Examen clinique du coude

C. Dumontier
Chirurgien des hôpitaux

Hôpital St-Antoine, 184 rue du faubourg St-Antoine, 75012 Paris
Institut de la Main, 6 square Jouvenet, 75016 Paris


Introduction

Le coude comprend trois articulations distinctes, l'huméro-ulnaire, l'huméro-radiale et la radio-ulnaire supérieure, réunies dans une seule capsule articulaire. Par le mouvement de prono-supination qu'il autorise, le coude permet l'orientation de la main dans l'espace. Par le mouvement de flexion, il amène la main sur le thorax, la bouche ou la face permettant ainsi la plupart des fonctions usuelles de nutrition, d'habillement ou de lavage ; au contraire lors de l’extension il éloigne la main du corps pour lui permettre de saisir.
Rares, les lésions du coude posent souvent des problèmes diagnostiques qui peuvent être, en partie, résolus ou simplifiés par la réalisation d'un examen clinique complet et méthodique. Superficielle, l'articulation du coude est accessible à un examen clinique dont la qualité repose, comme d'habitude, sur une bonne connaissance de l'anatomie et de la pathologie.
Nous détaillerons surtout dans cet article les grandes lignes de l'examen clinique, et seules seront plus spécifiquement détaillées quelques pathologies.

Rappel anatomique et physiopathologique

Les structures anatomiques
De nombreux travaux ont précisé l'anatomie de l'articulation du coude et des structures péri-articulaires. Nous ne résumerons ici que les notions principales les plus récentes.

Les pièces osseuses (Figures 1 à 4)
La trochlée humérale a une forme de poulie dont le versant interne est plus marqué que le versant externe. La gorge de la poulie est située dans un plan oblique en bas et en dehors, et est enroulée en arc d'hélice d'environ 330°. La surface articulaire distale de l'humérus est déjetée en avant de 30°, et présente une rotation interne de 3 à 8° et un valgus de 6 à 8° par rapport à l'axe de l'humérus {32, 34, 42}. L'axe de rotation du coude est pratiquement unique et se confond avec l'axe condylo-trochléen {48}. Sur une radiographie de profil stricte du coude, l'axe de flexion-extension se projette au milieu des trois cercles concentriques déterminés par la projection des bords du condyle, de la gouttière épitrochléenne et du versant interne de la trochlée (Figure 4b). Cet axe de flexion-extension se situe à l'aplomb de la verticale prolongeant la corticale antérieure de la diaphyse humérale. Il s’agit d’un repère essentiel lors de la mise en place des prothèses totales de coude.

fig 1 & 2
Figure 1 Aspect schématique de l’articulation du coude de face.
Figure 2 Aspect schématique de l’articulation du coude de profil. Notez que le coude est légèrement tourné par rapport à l’axe de l’ulna.

fig 3 fig 4a fig 4b
Figure 3 Radiographie du coude de face Figure 4a: Radiographie du coude, prise à la perpendiculaire de l’axe de l’avant-bras . Notez, comme sur le schéma de la Figure 2, la rotation interne de l’humérus. Figure 4b: Radiographie du coude en profil " strict " de l’humérus. Le centre des trois cercles constitués par la projection des bords du condyle, de la gouttière épitrochléenne et du versant interne de la trochlée est unique, et représente l’axe de flexion-extension du coude. Cet axe se situe à l'aplomb de la verticale prolongeant la corticale antérieure de la diaphyse humérale.

La surface sigmoïde de l'ulna fait un angle (valgus) d'environ 4° par rapport à la diaphyse {32, 34}. La surface articulaire est basculée en arrière de 30° par rapport à l’axe diaphysaire ce qui permet une meilleure approximation avec la flexion de 30° de la surface articulaire de l'humérus {34}. La surface articulaire de la grande cavité sigmoïde fait environ 180°, mais elle n'est pas entièrement recouverte de cartilage. Chez plus de 90% des individus, la partie moyenne est formée de tissu fibro-graisseux, ce qui explique la fréquence des fractures à ce niveau, et autorise les ostéotomies trans-olécraniennes dans les voies d'abord du coude {34}.
La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence. L'angulation de 15° entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une rotation axiale de 180° {34}.

La capsule
Elle s’insère autour des surfaces articulaires et se mélange avec les fibres du ligament annulaire. Elle enrobe la pointe de l’olécrane, l’apophyse coronoïde et la fossette radiale. L’arrangement de ses fibres lui donne un effet de stabilisation en flexion et en extension complète {23}. Dans les raideurs du coude, la capacité articulaire est non seulement diminuée de plus de 50%, mais la compliance capsulaire est également très limitée ce qui confirme que la capsule elle-même est devenue pathologique {14}. La position de moindre tension capsulaire, la position antalgique, se situe autour de 60-70°, ce qui implique que toute les immobilisations du coude dans cette position, un classique depuis Ambroise Paré, augmentent le risque de contracture capsulaire {14}.

