Articulation tibio-fibulaire proximale,

le traitement chirurgical des luxations
post traumatiques et de l'instabilité chronique.

J.F. CAZENEUVE* - G. SAILLANT** - I. SALTANOV*

* Service de Chirurgie Orthopédique - Centre Hospitalier - Rue Marcellin Berthelot - 02001 LAON CEDEX
** Hôpital PITIE SALPETRIERE - 87 boulevard de l'Hôpital - 75013 PARIS

Introduction

Les instabilités aiguë et chronique de l'articulation tibio-fibulaire proximale sont des pathologies rares et méconnues.

C'est en 1855, que Malgaigne décrit cette lésion pour la première fois. Mises à part quelques descriptions au début du XXe siècle, c'est surtout à partir de 1974, grâce à Ogden que ces pathologies commencent à être décrites et analysées de manière précise. [30, 31, 36]

Le but de cette mise au point est de rappeler les caractères de cette pathologie traumatique de l'articulation tibio-fibulaire proximale en aigu et en chronique et de présenter les différentes possibilités thérapeutiques.

 

Rappels anatomique et anatomo-pathologique

1°) Anatomie :

L'articulation tibio-fibulaire proximale est une arthrodie. La facette articulaire péronière s'articule avec son homologue tibiale de façon très variable. La capsule fibreuse, très lâche en avant, est beaucoup plus solide en arrière. Dans 15 % des cas, la cavité articulaire de la P.T.S. communique avec celle du genou. Le ligament latéral externe s'insère au sommet de la styloïde péronière entre les deux faisceaux d'insertion du biceps crural. Le nerf sciatique poplité externe contourne la tête et le col du péroné en dehors, à la limite inférieure des surfaces articulaires. [17, 24, 37]

- La surface péronière est plane dans 40 % des cas, à la fois concave et convexe dans 57 % des cas, et convexe et ronde dans 3 % des cas, alors que la surface tibiale est plane (55 %), souvent convexe (40 %), exceptionnellement concave (5 %).

- L'obliquité de l'interligne articulaire va de quelques degrés à plus de 75° d'inclinaison vers le haut. Il existe un type horizontal dont l'obliquité est inférieure à 20° par rapport à l'horizontale (38 % des cas) et un type oblique ou vertical dont l'obliquité de l'interligne dépasse 20° (62 % des cas). Il semble que l'obliquité de l'interligne soit l'élément essentiel pour expliquer l'instabilité de l'articulation tibio-fibulaire proximale. [17, 33, 34, 35, 36]

- L'implantation tibiale de la surface articulaire peut être franchement postérieure (60 % des cas), ou postéro-externe (40 % des cas). Dans le premier cas, les surfaces sont le plus souvent planes et l'interligne horizontal. La congruence semble faible. Il existe une augmentation certaine de la mobilité de la tête du péroné. Dans le second cas, les surfaces péronières en regard sont plutôt concaves que convexes, rarement planes. Les surfaces tibiales sont trois fois sur quatre convexes. Dans cette conformation , la mobilité de l'articulation tibio-fibulaire proximale est diminuée par une congruence plus importante.

Au total :

a) en cas d'interligne horizontal (32 %) : il existe une augmentation de mobilité de la tête du péroné en rapport avec l'existence d'une surface péronière le plus souvent plane couplée à une surface tibiale fréquemment plane, peu étendue et d'implantation postérieure.

b) en cas d'interligne vertical (62 %) : la congruence est augmentée et la mobilité de la tête du péroné plus faible. En effet, on note une surface péronière concave ou convexe, rarement plane, une surface tibiale plus souvent convexe que plane, et une implantation tibiale postéro-externe.

Donc, deux mophotypes peuvent se rencontrer :


- (Fig. 1) : implantation tibiale postérieure et interligne horizontal : la congruence est faible, la mobilité est importante ;

- (Fig. 2) : implantation tibiale postéro-externe et interligne vertical : la congruence est importante, la mobilité diminuée.

