Comment nous réalisons nos ostéotomies tibiales de valgisation par addition interne

B. MELCHIOR, P. LE COUTEUR

Polyclinique de l'Atlantique - 44800 SAINT-HERBLAIN

Face à une arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum, l'ostéotomie tibiale de valgisation reste une intervention de choix.Elle assure un résultat durable avec plus de 70% de bons résultats à 10 ans, à condition que l'on ait pu obtenir une correction angulaire frontale entre 3 et 6 degrés de valgus (symposium de la SOFCOT 1991,(5)).

Les échecs des ostéotomies sont dus le plus souvent à une récidive du varus (en particulier si il existait une hypocorrection initiale), ou à une hypercorrection avec dégradation du compartiment externe, plus rarement au développement d'une arthrose fémoro-patellaire.

Malgré une dégradation progressive des résultats avec le temps (6), cette intervention reste fréquemment indiquée, surtout chez l'adulte jeune.

Elle garde toute sa place, face à la chirurgie prothétique du genou (arthroplastie unicompartimentale ou totale).

Nous sommes restés fidèles à l'ostéotomie tibiale de valgisation par addition interne. Nous exposerons successivement notre technique opératoire, les avantages de l'ostéotomie d'ouverture et enfin nos indications.

Technique chirurgicale

La planification préopératoire est essentielle.

Elle nécessite :
- des clichés standards (face et profil en charge et incidence fémoro-patellaire à 30°) ;
- un pangonogramme en charge en appui bipodal, sur lequel est mesurée la désaxation frontale ;
- des clichés de face en varus et valgus forcé pour apprécier la laxité intraarticulaire.

L'épaisseur de l'ouverture afin d'obtenir un valgus postopératoire de 3 à 6° est calculée en fonction de la largeur du tibia au niveau de l'ostéotomie et de l'angulation souhaitée. Des abaques précises ont été proposées par Goutallier et Hernigou (3). Pour des patients de taille moyenne il faut compter un millimètre d'ouverture par degré de correction.

Cette approximation nous a paru fiable, lors de l'étude rétrospective de nos dossiers.

L'intervention est réalisée sur un patient en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique. Un petit coussin est placé sous la fesse du côté opéré pour mettre le membre en rotation neutre.

L'incision cutanée est verticale à la face antérointerne du tibia et mesure une dizaine de centimètres de long. Elle débute en regard de l'interligne articulaire et descend cinq centimètres sous la tubérosité tibiale. Cette incision pourra facilement être réutilisée lors d'une chirurgie prothétique ultérieure.

Nous désinsèrons partiellement d'avant en arrière les tendons de la patte d'oie et le faisceau superficiel du ligament latéral interne, pour exposer toute la face interne du tibia.

A la partie supérieure de l'incision, la capsule articulaire est légèrement incisée sans ouvrir l'articulation du genou.

La face postérieure de la métaphyse tibiale est ruginée délicatement en prenant bien soin que l'instrument reste toujours au contact de l'os.

La rugine sera laissée en place comme protection pendant l'ostéotomie.

En avant on dégage la face profonde du tendon rotulien jusqu'à son insertion sur la tubérosité tibiale et il sera protégé pendant le reste de l'intervention par un petit écarteur de Farabœuf (figure 1).

Fig 1 - L'exposition de la face interne du tibia.

L'ostéotomie tibiale

Il s'agit d'une ostéotomie sus tubérositaire, interligamentaire, débutant 4 centimètres sous l'interligne.

Le trait est légèrement ascendant dirigé vers l'extrémité supérieure du péroné. En cas de doute sur le niveau un contrôle radiologique avec une broche en place est réalisé.

Le trait doit passer juste au dessus de la tubérosité tibale antérieure : si celui-ci est un peu proche on perfore à la mèche, en timbre-poste le bord supérieur de la tubérosité tibiale.

Le trait est marqué au ciseau à os (figure 2).

Fig 2 - Le trait est marqué au ciseau à os et l'ostéotomie est débutée à la scie oscillante.

