Le Syndrome de la Charnière Dorso-Lombaire
Une source d’erreurs de diagnostic

R. MAIGNE
(Paris)

Introduction

Le rôle de la charnière dorso-lombaire (CDL) est très largement méconnu dans le domaine de la pathologie vertébrale commune. Certaines raisons peuvent l’expliquer, qui n’attirent pas l’attention sur cette région :

1 - les patients ne présentent pratiquement jamais de douleur au niveau de la charnière dorso-lombaire. Les douleurs dont elle est responsable, sont toutes ressenties à distance d’elle.

2 - Il n’existe que rarement des lésions dégénératives radiographiques au niveau de la charnière dorso-lombaire (T11 - T12 - L1).

3 - C’est seulement un examen clinique attentif et systématique qui permet le diagnostic par la mise en évidence d’un segment vertébral douloureux à ce niveau.

La cause habituelle est un “Dérangement Intervertébral Mineur” (R. Maigne - Painful intervertebral dysfunction) portant, le plus souvent, sur T12 - L1. Il peut exceptionnellement s’agir d’une hernie discale.

La manifestation la plus fréquente de ce “Syndrome de la charnière dorso-lombaire” est une lombalgie basse simulant en tous points une lombalgie d’origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque. C’est la première manifestation sur laquelle nous avons attiré l’attention (1972). Mais il peut s’agir aussi de douleurs abdominales basses pseudoviscérales, ou de douleurs simulant une bursite trochantérienne ou même plus rarement une douleur pubienne.

Ces manifestations peuvent être isolées ou associées.

Les manifestations douloureuses coïncident avec la distribution des nerfs rachidiens correspondants (T12, L1). Elles sont liées à des perturbations tissulaires réflexes, conséquences d’un “Syndrome cellulopériostomyalgique d’origine vertébrale” (R. Maigne) qui sont mises en évidence par l’examen (Fig. 1).

Figure 1: A) Distribution schématique des nerfs rachidiens T12 et L1 1. Branche antérieure 2. Branche postérieure 3. Rameau perforant latéral cutané B) Les douleurs projetées à partir de la charnière dorso-lombaire occupent le territoire cutané de ces nerfs qui est le siège d’une cellulalgie réflexe. Mais ces douleurs sont ressenties comme des douleurs profondes. 1. Lombalgie (branche postérieure) 2. douleur pseudo-viscérale et de l’aine (branche antérieure) 3. douleur pseudo-trochanterienne (rameau perforant) La cause habituelle est un dérangement intervertébral mineur d’un segment de la charnière dorso-lombaire.

Le diagnostic de ce syndrome est purement clinique.

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

Biomécanique

La charnière dorso-lombaire présente des caractères biomécaniques particuliers. Elle fait transition entre la colonne lombaire où le mouvement de rotation est presque inexistant et la colonne dorsale où ce mouvement de rotation est libre.

Ceci est dû essentiellement à l’orientation des articulations interapophysaires. Elles sont sensiblement dans un plan frontal au niveau du rachis dorsal. Elles sont au contraire dans un plan sagittal au niveau du rachis lombaire. Cette disposition fait que le rachis dorsal devrait avoir une mobilité particulièrement libre, surtout en rotation si les côtes ne le gênaient. Par contre, le mouvement de rotation est pratiquement nul au niveau du rachis lombaire, sauf quand il est en légère flexion. Mais il est tout-à-fait impossible quand le rachis lombaire est en extension.

Anatomiquement et physiologiquement, T12 est une vertèbre intermédiaire, transitionnelle, tant chez l’homme que chez la plupart des quadrupèdes. Il peut s’agir de T11 pour certains individus. Cette vertèbre transitionnelle sépare le segment cervico-dorsal du segment lombo-sacré.

Les articulations supérieures de T12 ont la forme de celles des vertèbres dorsales et les inférieures ont celle des vertèbres lombaires. Il y a donc là une certaine rupture de l’harmonie du mouvement qui favorise les contraintes subies par cette région. T12 est en quelque sorte une vertèbre charnière autour de laquelle s’effectue les changements de position des deux segments rachidiens en inflexion latérale, en flexion, en extension (Fig. 2).

Figure 2: Orientation des articulations postérieures (A.P.) dorsales et lombaires. Elle est : - frontale pour le rachis dorsale bloquant la rotation - sagittale pour le rachis lombaire ce qui bloque la rotation T12 est transitionnelle, dorsale pour ses A.P. supérieures, lombaire pour les inférieures.