Enfin, lorsque la torsion du squelette jambier est faible (moins de 20 %), l'implantation est postérieure dans 75 % des cas. A l'inverse, lorsque la torsion est supérieure à 20°, les implantations postéro-externe et postérieure sont également réparties.[26, 27, 41,48]

2°) Anatomopathologie :

Selon la classification de Harrison et Hindennach, 4 variétés de déplacement sont possibles. [13, 16, 21, 36, 39, 43, 46]

a) le déplacement antéro-externe : c'est le cas le plus fréquent : la tête du péroné se trouve située en avant de la facette articulaire du tibia. Ce déplacement est le plus souvent secondaire à un traumatisme indirect. Beaucoup plus rarement, il s'agit d'un traumatisme direct d'arrière en avant sur la tête du péroné. [39, 40, 45]

b) le déplacement postéro-interne : moins fréquent, il est souvent plus grave en raison de la possibilité de lésion du nerf sciatique poplité externe. Dans ce déplacement, la tête du péroné se trouve située en arrière de la facette articulaire du tibia. L'étiologie réside en un choc direct, violent, d'avant en arrière, sur la tête du péroné. Des lésions capsulo-ligamentaires décrites s'accompagnent parfois d'une désinsertion du biceps. [39]

c) le déplacement supérieur est lui exceptionnel. Il s'agit d'une ascencion de la tête du péroné par rappport à la facette articulaire du tibia. Il semble que dans ce cas, il y ait toujours associée une fracture du tibia. Cette fracture du tibia est accompagnée d'une déchirure de la membrane inter-osseuse et des ligaments péronéo-tibiaux. Dans ce type de déplacement, une lésion du nerf sciatique poplité externe est possible. [8, 29]

d) des déplacements antéro-postérieurs peuvent survenir à distance lorsque les cas a et b ont été mal traités ou sont passés inaperçus. Il existe dans ce cas une distension des formations capsulo-ligamentaires de l'articulation tibio-fibulaire proximale, avec cliniquement des épisodes d'instabilité lors du saut, parfois même à la marche. [36]

  Pathologie aiguë

1°) Diagnostic positif :

Les causes sont principalement les accidents sportifs avec au premier rang le football, le judo, mais aussi les activités de loisir ainsi que les accidents de la voie publique et en particulier de motocylette.

- En cas de luxation isolée, le diagnostic est facile. Il existe une douleur localisée à la partie externe du genou. L'examen clinique retrouvera le plus souvent une tuméfaction. L'appui monopodal est impossible. Il faudra toujours rechercher des signes d'atteinte du nerf sciatique poplité externe. [14, 20, 46]

- Le diagnostic clinique sera beaucoup plus difficile en cas de polytraumatisme ou de fracture de tibia associés. La lésion passera le plus souvent inaperçue. [9]

L'examen radiographique est donc capital. Dans les formes isolées, il permettra le diagnostic. Dans les formes associées (fracture de tibia surtout si celle-ci est spiroïde) il faudra bien veiller à obtenir des radiographies permettant de visualiser les interlignes fémoro-tibial et tibio-astragalien et toujours penser à regarder l'articulation tibio-fibulaire proximale.

2°) Traitement :

a) La luxation doit être réduite : la plupart du temps, sauf dans certains cas de luxation antéro-externe, la réduction est obtenue orthopédiquement. La réduction sanglante est par contre nécessaire dans les formes négligées. [44]

b) la stabilisation :

- dans les formes stables après réduction, une immobilisation plâtrée en légère flexion de genou (15°), pendant 4 semaines, est suffisante. [11, 12, 18, 25]

- en cas d'instabilité après réduction, il faut envisager une stabilisation transitoire chirurgicale. Un vissage, un brochage, un agrafage de l'articulation tibio-fibulaire proximale après réduction peut être proposée. L'ablation du matériel peut être réalisée entre 45 et 90 jours. En cas de déplacement postéro-interne, la stabilisation sera associée à une réparation capsulo-ligamentaire. [4, 15, 21, 32, 34, 46]