L'ostéotomie est effectuée à la scie oscillante à la partie moyenne du tibia puis au niveau des faces antérieure et postérieure. Elle est complétée au ciseau en particulier sur la corticale postérieure (figure 3).

Fig 3 - L'ostéotomie est terminée au ciseau, en fragilisant la charnière externe.

Il est impératif de conserver une charnière externe pendant tout le temps de l'ostéotomie ; un ciseau à os large est introduit dans le trait et l'on fait bâiller progressivement le foyer d'ostéotomie en valgus en assurant un contre-appui externe.

Si l'ouverture est insuffisante il faut continuer à fragiliser les ponts osseux restant avec les ostéotomes, en avant et en arrière, jusqu'à l'obtention de l'ouverture souhaitée.

Il faut éviter de créer une flexion dans le foyer d'ostéotomie en maintenant une extension par une main située sous le tendon d'ACHILLE.

L'ouverture est toujours plus importante en arrière qu'en avant.

Deux complications peuvent survenir lors de la réalisation de l'ostéotomie :
- la fracture de la charnière externe se produit surtout dans les corrections importantes. C'est une cause d'hypocorrection opératoire. L'ostéosynthèse par plaque permettra d'assurer une fixation rigide.
- une fracture du plateau tibial externe, peut se produire si la charnière n'a pas été suffisament fragilisée et si l'on essaie d'ouvrir le foyer d'ostéotomie en force à l'aide d'un ciseau. Il faut reprendre l'ostéotomie et affaiblir la charnière en utilisant un ciseau large. Ce refend, habituellement non déplacé, sera fixé par la plaque d'ostéosynthèse.

Le comblement de l'ouverture

Une petite cale métallique triangulaire d'essai est mise en place dans le foyer d'ostéotomie ; ces cales ont une taille croissante de millimètre en millimètre (figures 4 et 5).

Fig 4 - Mise en place de la cale d'essai métallique.


Fig 5 - L'ostéotomie avec la cale d'essai en place.

On teste ainsi le degré de correction et un contrôle radiologique peut être effectuer à ce stade (figure 6). L'épaisseur de la cale a été déterminée lors de la planification préopératoire.

Fig 6 - a) Contrôle radiologique peropératoire de l'ostéotomie et de l'ouverture, cale d'essai en place.
b) et c) Contrôle radiologique post-opératoire.

Cette cale est ensuite remplacée par une cale préformée de phosphate tricalcique (BIOSORB, AESCULAP) ; elle a la même forme et la même taille que la cale métallique d'essai. Elle doit être posée dans le foyer d'ostéotomie, la face affleurant la corticale interne du tibia. Il faut éviter tout geste d'impaction qui risquerait de la fracturer (figures 7 et 8).

Fig 7 - La cale définite BIOSORB de phosphate tricalcique.


Fig 8 - La cale BIOSORB en place dans le foyer d'ostéotomie.

L'ostéosynthèse est systématique. Elle doit être rigide pour éviter toute perte de correction postopératoire et doit permettre un appui rapide.

Nous utilisons des plaques SURFIX (Tm). Le principe de la plaque SURFIX consiste à rendre la vis et l'implant mécaniquement solidaire par une contre-vis (figure 9). Les trous de vis sont pourvus d'un filetage, permettant la mise en place de contre-vis, empêchant tout recul des vis (figures 10 et 11). Ces plaques sont épaisses, ont un dessin en L et sont spécialement conçues pour ce type d'ostéotomie.

Fig 9 - Le principe de la plaque SURFIX


Fig 10 - Schéma de la plaque, de la vis et de la contre-vis.


Fig 11- Le matériel d'ostéosynthèse SURFIX.

La plaque doit s'appliquer parfaitement à la face interne du tibia et peut être légèrement moulée si nécessaire (figure 12). Le trajet des vis (diamètre 6,5 mm) doit lui être strictement perpendiculaire pour éviter toute saillie de la tête de vis.

