Les immobilisations de la main

Jean Roger WERTHER*, Alain NICQUERT**

* Chirurgie de la Main, SOS Mains, Service du Pr Lemerle, **Service de Rééducation fonctionnelle, Hôpital Boucicaut, Paris

En chirurgie de la main, l'immobilisation post-opératoire est plus la règle que l'exception.
Mais les modalités de cette immobilisation varient considérablement d'une pathologie à l'autre. Nous allons présenter les immobilisations les plus courantes, telles qu'elles sont utilisées dans un service de chirurgie de la main.

LES PRINCIPES

La position intrinsèque plus : (fig. 1 et 2)

On l'appelle aussi position de protection.

Elle est définie par la position des doigts lors de la contraction maximale des muscles intrinsèques de la main (interosseux et lombricaux).

Articulations métacarpophalangiennes (MP) fléchies, articulations interphalangiennes proximales et distales (IP) étendues. C'est à peu de chose près la position de la main qui tient des cartes à jouer.

fig 1 attelle












fig 2 attelle












Fig. 1 et 2 : Attelle intrinsèque plus - Flexion MP et extension IPP et IPD. Ici pour une immobilisation après suture de tendon extenseur.


"Physiologie"

Une MP saine va s'enraidir si on la maintient plus de 15 jours en extension, par rétraction des ligaments latéraux (qui sont tendus en flexion, comme le montre la diminution de la mobilité latérale des MP en flexion), la plaque palmaire et la capsule antérieure des MP ne se rétracte pas.

Une articulation interphalangienne proximale (IPP) saine va s'enraidir en flexion en 15 à 21 j, par rétraction de sa plaque palmaire, les ligaments latéraux des IP sont tendus dans toutes les positions.

On peut mobiliser une MP en extension (attelle type Dupuytren active) mais il ne faut jamais l'immobiliser en extension. Mais on peut sans inconvénient laisser 45 jours une MP immobilisée en flexion. La raideur en flexion des MP n'existe quasiment pas.

De la même façon on peut mobiliser une interphalangienne en flexion (attelle active d'enroulement) mais jamais l'immobiliser dans cette position. Mais elle peut rester, pour peu qu'elle soit saine, longtemps immobilisée en extension.

Les attelles qui ne sont pas en position intrinsèque plus doivent donc être portées de façon discontinues dans la journée, et être alternées par des séances de mobilisation vers la flexion MP et l'extension IP. Elles imposent une surveillance rapprochée (au moins une fois par semaine au début) jusqu'à ce qu'on ait acquis la certitude de la bonne compréhension par le patient et son kinésithérapeute.

La surveillance d'une attelle en position intrinsèque plus pourra être beaucoup plus espacée.

En règle générale on peut maintenir sans risque une position vicieuse 10 à 12 j, par exemple flexion IPP dans les sutures nerveuses digitales ; forte flexion IPP 10 à 12j après un lambeau thénarien, ou extension MP après une suture cutanée un peu tendue au dos d'une MP...

Le pouce

Il a moins que les autres doigts tendance à s'enraidir dans la MP ou l'IP. Le risque au niveau de la première colonne est plutôt à la fermeture de la première commissure.

fig 3 attelle











fig 4 attelle













fig 5 attelle











Fig 3 à 5 : Attelle de repos du pouce - Poignet en légère extension, pouce en abduction antépulsion. MP et IP légèrement fléchies.
Les immobilisations du pouce doivent donc maintenir l'ouverture de l'angle M1 M2. (Fig. 4 à 7)
fig 6 attelle












fig 7 attelle












Fig. 6 et 7 : Attelle commissurale - Ouverture de la première commissure, poignet libre.

Le poignet

Un poignet sain s'enraidit très peu. On peut sans inconvénient maintenir une forte flexion palmaire (60°) (fig 20 et 21) ou dorsale (70°) (fig 12 à 19) pendant 45j.
fig 20 attelle
fig 21 attelle
Fig 20 et 21 : Attelle de Duran - Flexion du poignet 40°, flexion MP 70°, les IPP et IPD sont en extension complète.