On sait que la 11ème, la 12ème dorsale et la 1ère lombaire sont avec une particulière fréquence le siège de fractures-tassements en cas de traumatisme. Il est d’ailleurs remarquable que cette zone charnière dorso-lombaire, soumise à des contraintes considérables, présente assez peu de lésions dégénératives, contrairement à la charnière lombo-sacrée.

Lésions dégénératives

Les lésions radiologiques dégénératives de la charnière dorso-lombaire ne sont pas très fréquentes sur les radiographies standard. Elles le sont un peu plus sur les examens CT-scanner. Sur une étude faite sur des cadavres en Finlande, Malmivara a pu constater que T11 est plus souvent transitionnelle que T12. Mais il a surtout pu noter que le segment sus-jacent (T10 - T11) présente surtout des lésions dégénératives discales, et que le segment sous-jacent (T12 - L1) présente surtout des lésions dégénératives articulaires postérieures.

Ces lésions dégénératives ne nous ont pas semblé beaucoup plus fréquentes chez des sujets présentant un Syndrome de la jonction dorso-lombaire que chez un groupe témoin de sujets d’âge comparable qui n’en présentaient pas.

Toutefois, les sujets qui présentent des lésions marquées de séquelle de maladie de Scheuerman, ou des nodules de Schmorl au niveau de la charnière dorso-lombaire, semblent beaucoup plus vulnérables.

Les nerfs rachidiens T12 et L1

Ce sont les nerfs rachidiens T12 et L1 qui émergent du rachis au niveau de la charnière dorso-lombaire. Ces deux nerfs ont un trajet similaire (Fig. 3) :

Figure 3: Territoires cutanés innervés par T12 et L1. Ces deux nerfs ont une distribution comparable : - territoire de la branche postérieure - territoire de la branche antérieure - territoire du rameau latéral cutané issu de la branche antérieure.

- Par leur branche antérieure (anterior ramus), ils innervent :

. les plans cutanés de la région abdominale inférieure, la face interne des cuisses à leur partie supérieure, les grandes lèvres ou le scrotum.

. la partie inférieure des muscles “grand droit de l’abdomen” (rectus abdominis), et “transverse” (transversus abdominis).

. le pubis

De chacune des branches antérieures de T12 et L1 se détache, à la verticale du trochanter, un rameau cutané perforant latéral (ramus cutaneus lateralis) qui innerve la peau de la partie supero-externe de la cuisse.

Par les rameaux cutanés de leur branche postérieure (posterior ramus) ils innervent les plans cutanés de la région lombaire inférieure et de la partie supérieure des fesses, avec accessoirement ceux de T11 et de L2. Les anastomoses sont fréquentes et il y a de nombreuses variations individuelles.

Depuis notre première description de ce syndrome (1972), nous avons pratiqué plusieurs séries de dissections pour étudier l’innervation cutanée de cette région. La dernière série a été réalisée par J.Y. Maigne (1988). Il a constaté trois différentes dispositions du rameau cutané de ces branches postérieures (Fig. 4).

Figure 4: Rameaux cutanés des branches postérieures innervant la région fessière. La branche postérieure la plus interne croise toujours la crête iliaque à 7 ou 8 cm de la ligne des épineuses. Noter que celle de T11 innerve une zone de peau située à cheval sur la crête iliaque, et que celle de L3, lorsqu’elle existe, s’anastomose avec celle de L2. Il existe entre ces branches des anastomoses près de leur origine vertébrale.

- dans 60% des cas, L1 croise la crête iliaque à 7 cm de la ligne médiane, T12 étant légèrement plus latéral.

- dans 40% des cas, c’est L2 qui croise la crête iliaque à 7 cm de la ligne médiane, L1 étant légèrement plus latéral.

- Il a noté, en outre que le rameau le plus médial passe dans un espace ostéo-aponévrotique dans lequel il est peu à l’aise, et où il peut être fortement comprimé (2 cas sur 37 dissections).

EXAMEN DE LA CHARNIERE DORSO-LOMBAIRE

C’est l’examen vertébral segment par segment et lui seul qui va mettre en évidence la douleur d’un ou deux segments de la charnière dorso-lombaire. Cette douleur segmentaire traduit le plus souvent l’existence d’un “Dérangement Intervertébral Mineur” (D.I.M.) (Painful intervertebral dysfunction) à ce niveau.

L’examen se fait sur le patient couché à plat ventre en travers de la table, avec un coussin sous le ventre. Il doit être attentif et minutieux.

