Le Traitement des Lésions Traumatiques Récentes du Rachis était le thème des 3èmes journées de Traumatologie de la Pitié-Salpêtrière. Nous vous en proposons quelques extraits.

Les Entorses du Rachis Cervical Inferieur

C. LAPORTE, G. SAILLANT
C.H.U. Pitié-Salpêtrière - 75013 Paris

INTRODUCTION

Les entorses du rachis cervical sont des lésions des structures disco-ligamentaires intervertébrales extrêmement fréquentes. Elles résultent d’un traumatisme crânio-cervical en flexion, en extension ou bien encore en extension puis flexion («whiplash injury» des anglo-saxons). La sévérité des lésions ligamentaires permet de faire la distinction entre les entorses bénignes et les entorses graves. Les entorses bénignes sont dues à une distension ou à une discrète déchirure ligamentaire qui n’entraîne pas de déstabilisation de l’étage intervertébral atteint. En revanche, les entorses graves sont dues à une déchirure ligamentaire dont l’étendue provoque une déstabilisation rachidienne. Leur diagnostic est radiologique et la frontière entre ces deux lésions est souvent difficile à cerner.

ENTORSES BENIGNES

Les entorses bénignes du rachis cervical sont secondaires à un traumatisme disco-ligamentaire du segment mobile rachidien qui n’entraîne pas de déstabilisation rachidienne. Au minimum il s’agit d’une distension ligamentaire, et au maximum une déchirure peut se produire sans toutefois atteindre le ligament longitudinal postérieur.

On distingue les traumatismes en flexion qui peuvent entraîner une rupture des éléments ligamentaires postérieurs (ligaments sur-épineux, inter-épineux, jaunes et capsules articulaires), et les traumatismes en extension qui peuvent entraîner une rupture du ligament longitudinal antérieur.

Mécanisme

Le mécanisme le plus fréquent est le traumatisme crânio-cervical en extension-flexion survenant chez un automobiliste ceinturé. Une étude récente menée au Québec par Spitzer et coll. (29) montre qu’il s’agit d’un traumatisme survenant à basse vitesse (60 km/h), plutôt chez un conducteur qu’un passager (75 p. 100 pour 25 p. 100), de sexe féminin (60 p. 100) et d’âge jeune (35 ans). En matière de conduite automobile, la présence obligatoire d’appuie-tête dans les véhicules aux USA depuis 1968 a fait baisser de 18 p. 100 le nombre de traumatismes rachidiens (O’Neill et coll. (22)), sans toutefois empêcher les entorses bénignes. En effet, il existe toujours une distance entre la tête du sujet traumatisé et l’appuie-tête qui permet une extension lors d’un choc arrière. L’effet rebond propulse ensuite la tête vers l’avant créant ainsi le traumatisme en flexion. Pour Bourbeau et coll. (7), le risque de souffrir d’une entorse du rachis cervical est plus important chez les sujets ceinturés que chez les sujets non ceinturés (risque relatif ceinturé/non ceinturé de 1,58). Les lésions les plus graves sont en revanche plus fréquentes chez les sujets non ceinturés. Les auteurs préconisent la présence des coussins gonflables de protection en plus de la ceinture de sécurité.

Les entorses bénignes peuvent aussi survenir dans d’autres circonstances telles que des accidents sportifs ou domestiques (chute de sa hauteur ou chute dans un escalier).

Diagnostic

La clinique affirme le traumatisme rachidien par l’interrogatoire et la présence de cervicalgies. L’examen radiographique du rachis permet d’éliminer une fracture ou une luxation. Une entorse grave ne peut toutefois pas être éliminée à la vue de clichés normaux car elle peut apparaître à distance du traumatisme une fois les phénomènes douloureux disparus. Une raideur rachidienne ou une inversion de courbure peuvent être observées en cas de simples douleurs. Il faut s’attacher à rechercher des signes d’entorse grave : hématome des parties molles pré-rachidiennes, cyphose discale, antélysthésis, bâillement articulaire et augmentation de l’écart interépineux. Une fracture tassement somatique ou une fracture d’épineuse sont des éléments d’orientation. Au moindre doute, l’examen radiographique du rachis cervical de profil doit être répété à distance du traumatisme avec des clichés dynamiques en flexion rachidienne maximale.

De rares cas de tétraplégie transitoire ou définitive avec bilan radiographique normal ont été décrits au décours de traumatismes en extension (Argenson (3)). Cette symptomatologie est due à un traumatisme transitoire de la moelle entre le rebord postérieur des vertèbres ou du disque en avant et les lames en arrière. Un canal cervical étroit constitutionnel doit être recherché chez le sujet jeune (Torg (31)).

