L’instabilité du carpe

Ph. Saffar
Institut Français de Chirurgie de la Main - France

La première rangée des os du carpe ne présente aucune attache musculaire. C’est un segment intercalaire uniquement stabilisé par les ligaments. Sa mobilité est induite par les os adjacents. Il y a de plus un plan ligamentaire intracapsulaire antérieur très épais et résistant (Fig 1) dont les lésions sont difficiles à établir mais dont l’étirement joue sûrement un rôle important dans l’apparition de l’instabilité. Le plan ligamentaire postérieur est plus fin et moins important.

La description de l’entité “Instabilité du carpe” a maintenant plus de 25 ans (Linscheid et Dobyns, 1972). Il s’agit d’une déchirure des ligaments interosseux du carpe. Nous nous sommes intéressés dès le début à l’émergence des connaissances concernant cette pathologie. Le développement parallèle de l’imagerie du poignet a affiné la connaissance pré-opératoire de ces lésions et nous a permis de prévoir des plans thérapeutiques de plus en plus adaptés.

De quoi s’agit-il en fait ?

1) De la connaissance des ligaments du poignet grâce à une description précise (Taleisnik, 1976) de leur trajet et de leurs fonctions (Fig. 2) et partant de la biomécanique du poignet. Ces ligaments intracapsulaires ou intra-articulaires ne sont pas visibles lors de l’abord chirurgical de la capsule radio-carpienne, ce qui explique leur description tardive.

fig 1 fig 2
Figure 1 Le plan ligamentaire antérieur du poignet. Figure 2 La direction des ligaments : le V deltoïdien

2) D’une évaluation précise des lésions partielles ou totales de ces ligaments et des conséquences sur la fonction et l’avenir de cette articulation complexe qu’est le poignet. Ces lésions jusque-là improprement appelées “entorse” sont maintenant connues et à chaque ligament important correspond une pathologie particulière.

3) D’une atteinte fonctionnelle entraînant une gêne à l’utilisation de la main dans certains gestes de la vie courante.

4) Du développement de l’arthrose du poignet qui est bien connu maintenant et qui est dans 95% des cas d’origine post-traumatique (Watson, 1984) et dans 75% des cas dus à une instabilité scapho-lunaire.

Il est assez facile de comprendre pourquoi cette pathologie a été négligée pendant si longtemps :

° un coup d’oeil rapide sur le carpe ne permet pas de noter les changements parfois minimes qui sont symptomatiques de lésions parfois importantes. Le radius et le scaphoïde attirent plus l’attention.

° La douleur initiale cède vite et “l’intervalle libre” asymptomatique ou avec une gêne modérée peut durer des mois ou des années suivant l’utilisation du poignet. Quand la douleur réapparaît, c’est déjà le début de l’arthrose. On a parfois du mal à rattacher cela à l’accident initial.

C’est pourquoi un bon nombre d’orthopédistes et de traumatologues ont tendance à laisser passer le bon moment pour traiter ces lésions avant l’apparition de l’arthrose. Pourtant le poignet d’un homme jeune, travailleur manuel semble plus important que la hanche arthrosique d’un patient qui a très peu d’activités.

Le même type de traumatisme en hyperextension du poignet donne une fracture du radius chez la femme âgée car l’os est moins résistant que les ligaments et une atteinte des ligaments du carpe chez l’homme jeune car l’os est plus résistant.

La sémeiologie du poignet s’est enrichie considérablement.

L’examen comparatif d’un poignet douloureux s’effectue le coude en appui sur une table, l’avant-bras vertical (Fig. 3). L’examinateur assis en face du patient va stabiliser l’avant-bras du patient et mobiliser le poignet pour évaluer sa mobilité, rechercher les points douloureux et évaluer la dynamique des différents os du carpe et de l’avant-bras. Les repères osseux doivent être bien palpés (Fig. 4) : styloïde radiale et cubitale, tubercule de Lister, pôle proximal et distal du scaphoïde, fossette de crucifixion de la face dorsale du poignet (tête du grand os) avec en proximal le semi-lunaire. Le ligament scapho-lunaire sera palpé entre les deux os, le poignet étant en flexion maximum.

fig 3 fig 4
Figure 3 Examen du poignet, coude appuyé sur la table Figure 4 Reconnaissance des repères osseux du poignet

Le patient consulte pour des douleurs et des claquements du poignet associés à une diminution de la force musculaire et de la mobilité.