Examen segmentaire

On examine segment par segment avec des manoeuvres qui sollicitent directement les vertèbres dans le but de provoquer une douleur et de mettre en évidence une souffrance segmentaire. Ces manoeuvres sont indolores sur un segment normal. Deux sont particulièrement utiles à ce niveau :

1. Pression latérale sur les épineuses :

De D9 à L3, on va procéder avec le pouce ou mieux avec les deux pouces superposés à des pressions lentes et appuyées sur chaque épineuse, tangentiellement à la peau. La manoeuvre sera faite de gauche à droite. Dans le cas d’un D.I.M., elle est généralement douloureuse dans un seul sens : de droite à gauche pour une lombalgie droite, exceptionnellement l’inverse (Fig. 5).

2. Pression-friction sur les articulations postérieures :

Avec la pulpe du médius (renforcé par l’index qui vient s’appuyer sur le dos du médius), on exerce une pression-friction appuyée et lente qui parcourt une ligne parallèle à celle des épineuses de chaque côté, à 1 cm de la ligne médiane. Cette manoeuvre doit être ferme et de pression constante avec de petits mouvements de va-et-vient verticaux. Elle est non douloureuse sur les étages normaux, par contre, elle réveille une douleur précise au niveau de l’articulation postérieure de l’étage responsable d’un seul côté, celui dont souffre le patient (Fig. 6).

Figure 5: Recherche de l’étage dorso-lombaire en cause : pression latérale sur les épineuses faite lentement de D10 à L2 à droite puis à gauche. Cette manoeuvre va provoquer une douleur sur la vertèbre responsable et généralement dans un seul sens (droite-gauche ou gauche-droite). Noter la position du patient pour l’examen.

Figure 6: La recherche du point articulaire postérieur. Le doigt du médecin glisse à un centimètre de la ligne médiane en appuyant sur les régions paraépineuses de haut en bas de D10 à L2, avec des petits mouvements de friction profonde. Il va ainsi mettre en évidence la sensibilité du massif articulaire postérieur responsable, toujours situé du même côté que le “point de crête”. C’est au niveau de ce point articulaire postérieur que se fera l’infiltration de procaïne ou de cortisone.

- Deux autres signes pourront être retrouvés sur le même segment d’une manière moins constante : une douleur à la pression axiale sur l’épineuse faite avec les deux pouces superposés et une douleur du ligament interépineux du segment concerné recherchée avec un anneau de clé.

Cet examen segmentaire met en évidence la douleur d’un segment de la charnière dorso-lombaire, parfois de deux segments adjacents (Fig. 7).

Figure 7: C’est le plus souvent le segment T12-L1 qui se révèle douloureux à l’examen, mais ce peut-être T11-T12 ou L1-L2.

Examen radiologique

Dans la plupart des cas il est normal ou ne montre que des lésions dégénératives mineures non significatives. Mais il n’est pas rare de constater l’existence d’une ancienne fracture-tassement de T12 ou de L1 souvent ignorée. Exceptionnellement, on mettra en évidence une hernie discale ou une pathologie organique grave : spondylodiscite, myélome, etc. ou les premiers signes d’une spondylarthrite ankylosante. Nous avons étudié (radiographies, C.T. scan) cette région sur deux groupes d’âge indentique l’un présentant un syndrome de la jonction dorso-lombaire, l’autre étant un groupe témoin. Nous n’avons pas constaté de différences sensibles entre les deux groupes.

Examen des manifestations cellulo-périosto-myalgiques réflexes

La deuxième étape de l’examen sera de rechercher les manifestations du “syndrome segmentaire cellulo-périosto-myalgique” (R. Maigne).

Il s’agit de manifestations neurotrophiques réflexes provoquées par la dysfonction douloureuse du segment vertébral dans le territoire du nerf rachidien correspondant. Elles concernent les plans cutanés (cellulalgie), certains muscles (cordons myalgiques) et les insertions ténopériostées hypersensibles à la palpation. Elles sont habituellement inconnues du patient

- la “Cellulalgie” : le pli cutané est plus ou moins épaissi mais toujours douloureux à la manoeuvre du pincé-roulé dans tout ou partie du territoire cutané du nerf rachidien correspondant.

- les “Cordons myalgiques” : la palpation révèle des cordons indurés et douloureux à la palpation dans certains muscles innervés par le même nerf.

Ces cordons peuvent présenter des “Trigger-points” (points gâchettes) responsable de douleurs à distance. La pression du doigt sur eux reproduit ces irradiations.

- l’hypersensibilité à la palpation des insertions ténopériostées.

Dans le cas du Syndrome de la charnière dorso-lombaire, c’est la “cellulalgie” qui domine la symptomatologie. On la retrouvera d’un seul côté dans l’un des trois ou dans les trois territoires d’innervation cutanée des nerfs rachidiens correspondants : territoire postérieur (branche postérieure du nerf), territoire antérieur (branche antérieure), territoire latéral (ramus cutaneus lateralis). On peut aussi constater l’existence de cordons myalgiques dans le carré des lombes dans la partie inférieure du grand droit de l’abdomen et des douleurs d’insertion sur le pubis.