La peau

La peau palmaire supporte bien les appuis prolongés. La peau dorsale est beaucoup plus fragile.

La plupart des attelles seront donc palmaires.

Atteindre la bonne position le plus tôt possible

En post-opératoire, la mobilisation peut être douloureuse, il peut être difficile d'atteindre la position souhaitée.

Il faut donc profiter de l'anesthésie pour mettre la main dans la position souhaitée. Et en particulier il faut réaliser d'emblée le pansement dans la bonne position, par exemple il devient relativement difficile de fléchir une MP quand le pansement a été fait en extension.

De plus, les gros pansements légèrement compressifs, qui sont souhaitables en post-opératoire immédiat, ne permettent pas toujours de bien juger de la position réelle des articulations.

LES ATTELLES FIXES

Ce sont celles qui maintiennent une position fixe.

Elles doivent donc toujours respecter la position intrinsèque plus.

LES ATTELLES ACTIVES


fig 22 attelle
fig 23 attelle
Fig 22 et 23 :
extension IPP - Ressort de rappel avec effet sur P2, contre appui dorsal sur la tête de P1.

Elles contiennent un élément actif : ressort type lame métallique, corde à piano, élastique, bande élastique.
Elles amènent progressivement un doigt enraidi à la position désirée.
Elles agissent à travers un levier qui doit être le plus long possible. Donc elles doivent avoir un point d'appui très précisément localisé pour être efficaces (tête de P1 pour une attelle de flexion MP, face palmaire de P2 pour une attelle d'extension IPP...) ; de même pour le contre appui.
La force de traction est variable : trop faible elle sera inefficace, trop forte la tolérance sera réduite : douleur, risque cutané aux points d'appui.
Elles sont en général des adjuvants très efficaces d'une rééducation intense.
Elles demandent toujours une surveillance rapprochée.

LES MATéRIAUX

Le plastique thermoformable

C'est le matériau idéal. Rigide à froid il devient malléable vers 60 - 70°.

Avantages :
- Il existe en plusieurs épaisseurs, de rigidités différentes, plus ou moins ajouré.
- Facile à couper aux bonnes dimensions, à conformer exactement.
- On peut modifier l'attelle ultérieurement sans difficulté, sans nécessiter de la refaire par simple chauffage localisé.
- Excellente tolérance cutanée.
- Résiste parfaitement au lavage à l'eau.
- Parfaitement propre.
- Seul matériau qui permette la réalisation d'attelle complexe active avec adjonction de ressort.

Inconvénients :
- Assez cher (500 à 1000 fr. la plaque de 1m x 1m environ).
- Demande un moyen de chauffage à au moins 70° :
- L'idéal est un grand bac d'eau thermostaté, mais on peut utiliser directement de l'eau chaude du robinet (si elle est assez chaude...), ou une bouilloire électrique de ménage, qu'on verse dans un bac plastique.
-
On peut aussi chauffer par l'air avec un décapeur thermique, le maniement est alors plus délicat, car on passe facilement d'un matériau trop froid (rigide et non conformable) à un matériau fondu (au delà de 150°).
-
L'utilisation à chaud fait courir un risque de brûlure.

La résine synthétique

Elle est moins satisfaisante, mais tout à fait utilisable.

Avantages :
-
On en trouve chez tous les orthopédistes.
-
Très solide.
-
Résiste bien à l'eau.

Inconvénients :
-
Difficile à conformer exactement.
-
Une fois polymérisée, plus aucune correction n'est possible.
-
La tolérance cutanée n'est pas toujours satisfaisante.
-
Les bords sont agressifs après recoupe.
-
Salissant et difficile à nettoyer.
-
On peut difficilement y adapter des moyens de mobilisation actif.

Le plâtre

Avantages :
-
Très économique.
- Conformation très précise possible.
- Bonne tolérance cutanée.

Inconvénients :
-
Usure rapide, solidité parfois insuffisante.
-
Détruit par l'eau.
-
Aucune correction possible.
- Temps de prise et de consolidation complet un peu long.
- Salissant mais facile à nettoyer.


Les attelles plastiques toutes faites

L'attelle de Stack de forme complexe difficile à reproduire.