Le traumatisme initial est souvent retrouvé, plus ou moins lointain avec parfois des radios initiales évocatrices. Le mécanisme n’est pas toujours clair. Il peut s’agir d’une “entorse” traitée ou non par un plâtre, d’une luxation du carpe réduite et traitée par plâtre ou de microtraumatismes répétés. Le diagnostic de fracture du scaphoïde a parfois été porté sans image radiologique nette.

Le diagnostic ou du moins la suspicion du type d’instabilité sont orientés par l’examen clinique et les examens complémentaires demandés feront rechercher des lésions précises par le radiologue.

Après avoir utilisé de nombreux examens, nous pensons maintenant que sont suffisants :

- des clichés de face et de profil stricts (Fig. 5a, b).

- des clichés dynamiques : inclinaison radiale et cubitale de face, flexion et extension de profil (Fig. 6a, b, c, d). Le cliché en “stress” poing fermé est utile (Fig. 7).

- L’arthroscanner est l’examen indispensable malheureusement mal connu des radiologues. C’est la clé du diagnostic, du choix de la voie d’abord et du traitement. Il sera décrit dans un autre article de ce journal.

fig 5a fig 5b
Figure 5a, b : Cliché de profil strict, en s’aidant d’une plaquette : on évalue la direction du scaphoïde et du semi-lunaire.

fig 6a fig 6b fig 6c fig 7
Figure 6a, b, c Clichés dynamiques : Inclinaisons radiales et ulnaires, flexion et extension Figure 7 Cliché en stress, poing fermé

Nous avons éliminé après les avoir essayé le scanner simple et l’IRM. La cinéarthrographie peut être utile dans certaines instabilités dynamiques et médio-carpiennes.

L’arthrographie bien faite est utile si on ne peut disposer de l’arthroscanner.

L’examen clinique pratiqué une deuxième fois après avoir reçu les clichés permet de corréler les images et la clinique. Il faut une conjonction de signes cliniques et radiologiques pour porter une indication opératoire.

Enfin, le grand débat est sur l’utilité ou non d’une arthroscopie préalable à l’intervention. Elle est inutile si l’on a un bon arthroscanner qui montre les ligaments et les cartilages. Elle est utile si l’on ne dispose pas de moyens d’investigation moins invasifs pour des raisons géographiques ou quand le diagnostic est douteux après les autres examens. Elle a pour seul avantage de montrer l’aspect dynamique des lésions et sera pratiquée dans les espaces radio et médio-carpiens.

Il faut bien comprendre la variété de lésions rencontrées et leur conséquence biomécanique.

Le ligament le plus important est le ligament scapho-lunaire : c’est un ligament interosseux de la première rangée des os du carpe. Il est composé de 3 parties différentes (Fig. 8) :

fig8
Figure 8 Le ligament scapho-lunaire et ses 3 parties

1. La partie antérieure assez large avec des fibres torsadées qui a une valeur biomécanique assez importante : sa section peut entraîner une instabilité dynamique

2. La partie moyenne, fibrocartilage sans aucune valeur biomécanique ni possibilité de cicatrisation. Elle peut laisser passer un liquide d’arthrographie mais sa rupture est à négliger.

3. La partie postérieure la plus importante biomécaniquement, faite de fibres transversales et solides dont la rupture entraîne des troubles importants.

Deux autres éléments importants sont à considérer :

- l’élasticité des ligaments : les hyperlaxes ont des distensions traumatiques fréquentes des ligaments sans rupture pour des traumatismes parfois modérés avec une gêne importante.

- l’état des ligaments après le traumatisme.

° Il peut y avoir une perforation simple du ligament

° une déchirure avec un ligament “compétent”

° une déchirure avec un ligament “incompétent”

° une dissociation entre les deux os adjacents.

Dans les deux premiers cas, il n’y a pas d’instabilité. Dans le cas du ligament incompétent, il y a une instabilité dynamique. Dans le dernier cas, il s’agit d’une instabilité statique.