Traitement

Le traitement classique associe une immobilisation par un collier souple et des antalgiques jusqu’à sédation des douleurs. Un arrêt de travail est souvent associé. La plupart des traitements n’ont jamais été évalués de manière scientifique. L’étude de Spitzer et coll. (29) met en évidence le grand nombre d’entorses bénignes survenues chaque année au Québec (70 nouveaux cas lors d’accidents routiers déclarés pour 100000 habitants). Pour ces auteurs un effort doit être réalisé pour améliorer la prise en charge de cette pathologie car on sait qu’elle peut évoluer vers un état douloureux chronique durant plusieurs mois voire plusieurs années. Ils préconisent un traitement par mobilisation précoce guidée lors de séances de kinésithérapie. Le port d’un collier doit être évité. L’emploi de drogues antalgiques ne doit pas dépasser quelques jours. Enfin, une reprise précoce des activités physiques et professionnelles doit être conseillée.

Evolution

Elle peut être longue et marquée par la persistance des cervicalgies postérieures accompagnées d’un cortège de signes déjà décrits au début du siècle par Barré et Liéou. Il s’agit de céphalées occipitales, de vertiges, d’acouphènes, de troubles visuels, de troubles mnésiques entrant parfois dans le cadre d’un véritable syndrome dépressif. La physiopathologie de ces troubles décrits à la suite d’entorses bénignes met en jeu diverses lésions non visibles radiologiquement. Ce sont des déchirures musculaires des longs du cou, des lésions de la chaîne sympathique antérieure, des déchirures capsulaires, des hémorragies articulaires, voire de véritables fractures articulaires dont le diagnostic n’est pas réalisable sur des clichés standard de rachis cervical. Jønsson et coll. (16) ont étudié par examen radiologique conventionnel complet couplé à un examen tomodensitométrique l’état du rachis cervical de 22 accidentés de la route décédés d’un traumatisme crânien sévère. Ils ont comparé leurs résultats aux pièces anatomiques de rachis cervicaux prélevés chez ces mêmes accidentés. Au niveau du rachis cervical inférieur, 198 lésions n’avaient pas été diagnostiquées dont 77 fractures articulaires parcellaires, 77 lésions unco-vertébrales et 22 lésions discales. On peut aisément concevoir que de telles lésions passées inaperçues peuvent être à l’origine de douleurs persistantes. Une discopathie post-traumatique peut aussi être à l’origine de douleurs résiduelles. Selon Hohl (15) on peut l’observer avec une fréquence de 40 p. 100 après un traumatisme rachidien d’allure banale. Il faut bien sûr éliminer en cas de troubles persistants une entorse grave dont le diagnostic tardif est possible.

ENTORSES GRAVES

Les entorses graves du rachis cervical inférieur sont des lésions rares dont la méconnaissance peut aboutir à une luxation vertébrale progressive comme l’ont montré les travaux de Braakman et Penning (9) puis de Roy-Camille et coll. (25, 26). Grâce à une étude rétrospective de 41 patients (44 entorses graves) traités dans le service de chirurgie orthopédique de l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Laporte (18)) et une revue de la littérature nous allons décrire les différents aspects diagnostiques et thérapeutiques des entorses graves rachidiennes.

Rappel anatomo-pathologique

Les entorses graves du rachis cervical inférieur résultent de la rupture traumatique des moyens d’union intervertébraux conduisant à un déplacement vertébral au delà des limites physiologiques. Les moyens d’union intervertébraux forment le Segment Mobile Rachidien (SMR), constitué de l’ensemble des structures disco-ligamentaires réunissant deux vertèbres entre elles (fig. 1).

fig 1
Figure 1: Le segment mobile rachidien A : ligament (lgt) longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.

Au cours d’un traumatisme en flexion la déchirure ligamentaire se produit d’arrière en avant. Dans un premier temps ce sont les structures ligamentaires de la colonne postérieure qui sont déchirées : Ligament Supra-Spinal (LSS), Ligament Inter-Spinal (LIS), Ligament Jaune ou Flavum (LF) et Capsules Articulaires (CA). A ce stade on parle encore d’entorse bénigne car ces lésions sont stables. C’est la rupture du Ligament Longitudinal Postérieur (LLP) et de la partie postérieure du disque, réalisant une atteinte de la colonne moyenne, qui va provoquer la gravité de l’entorse. Par ailleurs il n’existe pas de lésion osseuse associée ayant un caractère instable qui peut expliquer le déplacement vertébral. Les seules lésions osseuses associées sont contemporaines d’un arrachement ligamentaire (fracture d’une épineuse) ou du facteur de compression associé (fracture tassement somatique). Au cours d’un traumatisme en extension la lésion se fait d’avant en arrière avec dans un premier temps atteinte de la colonne antérieure, Ligament Longitudinal Antérieur (LLA) et partie antérieure du disque, puis de la colonne moyenne. Les traumatismes en coup de fouet ou whiplash associent les deux mécanismes avec la séquence extension puis flexion.