Fig 12 - La plaque peut-être moulée, pour s'appliquer parfaitement à l'épiphyse tibiale.

Ce trajet est déterminée par un guide vissé dans les trous de la plaque (figure 13) ; après avoir retiré le guide, il faut fraiser la corticale interne du tibia pour permettre l'enfouissement de la tête de vis.

Fig 13 - On mèche le trajet des vis à l'aide d'un guide fixé sur la plaque.

Les deux vis inférieures sont bicorticales et il faut habituellement utiliser une mèche de 4,5 millimètre à ce niveau ; au niveau des deux vis supérieures il est plus difficile d'obtenir une fixation bicorticale en raison de la forme de la plaque et du trajet ascendant suivi par les vis ; elles sont habituellement monocorticales et se terminent sous le plateau tibial externe. Leur prise est solide en raison du diamètre du pas de vis (6,5).

Des contre-vis viennent solidariser ces vis à la plaque les bloquant et évitant tout recul possible (figure 14) .

Fig 14 - Aspect définitif de l'ostéotomie, cale et plaque en place.

Un contrôle radiologique peropératoire de face et de profil permet de vérifier l'importance de la correction et le bon positionnement de la plaque et des vis (figure 15).

Fig 15 - Contrôle radiologique peropératoire de face a) et de profil b).

La plaque SURFIX assure une compression du foyer d'ostéotomie et une stabilité dans tous les plans (varus-valgus, flexion-extension et rotation). Nous l'avons préférée aux autres modes de fixation : par agrafe sources de perte de correction post-opératoire et par les autres plaques d'ostéosynthèse qui ne permettent pas une reprise précoce de l'appui.

Lors de la fermeture le ligament latéral interne et la terminaison de la patte d'oie sont suturés en recouvrant la plaque. Aucune contention externe post-opératoire n'est nécessaire.

Dans les suites opératoires une rééducation du genou est prescrite. La solidité de la plaque SURFIX permet une reprise immédiate de l'appui, soulagé par deux cannes béquilles pendant 6 semaines.

Un traitement anticoagulant préventif est prescrit pendant cette période.

Un contrôle radiologique est effectué à la sixième semaine, à trois mois et à un an, avec une goniométrie de contrôle à 3 mois.

Quels sont les avantages que procurent l'ostéotomie d'ouverture ?

1) Remise en tension du ligament latéral interne

Cette remise en tension trouve toute son utilité sur les genoux instables avec désaxation en varus, réductible complètement par la mise en valgus avec bâillement interne de l'interligne.

Cette tension peut se manifester radiologiquement par l'aggravation du pincement de l'interligne sur les clichés précoces. En réalité l'évolution radiologique montre que cette aggravation du pincement est temporaire et que sous l'effet de la détente du compartiment interne, l'interligne va à nouveau s'ouvrir, à condition bien entendu que le varus ait été complètement corrigé.

2) Possibilité de corriger des déformations importantes sans induire de cal vicieux métaphysaire

Dans les désaxations importantes nécessitant une correction de plus de 15 degrés cette technique est toujours réalisable. L'ouverture du foyer doit ménager la charnière externe et le trait d'ostéomie doit impérativement aboutir dans l'articulation péronéotibiale supérieure pour obtenir cette ouverture.

Nous préférons dans ces corrections importantes utiliser un greffon iliaque plutôt qu'une cale en céramique trop épaisse, dont la réhabitation sera longue et incomplète. Deux ou trois greffons iliaques triangulaires, dont l'épaisseur a été déterminée en préopératoire sont prélevés sur la crête iliaque homolatérale. Ils sont placés dans le foyer d'ostéotomie spongieux contre spongieux, la face corticale affleurant en dedans.

3) Une ostéotomie d'ouverture peut être reprise par une nouvelle ostéotomie d'ouverture.

En cas d'ostéotomie itérative de valgisation reprenant une hypocorrection, Hernigou (4) a montré qu'une nouvelle ostéotomie est logique, en l'absence de chondrocalcinose, de dégradation externe ou fémoro-patellaire.