Classification

I. Instabilité de la première rangée

- Inst. scapho-lunaire

- Inst. luno-triquetrale

II. Instabilité médio-carpienne

III. Instabilité proximale

IV. Instabilité axiale

I. Instabilité de la première rangée

A) Instabilité scapho-lunaire (Tableau 1)

Tableau 1 : Instabilité scapho-lunaire
STADE EXAMEN
«Prédynamique» diagnostic clinique Rx normales
Instabilité dynamique diagnostic clinique + clichés dynamiques
«Statique» ou constante
(N.Barton)
Rx simples F.P.
+ contrôle du cartilage :
arthroscan ou arthroscopie
Statique avec arthrose :
arthrose radio-scaphoïdienne
+ luno-capitatum (SLAC)
Rx simples F.P.
+/- contrôle du cartilage :
arthroscan ou arthroscopie

# Sans arthrose

C’est la plus fréquente des instabilités et celle qui peut être responsable de l’arthrose du poignet.

La douleur spontanée et à la pression est localisée sur l’interligne scapho-lunaire, il existe un ressaut ou un claquement quand on porte le poignet en inclinaison latérale en exerçant une compression. Il y a un signe de Watson (Fig. 9) : ressaut provoqué si on appuye fortement sur le tubercule du scaphoïde en portant le poignet en inclinaison radiale et compression et un ballottement scapho-lunaire (Fig. 10).

fig 9 fig 10
Figure 9 Recherche du signe de Watson Figure 10 Recherche du “ballotement” scapho-lunaire

Les radios peuvent montrer :

- De face : un espace scapho-lunaire (gap) > 3mm et un «signe de l’anneau» sur les radios de face (Fig. 11). La hauteur du carpe peut aussi être calculée sur ces radios : elle est diminuée (Fig. 12).

- De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° (Fig. 13), le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) et le semi-lunaire en extension : Instabilité en dorsiflexion ou extension (Fig. 14) du semi-lunaire : DISI (dorsal intercalated segment instability). On se repère sur la position du semi-lunaire car il est plus facile à voir, mais en fait, c’est la position du scaphoïde qui est importante.

fig 11 fig 12 fig 13 fig 14
Figure 11 Espace scapho-lunaire et “signe de l’anneau” Figure 12 Calcul de la hauteur du carpe qui mesure le collapsus carpien Figure 13 Angle scapho-lunaire : Normale inférieure à 60-70° Figure 14 Semi-lunaire en dorsiflexion

un angle luno-capitatum > 15° sur le profil.

Les radios dynamiques en flexion-extension et inclinaison radiale et ulnaire et les radios en “stress” peuvent détecter un “gap” absent sur les radios simples (Fig. 15). Elles montrent aussi la diminution de la mobilité du scaphoïde qui ne se redresse pas en inclinaison cubitale. De profil, le semi-lunaire reste coincé en extension ou suit mal le poignet en flexion : il s’agit d’une instabilité dynamique, même s’il n’y a pas d’écart anormal entre les deux os.

L’arthrographie pratiquée avec une injection médiocarpienne peut montrer un passage du produit de contraste mais on se souviendra qu’un passage n’est pas toujours pathologique et seul l’arthroscanner (Fig. 16) peut situer ce passage et lui attribuer une valeur pathologique. Il y a aussi des faux négatifs dus à la cicatrisation d’un ligament distendu et incompétent. Des arthrographies bilatérales ont montré des perforations dans des poignets normaux. Après 40 ans, les perforations sont fréquentes. Il faut bien comprendre qu’un aspect anormal n’est diagnostique (1) d’une lésion que s’il est corrélé à une clinique anormale.