Le diagnostic d’entorse grave peut être posé devant l’apparition d’une «subluxation» d’une vertèbre sus-jacente sur une vertèbre sous-jacente soit au décours immédiat d’un traumatisme, soit à distance du traumatisme. Cette subluxation témoigne de la rupture de la colonne moyenne qui n’a aucune tendance à la cicatrisation. Toute la gravité de ce type d’entorse réside dans la difficulté diagnostique de la lésion : des radiographies de rachis cervical réalisées immédiatement après un traumatisme peuvent ne pas montrer de signe pathologique alors qu’il existe déjà une entorse grave. C’est la répétition des clichés dans le temps ou la pratique de clichés dynamiques selon des conditions bien précises (Bisserié (6)) qui permettront de faire le diagnostic.

Fréquence

La fréquence des entorses graves varie de 7,2 p. 100 des traumatismes sévères du rachis cervical inférieur pour Allen (1), 10 p. 100 pour Argenson (2) à 21,6 p. 100 pour Louis et Castera (20). De 1980 à 1995, nous avons observé 44 cas d’entorse grave du rachis cervical soit 3 à 4 entorses graves par an (Laporte (18)). Jønsson et coll. (17) ont suivi pendant 5 ans un groupe de cinquante patients ayant subi un traumatisme du rachis cervical à type de wiplash au volant de leur voiture chez lesquels la radiographie initiale de rachis cervical était normale. Seulement deux ont été opérés d’une entorse grave, alors que huit autres ont été opérés d’une hernie discale traumatique. Une étude prospective de Wilberger et Maroon (35) faite sur une période de 2 ans à Pittsburgh retrouve 8 entorses graves du rachis cervical inférieur sur 1451 traumatismes du rachis cervical vus en urgence, soit 4 nouveaux cas par an et 0,5 p. 100 des traumatismes du rachis cervical. L’entorse grave semble donc être une pathologie finalement peu fréquente. Il est vraisemblable que de nombreux patients subissent un examen de radiologie dynamique du rachis par excès, et il est donc souhaitable d’affiner le diagnostic d’une telle pathologie dans le cadre de l’urgence.

Mécanisme

Pour Allen (1) l’entorse grave résulte d’une hyperflexion associée à une compression, à la différence de la luxation qui résulte d’une hyperflexion pure. La situation à risque est la conduite automobile qui est la première cause de traumatisme à l’origine des entorses graves devant les chutes domestiques et les accidents de sport. Nous avons observé 28 accidents de la voie publique (20 accidents de voiture, 7 de 2 roues et un piéton renversé), 9 chutes et 4 accidents sportifs (Laporte (18)).

Il existe aussi des entorses graves par hyperextension rachidienne pure (Argenson (2), Sénégas et coll. (28)).

Population

Contrairement à la plupart des études concernant les traumatismes du rachis cervical inférieur, la prédominance masculine est peu marquée : sur les 41 patients, 25 étaient des hommes et 16 des femmes, d’un âge moyen de 35 ans (extrêmes de 13 et 78 ans). Il existait deux pics de fréquence : de 10 à 30 ans et plus de 50 ans. Ces données sont aussi constatées par Argenson (2), et Braakman et Braakman (8). Dans ces deux groupes il est intéressant de constater que les mécanismes diffèrent : AVP et accidents de sport prédominent chez les sujets jeunes alors que les personnes âgées sont blessées au décours d’une chute de leur hauteur.

Diagnostic clinique

Le diagnostic n’est pas clinique car les cervicalgies sont banales et fréquentes au décours d’un simple traumatisme rachidien. En revanche, une attention toute particulière doit être apportée à l’examen neurologique. En effet la présence d’un syndrome déficitaire radiculaire ou médullaire doit faire évoquer la présence d’une hernie discale traumatique. Ainsi, Six de nos patients présentaient un déficit neurologique sensitivo-moteur associé à une entorse grave (1 cas de tétraplégie et 5 cas d’atteinte radiculaire sensitivo-motrice). Des explorations radiologiques complémentaires par résonance magnétique nucléaire ou myélographie retrouvaient dans 5 cas une hernie discale associée (Laporte (18)). Nous pensons qu’une entorse grave peut donc avoir un pronostic aggravé par la présence d’une hernie discale que l’on doit suspecter :

* formellement devant un tableau d’atteinte médullaire complète ou incomplète.

