Comment améliorer
la chirurgie des tendons de la main.

M. MERLE * - G. DAUTEL ** - C. DUMONTIER ***

* Michel MERLE :	Chef du Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice de l'Appareil Locomoteur au CHU de NANCY - Hôpital Jeanne d'Arc - 54201 TOUL Cedex. Co-directeur de l'Institut Européen de Biomatériaux et de Microchirurgie Université Henri Poincaré - NANCY I - CHU Brabois - 54500 VANDOEUVRE.
** Gilles DAUTEL :	Professeur de Chirurgie Infantile - Hôpital d'Enfants - CHU Brabois - 54500 VANDOEUVRE.
*** Christian DUMONTIER :	Institut de la Main - Clinique Jouvenet - 6 Square Jouvenet 75016 PARIS.

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La chirurgie des tendons de la main et des doigts paraît encore difficile et aléatoire. En fait, si aucune révolution technique n'a transformé à elle seule le pronostic fonctionnel de cette chirurgie, c'est par l'accumulation de détails techniques et par la meilleure connaissance de l'anatomie, de la physiologie, de la cicatrisation et de la biomécanique que les résultats ont été nettement améliorés.

Le problème majeur reste celui des adhérences qui sont inhérentes à toute chirurgie tendineuse. L'apparition d'un gel biodégradable vient renforcer tout un arsenal thérapeutique pour prévenir les adhérences.

1) Anatomie des systèmes tendineux.

A) Les tendons fléchisseurs des doigts.

Il sont dits "extrinsèques" car leur corps musculaire est inséré à l'avant-bras.

La classification internationale a déterminé 5 zones anatomiques pour les doigts longs et 3 pour le pouce (Fig 1).

Fig. 1 : Les zones topographiques des tendons fléchisseurs. La classification de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main (I.F.S.S.H.) divise les doigts longs en 5 zones et le pouce en 3. La zone 2 est la zone du canal digital ou "no man's land" ou zone de Verdan et Michon. Fig. 3 : Organisation des gaines synoviales des tendons fléchisseurs. Le long fléchisseur du pouce a sa propre gaine. L'index, le majeur et l'annulaire ont une gaine individualisée dans le canal digital. L'auriculaire a une gaine commune aux tendons fléchisseurs des doigts longs.

La zone 2 dénommée "No Mans' land" par les anglo-saxons, correspond au canal digital compris entre le col du métacarpien et la partie moyenne de la deuxième phalange. Ce canal ostéo-fibreux, inextensible, est formé de poulies annulaires et croisées qui appliquent les fléchisseurs superficiels et profonds contre le squelette et permettent l'enroulement complet de la chaîne digitale (Fig 2). Cette fonction est complète si les poulies A1, A2, A3 et A4 sont préservées. Les poulies cruciformes peuvent servir de voie d'abord pour la réparation tendineuse. C'est dans le canal digital que les risques de blocage tendineux sont les plus fréquents.

Fig. 2 : - Les poulies des doigts longs : le canal digital est formé de 5 poulies annulaires (A1 à A5) et de 3 poulies cruciformes (C1 à C3). - Les poulies du long fléchisseur du pouce : 2 poulies annulaires A1, A2 et 1 poulie oblique (3) constituent le canal digital.

Les gaines synoviales assurent la nutrition et le glissement des tendons, la logique chirurgicale est donc de les préserver et de les refermer après la réparation tendineuse (Fig 3). (9)

B) L'appareil extenseur.

- Il est la réunion des tendons extenseurs extrinsèques et de l'appareil intrinsèque au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne (Fig 4).

On ne peut transposer les caractéristiques de l'appareil fléchisseur des doigts à celui de l'appareil extenseur, car seuls les extenseurs situés sous le ligament annulaire dorsal du carpe sont entourés d'une gaine synoviale. Tout le reste de l'appareil extenseur est extra-synovial et sa capacité d'adhérence au niveau du squelette métacarpo-phalangien est élevée.

