuvres externes à notre préférence ; entre nos mains, cet abord effectué sans retournement du blessé ; sans rugination musculaire, n’a entraîné que d’exceptionnelles complications et surtout a permis des suites opératoires rapides sans raideurs ou douleurs cervicales résiduelles.

LESIONS DE TYPE I

planche 1 Les lésions A I (Tassements antérieurs), le traitement est résolument “conservateur” : mise en place d’une minerve confectionnée sur un patient assis, elle comporte un appui occipital et mentonnier ; ce dernier doit permettre l’ouverture large de la bouche (mettre en bouchon entre les dents pendant le modelage de la minerve) ; elle descend jusqu’au milieu du sternum en avant et du dos en arrière ; l’hyper extension n’est pas supportée par le blessé. Sa mise en place peut être précédée d’une traction réductrice de quelques heures.

- Lésions B I (Entorses) : la même immobilisation ou plutôt un simple collier cervical sont utilisés pour ce type de lésion. Le seul problème d’indication concerne les entorses sans lésion osseuse ou disco-ligamentaire instables aiguës récentes compliquées de troubles neurologiques (5% des cas) :

- pour les neurapraxies transitoires chez les sujets jeunes, collier mousse et traitement médical sont suffisants, le seul problème étant celui de la prévention par recherche d’un canal étroit qui conduirait à interdire les sports de contact ;

- par contre, pour les déficits bien établis, chez des sujets plus âgés, on peut être tentés, lorsque l’amélioration neurologique devient stationnaire, de proposer une large décompression antérieure et une stabilisation de ce canal étroit arthrosique ; les résultats de cette intervention, longue et hémorragique chez ces patients “fatigués”, n’ont pas été, dans notre expérience, à la hauteur du bénéfice escompté (3) ; des décompressions par voie postérieure, telles que les préconisent les auteurs japonais avec “ouverture de la porte” par charnière latérale unique ou bilatérale en “porte française”, qui sont de réalisation technique plus rapide, trouveront peut être ici des indications.

- Lésions type C I (Fractures uni-articulaires)

En dehors de toute atteinte radiculaire par compression, l’immobilisation par minerve est à considérer si l’on est certain, même en cas de lésion étagée, de l’absence de lésion discale, origine de l’instabilité ; la mise en évidence de cette lésion disco-ligamentaire passe par la réalisation d’une I.R.M. dont la fiabilité n’est pas encore totalement établie à ce jour ; le risque de déplacement secondaire, parfois neuro agressif pour la racine, et de traitement alors délicat au stade de cal vicieux, nous fait opter pour l’arthrodèse antérieure mono-segmentaire dans la majorité des cas, mais la persistance d’une radiculalgie post-opératoire et/ou d’une mauvaise réduction de la facette peuvent faire discuter un abord postérieur second ; cette approche postérieure est d’ailleurs préconisée isolément par certains. Ne pas oublier la fréquence de ces F.U.A. associées à une autre lésion “principale”.

LESIONS DE TYPE II

planche 2

Leur reconnaissance, basée généralement sur la présence d’une lésion disco-ligamentaire implique une stabilisation chirurgicale.

- Seules les atteintes A II (Burst Fractures) peuvent faire envisager un traitement conservateur par traction suivie de minerve. Le traitement chirurgical est cependant préféré dès qu’il existe une atteinte neurologique, que le fragment endo-canalaire ne se réduit pas par effet de “ligamentotaxis”, ou qu’il existe une atteinte articulaire associée. Il faut réaliser une corporectomie antérieure sur toute la hauteur du corps vertébral comminutif ; cette décompression antérieure doit être effectuée prudemment, en particulier latéralement ou un fragment corporéal peut avoir fait l’hémostase temporaire des veines, ou même de l’artère vertébrale ; l’hémorragie qui résulte de l’ablation du fragment est très difficile à contrôler même par tamponnement, cire ou même ciment (il a été rapporté des observations où les conséquences neurologiques de l’occlusion artérielle n’ont pas été aussi catastrophiques que prévu). L’arthrodèse est bi-segmentaire. Le caractère comminutif de ces atteintes vertébrales est parfois en rapport avec une ostéoporose majeure ; il faut savoir dans ces cas renoncer à l’ostéosynthèse dont les vis n’auraient aucune “tenue” et se contenter d’une greffe tricorticale antérieure protégée par une extension continue de 21 jours suivie du port d’une minerve.