Le syndrome central de la moelle de Schneider (27) doit plutôt faire évoquer un oedème ou une ischémie médullaire mais il peut être associé à une hernie discale (Rizzolo (24)).

Le syndrome antéro-inférieur de Préobajenski où domine une diplégie brachiale et une forte irritation pyramidale sous-jacente est habituellement dû à une ischémie spinale antérieure. Il faut toutefois évoquer une compression antérieure par hernie discale (Rizzolo (24)).

* devant l’apparition ou l’aggravation postopératoire de troubles neurologiques.

* devant la présence d’une névralgie cervico-brachiale sensitivo-motrice.

Radiographie (fig. 2)

fig 2 Figure 2: Critères radiographiques d’entorse grave : 1 : augmentation de l’écart interépineux ;
2 : bâillement articulaire postérieur ;
3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm ;
4 : cyphose discale de 11° de plus que les étages adjacents.

Le diagnostic radiologique peut être réalisé sur des clichés de rachis cervical de profil au repos ou dynamiques selon les critères énoncés par Bisserie (6) et Roy-Camille et coll. (25, 26).

Les clichés dynamiques sont pratiqués sur un patient assis et conscient à qui l’on demande de fléchir la tête au maximum jusqu’à ce que le menton touche le sternum, puis d’étendre la tête jusqu’à ce que la nuque rencontre le haut du dos (Bisserie (5, 6)). Ils sont proposés lorsque les clichés de profil au repos ont permis d’identifier des signes d’entorse grave sans toutefois pouvoir affirmer le diagnostic. Lorsque le diagnostic est évident sur un cliché au repos, une radiographie de profil est pratiquée en extension à la recherche d’une réductibilité de la lésion (Bisserie (6), Roy-Camille et coll. (25, 26)). Le délai entre le cliché au repos et les clichés dynamiques dépend de l’état de relaxation du patient. Certains auteurs proposent de réaliser ces clichés de principe lors d’une consultation à date fixe par rapport au traumatisme : 6 jours pour Argenson (2), 5 à 10 jours pour Bisserie (6) et Roy-Camille et coll. (25, 26), 5 à 21 jours pour Louis (19). En fait, c’est la répétition des clichés plutôt qu’un cliché à date fixe qui semble être le meilleur moyen afin de trouver la date optimum où le sujet pourra effectuer librement des mouvements de flexion extension sans être limité par une contracture douloureuse. Ainsi, le diagnostic était réalisé sur une radio de profil au repos dans 13 cas (29,5 p. 100) et en flexion active maximum dans 31 cas (70,5 p. 100). Le délai diagnostique était de 3 mois et une semaine en moyenne. Trois situations diagnostiques étaient constatées : 10 entorses graves étaient diagnostiquées en urgence (22,7 p. 100), 30 dans les 3 semaines qui suivaient le traumatisme (68,1 p. 100) et 4 à distance du traumatisme (9,2 p. 100) alors que les radiographies initiales montraient déjà l’entorse grave.

Les critères radiologiques d’entorse grave ont été énoncés par de nombreux auteurs (Braakman et Penning (9), Evans (12), Green et coll. (13), Louis (19), Roy-Camille et coll. (25, 26), Webb et coll. (32)) sans véritablement apporter de précision dans les valeurs des déformations observées.

Pour Bisserie (6) et Roy-Camille et coll. (25, 26) le diagnostic repose, à la lecture des clichés de profil au repos ou dynamiques, sur la constatation des signes suivants : augmentation de l’écart inter-épineux d’un étage par rapport aux étages sus et sous-jacents, déchaussement articulaire et surtout bâillement articulaire vers l’arrière, cyphose discale et antélisthésis. L’augmentation de l’écart inter-épineux peut être visible sur un cliché de face. C’est l’importance de ces déformations sur un cliché standard ou bien la nette aggravation lors de la pratique d’un cliché en flexion qui permettent de poser le diagnostic.

Pour Louis (19, 20) 3 des 5 critères suivants réalisés sur des clichés au repos ou en flexion suffisent pour poser le diagnostic :

1 - antélisthésis supérieur ou égal à 3,5 mm au dessus de C4 et 2,5 mm en dessous, mesuré au bord antérieur des vertèbres.