Fig. 4 : Anatomie de l'appareil extenseur extrinsèque. 1- Jonctions intertendineuses 2- Extenseur propre de l'auriculaire 3- Extenseur commun des doigts 4- Cubital postérieur 5- Long extenseur du pouce 6- Court extenseur du pouce 7- Gaine synoviale 8- Ligament annulaire dorsal du carpe 9- Premier radial Fig. 5 : Les zones topographiques de l'appareil extenseur selon la classification de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main. Les numérotations impaires correspondent aux zones articulaires et les numérotations paires aux zones diaphysaires. 4 zones précédées de la lettre "T" sont dévolues au pouce.

- Verdan (2-3) a proposé une classification topographique de l'appareil extenseur (Fig 5). Les zones impaires 1-3-5-7 correspondent aux zones articulaires IPD-IPP-MP-poignet. Les zones paires 2-4-6-8 correspondent aux diaphyses. Les zones articulaires sont exposées aux traumatismes et les lésions de l'appareil extenseur à ce niveau créent dans l'ordre un Mallet Finger (zone 1) avec pour conséquence tardive une déformation en col de cygne, une déformation en boutonnière (zone 3), une luxation de l'extenseur dans la vallée inter-métacarpienne en cas de rupture de la sangle (zone 5). La zone 7 est exposée au blocage, compte-tenu de l'étroitesse du canal ostéo-fibreux et ceci malgré la présence d'une gaine synoviale.

2) Physiologie de la cicatrisation.

- De nombreux travaux expérimentaux permettent d'affirmer que la cicatrisation tendineuse procède de deux mécanismes, l'un extrinsèque qui correspond à l'envahissement fibroblastique de la zone réparée. L'autre intrinsèque qui est dû à la capacité propre du tendon à cicatriser.

- A partir de travaux de Peacock (18), Potenza (20), Lindsay (8), Manske (11) ont décrit les phases successives de la cicatrisation tendineuse :

1- Phase de migration des cellules fibroblastiques d'origine périphérique vers la plaie tendineuse assurant la production de collagène.

2- Phase de production de protéines agréggantes et de fibres collagènes qui collent les extrémités tendineuses et les tissus environnants. Elle apparaît dès le 4e jour.

3- Phase de la cicatrisation tendineuse qui remodèle et réoriente axialement les fibres collagènes entre la 3ème et la 8ème semaine.

- Cette étude de la physiologie de la cicatrisation montre que c'est dès le début de la phase 2 que le patient doit bénéficier de tous les procédés pour contrer cette tendance au collage avec les tissus environnants en utilisant toutes les techniques de mobilisation protégée et les inhibiteurs d'adhérences ou les inducteurs de surfaces de glissement comme l'ADCON-T, sans pour autant influencer le mécanisme de cicatrisation et de remodelage du cal tendineux. (16)

3) Les procédés techniques susceptibles d'améliorer la cicatrisation et le glissement tendineux.

A) Les tendons fléchisseurs des doigts.

- L'atraumatisme ou le micro traumatisme chirurgical est fondamental pour minimiser la dévascularisation et le risque d'adhérence du tendon. Pinces à griffe, extracteurs à tendon qui vont aveuglément à la recherche de l'extrémité proximale des tendons dans le canal digital sont à proscrire. Un moyen simple et atraumatique consiste à utiliser un cathéter souple, ou une tige de silicone, qui va venir buter sur le tendon proximal. Une contre-incision permet de le solidariser et de l'extraire (Fig 6). (15)

Fig. 6 : Méthode d'extraction atraumatique des tendons fléchisseurs. a) Une tige en Silastic est introduite par la plaie et vient buter contre le ou les tendons sectionnés. b) Une contre-incision permet de solidariser la tige de Silastic au tendon en utilisant le principe de la suture axiale selon Tsuge. c) Le tendon extrait est alors fixé au canal digital par une aiguille intradermique.