3°) Conclusion :

La pathologie traumatique aiguë de l'articulation tibio-fibulaire proximale est rare et passe souvent inaperçue, surtout dans le contexte de polytraumatisme ou de lésions de tibia associées. (y penser toujours en cas de fracture spiroïde du tibia apparemment isolée). [9]

La radiographie est indispensable. [40]

Un traitement bien conduit permet d'obtenir à 6 mois de l'accident, de bons résultats avec absence de récidive et surtout indolence. [46, 47]

Pathologie chronique

L'instabilité chronique de l'articulation tibio-fibulaire proximale est une pathologie rare (un peu moins d'une cinquantaine de cas publiés dans la littérature). Cette pathologie est souvent méconnue alors que la simple palpation de la tête du péroné permet de la reconnaitre.

1°) Diagnostic positif :

Le diagnostic d'instabilité chronique est essentiellement clinique.

- L'interrogatoire retrouve une sensation de craquement avec un syndrome de dérangement du genou lors de la mise en flexion maximum. La douleur siégeant sur l'extrémité supérieure du péroné est de caractère mécanique. Elle survient à la marche. Elle est augmentée par le saut. Elle irradie vers la loge antéro-externe de jambe.

- C'est surtout l'examen clinique qui permet le diagnostic par la mise en évidence d'un tiroir antéro-postérieur de la tête du péroné chez un patient détendu, le genou étant fléchi à 90° et les muscles ischio-jambiers étant relachés. L'examen retrouve enfin une tuméfaction sur l'articulation tibio-fibulaire proximale. Enfin, on terminera l'examen clinique par la recherche de signes témoignant d'une atteinte du nerf sciatique poplité externe.

- Les examens complémentaires comporteront d'une part des radiographies standards qui permettront de confirmer l'examen clinique, mais surtout d'éliminer une lésion osseuse associée tant au niveau du tibia qu'au niveau du péroné. D'autre part, il faudra éliminer une pathologie du genou, que celle-ci soit intra ou extra articulaire au moyen soit d'un arthroscanner soit d'une I.R.M. [5, 6]

2°) Diagnostic différentiel :

En effet, les données cliniques et para-cliniques permettront d'éliminer :

- une lésion osseuse : fracture isolée du col ou de la tête du péroné, voire du plateau tibial externe, une arthrose du compartiment fémoro-tibial externe.

- une lésion méniscale externe, éventuellement associée à un kyste méniscal.

- une lésion tendino-ligamentaire : entorse isolée du ligament latéral externe du genou, arrachement de l'insertion du biceps sur la styloïde péronière. [5]

3°) Traitement :

Le traitement chirurgical est exceptionnel et ne doit s'envisager qu'après échec des possibilités conservatrices : infiltrations intra-articulaires, massages transverses profonds, contention adhésive élastique placée de façon circulaire sous le col du péroné. [5]

- La première possibilité chirurgicale consiste en une résection isolée de la tête du péroné. Cette résection, même réalisée sans interruption du plan ligamentaire externe, ni désinsertion du long biceps, crée néanmoins un effet de vide avec détente des parties molles et laxité externe. Elle nécessite une dissection extensive du nerf sciatique poplité externe, ce qui n'est pas sans risque. Il semble que son indication préferentielle soit la luxation chronique supérieure souvent associée à une fracture du plateau tibial externe lors du traumatisme initial. En effet, certains la préfère à l'arthrodèse dans les formes anciennes. Elle permet dans ces cas là de préserver la mobilité du péroné lors des mouvements de flexion - extension de la cheville. Toujours dans les formes anciennes, en cas de luxation supérieure invétérée et irréductible, avec cal vicieux en raccourcissement du tibia, il faut alors interrompre le plan ligamentaire externe et désinsérer le long biceps. Ceux-ci sont alors réinsérés sur la métaphyse supérieure du tibia. [1, 15, 23, 34, 35]