Les ligaments
Le ligament latéral médial est un ligament puissant, parfaitement individualisé, qui se compose de trois faisceaux (Figure 5).
fig 5-6-7 Figure 5 Représentation schématique du ligament latéral médial et de ses trois faisceaux. Le faisceau antérieur est le plus important fonctionnellement pour la stabilité en valgus et la stabilité antéro-postérieure.







Figure 6 Représentation schématique des structures latérales. Le ligament principal semble être le ligament latéral radial qui se termine sur le ligament annulaire. Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur l’épicondyle. Il s’en sépare distalement pour s’insérer sur la crête du supinator. Le rôle du ligament latéral accessoire est mal défini





Figure 7 Représentation schématique des insertions de l’anconeus qui couvre le plan capsulo-ligamentaire externe.

- Le faisceau oblique antérieur est large (5 mm) et épais. Il court depuis la face inférieure et antérieure de l'épitrochlée, dont il recouvre les deux-tiers, jusqu'à la face interne de l'ulna, juste en dessous de l'apophyse coronoïde {9, 32}. Ce faisceau est tendu tant en flexion qu'en extension, et sa longueur moyenne est de 27 mm {31, 32}.
- Le faisceau postérieur oblique est moins individualisé. Plus large, il naît également à la face inférieure de l'épitrochlée et se termine en éventail sur virtuellement toute la longueur de la grande cavité sigmoïde de l'olécrane. Il participe au plancher du tunnel cubital {9}. Ce faisceau n’est tendu qu’en flexion et absent chez de nombreux primates ce qui suggère qu'il ne s'agit pas d'un stabilisateur principal du coude {31, 53}. Les deux faisceaux du ligament latéral médial sont insérés légèrement en arrière de l’axe de flexion-extension ce qui explique qu’ils sont plus tendu en flexion qu’en extension {23}.
- Le ligament transverse oblique (dit de Cooper) est un ligament court et apparemment sans rôle fonctionnel {31, 32}. Il naît de la partie postéro-supérieure de la cavité sigmoïde et se termine sur l’apophyse coronoïde, au même endroit que le faisceau antérieur {9}. Il participe, comme le faisceau postérieur, au plancher du tunnel cubital.

Il n'y a pas de ligament latéral individualisé au sens habituel du terme et les variations anatomiques individuelles, nombreuses, ont compliqué la description des structures latérales et la compréhension de la pathologie des instabilités {31, 32, 42, 43}. Les structures ligamentaires participant à la stabilisation latérale sont au nombre de 5 (Figures 6 & 7).

- Le ligament latéral radial naît de la face inférieure de l'épicondyle et se termine sur le ligament annulaire {31}. Ce ligament qui naît en regard de l’axe de flexion du coude est tendu aussi bien en flexion qu'en extension {23, 32}. Sa longueur moyenne est de 21 mm {31}. Il se termine par des fibres étalées qui se mêlent aux fibres du ligament annulaire {43}.
- Le ligament annulaire, épais, naît et s'insère sur les bords antérieurs et postérieurs de la petite cavité sigmoïde. Il contribue pour les 4/5 à l'anneau fibro-osseux qui entoure la tête du radius {32}.
- Le ligament latéral ulnaire est difficile à individualiser. Il naît de l'épicondyle, comme son homologue radial, dont il est indissociable à ce niveau, se mélange avec les fibres superficielles et postérieures du ligament annulaire, mais se termine sur la crête d'insertion du supinator (court supinateur) sur l'ulna {31, 42, 43}. Il représente, schématiquement, la partie postérieure du ligament latéral radial.
- Le ligament latéral accessoire naît des fibres distales du ligament annulaire et se termine distalement par rapport à l'insertion du ligament latéral ulnaire. Il est parfois absent. Comme il n'est tendu qu'en varus, il stabilise peut-être le ligament annulaire lors des contraintes en varus {32, 42}.
- Le muscle anconeus dont le rôle physiologique est toujours contesté semble surtout agir comme un ligament latéral actif {7, 53}. Ceci explique la fréquence de sa déchirure associée à celle du ligament latéral externe dans les luxations du coude.