Pour préserver les poulies A1, A2, A3 et A4 il est préférable d'effectuer l'extraction et la réparation tendineuse en sacrifiant une poulie cruciforme. Le tendon est fixé à une poulie annulaire à l'aide d'une aiguille intradermique pendant la phase de réparation (Fig 7).

Fig. 7 : Alternative pour l'extraction des tendons fléchisseurs. C'est la traction sur le fil de Tsuge qui extériorise les tendons fléchisseurs. Ils sont fixés provisoirement par une aiguille transfixiant la gaine fibreuse et les tendons. La suture proprement dite peut commencer.

- Le choix de la technique de suture est important car il autorisera, ou non, une mobilisation active. Le nombre de fils de suture augmente la résistance de la réparation, mais plus il y a de noeuds, plus il y a risque d'adhérence.

La suture implantée dans la partie dorsale du tendon est plus résistante qu'une suture déportée sur le versant palmaire, mais elle est plus ischémiante.

Notre choix de suture, pour une mobilisation protégée de type Kleinert ou Duran, privilégie une suture axiale selon Tsuge (22) (PDS 3-0.) complétée par un surjet péri-tendineux réalisé au Prolène 6-0 (Fig 8).

Fig. 8 : Suture axiale selon TSUGE. Le fil résorbable de PDS est monté en boucle sur une aiguille. L'ancrage proximal s'effectue à 8-10 mm de la section tendineuse puis les fils cheminent dans le tiers antérieur. Ils ressortent de manière symétrique à la partie distale du tendon, un des fils est alors sectionné, le fil restant repasse une fois transversalement dans le péri-tendon avant d'être noué au fil précédemment coupé. Un surjet de 6/0 assure l'étanchéité du péri-tendon.

Si le tendon fléchisseur profond est volumineux, il peut admettre en parallèle 2 points axiaux de Tsuge.

Il est préférable de débuter la réparation par un hémi-surjet péri-tendineux postérieur puis d'introduire les 2 sutures axiales de Tsuge et de terminer par un hémi-surjet antérieur.

- Si on opte pour une mobilisation active protégée, amplifiée par les effets de ténodèse du poignet selon le protocole de Cannon (3) et Gettle, il faut renforcer la suture en réalisant 2 points en cadre selon Tajima-Kessler (5) complétés par un surjet péri-tendineux. La résistance à la rupture qui est de 1,4 kg avec un point de Tsuge réalisé au PDS monte à plus de 3 kg avec un double point de Tajima-Kessler comme l'a proposé Strickland (21) (Fig 9).

Fig. 9 : La suture en cadre selon Kessler-Tajima se noue dans l'interface tendineuse comme la suture en croix de Kleinert. Un court surjet épidentineux réalisé au fil 6/0 assure l'étanchéité de la suture.

- La fermeture de la gaine synoviale (9), lorsqu'elle est possible, rétabli la pompe synoviale (Weber) (Fig 10) (24) ce qui contribue à améliorer la cicatrisation tendineuse et à minimiser les adhérences. La mobilisation précoce d'une suture active la cicatrisation et augmente la résistance tout en minimisant les adhérences et en accroissant l'excursion du tendon en sachant que la cicatrice perd 25 % de ses qualités mécaniques entre le 8e et le 21e jour.

Fig. 10 : Mécanisme de nutrition du tendon par la pompe synoviale selon Weber. Le liquide synovial diffuse entre les fibres tendineuses pour alimenter les tendinocytes et s'évacue ensuite par le système vasculaire dorsal. 1- Système vasculaire dorsal 2- Système vasculaire interdentineux 3- Péritendon 4- Fibre tendineuse 5- Circulation du liquide synovial entre les fibres 6- Cloison fibreuse

- Le moment idéal de réparation : si la plaie isolée des tendons fléchisseurs peut être traitée sans dommage dans les 48 heures qui suivent l'accident, en revanche, en cas de lésions associées, l'attitude de la stricte urgence doit être appliquée. La section des deux artères collatérales digitales provoque une ischémie du doigt et des tendons dont on connaît la précarité vasculaire.