Le danger majeur est le scaphoide horizontal (Allieu) dont le pôle proximal n’est plus congruent avec la fossette scaphoidienne du radius et rentre en conflit avec la marge postérieure du radius ce qui provoque une arthrose radio-scaphoidienne. Le semi-lunaire reste congruent avec la fossette lunarienne du radius dans toutes les positions et il n’y a pas d’arthrose radio-lunarienne, ce qui permet une reconstruction autour de cette articulation.

fig 15 fig 16
Figure 15 Instabilité dynamique. Radio en inclinaison ulnaire : le scaphoïde ne se redresse pas et le “gap” apparait. Figure 16 L’arthroscanner montre une déchirure du ligament scapho-lunaire avec un moignon réinsérable et une déchirure du ligament luno-triquetral

# Avec arthrose

Beaucoup de patients sont malheureusement vus à ce stade du fait de la carence du traitement initial. La poussée proximale du grand os lors des efforts de serrage écarte progressivement le scaphoïde et le semilunaire. La hauteur du carpe diminue et le semilunaire bascule en extension (DISI) et sur le bord cubital de la tête du grand os (Fig. 17). L’usure du cartilage est d’ailleurs située au début sur la surface postérieure et cubitale de la tête du grand os.

fig 17
Figure 17 Bascule du semi-lunaire sur la tête du grand os

L’évolution a été décrite par K.Watson sous le nom de SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) : collapsus carpien évolué.

La séquence d’apparition de l’arthrose est toujours la même (Fig. 18) :

fig 18a fig 18b fig 18c
Figure 18a,b,c Les différents stades du SLAC

1. Arthrose stylo-scaphoïdienne : SLAC type 1

2. Arthrose radio-scaphoïdienne : SLAC type 2

3. Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-capitatum : SLAC type 3.

Cette évolution de vitesse très variable dépend de l’activité du patient et de l’importance des lésions ligamentaires initiales : On peut retrouver six mois après l’accident une érosion totale du pôle proximal du scaphoïde. Dans d’autres cas, l’arthrose met 15 ans à se développer ou du moins à être gênante.

L’examen clinique note l’importance de la douleur lors de l’utilisation du poignet, retrouve les points douloureux et mesure les mobilités et la force musculaire. Le poignet est déformé et augmenté de volume du côté radial et dorsal.

La mobilité du poignet et la force musculaire ont diminué de moitié, mais de façon progressive, et le patient s’est adapté et semble étonné quand on lui en fait prendre conscience.

La radio (Fig. 19) permet de mesurer sur les clichés de profil les angles scapholunaire, radiolunaire et capitolunaires, et sur les clichés de face, la hauteur du carpe et surtout la dérive capito-lunaire (Fig. 20) : angle entre l’axe du IIIème métacarpien joignant le centre de la base de cet os au centre du semi-lunaire. Cet angle est d’une grande importance pour le choix de l’arthrodèse à effectuer. Les clichés dynamiques sont importants pour juger de la réductibilité du semilunaire sur le grand-os.

fig 19 fig 20
Figure 19 Le SLAC de profil avec la bascule en baïonnette du carpe Figure 20 La dérive capito-lunaire

Si un accident récent a provoqué ou augmenté les douleurs, il peut y avoir des contestations médico-légales alors qu’il s’agit à l’évidence d’une lésion ancienne.

Les radios simples et dynamiques permettent d’évaluer l’étendue des dégats. Ce n’est qu’au stade de SLAC 1 et 2 que l’arthroscanner est nécessaire.

B) Instabilité luno-triquétrale (Tableau 2)

Tableau 2 : Instabilité luno-triquetrale
STADE EXAMEN
Prédynamique diagnostic clinique
Radios normales
Instabilité dynamique diagnostic clinique
+ radios dynamiques
Instabilité Statique Radios simples
Lésions associées : Lig. triangulaire, styloïde ulnaire, instabilité médiocarpienne

Cette lésion est aussi l’apanage des sujets jeunes, souvent travailleurs manuels (âge moyen : 34 ans pour nos 40 premiers patients).

Il s’agit d’une rupture complète ou partielle ou d’une distension du ligament luno-triquetral. Cette lésion donne une gêne fonctionnelle mais il n’y a pas de risque d’arthrose à long terme. Les lésions associées de la partie ulnaire du poignet sont fréquentes et doivent être diagnostiquées et traitées en même temps sinon on s’expose à des déboires avec persistance de la douleur et de la gêne fonctionnelle.

La pathomécanique est souvent une chute sur l’éminence hypothénar, main en arrière du plan du corps, ou une séquelle de luxation du carpe. Le rôle du cubitus long dans la genèse des lésions est important.