Les attelles de Michon, qui sont de simples tuiles en Plexiglas de longueurs variables, utiles pour des immobilisations segmentaires digitales.

Avantages :
-
Elles sont prêtes à l'usage.
-
Pas très chères.
-
Très bien adaptées.

Inconvénients :
Il faut avoir toute la série, et même plusieurs séries pour les attelles de Stack, sans quoi on n'aura pas exactement le modèle qui s'adapte le mieux au patient. Une attelle d'une mauvaise taille sera inefficace ou inutilement gênante.

Les attelles métalliques

Type attelle de Merle. Il ne faut pas confondre une attelle métallique malléable ("plastique"), avec une lame de ressort "élastique".

Avantages :
-
Stérilisable.
-
Facile à tordre, à conformer.

Inconvénients :
-
Elles n'épousent pas les reliefs de la main. Elles restent maléables, la position initiale n'est souvent pas maintenue et il est fréquent de retrouver après quelques jours le patient en extension MP, position beaucoup plus "pratique".
-
Les modèles complexes ("grenouille") se fixent avec des points d'appui trop localisés, sur la face dorsale et peuvent provoquer des nécroses cutanées.
-
Les recoupes sont souvent coupantes.
-
Les attelles métalliques n'ont en réalité que peu d'indications.

LES INDICATIONS

Attelle intrinsèque plus (fig 1 et 2)

fig 1 attelle












fig 2 attelle












Fig. 1 et 2 : Attelle intrinsèque plus - Flexion MP et extension IPP et IPD. Ici pour une immobilisation après suture de tendon extenseur.


Flexion MP et extension IPP et IPD.

Immobilisation "tout venant de la main" position de protection des articulations des doigts.

En extension importante du poignet, c'est l'attelle post opératoire de réparation des tendons extenseurs, et des fractures de métacarpiens.

Attelle de repos du pouce (fig. 3 à 5)

fig 3 attelle











fig 4 attelle











fig 5 attelle











Fig 3 à 5 : Attelle de repos du pouce - Poignet en légère extension, pouce en abduction antépulsion. MP et IP légèrement fléchies.

Maintient le poignet et le pouce, elle laisse en général l'IP libre.

Indiquée dans la rhizarthrose, en association à une infiltration ou à des AINS, voire même seule. A porter la nuit et de façon dégressive le jour.

Dans les tendinites de De Quervain, seule ou associée à une infiltration ou des AINS, ou en post opératoire. Rarement plus d'une dizaine de jours.

Attelle commissurale (fig. 6 et 7)



Fig. 6 et 7 : Attelle commissurale - Ouverture de la première commissure, poignet libre.


Elle maintient l'ouverture de la première commissure.

Elle bloque ou pas l'IP du pouce, elle remplace la précédente quand une immobilisation du poignet n'est pas nécessaire. Par exemple pour une entorse bénigne de la MP du pouce, ou après infiltration d'un pouce à ressaut. En traumatologie, dans les fractures de P1 du pouce et en protection des fractures de Bennett opérées.

Pour une entorse grave du LLI de la MP (opérée ou pas) on préférera une immobilisation plus rigide type gantelet plâtré laissant seulement l'IP libre.

Attelle de Dupuytren (fig. 8 et 9)

fig 8 attelle











fig 9 attelle













Fig. 8 et 9 : Attelle type Dupuytren - Attelle active d'extension globale d'un doigt, force de traction faible

Pour le maintien du gain opératoire dans la maladie de Dupuytren.

Elle consiste en une simple lame ressort gainée, fixée par des bandes velcro. Son effet distal se fait sur la pulpe de P3, elle n'a pas de point très précis de contre appui.

On la fait porter la nuit et 2 fois une heure le jour. Son port permanent pourrait entraîner une raideur des métacarpo-phalangiennes en extension.

Attelle de Stack (fig. 10 et 11)



Fig. 10 et 11 : Attelle de Stack - Hyperextension IPD.


Maintient une hyperextension IPD.