- Les entorses graves (B II) en Flexion sont traitées dans notre service par arthrodèse antérieure monosegmentaire qui permet une ablation complète du disque, et assure une stabilisation suffisante, à condition que la réduction en lordose de la découverte articulaire postérieure ait été compléte, et que les facettes articulaires soient anatomiquement normales et non pas “émoussées” par l’arthrose, comme nous l’avons constaté chez des sujets âgés. Dans ce cas, le mauvais “verrouillage” dû à ce spondylolysthésis dégénératif à l’origine du glissement antérieur nécessite une double fixation, antérieure et postérieure par plaque ou clamps (fig. 9). Pour les Entorses graves en extension, qui sont parfois compliquées de troubles neurologiques avec déchirure antérieure de la dure mère, nous réalisons une arthrodèse antérieure par vis transcorporéale C3-C2 ou par plaque.

- Pour les fractures séparation du massif articulaire (C II), notre préférence va à l’arthrodèse antérieure mono ou bi-segmentaire, selon l’importance du déplacement ; une bonne stabilisation est ainsi obtenue (fig. 10), mais la réduction de la bascule articulaire n’est pas toujours parfaite, ce qui fait préférer à certains l’abord postérieur permettant la réduction et la fixation sur plaque.

fig 10a
fig 10b
Figure 10 - Déplacement rotatoire (C)
Fracture-Séparation du Massif Articulaire (CII)
Déplacement secondaire de la lésion confirmé à la TDM, réduction “orthopédique” et fixation par ostéosynthèse-arthrodèse antérieure ; l’alignement corporéal est restauré, la consolidation de la F.S.M.A. obtenue mais la bascule horizontale de la facette n’est pas parfaitement corrigée. Disparition des signe radiculaires.


LESIONS DE TYPE III

L’instabilité est ici majeure, sous la dépendance de lésions discales et ligamentaires de tout le segment mobile rachidien. L’indication d’une double fixation, antérieure et postérieure, est souvent à discuter.

- Les Tear-drop (A III)

En dehors de rares lésions à prédominance osseuse qui pourraient faire envisager un traitement conservateur, la majorité des cas de ce sous-groupe doit bénéficier d’une ostéosynthèse-arthrodèse antérieure après corporectomie guidée par la TDM. Cette fixation sera pour nous toujours bi-segmentaire : en effet, l’effraction de la corticale corporéale antérieure prolongée au plateau vertébral ne permet d’assurer ni une stabilisation suffisante pour le greffon inter corporéal mono-segmentaire, ni une prise suffisante aux vis de la plaque antérieure ; par ailleurs, il ne faut pas sous estimer la fréquence de l’atteinte discale, associée ou non, sus-jacente.

- Les Luxations Fractures bi-articulaires ( B III)

* Dans la variété en Flexion, la réduction est aisément obtenue par traction, soit progressive par étrier, soit manuelle en urgence ; l’abord antérieur permet alors la résection discale complète et la stabilisation ; un second temps postérieur d’ostéosynthèse par plaque ou crochets est de règle ; en cas de Luxations “pures” où le verrouillage des articulaires postérieures a été jugé parfait, on peut se dispenser du temps postérieur.

* En Extension, si le diagnostic radiologique a été fait et confirmé par l’inefficacité de la réduction en traction, on préfèrera un abord postérieur premier qui permettra la réduction, au prix parfois de l’ablation d’un massif articulaire pluri-fragmentaire, qu’il faudra remplacer par une plaque en tuile (fig. 6). L’ostéosynthèse bilatérale postérieure est complétée par une arthrodèse antérieure, de préférence dans le même temps opératoire.