Toutes ces manifestations réflexes sont retrouvées d’un seul côté, celui de la douleur articulaire postérieure du segment vertébral présentant le “Dérangement intervertébral Mineur”.

Elles ne sont pas toujours toutes présentes.

La cellulalgie postérieure est la plus fréquente. Elle est pratiquement constante.

Toutes ces manifestations réflexes ne sont pas systématiquement “actives”, c’est-à-dire responsables de douleurs dont se plaint le patient. Certaines sont “inactives” et sont de simples découvertes d’examen. Mais elles peuvent devenir “actives” à tout moment.

Il est par exemple fréquent chez le patient qui souffre seulement de lombalgie, de trouver en plus de la cellulalgie fessière “active”, une zone cellulalgique abdominale très douloureuse au “pincé-roulè” alors que spontanément, il ne souffre pas de cette région.

Il y a donc :

. un “Syndrome sémiologique de la charnière dorso-lombaire” retrouvé par l’examen systématique, il est souvent complet et,

. un “Syndrome clinique”, celui dont souffre le patient qui ne concerne qu’une région ou deux, rarement les trois ensemble.

Un point important : cette sémiologie est retrouvée même en dehors des périodes douloureuses.

LES ASPECTS CLINIQUES DU SYNDROME C.D.L.

Ce sont les symptômes dont se plaint le patient. Ils sont corroborés par les données de l’examen palpatoire.

La lombalgie basse est le symptôme le plus fréquent. Elle peut s’associer à un ou plusieurs des autres symptômes : douleur abdominale pseudo-viscérale, douleur de hanche, ou douleur pubienne. Elle peut passer au second plan si un autre symptôme domine.

Le Dérangement intervertébral mineur (D.I.M.) Partant du constat, que certaines douleurs vertébrales communes sont soulagées d’une manière parfois immédiate par manipulation, R. Maigne s’est attaché à pratiquer dans ces cas un examen sollicitant chaque segment vertébral par des pressions spécifiques. Il a constaté que soumis à ces manoeuvres, il existe toujours un segment responsable douloureux, alors que le patient n’a pas forcément mal spontanément à ce niveau. Ce segment devient indolore après manipulation réussie. L’examen segmentaire comporte les manoeuvres suivantes : 1) pression axiale postéro-antérieure sur l’épineuse 2) pression latérale sur l’épineuse de droite à gauche, puis de gauche à droite 3) pression-friction sur les articulations postérieures 4) pression sur le ligament interépineux. C’est à cette dysfonction douloureuse reversible, habituellement ignorée du patient, qu’il a donné le nom de “Dérangement intervertébral mineur” ou D.I.M., terme qui est rentré dans l’usage des milieux de Médecine Physique et de Rhumatologie. Ces D.I.M. ont tendance à être auto-entretenus, sans doute à cause du fonctionnement particulier de la colonne vertébrale qui se fait sous le signe exclusif de l’automatisme. Ces D.I.M. peuvent être “actifs” et responsables de douleurs locales ou à distance par l’intermédiaire des manifestations réflexes qu’ils déterminent dans le métamère correspondant et qui constituent le “Syndrome cellulopériosto-myalgique vertébral segmentaire” (R. Maigne). Les D.I.M. peuvent être “inactifs”, simple découverte d’examen. On les rencontre sur des segments radiologiquement normaux ou sur des segments présentant des lésions dégénératives. Ils n’ont aucune traduction à l’imagerie. Ils sont responsables de la plupart des douleurs communes d’origine vertébrale. La manipulation n’en est pas le seul traitement, elle peut-être insuffisante ou contre-indiquée.

La lombalgie basse d’origine dorso-lombaire

Elle est la première manifestation du Syndrome de la charnière dorso-lombaire que nous avons identifiée (1972) et dont nous avons décrit les signes caractéristiques sous le nom de “lombalgie basse d’origine haute”. Il s’agit le plus souvent d’une douleur chronique mais il peut exister des formes aiguës.

. la douleur, généralement unilatérale, est toujours perçue dans la région sacro-iliaque, lombaire basse avec parfois des irradiations postérieures, parfois latérales vers la cuisse. Elle est semblable en tous points à celle de la lombalgie d’origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque avec laquelle elle est toujours confondue.

. le patient ne se plaint jamais au niveau de la charnière dorso-lombaire.