2 - bâillement inter-épineux supérieur à l’espace inter-épineux sus et sous-jacent.

3 - perte de parallélisme des facettes articulaires.

4 - perte du contact des facettes articulaires égale ou supérieure à 50 p. 100.

5 - rupture angulaire de l’alignement corporéal appréciée sur la ligne de projection du mur postérieur des corps vertébraux, avec une angulation supérieure ou égale à 15°.

Ces critères ont été repris par Argenson (2) et Sénégas et coll. (28).

Certains auteurs (Berquist (4), Harris (14), Jønsson et coll. (17), Stauffer (30) et Wilberger et Maroon (35)) affirment la présence d’une entorse grave qu’ils nomment le plus souvent «subluxation vertébrale» par la positivité des critères de Yale. C’est en 1976 que White et coll. (34) dans le but de faciliter le diagnostic et le traitement de l’instabilité du rachis cervical inférieur définissent les critères diagnostic de l’instabilité clinique. Ils se fondent sur des études anatomiques et radiologiques (White et coll. (33)). Le rachis cervical d’un adulte est déstabilisé quand les deux conditions suivantes sont remplies (fig. 2) :

L’étude des 41 dossiers (Laporte (18)) a permis de quantifier les déformations des 44 entorses graves diagnostiquées à l’aide des critères de Roy-Camille (Tableau 1). Le niveau atteint par ordre décroissant était le suivant : C5/C6 (19 cas), C6/C7 (12 cas), C4/C5 (9 cas), C3/C4 (2 cas), C2/C3 (2 cas) et C7/T1 (0 cas). Trois entorses graves siégeaient à deux niveaux adjacents.

A - Diagnostic positif sur des clichés de profil au repos : 13 cas
Cyphose Alpha 10,41°
Antélisthésis 3,66 mm
Angle Béta 15,25°
Bâillement Articulaire > 1/2 surf art
Ecart Interépineux 16,25 mm

B - Diagnostic positif sur des clichés dynamiques : 31 cas
  repos flexion
Cyphose Alpha 4,2° 15,3
Antélisthésis 1,2 mm 3,6 mm
Angle Béta 5,1° 12,1°
Bâillement Articulaire > 1/3 surf art > 1/2 surf art
Ecart Interépineux 7,8 mm 13,6 mm

C - Résultats postopératoires
Cyphose Alpha 2,75°
Antélisthésis - 0,17 mm
Angle Béta 0,56°
Bâillement Articulaire NON
Ecart Interépineux 5 mm

Des signes indirects peuvent aussi être recherchés. L’augmentation de l’épaisseur des parties molles prérachidiennes par hématome est un bon signe de lésion disco ligamentaire, mais uniquement si la lésion siège de C1 à C4, et si la radiographie diagnostique est réalisée dans les quinze jours qui suivent le traumatisme (Penning (23)). Une fracture d’épineuse peut témoigner de l’arrachement du ligament interspinal et être contemporaine d’une entorse grave. Elle peut cependant aussi être isolée : c’est alors la fracture des terrassiers (clay-shoveler’s ou coal-shoveler’s fractures des anglo-saxons) qui survient au décours du port d’une charge lourde à bout de bras et résulte d’un arrachement par hypersollicitation musculaire (Harris (14)). Nous l’avons retrouvée associée 4 fois (9 p. 100). La fracture tassement du coin antéro-supérieur de la vertèbre sous-jacente à la lésion est un signe témoignant du vecteur de compression présent dans le mécanisme à l’origine des entorses graves. Nous l’avons retrouvée 14 fois (32 p. 100 : Laporte (18)). Elle n’existe pas dans les luxations du rachis cervical (Allen (1)). Tout comme la fracture d’épineuse, cette lésion peut donc être un signe indirect de déstabilisation du rachis cervical. Mazur et Stauffer (21) recherchent ainsi systématiquement une déstabilisation rachidienne par la pratique de clichés dynamiques en présence d’une telle fracture.

Les entorses graves en extension sont diagnostiquées sur une radiographie de profil grâce aux trois signes suivants : exagération de la lordose cervicale avec bâillement discal antérieur, rétrolisthésis et recul des articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente sur les articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente.