- Luxations uni-articulaires (C III)
Cette atteinte articulaire peut aussi être difficile à réduire : cette réduction sera conduite progressivement, par extension à l’aide d’un étrier avec augmentation progressive des poids (jusqu’à 10 ou même 15 kgs), ou effectuée en urgence de façon manuelle selon la technique de Galiber, en cas de trouble neurologique, sous anesthésie générale (des séries importantes et notre propre expérience ont confirmé l’inocuité de cette technique). Après réduction, la fixation est confiée à l’ostéosynthèse-arthrodèse antérieure mono-segmentaire qui doit être précédée de l’exérèse soigneuse de tout le disque ; en cas de tassement corporéal antérieur associé de la vertèbre sous-jacente, témoin de la sévérité de cette lésion anatomique, l’arthrodèse sera bi-segmentaire (fig. 13).

fig 13a fig 13b fig 13c
Figure 13 - Luxation uni articulaire (CIII) et tassement antérieur (AI) - Frankel C. Réduction sous A.G. par manoeuvre externe ; ostéosynthèse - arthrodèse. antérieur. Récupération total en cours.

Ces luxations méritent d’être explorées, avant et après la chirurgie, par I.R.M. pour une parfaite appréciation de la lésion discale. Ce n’est qu’en cas d’impossibilité de réduction, en particulier pour les blessés vus après 48 heures, que nous recourrons à la voie postérieure qui permet la réduction sous contrôle de la vue en employant la manoeuvre classique du “démonte pneu” ; la fixation par plaques postérieures bilatérales est alors effectuée ; le contrôle I.R.M. post-opératoire est alors encore plus impérieux, conduisant éventuellement à un abord antérieur complémentaire.

Notons que certains auteurs réduisent avec succès ces L.U.A. par voie antérieure à l’aide d’un distracteur placé entre les plateaux vertébraux après exérèse discale ; nous n’employons pas cette technique par crainte d’inefficacité ou de neuro-agressivité. Il ne faut pas oublier enfin la possibilité de lésion traumatique associée de l’artère vertébrale dans les luxations uni ou même bi-articulaires : son exploration pré-opératoire est de règle en cas de manifestation clinique de type cérébral dans les minutes suivant le traumatisme.

En conclusion, radiographies, T.D.M. pour les lésions osseuses, I.R.M. pour les disco-ligamentaires et médullaires, doivent mettre en évidence les atteintes à prédominance antérieure (groupe A), disco-ligamentaires moyennes (groupe B) ou articulaires postérieures (Groupe C) ; l’appréciation de leur instabilité est alors fonction de leur classement dans l’un des 3 sous-groupes de gravité croissante.

REFERENCES


1 - Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehman RT, O’Brien RP : A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine, 1982 ; 7 : 1-27.

2 - Argenson C, Dintimille H : Lésions traumatiques expérimentales du rachis chez le singe. Rev Chir Orthop, 1977 ; 63 ; 5 : 430-431.

3 - Argenson C, Frehel M, Lovet J, Griffet J, de Peretti F : Les contusions médullaires cervicales graves sans lésion ostéo-disco-ligamentaire traumatique. Rev Chir Orthop, 1990 ; 76 : 507-518.

4 - Argenson C, Lovet J, Sanouiller JL, de Peretti F : Traumatic rotatory displacement of the lower cervical spine. Spine, 1988 ; 13 : 767-773.

5 - Argenson C, De Peretti F, Boileau P : Chirurgie des Traumatismes du Rchis Cervical - Techniques Chirurgicales E.M.C. Orth. Traumat., 1994 ; 44 : 176 ; 15 p.

6 - Breig A, Turnbull I, Hassler O : Effects of mechanical stress on the spinal cord in cervical spondylosis. A study on fresh cadaver material. J Neurosurg,1966 ; 25 : 45-56.