Dans la forme chronique, la plus habituelle, c’est une douleur de type mécanique, augmentée par les efforts et par certaines positions. Dans tous les cas elle est perçue comme une douleur profonde et non comme une douleur superficielle. Elle touche plus les sujets de plus de 50 ans que les jeunes mais elle est rencontrée à tous les âges. Elle peut être isolée ou s’associer à une lombalgie d’origine lombo-sacrée.

Dans la forme aiguë, elle prend l’aspect d’un lumbago aigu survenant après effort ou faux-mouvement le plus souvent en rotation. Le rachis est alors raide et douloureux, très bloqué, mais il n’y a généralement pas d’attitude antalgique comme cela est habituel dans les lumbagos d’origine L4-L5 ou L5-S1. Cette forme de lumbago est plus fréquente chez les sujets de plus de 50 ans.

1. Signes d’examen :

Comme nous l’avons vu, l’examen segmentaire de la charnière dorso-lombaire met en évidence un D.I.M. qui porte le plus souvent sur T12-L1. Il s’agit parfois de T11-T12 ou de L1-L2, et même dans certains cas de T10-T11 si T11 est la vertèbre transitionnelle.

Les signes décrits ci-dessous se situent en règle du côté de la douleur articulaire postérieure du D.I.M.. Ils sont donc unilatéraux, même si parfois le patient a l’impression d’une douleur médiane ou bilatérale.

a. “Le point de crête iliaque postérieur”

L’index du médecin parcourt la crête de dedans en dehors, en la frottant au travers de la peau par des petits mouvements de va-et-vient transversaux et verticaux (Fig. 8a-8 b).

Figure 8: a) Recherche du “point de crête”. L’index du médecin parcourt la crête iliaque en la frottant avec des petits mouvements de va et vient verticaux et horizontaux. Lorsqu’il comprimera contre l’os le rameau nerveux sensible, il réveillera une vive douleur en un point précis, le “point de crête” dont la pression reproduit fréquemment la douleur habituelle du patient. b) Le “point de crête” le plus souvent situé à 7 ou 8 centimètres de la ligne médiane, il peut être plus externe parfois légèrement plus interne.

En un point précis - la plus souvent à 7 ou 8 cm de la ligne médiane - il réveille un point très douloureux, qui rappelle souvent au patient sa douleur habituelle. Ce point correspondant à la compression du rameau cutané irrité provenant de D11, D12 et L1. C’est le “point de crête postérieur”. Ce point est souvent attribué à tort à une douleur du ligament iliolombaire. En fait, ce ligament qui s’attache sur le versant interne de la crête iliaque ne peut être palpé.

Un fait intéressant est à noter. Même si le point de crête peut se situer plus latéralement dans certain cas, il est le plus souvent à 7 ou 8 cm de la ligne médiane, quelque soit le niveau concerné, T11-T12, T12-L1 ou L1-L2. Il disparaît avec l’infiltration anesthésique de l’articulation du segment concerné.

Comme nous l’avons vu cela correspond au point de passage du rameau cutané le plus medial qui est le plus souvent L1, mais parfois L2.

Cela s’explique :

1) par le fait que les articulations postérieures reçoivent leur innervation de plusieurs niveaux. Trois pour la plupart des auteurs, et même cinq pour Wyke.

2) par le fait que ce rameau le plus médian est le seul à passer dans un défilé ostéo-aponévrotique où il peut subir une irritation supplémentaire et même une véritable compression.

Cela crée ce que les américains ont appelé un “double cross syndrome”, facilitant l’éclosion d’une symptomatologie.

Mais c’est très exceptionnellement que nous avons dû avoir recours à la chirurgie dans ces cas.

b. La “cellulalgie fessière”

Le “pincé-roulé”

On examine des plans cutanés de la région lombaire inférieure et de la partie supérieure de la fesse par la manoeuvre du “pincé-roulé”. Cette manoeuvre consiste à pincer fermement entre pouce et index un pli de peau, et, tout en maintenant le pincement à rouler comme on ferait d’une cigarette.

Cette manoeuvre est indolore ou très peu sensible sur une zone normale. Elle est au contraire très douloureuse sur la zone cellulalgique. De plus, sur cette zone limitée, le pli cutané est souvent épaissi, parfois même très épaissi.

Cette manoeuvre doit être dosée, adaptée, mais surtout comparative avec le côté opposé et avec les zones voisines.

La surface concernée varie selon les cas, occupant soit la quasi-totalité de la région fessière supérieure, soit une partie de celle-ci au voisinage du point de crête (Fig. 9-10-11).