La douleur et le ballottement se retrouvent dans l’interligne luno-triquetral. Il existe un ressaut en pronation et inclinaison et en prono-supination.

Les radios sans préparation sont normales dans plus de la moitié des cas. Il peut exister une Instabilité en flexion palmaire du semi-lunaire : VISI (volar intercalated segment instability). Un espace > 2mm entre les deux os est suspect. Une dissociation vraie est rare. La rupture des arcs de Gilula (Fig. 21) est le signe le plus important qui peut n’exister que sur les clichés dynamiques.

fig 21a fig 21b
Figure 21 a, b a) L’arc proximal de Gilula - b) rupture de l’arc en inclinaison ulnaire

Les examens complémentaires seront ici utiles car le diagnostic complet des lésions est moins évident cliniquement : arthroscanner ou arthroscopie qui montrent la déchirure et les lésions associées : ligament triangulaire, ligament scapho-lunaire ou styloïde cubitale.

C) Instabilité scapho-lunaire + luno-triquétrale

C’est une association des deux précédentes avec des déchirures de degrés divers.

Le diagnotic clinique de l’association est difficile sauf si les lésions sont visibles sur les radios simples.

Des examens complémentaires sont nécessaires. Cela peut être une découverte d’arthrographie (Fig. 22) ou d’arthroscopie quand une seule de ces lésions était suspectée. Cette association est fréquente après les luxations du carpe. C’est un problème difficile : quelle est la lésion responsable de la symptomatologie et faut-il réparer les deux ligaments ?

Les instabilités suivantes sont beaucoup plus rares et ce sont des diagnostics différentiels des deux groupes précédents :

fig 22 fig 23
Figure 22 Arthrographie montrant le passage luno-triquetral Figure 23 Carpe adaptatif d’une fracture du radius

II. Instabilité médio- carpienne

Il y a deux entités qui sont classifiées différemment par l’Ecole Américaine et Européenne.

1. Carpe adaptatif (Fig 23)

C’est une perte de l’alignement entre la première et la deuxième rangée du carpe qui ne sont plus colinéaires. Ce peut être la conséquence de :

a) D’un cal vicieux du radius distal.

b) D’une fracture ou d’une pseudarthrose du scaphoïde.

c) D’autres causes de collapsus carpien : maladie de Kienböck à un stade avancé, nécrose du grand os ou du scaphoïde.

Ce ne sont pas de vraies instabilités du carpe pour nous puisque les ligaments sont intacts.

2. Déchirure ou distension des ligaments stabilisant l’interligne médio-carpien

° Douleur et claquement sourd : «clunk» chez des patients hyperlaxes après un accident bénin ou des stress répétés (tennis).

° Douleur après un important accident avec mouvement de rotation du carpe.

Les radios sont normales avec souvent VISI (Fig. 24a, b) chez les jeunes patients. Le diagnostic est essentiellement clinique ou de cinéarthrographie.

fig 24a fig 24b fig 25
Figure 24 a,b VISI schéma et radio Figure 25 Glissement ulnaire du carpe : l’espace entre la styloïde radiale et le scaphoïde est augmenté

III. Instabilité proximale (Fig 25)

° Glissement ulnaire du carpe secondaire aux rares luxations ou fractures-luxations radio-carpiennes

° Glissement ulnaire du carpe iatrogène : résection trop large de l’ulna distal

° Glissement palmaire ou dorsal du carpe secondaire à des cals vicieux de la marge antérieure ou postérieure du carpe

° Polyarthrite rhumatoïde qui sort du cadre de cet article

Stade 1 : Glissement ulnaire de tout le carpe

Stage 2 : Glissement ulnaire de tout le carpe avec un espace scapho-lunaire (Taleisnik).

IV. Instabilité axiale

Il s’agit de fractures-séparations du carpe dans l’axe longitudinal (Fig. 26).

° Fractures-luxations du carpe par écrasement ( Garcia-Elias).

° Axiale ulnaire : trans ou périlunaire et péripisiformienne.

° Axiale radiale : péri ou transtrapézienne, péritrapézoïde.

TRAITEMENT

Nous parlerons d’abord des instabilités les plus rares.