La résonance magnétique nucléaire (RMN) est employée pour l’étude des structures disco ligamentaires à l’étage cervical. La rupture des éléments de la colonne postérieure peut être étudiée en séquence T2 et apparaît sous la forme d’un hypersignal situé entre deux épineuses. Le ligament longitudinal postérieur dont la rupture est caractéristique des entorses graves peut être individualisé à l’étage lombaire sous la forme d’une bande noire mais pas à l’étage cervical (Emery et coll. (11)). Dans le cadre des entorses graves en hyper extension, la RMN peut mettre en évidence la rupture du ligament longitudinal antérieur (Davis et coll. (10)). La RMN reste surtout l’examen de choix dans l’étude du névraxe et des disques intervertébraux cervicaux. Nous la réservons à la recherche d’une hernie discale associée. Elle doit être pratiquée en urgence en préopératoire en cas de syndrome médullaire sans lésion osseuse au bilan radiographique et en présence d’une névralgie cervico-brachiale avec déficit neurologique sensitivo-moteur. Nous la pratiquons aussi en postopératoire en cas d’aggravation neurologique ou en cas de persistance de plus de trois semaines de douleurs radiculaires.

Traitement

Le traitement orthopédique des entorses graves n’a pas fait preuve d’efficacité (Roy-Camille et coll. (25, 26)), c’est pourquoi toutes les entorses graves diagnostiquées étaient traitées chirurgicalement (Laporte (18)). Ce traitement consistait en une fixation ou arthrodèse de l’étage lésé par voie postérieure dans tous les cas, et par voie antérieure associée dans 4 cas. Le traitement par voie postérieure permettait la réduction de la lésion et la fixation à l’aide de deux plaques de Roy-Camille ®, vissées dans les massifs articulaires. Un avivement des lames était réalisé 25 fois selon Hibbs. Une discectomie était associée dans 4 cas pour exciser une hernie discale traumatique neuro-agressive. L’étage discal était ensuite arthrodésé par un greffon iliaque inter-somatique protégé 2 fois par une agrafe de Roy-Camille ®. Une contension post-opératoire était réalisée par un collier-minerve pour une durée moyenne de 2 mois.

Les malades étaient suivis cliniquement et radiologiquement. Le dernier recul était en moyenne de 29 mois (extrêmes de 6 et 60 mois). Douleur et mobilité rachidienne étaient quotés de 0 à 3.

Les résultats observés étaient les suivants : 85 p. 100 des patients ne se plaignaient soit d’aucune douleur, soit de rares douleurs et 82,9 p. 100 des patients présentaient une mobilité rachidienne peu restreinte ou normale. Ainsi, 73,1 p. 100 des patients peuvent être considérés comme ayant un bon ou un très bon résultat, avec 21,9 p. 100 des patients ne se plaignant d’aucune douleur et ayant une mobilité au moins équivalente à la mobilité antérieure à l’accident. Ces chiffres sont néanmoins criticables notamment parce que la douleur et la mobilité n’ont pas pu toujours être quantifiés de manière exacte (notion de subjectivité).

Les moins bons résultats sont imputables :

70 p. 100 des patients opérés qui avaient une lésion neurologique préopératoire ont totalement récupéré, et 93 p. 100 des patients ont été améliorés. Tous les patients présentant une atteinte sensitive isolée ont récupéré. L’origine des douleurs semble résider dans un rétrécissement du calibre des trous de conjugaison réversible après simple réduction. Les atteintes radiculaires motrices ont un pronostic plus réservé que les atteintes sensitives pures. Il faut interpréter ces résultats en insistant sur l’origine de ces atteintes radiculaires 4 des 5 patients présentant une atteinte motrice radiculaire avaient une hernie discale associée. La meilleure chance de récupération réside dans ce cas dans la pratique d’une voie antérieure qui a pour avantage de permettre l’excision discale la plus complète et le maintien de la réduction par une arthrodèse intersomatique.

Les résultats radiologiques étaient appréciés sur des radiographies de profil au repos et parfois dynamiques. Il n’existait plus d’antélisthésis. La cyphose discale était en moyenne de 2,75 °. Les démontages partiels étaient constatés chez 4 patients. La qualité de la greffe n’a pu être appréciée. Les étages adjacents à l’arthrodèse n’étaient pas déstabilisés par la voie d’abord postérieure : seulement cinq cas de cyphose évolutive modérée (5°) étaient observés. Nous insistons pour prévenir une déstabilisation sur la qualité de l’acte opératoire : une radiographie préopératoire de repérage est nécessaire, puis l’abord est réalisé en préservant la vascularisation musculaire en exposant l’étage lésé et lui seul.

Les complications étaient septiques dans 5 cas (4 suppurations superficielles et une infection profonde) et neurologique dans 1 cas (hémiplégie post-opératoire par accident vasculaire cérébral). Dans un cas le matériel était enlevé pour traiter une suppuration profonde.