Figure 9: Le “pincé-roulé” : cette manoeuvre met en évidence une zone plus ou moins étendue, adjacente au “point de crête” où le pli cutané est infiltré, épaissi et douloureux au “pincé-roulé” (à comparer avec les zones voisines et le côté opposé où cette même manoeuvre est indolore). Il faut pincer un pli de peau, le tirer et tout en le maintenant tiré, le rouler entre pouce et index.

Figure 10: Zone cellulalgique et “point de crête”. La zone peut-être plus ou moins étendue selon les cas.	Figure 11: Noter la différence de niveau entre le niveau d’origine (jamais douloureux spontanément) et la région où est resentie la douleur.

2. Preuve de l’origine dorso-lombaire de la lombalgie

Elle est apportée par le soulagement obtenu par l’infiltration anesthésique faite au niveau du point articulaire postérieur, douloureux à l’examen. L’aiguille est enfoncée perpendiculairement à 1cm environ de la ligne médiane au contact osseux. On injecte, après vérification par aspiration, 2 à 3 ml de xylocaïne. On constate presque aussitôt :

1. la disparition de la douleur et de la gêne du patient qui peut librement se pencher, se tourner, se redresser,

2. la disparition du point de crête,

3. la diminution ou même la disparition de la “zone cellulalgique” devenue souple et indolore au pincé-roulé.

Le syndrome cellulo-teno-périosto-myalgique segmentaire Une dysfonction douloureuse du segment vertébral peut déterminer des perturbations réflexes dans les tissus du métamère correspondant, elles constituent le “Syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique segmentaire” (Robert Maigne). C’est ainsi que l’on peut trouver : - une cellulalgie dans tout ou partie du territoire cutané innervé par le nerf rachidien correspondant. Cela est pratiquement constant en ce qui concerne les nerfs du tronc, particulièrement les branches postérieures dont c’est la seule sémiologie Cette dermo-cellulalgie localisée, généralement unilatérale, est mise en évidence par la manoeuvre du “pincé-roulé” qui montre un pli de peau plus ou moins épaissi, parfois très épaissi, mais toujours douloureux à la manoeuvre. Ces cellulalgies localisées sont le plus souvent inactives, mais peuvent être responsables de douleurs toujours ressenties comme profondes et mal localisées par le patient. - les muscles du myotome peuvent présenter des “cordons indurés” douloureux à la palpation, avec parfois un point central particulièrement sensible dont la pression détermine ou réveille des douleurs à distance trompeuses. Ces points sont analogues aux “trigger points” décrits par J Travell, mais cet auteur les attribue à la fatigue d’un muscle trop sollicité, le plus souvent pour des raisons posturales. Cela est exact mais l’origine vertébrale méconnue par cet auteur est fréquente. Par exemple : un point myalgique du petit fessier provoque des irradiations sciatiques très trompeuses. - enfin les insertions ténopériostées correspondant aux mêmes circuits d’innervation se montrent très sensibles à la palpation, et présentent même parfois des douleurs spontanées (certains épicondylite ou epitrochlealgie reconnaissent une origine cervicale (C6 - C7 ou C8).

Pour cette infiltration qui concerne aussi bien la branche postérieure que l’articulation interapophysaire, nous conseillons de laisser l’aiguille en place, et d’attendre une quinzaine de secondes la disparition de la douleur au pincé-roulé, et de celle du “point de crête” à la pression (Fig. 12-13). S’il n’y a pas de modification, c’est que l’infiltration n’a pas concerné le bon étage ou qu’il faut modifier légèrement la place de l’aiguille. Le même résultat est obtenu par manipulation si celle-ci rend indolore l’articulation postérieure dorso-lombaire responsable.

Figure 12: L’infiltration est faite au contact de l’articulation postérieure douloureuse. Ce peut-être un test (xylocaïne ou un traitement dérivé cortisoné).	Figure 13: L’infiltration anesthésique de l’articulation postérieure dorso-lombaire douloureuse supprime en quelques secondes le “point de crête” et la cellulalgie. La vérification se fait en laissant l’aiguille en place. L’infiltration se fait habituellement sans contrôle radiologique mais celui-ci devient nécessaire si le tableau clinique est typique et non amélioré par l’injection

A l’inverse, si l’on pratique une injection “placebo” avec du sérum physiologique ou si l’on injecte la xylocaïne à un autre niveau ou plus latéralement par rapport au massif articulaire postérieur, il n’y a aucun soulagement pour le patient et aucun effet sur le “point de crête”, ni sur la zone cellulalgique au “pincé-roulé”.