Instabilité axiale

C’est un problème de synthèse osseuse entre les rangées du carpe qui présentent des dissociations-fractures longitudinales.

Instabilité proximale

En urgence ou dans les semaines qui suivent, il faut guetter le glissement ulnaire du carpe, et s’il se produit, il faut réinsérer le plan ligamentaire antérieur du carpe à la marge antérieure du radius. Le simple brochage radio-carpien ne suffit pas.

Instabilité luno-triquétrale

1. Intervention sur les parties molles

° Réduction et fixation par deux broches transversales luno-triquetrales après réduction. Elles sont introduites du côté ulnaire sans tentative de suture du ligament qui vient en contact et peut cicatriser.

° Suture ou réinsertion du ligament par des ancres ou à travers des tunnels trans osseux

° Ligamentoplastie avec le fléchisseur ou l’extenseur ulnaire du carpe

2. Interventions osseuses

Arthrodèse luno-triquetrale (Fig. 27) : après réduction de la chute du scaphoïde, l’interligne est débarassé de son cartilage et comblé par une greffe cortico-spongieuse prélevée à l’extrémité inférieure du radius ou à la partie distale de l’olécrane. La fixation s’effectue par broches, vis ou agrafes à mémoire. La pseudarthrose est fréquente et doit être évitée par une technique parfaite. Une arthrodèse des quatre os internes est parfois pratiquée.

fig 26 fig 27 fig 27b
Figure 26 Instabilité axiale Figure 27 a, b Instabilité luno-triquetrale : noter en b) la prise de greffe à l’extrémité inférieure du radius

Si le cubitus est long, il est raccourci dans le même temps : raccourcissement diaphysaire ou Wafer. Le ligament triangulaire est réparé quand la rupture est dans une zone vascularisée (surtout interne et périphérique).

En post-opératoire, la douleur et la gêne fonctionnelle diminuent ou disparaissent pour la majorité des patients. La force est améliorée dans 80% des cas et la mobilité diminue légérement.

Instabilité scapho-lunaire sans arthrose

De très nombreuses techniques et publications ont été consacrées depuis 20 ans à ce traitement.

Leur but est de réorienter le scaphoïde en lui redonnant une congruence normale avec le radius et de redonner une hauteur du carpe normale.

Elles se résument à deux grands groupes :

A. Les interventions sur les parties molles

B. Les arthrodèses partielles du carpe

A. Les interventions sur les parties molles

° Brochage simple après réduction,

° Suture ligamentaire,

° Réinsertion ligamentaire (Fig. 28),

° Ligamentoplastie,

° Capsulodèse (Fig. 29).

Ces techniques peuvent être associées et le brochage après réduction est systématique pour toutes les techniques.

fig 28 fig 29
Figure 28 Réinsertion ligamentaire trans-osseuse : elle est facilitée maintenant par les ancres. Figure 29 Capsulodèse

Nous ne pouvons décrire en détail chacune de ces techniques.

- Les ligamentoplasties ont donné des échecs constants et ne doivent plus être pratiquées.

- La capsulodèse est une intervention d’appoint qui ne doit pas être pratiquée sans réparation ligamentaire.

- La réinsertion du ligament associée à la capsulodèse est la technique la plus utilisée actuellement.

Si l’on a pu rapprocher les os et réduire facilement le scaphoïde après avoir supprimé la fibrose intra-articulaire, les résultats peuvent être bons.

Dans notre expérience, ces techniques sont à réserver aux instabilités dynamiques ou aux statiques facilement réductibles. Il est certain que le ligament ne redevient jamais normal, mais la dynamique du carpe est rétablie et même si un certain écart réapparait entre les deux os, le scaphoïde n’est plus horizontal et le danger d’apparition de l’arthrose est éloigné.

Pour nos 40 premiers cas de ce type de traitement, la douleur résiduelle est absente ou climatique, la mobilité obtenue est de 110° en flexion-extension et de 48° en inclinaison radiale et ulnaire. La force musculaire a augmenté et se situe à 78% de la normale. Sur les radios, l’angle scapho-lunaire revient à des valeurs normales mais l’espace scapho-lunaire reste de 4 mm en moyenne, donc avec un certain écart.