Les ostéotomies itératives par fermeture externe augmentent le risque de complication nerveuse, vasculaire ou de syndromes de loges.

Par contre, la présence d'adhérences latérorotuliennes internes ne limitent pas la correction dans les ostéotomies itératives par ouverture interne.

4) Le retentissement de l'ostéotomie sur l'appareil extenseur.

L'ostéotomie d'ouverture entraîne un abaissement de la rotule et déplace en dehors la tubérosité tibiale, mais l'étude à long terme de ces modifications n'a pas montré d'effets secondaires notables (3,4).

5) La voie d'abord de l'ostéotomie d'ouverture est celle de l'arthroplastie prothétique.

En cas de reprise d'ostéotomie d'ouverture pour mise en place d'une arthroplastie totale, la même voie d'abord parapatellaire interne est utilisée : elle est agrandie vers le haut et l'ablation du matériel restant est enlevé en totalité.

Lors des reprises d'ostéotomies de fermeture l'ablation du matériel constitue un problème surtout si il est volumineux (plaques col de cygne) et doit être envisagé au préalable, à distance de l'arthroplastie (6).

6) En cas de reprises d'ostéotomie par fermeture externe avec hypercorrection sévère, la mise en place d'une prothèse totale à glissement peut être rendue difficile par l'existence d'un cal vicieux important de l'extrémité supérieure du tibia.

Ces cals vicieux par hypercorrection ont été bien étudiés par Katz (7) et Neyret (9) :
- abaissement du plateau tibial externe,
- abaissement rotulien,
- diminution ou même inversion de la pente tibiale postérieure,
- possibilité de cal vicieux en rotation.

Ces modifications, comme l'ont montré la plupart des auteurs (1,7,8,9,10,11), sont source de nombreux problèmes techniques lors de la mise en place des prothèses totales :
- cutanés, en raison d'un abord et de la présence de matériel externe ;
- difficulté d'exposition et de luxation de le rotule (7) en raison du raccourcissement de la métaphyse tibiale ;
- conflit entre la quille de l'embase tibiale et la corticale externe du tibia (9,11) imposant une translation interne de la quille avec une découverture du plateau tibial externe ;
- correction difficile d'un cal vicieux extra-articulaire par une chirurgie endoarticulaire ; il peut être nécessaire dans les grandes hypercorrections d'effectuer au préalable une ostéotomie tibiale de varisation (1,7,9,11) ;
- la conservation du ligament croisé postérieur n'est pas toujours possible et il faut alors utiliser une prothèse postéro-stabilisée (1,11).

Ces réinterventions sont souvent difficiles sources d'allongement du temps opératoire, d'un saignement plus abondant. Elles donnent selon les auteurs soit des résultats comparables aux arthroplasties de première intention (12,13) soit des résultats moins satisfaisants avec en particulier une mobilité moindre (7,8,9,14).

Le cal vicieux métaphysaire nous paraît le principal inconvénient des ostéotomies de fermeture. Au contraire les ostéotomies d'ouverture conservent le stock osseux métaphysaire, ne perturbent pas de façon importante l'anatomie de la métaphyse tibiale et ne posent habituellement pas de problèmes techniques majeurs lors de la mise en place d'une arthroplastie totale.

7) Quel comblement utiliser ?

Le matériel de comblement doit être suffisament résistant à la compression, réhabitable et ne doit pas constituer une gêne lors d'une éventuelle arthroplastie ultérieure.

L'autogreffe iliaque est toujours possible et a notre préférence pour les corrections importantes (valgisation de plus de 15 degrés), mais la prise de greffe a une morbidité propre (hématomes, infections, fractures).

Les allogreffes osseuses exposent aux risques de transmission virale.

L'utilisation d'une cale en ciment acrylique proposée par Goutallier (3) semble pallier à ces inconvénients, mais ce matériau bioinerte représente pour nous un inconvénient potentiel pour la mise en place secondaire d'une prothèse.