A porter en permanence, ne jamais l'enlever, même pour la toilette. Il est indispensable de contrôler vers le 8ème jour que le patient a bien intégré ce point crucial.

C'est le traitement du mallet finger. A porter 6 semaines, ne pas hésiter à prolonger de 15 j si l'extension complète n'est pas revenue à 45 j, ensuite port nocturne seulement pour 6 semaines supplémentaires. Elle peut être efficace même plusieurs mois après l'accident.

Elle doit être parfaitement adaptée au patient tant pour le diamètre que pour la longueur, et laisser l'IPP parfaitement libre.

On peut la remplacer par une attelle en forme de tuile, en plastique thermoformable très rigide ou en résine (3-4 épaisseurs), avec un feutrage de coton, maintenue par un élastoplaste. (1/2 largeur d'élastoplaste de 3 cm).

Attelle de Thomine (fig. 12 à 19)

Attelle de détente des muscles intrinsèques, elle agit par la flexion MP et par la mise en extension du poignet.

Elle prévient le déplacement secondaire en récurvatum des fractures de P1 des doigts longs après réduction (+/- ostéosynthèse). Elle autorise une mobilisation active immédiate.

Le poignet est en forte flexion dorsale (au moins 60°), les MP en forte flexion palmaire (au moins 70°). La mobilité interphalangienne doit être libre. Les doigts sont solidarisés par une syndactylie qui contrôle les rotations.

Il faut veiller à ce que l'attelle ne bride pas l'extension complète des IP (la coque dorsale doit être bien droite), ni la flexion interphalangienne (la coque antérieure doit s'arrêter en amont du pli de flexion MP).

On sera souvent amené à une réfection complète après allègement du pansement post-opératoire.

Cas clinique de fracture comminutive ouverte non déplacée de P1 du majeur (fig 15 et 16), la stabilité de ces fractures est imprévisible. Traitement par parage et attelle de Thomine d'abord en plâtre (fig 17) et syndactylie 3-4. L'attelle est remplacée à J6 par une attelle en plastique thermoformable qui est légèrement corrigée après allègement du pansement (fig 12 à 15). L'attelle est portée pendant 5 semaines puis relayée par une syndactylie. La mobilité active est normale à l'ablation de l'attelle.

fig 13 attelle















Fig 12 à 16 : Attelle de Thomine - Poignet en forte extension dorsale, les MP en forte flexion (au moins 70°). La mobilité interphalangienne est complètement libre.
fig 17 attelle
fig 18 attelle
fig 19 attelle



Attelle de Duran (fig. 20 et 21)

fig 20 attelle
fig 21 attelle
Fig 20 et 21 : Attelle de Duran - Flexion du poignet 40°, flexion MP 70°, les IPP et IPD sont en extension complète.

C'est la seule attelle fixe dorsale.

Flexion du poignet 40°, flexion MP 70°, les IPP et IPD sont en extension complète, la flexion "globale", entre l'axe du radius et les doigts dépasse 90° . Mais les doigts peuvent librement être fléchis.

C'est l'attelle de rééducation des sections des fléchisseurs, elle met les fléchisseurs en position d'inefficacité et réduit donc la traction sur les sutures.

Elle permet les trois grands types de rééducation des sections de fléchisseurs : Passive selon Duran, auto passive selon Kleinert alors associée à des élastiques de flexion ou active précoce.

Extension IPP (fig 22 et 23)

fig 22 attelle
fig 23 attelle
Fig 22 et 23 : extension IPP - Ressort de rappel avec effet sur P2, contre appui dorsal sur la tête de P1.

Attelle active, pour obtenir une extension sur une IPP enraidie en flexion.

Elle englobe la main, avec un contre appui sur la tête de P1, traction assez forte à forte sur P2. A porter de façon discontinue (ex la nuit et 3 fois 1h30 le jour, en fonction de la tolérance), alterner avec une rééducation intense. Attelle à adapter au fur et à mesure du gain d'extension. On fera changer la force de traction des ressorts.

Il faut veiller au bon positionnement du point d'appui distal : il sera inefficace s'il est sur P3.

Il faut surveiller la tolérance cutanée du contre appui sur la tête de P1.