Réduction et ostéosynthèse des fractures du cotyle
par voie de Kocher Langenbeck.
Trucs et astuces

FRÉDÉRIC LAUDE
Clinique des Lilas - 93260 Les Lilas
Hôpital de la Pitié - 75013 Paris

L’abord postérieur de Koche Langenbeck est probablement le plus connu et le plus facilement pratiqué en cas de fracture du cotyle. La réduction des fractures du cotyle par abord de Kocher Langenbeck n’est cependant pas forcement évidente car l’exposition des structures osseuses est limitée, la présence de structure noble rend certains gestes de réduction dangereux. (Figure 1) Il nous a semblé utile de rappeler quelques principes de prise en charge et de réduction des fractures du cotyle par voie de Kocher Langenbeck.

fig1
Figure 1: en bleu, les zones accessibles au doigt, en jaune les zones accessibles à la vue

INSTRUMENTS ET IMPLANTS

La chirurgie du cotyle nécessite quelques instruments spécifiques qui facilitent grandement la réduction.
La profondeur de l’articulation tend à rendre difficile la mobilisation des fragments osseux. Le " Picador ", comme l’appelait Emile Letournel, est une pointe carrée modifiée qui va permettre de pousser ou de maintenir la réduction d’un fragment. Un petit crochet de Lamboth va permettre de tirer et de mobiliser des fragments (une colonne postérieure au niveau de l’échancrure sciatique).

La mobilisation de toute une colonne osseuse peut s’effectuer grâce à une vis de Shanz monté sur un nez américain. Vissée dans l’ischion, elle va ainsi permettre de manipuler facilement une colonne postérieure ou la partie basse d’une fracture transversale du cotyle. On peut aussi la visser dans le grand trochanter pour obtenir une traction latérale indispensable dans la réduction de certaine fracture. (figure 2) Cette traction latérale peut même se monter sur une table de Judet, libérant ainsi un aide. On peut aussi nouer une bande Velpeau stérile autour de la taille de l’aide ou de l’opérateur et l’attacher sur le tire fond afin d’obtenir une traction plus puissante et régulière.

fig2
Figure 2: Tire fond et Picador

Des daviers spéciaux facilitent grandement les manoeuvres de réduction. Des daviers de Faraboeuf modifiés de différentes tailles vont permettent de maintenir entre eux par l’intermédiaire de vis les plus importants fragments. C’est un moyen extrêmement efficace de maintenir une réduction. Les daviers développés par Joel Matta sont aussi particulièrement utiles. Les clamps de Matta existent en 2 tailles. Leurs branches ont un volume peu important et se glissent bien dans l’échancrure sciatique sans agresser le nerf sciatique. (figure 3)

fig3
Figure 3: Clan de Matta et Davier de Faraboeuf

Emile Letournel avait l’habitude de suturer en début d’intervention le lambeau cutané médian en le retournant sur lui même à la peau ce qui évitait à un aide de la maintenir durant l’intervention.
Pour écarter et bien voir, la grande valve à sciatique est particulièrement utile dans les voies d’abord de kocher Langenbeck. On positionne son extrémité dans la petite échancrure sciatique dans la bourse de réflexion de l’obturateur interne en prenant soin de relâcher fréquemment la tension pour ne pas léser le nerf sciatique. (figure 4)
Des valves carrées longues et des lames malléables sont aussi précieuses pour s’exposer

fig4
Figure 4: Valve à sciatique.

Les implants sont aussi spécifiquement adaptés à cette chirurgie. La forme tourmentée de l’os coxal impose des plaques courbes que l’on doit pouvoir mouler sur le plat mais aussi sur le champ. L’utilisation de plaque préformée ne nous semble pas utile voire nuisible. La plaque doit s’adapter à l’os et non l’inverse. Ces plaques courbes sont en principe livrées par les fabricants en 2 courbures : 88° et 108°. Les tordeurs de plaques que livre la société " Ostéo " et l’AO sont particulièrement efficaces pour préparer les plaques. (figure 5)
Des gabarits souples sont disponibles et peuvent aider à la préparation des plaques.

fig5
Figure 5: Tordeur de plaque multifonction

Les vis seront de taille 3,5 mm et leurs tailles doivent atteindre 110 ou 120 mm. Des vis de 4,5 mm sont quelquefois utiles. Les vis spongieuses sont rarement utiles. Il est préférable de mettre les vis corticales en " foirant " la première corticale.

Les mèches doivent être disponibles en plusieurs diamètres et surtout seront beaucoup plus longues. L’utilisation de moteur oscillant est un confort appréciable : il évite de léser les tissus mous de voisinage.

Ces instruments simplifient de manière importante le geste chirurgical mais ils ne valent que ce que vaut la main qui les tient ! L’expérience et la planification préopératoire sont ici irremplaçables.