Nous n’avons pas pratiqué de chirurgie par voie antérieure pour traiter les entorses graves mais les hernies discales associées. Nous ne pouvons donc pas comparer les deux voies d’abord par l’analyse de notre série. La voie antérieure peut être utilisée seule dans le but de réaliser une discectomie puis arthrodèse intersomatique antérieure (Argenson (2)).

Nos indications thérapeutiques sont les suivantes :

Fig 3a Fig 3b Fig 3c
Figure 3 : Entorse grave C5-C6 : cliché de profil au repos normal (3a) ; diagnostic posé lors du cliché en flexion réalisé au 15ème jour (3b) ; traitement chirurgical par voie postérieure (3c).

fig 4a fig 4b fig 4c fig 4d
Figure 4: Entorse grave C4-C5 avec tableau de diplégie brachiale : cliché de profil au repos normal (4a) ; diagnostic posé lors du cliché en flexion (4b) ; l’IRM met en évidence une hernie discale traumatique avec compression médullaire antérieure et oedème médullaire (4c) ; traitement chirurgical associant fixation mixte par voie postérieure et antérieure avec discectomie (4d).

La difficulté réside dans la certitude du diagnostic d’entorse grave. Il existe des cas à la frontière de l’instabilité pour lesquels il est difficile d’affirmer la présence d’une rupture du ligament longitudinal postérieur. Les critères de Yale semblent pouvoir répondre à cette question. C’est surtout le suivi rapproché des malades qui permettra d’affirmer devant une évolutivité des lésions la présence d’une entorse grave. Certains auteurs comme Wilberger et Maroon (35) proposent des critères diagnostiques restrictifs pour éviter cette période d’observation longue et coûteuse d’après eux. Ils ont recours au traitement chirurgical dès une déformation en cyphose de 5° et un antélisthésis de 1,5 mm. Peut être que dans un proche avenir l’imagerie par résonance magnétique répondra à notre attente en affirmant la rupture du ligament longitudinal postérieur dès le jour du traumatisme, mais à l’heure actuelle elle ne semble permettre de diagnostiquer qu’une atteinte de la colonne postérieure (Emery et coll. (11)).

Le traitement des entorses graves en extension doit être chirurgical. L’arthrodèse par voie antérieure semble être la plus logique compte tenu de la prédominance antérieure des lésions (Argenson (2)).

CONCLUSION

Les entorses du rachis cervical inférieur sont un motif fréquent de consultation en orthopédie. Dans ce lot de patient souffrant de cervicalgies persistantes, le diagnostic d’entorse grave n’est pas réalisable par un simple examen clinique. La radiographie du rachis cervical de profil, au repos et en flexion maximale, reste l’examen de référence pour démasquer une telle lésion. Son utilisation ne doit pas cependant être systématique. En cas d’entorse grave le traitement est résolument chirurgical et consiste en une fixation de l’étage lésé sous peine de voir la lésion évoluer vers un cal vicieux.

REFERENCES

1. Allen BL, Ferguson RL, Lehmann TR, O’Brien RP. - A mecanistic of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. - Spine 1982 ;7 (1) :1-27.

2. Argenson C. - Traumatismes du rachis cervical inférieur. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. - Conférences d’enseignement de la SOFCOT 1994. Paris : Expansion Scientifique Française, 1994 : 41-61.

3. Argenson C, Frehel M, Lovet J, Griffet J, De Peretti F. - Les contusions médullaires cervicales graves sans lésion ostéo-discoligamentaire traumatique. - Rev Chir Orthop 1990 ; 76 :507-518.

4. Berquist TH. - Fractures and dislocations of the cervical spine. - In : Imaging of orthopedic trauma. BERQUIST TH. Raven Press, 1988, 157-166.

5. Bisserie M. - Les entorses graves du rachis cervical inférieur. - In : Roy-Camille ; Rachis cervical traumatique non neurologique (1ères journées de la Pitié). Paris : Masson, 1979 : 137-141.

6. Bisserie M. - Lésions du segment mobile rachidien. - In : Roy-Camille ; Rachis cervical traumatique non neurologique (1ères journées de la Pitié). Paris : Masson, 1979 : 133-135.

7. Bourbeau R, Desjardins D, Maag U, Laberge-Nadeau C. - Neck injuries among belted and unbelted occupants of the front seat of cars. - J Trauma 1993 ;35 :794-799.

8. Braakman M, Braakman R. - Hyperflexion sprain of the cervical spine. Follow-up of 45 cases. - Acta Orthop Scand 1987 ;58 :388-393.