Ne pas réparer ces vaisseaux c'est accepter une limitation fonctionnelle due à la fibrose cicatricielle et au collage des espaces de glissement.

Les nerfs collatéraux digitaux doivent également bénéficier d'une réparation primaire microchirurgicale, en sachant que la qualité de la réinnervation est directement liée à la qualité du lit tissulaire et donc à la revascularisation du doigt.

C'est également en urgence qu'il est aisé de réaliser un lambeau local qui protégera les tissus nobles réparés.

- Les soins post-opératoires.

- L'éducation du patient et sa compréhension est indiscutablement la clé du pronostic fonctionnel. De sa capacité à assimiler les soins post-opératoires dépendra également le choix de la méthode d'immobilisation.

Nous n'effectuons plus de chirurgie des tendons fléchisseurs dans le cadre de l'ambulatoire. L'opéré est hospitalisé plusieurs jours pour mettre au point le protocole de rééducation.

Notre expérience (13) (14) a porté ces 20 dernières années sur la technique de Kleinert (6) et Duran (4) (Fig 11-12).

Fig. 11 : Principe de la mobilisation active protégée selon Kleinert. L'orthèse fixe le poignet en flexion à 30° et les articulations métacarpophalangiennes à 60°. Les articulations IPP et IPD sont libres. Au repos, l'élastique qui se réfléchit dans une poulie fixée en regard du pli palmaire distal, rappelle le doigt opéré en fléchissant l'IPP et l'IPD. Seule l'extension active contre résistance de l'élastique est autorisée, le rappel en flexion s'effectue passivement par l'élastique.

Fig. 12 et 12 Bis : Technique de mobilisation passive protégée selon Duran. L'attelle est du même type que celle utilisée pour la technique de Kleinert. L'articulation IPD est mobilisée passivement pour mobiliser le tendon fléchisseur profond par rapport au superficiel. La mobilisation passive de l'IPP permet de déplacer les fléchisseurs profond et superficiel par rapport à leur environnement tissulaire.

Fig. 12 bis

Elle est fondée sur le principe de la mobilisation de la suture sur 3 à 5 mm dans le canal digital en réalisant une extension active de la chaîne digitale, le retour en flexion étant confié à un élastique de rappel fixé sur l'ongle et le tubercule du scaphoïde. Un système de poulie situé en regard du pli palmaire distal de la main contribue à faire fléchir l'IPD et donc à mobiliser lors de l'extension du doigt les fléchisseurs superficiels et profonds. Le poignet étant fixé à 30° de flexion, et les MP à 60°, lors de l'extension active du doigt, le muscle fléchisseur n'est pas mis sous tension et ne déclenche pas de "stretch reflex" qui menacerait la suture.

Beaucoup d'échecs ont été signalés avec la méthode de Kleinert. Ils sont dus à une erreur dans la réalisation de l'orthèse et la fixation de l'élastique de rappel, mais également à un défaut de compréhension de l'opéré. Dans ce dernier cas nous confions quotidiennement le patient au kinésithérapeute afin qu'il réalise une mobilisation passive selon Duran avec comme protection la même attelle que celle utilisée pour la méthode de Kleinert. Les articulations IPD et IPP sont mobilisées passivement, ce qui permet une mobilisation des tendons superficiels et profonds, l'un par rapport à l'autre, mais également vis-à-vis du squelette.

Le plus important reproche que l'on puisse faire à ces deux méthodes est de mobiliser faiblement les zones de suture (3 à 5 mm), ce qui est insuffisant pour réduire les adhérences et rétablir la surface de glissement.