3. Fréquence

La fréquence de cette forme de lombalgie isolée est d’environ 30% du total des lombalgies dans nos statistiques. Elle est plus fréquente chez les sujets de plus de 50 ans. Elle peut être aussi associée à une lombalgie d’origine basse lombo-sacrée : “forme mixte”. Dans cette dernière forme, chacune des deux origines joue un rôle variable selon les périodes.

Un élément très trompeur dans le diagnostic de cette lombalgie d’origine dorso-lombaire, consiste dans la fréquence des lésions radiologiques lombaires basses (L4-L5-S1) : discopathie, arthrose articulaire postérieure, spondylolisthésis, etc. qui attirent et focalisent l’attention et peuvent ne jouer aucun rôle dans la douleur lombaire.

La lombalgie qui persiste après une intervention réussie pour une sciatique discale est souvent d’origine dorso-lombaire (Fig. 14).

Figure 14: Patient opéré d’une sciatique discale avec un très bon résultat sur la douleur de jambe, mais persistance d’une lombalgie rebelle d’origine dorso-lombaire.

Douleurs pseudo-viscérales

Le patient peut présenter des douleurs de la région abdominale inférieure, inguinales ou testiculaires. La douleur est ressentie comme une douleur profonde tensive simulant parfaitement une douleur viscérale.

Il peut s’agir de douleurs pseudo-digestives, pseudo-urologiques, pseudo-testiculaires et surtout pseudo-gynécologiques. Il existe assez fréquemment un météorisme abdominal.

Il peut s’agir de douleurs modérées ou épisodiques qui peuvent survenir en même temps que la lombalgie. Le plus souvent, le patient ne fait aucun lien entre les deux douleurs qui : par exemple, telle patiente est suivie en gynécologie d’une part, et en rhumatologie d’autre part, pour sa lombalgie.

Ces douleurs pseudoviscérales peuvent aussi être isolées. Elles peuvent prendre tous les caractères : légères, sévères, parfois très aiguës. Elles peuvent être quotidiennes ou épisodiques. Le déclenchement mécanique de la douleur (efforts, positions) est rarement noté par le patient.

Ces douleurs, lorsqu’elles sont tenaces, conduisent à des examens multiples, à des investigations parfois lourdes. Et pour peu qu’une anomalie soit retrouvée, il y a souvent intervention chirurgicale inutile, particulièrement dans le domaine de la gynécologie.

Le signe essentiel de l’examen local est là encore une cellulalgie localisée que révèlera la manoeuvre du pincé-roulé dans une zone précise de la partie inférieure de l’abdomen et de la partie supéro-interne de la cuisse. Cette cellulalgie est méconnue du patient. La douleur est unilatérale comme la sémiologie.

Fausses-douleurs de hanche

Le patient qui présente un Syndrome de la charnière dorso-lombaire peut consulter pour une douleur de la région trochantérienne augmentée par la marche, et parfois pour une douleur de l’aine. Cela simule alors une douleur de hanche d’autant qu’à l’examen, les mouvements de flexion-adduction de la hanche et parfois d’abduction peuvent être douloureux. Le plus souvent seule la palpation du trochanter est douloureuse et le diagnostic de ténobursite trochantérienne est généralement posé. Mais les infiltrations locales sont sans effet. En fait, ce n’est pas le tendon ou le trochanter qui sont douloureux dans ce cas, mais les plans cutanés cellulalgiques qui le recouvrent. Leur compression contre l’os, lors de l’examen, simule parfaitement la douleur trochantérienne.

Il s’agit parfois dans certains cas d’une douleur irradiant à la face externe de la cuisse et même à la face externe de la jambe, simulant une douleur sciatique.

Exceptionnellement, il s’agit de sensations dysesthésiques, simulant une méralgie paresthésique, mais à topographie plus haute sur la cuisse.

L’examen montrera :

1. Un “point de crête iliaque latéral” : ce point de crête se situe sur la crête iliaque à la verticale du trochanter. Il correspond au point de croisement du ramus cutaneus lateralis. Il existe fréquemment une petite encoche, palpable à ce niveau sur la crête iliaque (Fig. 15).

Figure 15: Zone cellulalgique et “point de crête” latéral chez une patiente présentant une douleur pseudo-trochanterienne avec irradiations pseudo-sciatiques.

2. Une “zone cellulalgique” douloureuse au “pincé-roulé” s’étendant sur une bande verticale au-dessous de ce point. Elle correspond au territoire d’une des deux branches perforantes cutanées (ramus cutaneus lateralis) issues de la branche antérieure de T12 ou de L1, une bande verticale étroite.