INDICATIONS DE LA VOIE D'ABORD DE KOCHER LANGENBECK

Les fractures que l’on traite toujours par voie de Kocher Langenbeck sont :

fig6a fig6b fig6c
Figure 6a: fracture de la paroi postérieure Figure 6b: fracture de la colonne postérieure Figure 6c: fracture transversale

Les fractures que l’ont peut traiter par voie de KL

fig6d fig6e
Figure 6d: fracture en T Figure 6e: Fracture des 2 colonnes basse

Les fractures que l’on ne traite pas par voie de Kocher Langenbeck

FRACTURE DE LA PAROI POSTÉRIEURE

C’est la fracture la plus facilement traité par un orthopédiste. L’abord doit être le plus atraumatique possible. Le fragment est en général retrouvé luxée au sein des muscles pelvitrochantériens qui s’opposent à sa réduction spontanée. Si la capsule est rompue, le fragment est en général maintenu par le périoste et par des attaches musculaires en arrière. La tête fémorale et l’articulation sont facilement vues. Si la capsule articulaire est attachée au fragment de paroi, cela signifie que la tête fémorale s’est luxée en passant dans le foyer de fracture. Il existe dans ces cas, très fréquemment, une impaction cartilagineuse. L’abord de la paroi postérieure doit tenter au maximum de préserver les attaches articulaires pour ne pas la dévasculariser. Les nécroses de paroi postérieure entraînent souvent une arthrose post traumatique rapide. Elles sont souvent le fait d’une approche chirurgicale un peu trop agressive. L’abord de l’articulation se fait donc par là où est passée la tête fémorale !

En utilisant de la traction (en essayant de se limiter à 3 minutes), l’articulation est lavée et débarrasser des fragments de fibrines et du ligament rond qui persiste. Il est important de noter les dégâts cartilagineux sur la tête fémorale s’ils existent.
S’il existe une impaction cartilagineuse, celle ci doit être relevée et greffée. Il est logique de prendre un peu d’os au niveau du grand trochanter plutôt qu’au niveau de la crête iliaque. (figure 7 a, b, c, d)

fig7a fig7b fig7c
Figure 7a,b,c: relèvement et greffe d'une impaction sur fracture de la paroi postérieure

Une fois la réduction obtenue, on la maintient par 2 vis mises en compression. (figure 8) Une plaque 5 ou 6 trous est ensuite moulée sur la paroi réduite et renforce le montage. (figure 9) Ne mettre que des vis expose au risque de démontage précoce. S’il existe de nombreux fragments, la réduction parfaite peut s’avérer extrêmement difficile à obtenir.

fig8 fig9
Figure 8 : mise en place des vis après réduction... Figure 9: ... et de la plaque

Si la fracture est pluri fragmentaire, il peut être intéressant de connaître l’artifice des " spring plates " de Jeff Mast. On utilise une petite plaque de l’AO Quart de tube que l’on coupe en 2 au milieu d’un trou. Les extrémités sont recourbées pour en faire une griffe qui viendra maintenir les petits fragments que l’on n’arrive pas à visser. (figure 10 a, b)

fig10a
Figure 10 : Plaque tiers de tube que l'on coupe en son milieu. On recourbe ensuite les 2 extrémités pour en faire une griffe. Montage avec les «spring plates» en cas de fracture comminutive.
fig10b

Comment mettre les vis dans l’os et seulement dans l’os ? Mettre une vis dans les 10 mm les plus proches de l’articulation expose à la pénétration intra articulaire. Au-delà de la zone dangereuse des 10 mm (un travers de doigt), il faut viser en arrière et jamais perpendiculairement à la paroi. On peut placer une petite broche de 10 mm au contact du cartilage dans l’articulation et s’en servir comme d’une limite à ne pas dépasser. (figure 11 et 12)

fig11 fig12
Figure 11 : en rouge la zone interdite. Figure 12 : mise en place d’une broche dans l’articulation au contact du cartilage. Cette broche indique la zone à ne pas dépasser pour l’implantation des vis !

FRACTURE DE LA COLONNE POSTÉRIEURE

Comme on l’a déjà dit, l’abord doit être le moins traumatique possible. Le respect de la vascularisation des tissus est le garant de suites simples et d’une diminution des ostéomes post opératoires. L’articulation et les fragments osseux doivent être débarrassés des débris de fibrines et de sang qui pourraient d’interposer dans le foyer de fracture et nuire à la réduction. On peut s’aider une pince de Méary pour augmenter l’espace fracturaire. En cas de réduction difficile, cela peut aussi aider à mobiliser une charnière ostéopériostée.

Pour la réduire, la colonne postérieure doit en général être dérotée. Sa mobilisation passe par l’utilisation d’une vis de Shanz plantée dans l’ischion. On s’en servira comme d’un joystick pour mobiliser toute la colonne. (figure 13) Le contrôle de la réduction se fait bien sûr visuellement mais aussi en passant un doigt dans la grande échancrure et en palpant le foyer de fracture au niveau de la lame quadrilatère.

fig13 fig14
Figure 13 : réduction de la colonne posérieure grâce à une vis de Shanz. Figure 14 : réduction sur 2 vis grâce à un davier de Farabeuf.

La réduction obtenue, on peut la maintenir par 2 vis implantées de part et d’autre du foyer de fracture sur lesquelles on place un davier de Faraboeuf. (figure 14) L’ostéosynthèse est assurée par une plaque à 6 trous auxquelles on associe soit une petite plaque à quatre trous ou une vis comprimant le foyer de fracture. (figure 15)

fig15
Figure 15 : possibilité de montage en cas de fracture de la colonne postérieure.