7 - De Peretti F., Cambas P.M., Eude P., Ghabris A., Aboulker C., Argenson C. : “Triple et quadruple images” au scanner des fractures des apophyses articulaires du Rachis Cervical Inférieur. J. Radiol., 1994, t. 75, n°11, pp. 597-602, Masson, Paris.

8 - Dosch JC : Trauma conventional radiologic study in spine injury. Springer Verlag Ed., 1985.

9 - Forsyth H.F. : Extension Injuries of the Cervical Spine, J. Bone Joint Surg, 1964, 46 A, 1792 - 1796.

10 - Fuentes JM, Benezech J, Lussiez B, Vlahovitch B : La fracture-séparation du massif articulaire du rachis cervical inférieur. Ses rapports avec la fracture dislocation en hyperextension. Rev chir Orthop, 1986 ; 72 : 435-440.

11 - Fuentes JM, Bloncourt J, Vlahovitch B : La tear drop fracture. Neurochirurgie, 1975 ; 29 : 50-58.

12 - Halldor Jonson J., Rauschning W. : Soft tissue Injuries and Fractures of the Cervical Spine, These Uppsala University - Raven Press Edit - 1992.

13 - HarringtonJF, Likavec MJ, Smith AS : Disc herniation in cervical fracture subluxation. J Neurosurg,1991 ; Vol 29 ; 3 : 374-379.

14 - Harris JH Jr, Eideken-Monroe B, Kopaniky DR : A practical classification of acute cervical injuries. Orthop Clin North Am,1986 ; 17 : 15-30.

15 - Louis R : Traumatismes du rachis cervical.1. Entorses et hernies discales. Press. Méd., 1979 ; 8 ; 22 : 1843-1849.

16 - Mc Lain R.F., Aretakis A., Moseley T.A., Ser P., Benson D.R. : Sub-axial cervical dissociation. Anatomic and biomechanical principles of stabilization. Spine, 1994 ; 19 ; 6 : 653-659.

17 - Meyers BS, Mc Elhaney JH, Doherty BJ, Paver JG, Gray L : The role of torsion in cervical spine trauma. Spine,1991 ; 16 : 870-875.

18 - Norris SH, Watt I : The prognosis of neck injuries resulting from rear-end collisions. J Bone Joint Surg, 1983 ; 65B : 608-611.

19 - Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA, Schaeffer D, Flanders A : Intervertebral disk injury complicating cervical spine trauma. Spine, 1991 ; 16 ; 6 ; 187-189.

20 - Roaf R : A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg, 1960 ; 42B : 810-823.

21 - Rorabeck CH, Rock MG, Hawkins RJ, Bourne RB : Unilateral facet dislocation of the cervical spine. Spine, 1987 ;12 ;1 : 23-27.

22 - Roy-Camille R et coll : Rachis cervical traumatique non neurologique. 1ères Journées de la Pitié, Masson Ed., 1979, Paris.

23 - Schneider RC, Kahn : The syndrome of acute central cervical spinal cord followed by chronic anterior cervical cord injury (or compression) syndrome. J Bone Joint Surg, 1960 ; 42A : 253-260.

24 - Sénégas J, Vital JM, Barat M, Caille JM, Dabadie Ph : Traumatismes du rachis cervical. Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Appareil Locomoteur, 1987, 15825 ; A10 : 9, 21.

25 - Taylor AR, Blackwood W : Paraplegia in hyperextension cervical injuries with normal radiographic appearances. J Bone Joint Surg,1948 ; 30B : 245-248.

26 - Torg JS, Pavlov H, Genuiario SE : Neuropraxia of the cervical spinal cord with transient quadriplegia. J Bone Joint Surg, 1988 ; 68A : 1354-1370.

27 - Torg JS, Pavlov H, O’Neill MJ, Nichols CE, Senett B : The axial load tear drop fracture. Am J Sports Med, 1991 ; 19 : 355-364.