9. Braakman R, Penning L. - The hyperflexion sprain of the cervical spine. - Radiol Clin Biol 1968 ;3 : 309-320.

10. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG, Ziemba MA, Bloze AE. - Cervical spine hyperextension injuries : MR findings. - Radiology 1991 ;180 : 245-251.

11. Emery SE, Pathria MN, Wilber RG, Masaryk T, Bohlman HH. - Magnetic resonance imaging of posttraumatic spinal ligament injury. - J Spinal Dis 1989 ;2 :229-233.

12. Evans DK. - Anterior cervical subluxation. - J Bone Joint Surg 1976 ; 58B :318-321.

13. Green JD, Hartle TS, Harris JH. - Anterior subluxation of the cervical spine : Hyperflexion sprain. - Am J Neuroradiol 1984 ;2 :243-250.

14. Harris JH. - Radiographic evaluation of spinal trauma. - Orthop Clin North Am 1986 ;17 :75-86.

15. Hohl M. - Soft tissue injuries of the neck in automobile accidents. Factors influencing prognosis. - J Bone Joint Surg 1974 ;56A :1675-1682.

16. Jonsson H, Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. - Hidden cervical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. - J Spinal Disord 1991 ;4 :251-263.

17. Jonsson H, Cesarini K, Sahlstedt B, Rauschning W. - Findings and outcome in whiplash-type neck distortions. - Spine 1994 ;19 (24) : 2733-2743.

18. Laporte C. - Les entorses graves du rachis cervical inférieur. À-propos de 44 cas. - [Thèse med]. PARIS VI, 1996.

19. Louis R. - Traumatismes du rachis cervical : 1) Entorse et hernies discales. 2) Fractures et luxations. - Nouv Presse Med 1979 ;8 :1843-1849 ; 1931-1937.

20. Louis R, Castera G. - Entorses graves du rachis cervical inférieur. - In : BOMBART M, ROY-CAMILLE R ; Les traumatismes récents du rachis cervical inférieur. Paris : Rev Chir Orthop, 1984 : 527-532.

21. Mazur JM, Stauffer ES. - Unrecognized spinal instability associated with seemingly «simple» cervical compression fractures. - Spine 1983 ; 8 :687-692.

22. O’Neill B, Haddon W, Kelley AB. - Automobile head restraints-frequency of neck claims in relation to the présence of head restraints. - Am J Public Health 1972 ;62 :399-406.

23. Penning L. - Prevertebrae hematoma in cervical spine injury : Incidence and etiologic significance. - AJR 1981 ;136 :553-561.

24. Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA, Schaefer D, Flanders A. - Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma. - Spine 1991 ;16 :187-189.

25. Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Bisserie M. - Entorses graves du rachis cervical. Traitement par voie postérieure. - Rev Chir Orthop 1978 ;64 :677-684.

26. Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Lorta-Jacob A, Bisserie M. - Entorses graves par lésion traumatique du segment mobile rachidien (SMR) de la colonne cervicale. - J Chir (Paris) 1977 ;113 : 121-130.

27. Schneider RC, Cherry G, Pantek H. - The syndrome of acute central cervical spinal cord injury (with special reference to the mechanism involved in hyperextension injuries of the cervical spine). - J Neurosurg 1954 ;11 :546-577.

28. Sénégas J, Vital JM, Barat M, Caillé JM, Dabadie Ph. - Traumatismes du rachis cervical. - Encycl Méd Chir (Appareil locomoteur) 1987 ;15825 A10 ; 9 :21-p.

29. Spitzer WO, Skowron ML, Salmi LR, et Coll. - Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash associated disorders : redefining «whiplash» and its management. - Spine 1995 ;20 (suppl 8) :73-p.

30. Stauffer ES. - Subaxial injuries. - Clin Orthop 1989 ;239 :30-40.

31. Torg JS, Pavlov H, Genuiario SE. - Neurapraxia of the cervical spinal cord with transcient quadriplegia. - J Bone Joint Surg 1988 ;68A :1354-1370.

32. Webb JK, Broughton RB, MC Sweeney T, Park WM. - Hidden flexion injury of cervical spine. - J Bone Joint Surg 1976 ;58-b :332-337.

33. White AA, Johnsson RM, Panjabi MM, Southwick WO. - Biomechanical analysis of the clinical stability in the cervical spine. - Clin Orthop 1975 ;109 :85-95.

34. White AA, Southwick WO, Panjabi MM. - Clinical instability in the lower spine. A review of past and current concepts. - Spine 1976 ;1 :15-27.

35. Wilberger JE, Maroon JC. - Occult posttraumatic cervical ligamentous instability. - J Spinal Dis 1990 ;3 :156-161