- Strickland et son groupe (21), ont pris l'option d'une rééducation protégée active des fléchisseurs en amplifiant leur course grâce à l'effet ténodèse du poignet. Cette méthode implique la confection d'une orthèse dorsale articulée au poignet. Au repos, celui-ci est à 20° de flexion et les MP à 50°, les IP en extension totale. Le poignet est d'abord fixé par attelle à 30° de dorsi-flexion, les doigts sont passivement fléchis, MP à 60°, IPP et IPD enroulées en fonction de l'oedème. Il est alors demandé au patient de maintenir avec la plus faible contraction musculaire possible cette position pour une période de 5 secondes. Puis, le patient relâche la contraction, relaxe le poignet en flexion et les IP en extension. Cette manoeuvre est répétée 25 fois par heures pendant 4 semaines, puis l'orthèse est libérée et les mouvements actifs sont progressivement autorisés puis librement effectués à la 8ème semaine, afin d'éviter l'élongation de la cicatrice tendineuse.

- L'avantage de cette méthode bien comprise par le patient et son kinésithérapeute, est d'améliorer notablement le résultat fonctionnel, et d'éviter le déficit d'extension des articulations inter-phalangiennes fréquemment observé dans la méthode de Kleinert.

Mal compris, le protocole de rééducation de l'école de l'Indiana (Strickland - Cannon - Gentle) (3-19)peut -être une cause de rupture de la réparation tendineuse ou tout au moins une élongation notable du cal cicatriciel.

- Les complications et leurs traitements.

- Le blocage de la réparation tendineuse par adhérences, l'élongation du cal, ou sa rupture, sont encore fréquemment rencontrés, lorqu'il y a eu traumatisme par écrasement ou par avulsion du tendon.

Lorsque la plaie était franche, un échec fonctionnel doit interpeller le chirurgien sur la qualité de sa réparation et de sa protection par attelle.

Le kinésithérapeute doit également être interpellé sur le choix technique de la mobilisation protégée active ou passive, et le patient sur sa compréhension et son assiduité à mener à bien sa rééducation.

- La ténolyse doit être envisagée après le 3e-4e mois qui suit une réparation primaire et après 6 mois lorsqu'il s'agit de libérer une greffe de ses adhérences.

C'est une opération difficile à réaliser, car elle doit s'efforcer de préserver le maximum de poulies de réflexion qui constituent le canal digital (A1, A2, A3, A4), mais également au moins la moitié du tendon fléchisseur superficiel. La ténolyse doit systématiquement s'élargir au champ opératoire initial et si possible s'effectuer au niveau digital par une voie d'abord latérale.

L'efficacité de la ténolyse peut être évaluée soit par la contraction active per-opératoire des fléchisseurs, si le patient a subi un bloc tronculaire au niveau du poignet, ou par le chirurgien qui teste le tendon fléchisseur par une contre-incision réalisée au pli palmaire proximal du poignet.

Systématiquement nous enduisons l'ensemble du tendon ténolysé avec le gel d'ADCON-T afin d'induire une surface de glissement et limiter la colonisation fibroblastique initiale qui conduit à la formation d'adhérences (Fig 13.1 à 13.6).

Fig. 13.1 Blocage tendineux en zone 2 et raideur de l'IPP.	Fig. 13.2
Fig. 13.3 Ténolyse des fléchisseurs superficiel et profond qui sont enduits d'ADCON-T/N	Fig. 13.4 à l'issue de l'intervention.
Fig. 13.5 Rééducation précoce active.	Fig. 13.6 Résultat à 8 jours.

- L'élongation du cal n'est pas identifiable, si ce n'est lorsqu'elle conduit à sa rupture. La reprise chirurgicale doit être rapide car il n'y a aucun intérêt à laisser s'installer la rétraction musculo-tendineuse. Si la rupture apparaît dans les jours qui suivent la réparation primaire, il est légitime de tenter une seconde suture, sauf si le tendon à l'origine était contus ou avulsé.