L’infiltration anesthésique du rameau nerveux cutané au “point de crête latéral” fait disparaître la douleur au “pincé-roulé” et la douleur à la pression du trochanter. Il existe des formes plus ou moins handicapantes de ces fausses douleurs de la hanche. On peut les rencontrer aussi chez des sujets porteurs de prothèses totales de hanche, qui souffrent alors que leur prothèse est parfaite.

Selon les traités d’anatomie, ces rameaux cutanés latéraux ne descendent pas au-dessous du trochanter. Ayant constaté que la bande douloureuse au “pincé-roulé” s’étendait souvent plus bas, jusqu’à mi-cuisse, nous avons recherché une vérification anatomique par une série de dissections. Jean Yves Maigne qui les a réalisées a pu constater sur 40 dissections, l’existence de trois types de rameaux cutanés : les courts, les moyens, et les longs, ces derniers pouvant être suivis jusqu’à mi-cuisse. Cela corrobore parfaitement nos constatations cliniques, et montre l’intérêt de la recherche de ces zones cellulalgiques localisés et unilatérales.

Il a pu noter aussi au cours de ces dissections, la possibilité pour le rameau nerveux d’être fortement comprimé et sténosé lors de son croisement avec la crête iliaque (1 fois sur 40 dissections).

Il semble bien que dans certains cas ce facteur canalaire joue un rôle additionnel plus ou moins important réalisant comme pour la lombalgie un “double cross syndrome”. Le traitement médical suffit le plus souvent, mais dans quelques cas rebelles et invalidants nous avons avec succès eu recours à la chirurgie libérant le rameau sténosé (Pr. Touzard, Pr. Doursounian).

Douleurs pubiennes

Lorsqu’on examine un patient présentant un Syndrome de la charnière dorso-lombaire, on constate que l’hémipubis est très douloureux à la palpation friction dans 1/3 des cas. Elle ne l’est pas sur l’autre hémipubis.

Il est relativement rare que le patient se plaigne spontanément d’une douleur pubienne. Cela est plus fréquent lorsqu’il s’agit de sportifs pratiquant des sports où les muscles abdominaux et adducteurs s’insérant sur ce pubis sensibilisé sont très sollicités (football, tennis,...).

Il nous paraît que ce mécanisme joue un rôle important dans le déclenchement de certaines pubalgies et nous avons pu guérir des pubalgies qui n’étaient pas trop anciennes (3 à 6 mois) par le seul traitement vertébral.

Avec l’évolution, les traumatismes répétés, les phénomènes réactionnels d’inflammation locale des tissus s’accentuent, s’installent et le même résultat ne peut être obtenu. Il est bien évident qu’il existe d’autres mécanismes dans la genèse de pubalgies. On peut néanmoins se demander si certaines interventions proposées dans cette affection, ne constituent pas aussi une dénervation de la région.

Tableau récapitulatif des motifs de consultation chez 100 sujets présentant un Syndrome de la charnière dorsolombaire

Tableau de la symptomatologie du syndrome de la charnière dorsolombaire chez 100 patients - signes d’examen (en vert) - douleurs spontanées (en jaune)

TRAITEMENT

Le traitement est avant tout vertébral.

- Il consiste le plus souvent en manipulations portant sur le segment thoraco-lombaire responsable (Fig. 16 ).

Figure 16: Traitement par manipulations portant sur le segment thoraco-lombaire responsable.

- l’infiltration avec un dérivé cortisoné de l’articulation articulaire postérieure douloureuse peut compléter l’action de la manipulation si celle-ci apporte un résultat insuffisant. Elle peut remplacer la manipulation si celle-ci est impossible ou contre-indiquée.

Il est accessoirement local :

- L’infiltration du «point de crête postérieur» ou du «point de crête latéral» est un traitement complémentaire parfois utile et parfois suffisant pour un soulagement temporaire.

- Dans les cas très chroniques, le traitement local des manifestations cellulalgiques (injections, massages, physiothérapie) est parfois nécessaire.

- Dans les rares cas où un syndrome canalaire du rameau cutané postérieur, ou du rameau cutané perforant latéral est suspecté et ne répond pas au traitement médical, une chirurgie libératrice est justifiée.

Il peut être exceptionnellement chrirurgical.

Il y a 20 ans, Henri Judet avait bien voulu essayer de trouver avec nous une solution pour des patients présentant une lombalgie d’origine dorso-lombaire invalidante, soulagés mais trop brièvement par le traitement médical. Il avait ainsi opéré une quinzaine de patients par capsulectomie postérieure, avec un bon résultat qui s’est maintenu pour ceux dont la lombalgie était seulement d’origine dorso-lombaire, sans association même légère avec une origine basse.

Par la suite nous avons utilisé l’électrocoagulation percutanée pour les rares cas le nécessitant.

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