- Le deuxième traitement proposé consiste en une arthrodèse isolée de l'articulation péronéo-tibiale supérieure stabilisée par une voire deux vis. Bloquant totalement les mouvements du péroné, cette intervention limite de façon notable les mobilités de la cheville. (5° en flexion dorsale - 5° en flexion plantaire). En post opératoire, elle nécessite un plâtre cruro-pédieux pendant 5 semaines afin de permettre la consolidation de l'arthrodèse en dehors de toute contrainte (rotation-cisaillement). L'appui complet n'est autorisé qu'à la 8e semaine. [15, 28, 43, 49]

- Le troisième traitement proposé consiste en une arthrodèse de l'articulation pé ronéo-tibiale supérieure associée à une résection diaphysaire du péroné. Cette intervention permet de stabiliser l'articulation péronéo-tibiale supérieure sans avoir les inconvénients des deux autres méthodes. Dans son principe, elle présente des similitudes avec la technique de Sauvé-Kapandji. En post opératoire, une botte plâtrée est conservée 45 jours. Il existe néanmoins, avec cette technique, des douleurs post opératoires sur la zone de résection diaphysaire du péroné qui peuvent durer six mois ou plus. Bien que permettant d'obtenir à terme une indolence avec stabilité de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, sans diminution de mobilité de la cheville, cette technique nécessite la fusion d'une articulation chez des sujets jeunes. [2, 3, 5, 6, 38, 42]

- Le quatrième traitement est un traitement conservateur qui ne nécessite ni arthrodèse ni résection osseuse, que ce soit de la tête du péroné ou de la diaphyse de celui-ci. Pour Weinert (Fig. 3), il consiste en une ligamentoplastie à l'hémi-tendon du long biceps, gardé inséré sur la tête du péroné et passé dans un tunnel trans métaphysaire tibial, puis suturé sous tension au périoste antérieur après réduction de la tête du péroné.




Pour Giachino (Fig. 4), en plus de ce temps, il faut rajouter dans le même tunnel trans tibial une bandelette de fascia lata.

Dans les deux cas, une immobilisation cruro-pédieuse post opératoire de 45 jours est nécessaire. Ces techniques permettent de préserver les fonctions physiologiques du péroné et d'éviter les complications des résections et des arthrodèses. Bien sûr, cette technique s'expose à une distension progressive du ou des transplants et en une récidive de l'instabilité. Au recul des différents auteurs, cette éventualité ne s'est pas produite. [7, 10, 19, 50]



4°) Conclusion :

L'instabilité chronique de l'articulation tibio-fibulaire proximale est elle aussi une pathologie rare, souvent méconnue et néanmoins de diagnostic facile. Les radiographies et l'arthroscanner ou l'I.R.M. permettent d'éliminer des lésions intra ou extra-articulaires au niveau fémoro-tibial.

En cas de luxation supérieure invétérée et irréductible, la résection de la tête du péroné associée à une transposition du biceps et du ligament latéral externe semble donner les meilleurs résultats. Dans les autres cas, lorsqu'une solution chirurgicale sera décidée deux techniques permettront d'obtenir un bon résultat avec indolence et reprise des activités sportives : l'arthrodèse de l'articulation péronéo-tibiale supérieure avec résection osseuse péronière diaphysaire et les ligamentoplasties selon Weinert ou Giachino.

Conclusion

Les luxations et les instabilités chroniques de l'articulation tibio-fibulaire proximale sont des pathologies rares et méconnues.

En aigu, il faut palper systématiquement la tête du péroné et y penser systématiquement en cas de fracture spiroïde longue apparemment isolée du tibia.

Dans le cadre de la pathologie chronique, le maître symptôme est le tiroir antéro-postérieur de la tête du péroné sur un genou fléchi à 90°. Les investigations para-cliniques permettront d'éliminer les pathologies du genou intra et extra-articulaires.

En aigu comme en chronique, une prise en charge adaptée permettra d'obtenir à distance de bons résultats anatomiques et fonctionnels.

 
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