- La greffe tendineuse en un temps se justifie si le système de poulies est préservé et si le lit tissulaire est de qualité. Il est alors fréquent de réaliser des greffes courtes ; la suture proximale s'effectue par laçage dans la paume de la main (Pulvertaft) et la fixation à la phalange distale par un ancreur ou par un procédé de type pull-out.

- La greffe en deux temps est réservée à la réparation d'un fléchisseur profond lorsque le tendon superficiel est intact, ou lorsque les conditions locales nécessitent la reconstruction de poulies et l'induction d'une néo-gaine de glissement à l'aide d'une tige de silicone laissée en place 8 semaines.

Les greffes sont le plus souvent longues et s'anastomosent au poignet.

Toutes ces techniques de greffes sont compatibles avec les techniques de mobilisation protégée active ou passive décrites ci-dessus.

B) Les tendons extenseurs.

- La technique chirurgicale est ici moins contraignante mais doit rester précise pour fixer les ruptures tendineuses en zone 1 (Mallet Finger) ou en zone 3 (Boutonnière).

Le Barb-Wire de Jenning longtemps utilisé en France (Allieu) (2), a laissé la place au mini-ancreur Mitek (Fig 14).

Fig. 14 a) Réinsertion du tendon terminal et de son fragment osseux par un cerclage métallique au fil PDS 2 ou 3/0. Une broche de Kirschner fixe l'articulation en extension pour 4 semaines. b) Réinsertion par le Barb-Wire de Jennings. L'ardillon vient de plaquer le fragment osseux sans être transfixié par le fil métallique. Celui-ci chemine ensuite à travers la phalange distale, contourne la houpe et vient se bloquer sur l'ongle à l'aide du plomb. c) Réinsertion du tendon extenseur à l'aide d'un micro ou mini-ancreur Mitek.

En zone 5-6-7 les tendons sont plus volumineux et acceptent des sutures de type Kleinert, Tsuge, Tajima-Kessler.

- La mobilisation post-opératoire protégée implique la mise en place d'une orthèse bas profil autorisant, durant les 3 à 4 premières semaines post-opératoires, une flexion active MP - IP entre 0 et 60°, le rappel automatique en extension s'effectuant par des élastiques. Le poignet est fixé en dorsi-flexion à 30° pour éviter le "stretch reflex" des muscles extenseurs des doigts.

- L'élongation du cal tendineux est également fréquente et minore le résultat fonctionnel en particulier pour les lésions en zone 1 et 3. La rupture de la suture est moins fréquente que dans la chirurgie des fléchisseurs, mais si elle arrive en zone 5-6-7, la réparation peut-être confiée à une greffe en un ou deux temps selon l'environnement tissulaire. Pour les patients qui n'ont pas un besoin impératif de retrouver l'indépendance des doigts, l'extenseur commun rompu peut-être fixé à l'extenseur voisin sain (indication privilégiée dans la polyarthrite rhumatoïde).

- Les adhérences restent la complication majeure de la chirurgie des tendons extenseurs. Paradoxalement elles se manifestent par un déficit de flexion des doigts, l'extension étant le plus souvent assurée par les effets ténodèse du poignet.

Dans les traumatismes par écrasement des chaînes digitales, les adhérences avec les métacarpiens, la première phalange et le revêtement cutané sont fréquentes. La ténolyse doit être souvent étendue.

- La rééducation post-opératoire est également importante les 8 premiers jours, mais également à la 3e semaine, où nous avons souvent observé un rebond de la réaction fibroblastique.

C) La chirurgie des transferts tendineux.

- C'est une chirurgie de sauvetage fonctionnel, souvent très efficace pour traiter des séquelles paralytiques. Elle implique de multiples voies d'abord, d'importants décollements et de nombreuses sutures inter-tendineuses.

Nous avons tenté de minimiser les risques d'adhérences en multipliant les petites incisions cutanées pour faciliter le passage de transferts tendineux, ce qui minimise les décollements.