FRACTURE DE LA COLONNE POSTÉRIEURE
ASSOCIÉE A UNE FRACTURE DE LA PAROI POSTÉRIEURE

Les mêmes principes s’appliquent au traitement de ce groupe de fracture. Très souvent la colonne postérieure n’est que peu déplacée et sa réduction est difficile à obtenir. La paroi postérieure est, dans presque tous les cas, attenante à la capsule articulaire. Comme on l’a déjà dit, il est impératif de ne pas la léser.
La recherche d’une impaction cartilagineuse sur la colonne postérieure est indispensable.
On commence par réduire la colonne postérieure, on relève les éventuels enfoncements cartilagineux, et on réduit la paroi postérieure.

FRACTURE TRANSVERSALE DU COTYLE

Les manoeuvres de réduction se comprennent dans l’analyse du déplacement. Celui ci se fait principalement sur le fragment inférieur. La symphyse pubienne est le pivot autour duquel tourne tout le fragment inférieur. Il s’y associe une deuxième composante rotatoire autour d’un axe qui passe par le plan fracturaire. Le déplacement est donc en principe beaucoup plus important au niveau de la colonne postérieure. (figure 16) L’utilisation d’une réduction par voie de Kocher Langenbeck est donc logique.

fig16
Figure 16 : composante rotatoire des fractures transversales.

Si le trait passe dans le toit du cotyle juste en zone portante, la réduction doit être absolument parfaite et il est probablement préférable de s’orienter vers un abord ilio crural élargi surtout si le sujet est jeune.

La réduction se fait en général grâce à une vis de Shanz placé dans l’ischion. La réduction est contrôlée visuellement mais aussi et surtout par un doigt dans la grande échancrure sciatique qui contrôle la rotation et la bonne réduction de la colonne antérieure. Il faut se méfier des lésions de l’anneau pelvien en cas de fracture transversale. Il existe presque systématiquement une atteinte d’une sacro iliaque ou d’un cadre obturateur. Ces lésions associées peuvent rendre très difficile la réduction de la fracture et nécessitent souvent un traitement spécifique. (figure17)

fig17
Figure 17 : les vis doivent passer le trait de fracture dans les fractures transversales si l’on veut avoir un montage solide.:

S’il existe une fracture associée de la paroi postérieure, on réduit d’abord la fracture transversale en s’aidant de la vue intra articulaire que procure la fracture de la paroi postérieure.

FRACTURE EN T DU COTYLE

La réduction de ces fractures par voie de Kocher Langenbeck demande une très grande expérience et ne s’adresse qu’aux chirurgiens les plus expérimentés. Si le sujet est jeune, il est préférable d’envisager une voie externe bien faite qui permettra un bien meilleur contrôle de la réduction.

Si la fracture de la colonne antérieure est basse et peu déplacé, ou si l’on pense qu’une voie ilio-crurale élargie est trop agressive (sujet âgé), la voie de KL offre des possibilités de réduction intéressante.

On va commencer par réduire la colonne postérieure en s’aidant comme toujours d’une vis de Shanz pour manipuler la partie basse de la colonne postérieure. La réduction de la composante rotatoire peut s’avérer très difficile à apprécier. Une fois la réduction obtenue, on place une ou 2 vis en compression (le lagscrew des anglosaxons) pour tenir la réduction. La mise de ces vis de réduction doit être très réfléchie car il est impératif qu’elles ne viennent pas dépasser dans le foyer de fracture car elle empêcherait toute réduction de la colonne antérieure. (Figure 18)

fig18 Figure 18 : après avoir réduit la colonne postérieure, si les vis qui la maintiennent sont trop longues, la réduction de la colonne antérieure peut s’avérer impossible.

Une fois la colonne postérieure réduite et fixée, en passant par la grande échancrure sciatique, on passe soit un crochet de lamboth soit un clan de Matta appuyé sur la colonne antérieure pour la réduire. Le contrôle de la réduction se fait au doigt. On peut alors mettre en place une ou 2 vis parallèles à la lame quadrilatère pour fixer la réduction. Cette manoeuvre est beaucoup plus facile à décrire qu’à faire ! Si la réduction de la colonne antérieure est cruciale, on peut envisager un abord complémentaire ilio inguinal dans le même temps chirurgical soit de manière simultanée soit en retournant le patient.

CONCLUSION

L’abord de Kocher Langenbeck permet de traiter un nombre important de fractures du cotyle. L’abord chirurgical ne devrait pas trop dérouter un chirurgien habitué aux arthroplasties par voie postéro externe. Ceux qui désirent franchir le pas et opérer les fractures du cotyle peuvent logiquement envisager d’opérer leur premier cas simple par cette voie d’abord. Ils se tourneront ensuite vers les autres abords du cotyle.
Ils devront surtout se souvenir que cette chirurgie ne s’improvise pas durant l’acte opératoire. Une étude très soigneuse de l’imagerie et une planification rigoureuse préopératoire sont les clés de la réussite.