B. Les arthrodèses partielles du carpe

Il faut rappeler que ces interventions modifient la mécanique du carpe et que les forces se transmettent différement de la main à l’avant-bras en surchargeant certains interlignes. Dans la littérature, il n’y a pas de preuves d’apparition d’arthrose sur les interlignes normaux. Le poignet est une articulation qui travaille le plus souvent en distraction et les forces ne le traversent que de façon intermittente.

Il ya plusieurs types d’arthrodèse partielles du carpe :

° scapho-lunaire (SL).

° scapho-trapézo-trapézoïdienne (Fig. 30) (STT).

° scapho-capitatum (Fig. 31) (SC).

° scapho-luno-capitatum (Fig. 32) (SLC).

Quelques points techniques (Fig. 33).

fig 30 fig 31 fig 32
Figure 30 Arthrodèse STT Figure 31 Arthrodèse SC Figure 32 déchirure du ligament SLC

- Il faut absolument exciser le cartilage et l’os sous-chondral sinon les arthrodèses ne fusionnent pas.

- La réduction redonne une orientation normale à l’os, maintient une distance normale entre les os du carpe et redonne un contour et une hauteur normale au carpe. Sinon, sa mécanique sera altérée.

- La fixation se fera par des broches, des agrafes mais surtout des agrafes à mémoire après avoir rempli les espaces entre les os de greffons spongieux.

L’arthrodèse scapho-lunaire doit être abandonnée car elle consolide très mal : plus de 50% de pseudarthroses dans toutes les publications.

L’arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne est la plus utilisée.

L’arthrodèse scapho-capitatum a notre faveur pour sa facilité de réalisation et son taux important de consolidation.

Avec un recul important, la douleur est absente ou modérée ; la mobilité est passée de 99°6 en pré-opératoire à 92°4 en flexion-extension et de 42°5 à 36°5 en inclinaison. La force musculaire a augmenté de 15% mais était seulement de 60% par rapport au côté opposé. Il faut tenir compte du fait que ces interventions s’adressent à des cas plus sévères que les précédents.

Ce type d’intervention est choisi si le scaphoïde est difficilement réductible et chez les travailleurs manuels. Elles sont fiables au long terme et les résultats semblent s’améliorer avec le temps.

Les complications principales sont la pseudarthrose qui peut être reprise par une nouvelle arthrodèse.

L’indication chirurgicale est impérative en cas d’instabilité “statique”. Elle est à discuter en fonction de la gêne dans les instabilités dynamiques.

Le choix entre les deux types d’interventions est la facilité de la réduction du scaphoïde en per-opératoire.

Parfois, le pôle proximal du scaphoïde peut présenter une zone limitée de cartilage endommagé (Fig. 34). Il est parfois possible de faire quand même une arthrodèse partielle si la zone est petite et si la remise en charge du scaphoïde s’effectue en dehors de cette zone.

fig 33 fig 34
Figure 33 Les agrafes à mémoire. Figure 34 Le pôle proximal du scaphoïde est déjà endommagé.

Instabilité scapho-lunaire avec arthrose

Le terme de “SLAC” wrist (ScaphoLunate Advanced Collapse) est utilisé par tous les Auteurs.

SLAC1

L’arthrose stylo-scaphoïdienne peut être traitée par styloïdectomie. Cette intervention a pour intérêt de supprimer le conflit mais comme inconvénient de supprimer l’attache externe du V deltoïdien, c’est-à-dire du ligament radio-grand os et du ligament radio-lunaire. Pour éviter cet inconvénient majeur qui déstabilise le carpe, il faut :

1. faire une résection postérieure de la styloïde en respectant la marge antérieure du radius

2. réinsérer les ligaments avec une ancre quand on est obligé de les désinsérer.

SLAC2

Il y a une indication pour une résection de la 1ère rangée du carpe si on est sur que la tête du grand os est encore en bon état. C’est une intervention simple qui sera suivie d’un plâtre pour 3 à 4 semaines.

SLAC 3

La reconstruction du carpe s’appuie sur les interlignes intacts, c’est-à-dire l’interligne radio-lunaire pour supprimer les douleurs tout en conservant une mobilité utile et une force musculaire suffisante au poignet.