Mais après 3 à 4 semaines d'immobilisation sur attelle, nous avons été frappés par le peu de mobilité du transfert tendineux, qui fonctionne plus par effet ténodèse du poignet que par excursion naturelle. Afin de prouver l'action du gel ADCON-T pour minimiser les adhérences et amplifier le glissement des transferts tendineux, nous avons réalisé une étude en double aveugle. Un index métallique inclus au niveau des anastomoses inter-tendineuses permet d'évaluer de manière millimétrique la course des transferts tendineux. (16)

D) Comment éviter les adhérences et induire une surface de glissement.

- De nombreuses tentatives ont été effectuées pour résoudre ce problème en ayant recours à des tubes de cellulose, des plaques de Silastic, de polyéthylène, de péricarde bovin, de Gore-Tex, de Vicryl-collagène. (10)

D'autres approches médicamenteuses ont été proposées avec un succès inégal : Corticoïdes, Ibuprofen, Indométhacine.

L'apparition d'ADCON-T qui est la combinaison d'une gélatine et d'un ester de polyglycan, est un apport important pour la chirurgie tendineuse, comme l'ont montré de nombreux travaux expérimentaux et cliniques que nous rapportons ici.

1) Preuves expérimentales.

a) Ténolyse des fléchisseurs de la patte de lapin.

- Après section partielle du tendon fléchisseur, celui-ci est réparé et immobilisé par attelle plâtrée pour 4 semaines (12 cas). Une ténolyse est effectuée 4 semaines plus tard, la moitié de la série est traitée par ADCON-T, l'autre moitié sert de contrôle. La patte est alors immobilisée par plâtre pour 6 semaines. L'étude histologique et biomécanique a montré qu'il fallait appliquer une force 6 fois supérieure dans le groupe contrôle, que dans le groupe ADCON-T, pour libérer le tendon de ses adhérences. La force appliquée pour libérer le tendon, traité par ADCON-T était équivalente à celle nécessaire pour mobiliser un tendon normal non opéré.

Cette étude d'Ahmad et Coll. (1) a montré que l'ADCON-T avait un réel effet d'inhibition sur les adhérences péri-tendineuses et n'entraînait aucune altération de la cicatrisation tendineuse et des tissus environnants.

Notre étude (12) réalisée sur le fléchisseur commun des doigts de lapins (30 cas), selon un protocole voisin, nous a montré que l'excursion des tendons du groupe contrôle était de 60 % inférieure à celle du groupe traité par ADCON-T/N.

b) Neurolyse du nerf sciatique du rat.

- Palatinsky et Coll. (17) ont démontré après deux interventions chirurgicales sur le nerf sciatique du rat (38 cas), que les adhérences étaient moins importantes dans le groupe traité par ADCON-T/N lors de la seconde neurolyse et qu'aucune réaction parachymenteuse intraneurale n'avait été induite.

Petersen et Coll. (19) ont développé un protocole comportant 3 types de lésions nerveuses graduées (neurolyse - abrasion - section suture).

Ils concluent que le groupe traité par ADCON-T/N à moins d'adhérences périneurales que le groupe contrôle, et n'ont observé aucune modification des caractéristiques physiologiques du nerf et de ses capacités de régénération.

c) L'influence de l'ADCON-T sur les éléments vasculo-nerveux et tendineux.

- LAN et Coll. (7) ont prouvé que l'ADCON-T/N n'avait aucune influence sur la perméabilité vasculaire après microsuture des vaisseaux fémoraux du rat et que 5 semaines plus tard la redissection de ces vaisseaux était facilité dans le groupe traité par ADCON-T/N.

Ces études expérimentales animales démontrent l'action anti-adhérente de l'ADCON-T/N et son innocuité sur les éléments vasculo-nerveux réparés. Tous les opérateurs ont été frappés par la facilité de réaliser secondairement une redissection de ces éléments, ce qui nous a conduit à utiliser ce gel dès la chirurgie primaire.