Nous utilisons depuis plus de deux ans des cales préformées, triangulaires de phosphate
tricalcique BIOSORB (AESCULAP).

Ces cales ont une épaisseur croissante de millimètre en millimètre de 7 à 15.

Elles doivent être placées en postérointerne, de façon à éviter une ouverture trop importante du foyer d'ostéotomie en avant, source d'abaissement rotulien. Nos résultats sur une quarantaine de cas sont satisfaisants pour le moment mais le recul reste court : on note précocément une consolidation de la partie externe de l'ostéotomie (figure 16).

Figure 16
-
a) Contrôle post-opératoire d'une ostéotomie avec une cale BIOSORB.
b) Contrôle à 8 mois montrant la consolidation de l'ostéotomie et la bonne intégration de la cale de phosphate tricalcique.


Dans la plupart des cas il y a une absence de liseré à la jonction greffon-os spongieux ; les bords de la cale deviennent flous. Après 18 mois la cale est en grande partie résorbée (figure 17).

Figure 17

a) Contrôle à 2 mois d'une ostéotomie avec cale BIOSORB : persistance d'un liseré à la périphérie de la cale.

b) A 4 mois l'ostéotomie est consolidée.

c) A 16 mois la cale est parfaitement intégrée.


Dans environ 20% des cas il persiste un liseré, mais malgré une reprise précoce de l'appui nous n'avons jamais noté de modifications de l'ostéosynthèse ni de perte de correction. Même dans ces cas, nous avons toujours constaté lors de l'ablation du matériel, une bonne intégration du greffon (figure 18).

Figure 18

a) Radiographie post-opératoire d'une ostéotomie tibiale.

b) Contrôle à 3 mois avec une ostéotomie consolidée mais
il existe un liseré autour de la cale.

c) A 20 mois la cale est parfaitement intégrée.

d) et e) Après ablation de la plaque d'ostéosynthèse.


Actuellement, nous avons tendance a régularisé à la pince gouge la cale de phosphate tricalcique, de façon à n'obtenir qu'un spacer interne, à la manière de Goutallier (figure 19).
Fig 19 - Aspect postopératoire d'une ostéotomie avec une cale- spacer.


La TRIOSITE TM, céramique phosphocalcique synthétique biphasée macroporeuse, parait également un substitut osseux de comblement satisfaisant à condition qu'une ostéosynthèse stable assure une stabilité mécanique initiale (2).

Quelles sont nos indications d'ostéotomie tibiale de valgisation ?

Il s'agit bien entendu des gonarthroses fémorotibiales internes sur genu varum avec un compartiment externe et fémoropatellaire sains.

Elle est toujours proposée chez un adulte jeune de moins de 60 ans. Elle peut l'être également dans certaines arthroses évoluées, comme solution d'attente d'une arthroplastie totale.

La faible morbidité de l'intervention, la possibilité d'un appui immédiat, la conservation de la mobilité du genou nous ont fait accroître les indications d'ostéotomie tibiale, chez le sujet plus âgé, essentiellement aux dépends des prothèses unicompartimentales

Conclusion

L'ostéotomie tibiale de valgisation garde de nombreuses indications dans la gonarthrose sur genu varum. Elle ne doit pas compromettre la réalisation d'une arthroplastie totale du genou ultérieure, par les modifications qu'elle induit au niveau de la métaphyse tibiale. L'ostéotomie tibiale d'addition par ouverture interne nous parait la technique la plus adaptée car elle préserve le stock osseux métaphysaire et n'induit pas de cal vicieux extra-articulaire.

L'utilisation d'une ostéosynthèse rigide par plaques adaptées permet une reprise immédiate de l'appui et les cales réhabitables de phosphate tricalcique évitent une prise de greffe iliaque ; ces améliorations techniques ont considérablement simplifié l'intervention, les suites opératoires de nos patients et ont élargi nos indications d'ostéotomie tibiale.