Plusieurs interventions sont possibles - elles ont en commun :

1. La scaphoïdectomie

2. La stabilisation du carpe

Diverses techniques de stabilisation du carpe sont possibles :

Arthrodèse capito-lunaire (Fig 35a, b)

fig 35a fig 35b
Figure 35 a, b Arthrodèse capito-lunaire.

La voie d’abord est dorsale, longitudinale et médiane. On ouvre ensuite le ligament annulaire dorsal du carpe et après avoir récliné les tendons extenseurs, on pratique une arhrotomie longitudinale ou transversale. Après avoir vérifié l’état des ligaments et des cartilages, surtout de la fossette lunarienne du radius distal et proximale du semilunaire, on évalue la position du semi-lunaire par rapport au grand os et sa réductibilité en portant le poignet en inclinaison radiale et en appuyant fort sur le grand-os.

Il existe souvent une ostéophytose de la marge postérieure du radius et de la corne postérieure du semilunaire à la jonction de la zone cartilagineuse postérieure, due à la bascule du semilunaire. Il faut réséquer une partie de la marge postérieure du radius et les ostéophytes du semilunaire.

Après résection de la fibrose cicatricielle, on excise en totalité le scaphoïde en conservant l’os en vue d’une greffe. Les cartilages restants de la facette distale du semilunaire et proximale du grand-os sont réséqués. On réduit ensuite le semilunaire sur la tête du grand-os et on pratique une fixation provisoire par des broches longitudinales en respectant l’espace normal entre les deux os. Ce brochage doit être fait sur un poignet en flexion maximum. L’espace entre le semilunaire et le grand os sera comblé d’os spongieux prelevé sur le scaphoïde et à la face dorsale du radius. Une fixation complémentaire par deux agrafes à mémoire est recommandée. La capsule est soigneusement fermée de même que le ligament annulaire dorsal sur les tendons extenseurs des doigts. Le plâtre est conservé jusqu’à consolidation de l’arthrodèse, généralement deux mois.

Arthrodèse des 4 os internes du carpe (Fig 36a, b)

fig 35c fig 35d
Figure 36 a, b Arthrodèse des 4 os internes.

La voie d’abord et la scaphoïdectomie sont effectuées de la même façon. L’arthrodèse des 4 os internes du carpe est faite après excision du cartilage entre les 4 os. La conservation des espaces entre les os et la greffe spongieuse sont nécessaires. La réduction est parfois difficile. La fixation se fait par des broches et des agrafes à mémoire.

L’arthrodèse raccourcissante ou décapitation du grand os sont des modalités des interventions précédentes. Elles suppriment le triquetrum quand il y a un conflit interne avec l’extrémité distale de l’ulna.

Résultats

Pour les cas d’arthrodèses partielles réalisées :

en pré-opératoire, la douleur était invalidante, en post-opératoire, elle est très diminuée mais pas totalement disparue.

La mobilité moyenne obtenue est de :

AZ CL 60° de flexion-extension 25° en inclinaisons.

AZ 4os 53° de flexion-extension 24° en inclinaisons

Les résultats pour la force musculaire sont inchangés par rapport au pré-opératoire : 50% du côté opposé.

Le choix entre ces deux interventions repose sur l’importance du déchaussement du semilunaire par rapport au grand os. Quand le semilunaire est luxé en dedans de façon importante, sa réduction est difficile et il faut choisir une arthrodèse des 4 os internes. Les pseudarthroses qui avoisinnaient les 20% avant le respect de ces principes sont de l’ordre de 5% actuellement : nous avons utilisé de façon concommitante les agrafes à mémoire qui semblent améliorer la coaptation des fragments et qui ont un rôle dans la diminution des pseudarthroses.

Les Orthopédistes doivent reconnaître tôt cette lésion majeure du carpe pour éviter l’arthrose. Les sujets sont jeunes et l’arthrose invalidante apparaît vers 40 ans. L’arthrodèse totale du carpe est une intervention totalement obsolète : quand l’arthrose est apparue, de nombreuses solutions existent pour garder la mobilité de cette articulation, ce qui permet de conserver le mouvement ténodèse automatique de la main lors des mouvements du poignet. n

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