2) Les études cliniques.

a) Ténolyse des fléchisseurs et extenseurs.

- Plus complexe a été la mise au point des protocoles cliniques car les groupes homogènes de malades sont délicats à constituer. Les chirurgiens de la Clinique Longeraie à Lausanne (16), qui ont appliqué l'ADCON-T/N à 15 patients, ont comparé les résultats fonctionnels à un groupe contrôle de 17 patients.

Les résultats ont montré la parfaite tolérance et l'innocuité de l'ADCON-T/N qui n'a induit ni infection, allergie, ou rupture tendineuse dans la mesure où la dose utilisée suffisait sans excès à enduire le tendon.

Le bénéfice fonctionnel était en faveur du groupe traité à l'ADCON-T/N puisque le gain de mobilité post-opératoire était en moyenne de 36,7 %, contre 16,8 % pour le groupe contrôle.

b) Etude ouverte de SOS Main Strasbourg. (16)

- Sur 36 mains opérées, 14 intéressaient les tendons fléchisseurs et extenseurs, les 13 autres des transferts tendineux, greffes tendineuses et réparations nerveuses.

L'auteur de cette série confirme la bonne tolérance de l'ADCON-T/N, l'absence d'infection et de rupture tendineuse. Son application permet de retarder la mobilisation post-opératoire tout en obtenant des résultats utiles. Un seul cas où la mobilisation a été retardée au 5ème jours post-opératoire a développé des adhérences.

Les résultats ont été encore plus démonstratifs sur les ténolyses de l'appareil extenseur, puisque tous les cas ont été fonctionnellement améliorés, et qu'aucune complication de type infection ou rupture n'ont été observées.

c) La chirurgie des transferts tendineux. (16)

- Notre expérience avec ADCON-T/N dans la chirurgie tendineuse est prometteuse.

Notre protocole de transferts tendineux utilisé pour traiter les séquelles de paralysie de nerf médian, radial et cubital incorpore des index métalliques au niveau des zones d'anastomoses (21 cas). Le but d'ADCON-T/N dans cette indication particulière est de prévenir les réactions fibroblastiques et les nombreuses adhérences qui apparaissent aussi bien entre les tendons et les tissus sous-cutanés qu'avec le périoste, ce qui explique l'importante possibilité de glissement des transferts.

L'application d'ADCON-T/N sur la totalité des tendons transférés devrait diminuer le risque d'adhérences et d'en améliorer le résultat fonctionnel. Cette étude en double aveugle est en cours d'achèvement et nous permettra de quantifier les résultats en mesurant à la fois la mobilité globale, de la main et du poignet, et l'excursion des tendons transférés à 6 et 26 semaines après l'intervention. Concernant la sécurité d'utilisation d'ADCON-T/N nous n'avons observé aucun phénomène indésirable.

Conclusion

La chirurgie des tendons de la main et des doigts est exigeante sur le plan de la technique et de la rééducation. Elle implique une parfaite connaissance de l'anatomie, de la biomécanique et de la physiologie de la cicatrisation.

La prolifération de fibroblastes et de collagène est une phase incontournable dans la cicatrisation tendineuse. L'action du gel biodégradable ADCON-T/N est expérimentalement et cliniquement démontré pour contenir ce phénomène tout en préservant la qualité de la cicatrisation du tendon et des autres structures vasculo-nerveuses.

Une minutieuse réalisation technique prolongée par une rigoureuse rééducation à laquelle vient s'ajouter le bénéfice du gel biodégradable ADCON-T/N permet d'améliorer de manière significative le résultat fonctionnel de la chirurgie tendineuse longtemps réputée comme aléatoire.

Les figures sont extraites de :
La Main traumatique : l'urgence 2ème édition avec CD-ROM
M. MERLE - G. DAUTEL - MASSON PARIS 1997

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