Conséquences biomécaniques
Environ 60% des contraintes axiales passent par l'interligne huméro-radial contre 40% par l'interligne huméro-ulnaire {34}. Les contraintes mécaniques exercées sur le coude sont variables et dépendent, de la charge, de la force résultante des muscles, de la longueur du bras de levier. Elles peuvent atteindre 2 à 3 fois le poids du corps, et 8 à 10 fois le poids d'un objet tenu dans la main d'où les contraintes en compression observées pour des gestes simples d'habillage ou de nutrition {48, 51}. L'utilisation de cannes-béquilles transfère 40 à 50% du poids du corps aux membres supérieurs {51}.
En raison de la conformité des pièces osseuses, l'articulation du coude est spontanément très stable. En flexion l’apophyse coronoïde se verrouille dans la fossette coronoïdienne alors que le bord de la tête radiale s’encastre dans la fossette radiale {23}. En extension, à l’inverse, la pointe de l’olécrane est maintenue dans la fossette olécranienne. La congruence parfaite entre la tête radiale et la fossette sigmoïdienne de l’ulna participe également à la stabilité du coude. Schématiquement, les surfaces osseuses sont responsables de 50% de la stabilité latérale, les ligaments de l'autre moitié {34}. Notion fondamentale, le rôle dévolu à chacune des structures est variable en fonction de la position de flexion et d'extension du coude.
La stabilité en valgus est assurée à 78% par le ligament latéral médial et les surfaces osseuses, dont l'articulation huméro-radiale, n'ont qu'un rôle accessoire dans la stabilité en valgus du coude, même si persiste quelques discordances expérimentales {19, 29, 33, 42, 48}. Expérimentalement, l'adjonction d'un implant en Silastic® ne modifie d'ailleurs pas la stabilité en valgus {19}. Schématiquement la stabilité en valgus est assurée par les structures osseuses en deçà de 20° et au-delà de 120° de flexion, la stabilité étant assurée par le faisceau antérieur du LLI entre ces deux valeurs {11}. Les muscles épitrochléens, bien que volumineux, ne semblent pas participer à la stabilisation dynamique du plan interne du coude {16}. La tête radiale n’intervient que secondairement, pour environ 30% dans la stabilité latérale {19, 23, 33}. Cependant son rôle n’est qu’accessoire, car l’excision de la tête radiale est sans conséquence si le ligament latéral médial est intact. Il faut cependant différencier les contraintes en valgus du coude, contrôlées par le ligament latéral médial des contraintes en rotation externe (ou supination) qui sont contrôlées par le ligament latéral radial {43}.
Le rôle relatif des différentes structures ligamentaires dans la stabilité en varus est beaucoup plus débattu. Initialement, on pensait que c'était surtout le ligament annulaire qui était responsable de la stabilité en varus entre 40 et 60° de flexion du coude {49}. Le rôle du ligament latéral (radial) semblait être, selon cet auteur, de stabiliser le ligament annulaire. Ces affirmations ont été discutées par divers auteurs {48} ce qui a poussé l’équipe de Søjbjerg a reprendre ses travaux. Ils ont montré que la section isolée du ligament latéral radial entraînait un varus de 15° (à 110° de flexion), et que la section du ligament latéral ulnaire modifiait peu la laxité observée {43}. C’est donc le ligament latéral et notamment son faisceau radial qui contrôle les contraintes en varus et en extension {34, 43, 49}. Le ligament annulaire seul ne semble avoir qu'un rôle de stabilisation de l'ulno-radiale.

La capsule articulaire antérieure intervient dans les contraintes en traction et extension et assure alors 85% de la résistance observée {33}.
Dans le plan antéro-postérieur, la stabilité dépend également du ligament latéral médial {33}. La destruction de moins de 50% de l'olécrane n'est fonctionnellement pas gênante tant que les ligaments latéraux sont intacts {4}. La résistance au valgus est assurée plutôt par la partie proximale de la fossette sigmoïdienne de l’ulna (80%), alors que la résistance au varus dépend plus de la partie distale de cette fossette (65%) {4, 23}. Dans le sens antéro-postérieur la stabilité en osseuse en extension est assurée par la coronoïde {23, 47}. Cette stabilité osseuse et ligamentaire est renforcée, dans le plan sagittal, par l'action puissante des muscles du coude.

L'examen clinique

L'interrogatoire
En plus de l'interrogatoire orthopédique habituel, il faut également noter chez les patients se plaignant d'une atteinte du coude: l'âge, la durée d'évolution de la maladie et la durée d'évolution des symptômes au niveau du coude. Le coté dominant doit être précisé, en recherchant un changement récent de dominance qui témoignera de la gravité de la gêne fonctionnelle.
L'intensité de la douleur sera appréciée sur une échelle dolorimétrique visuelle analogique. Le siège de la douleur peut être évocateur. L'atteinte prédominante du compartiment latéral entraîne des douleurs externes, "profondes", irradiant au bras et à l'avant-bras, tandis qu'une atteinte articulaire, plus diffuse, sera responsable de douleurs péri-articulaires {55}.
L'interrogatoire recherche la notion de blocages, de douleurs et/ou de signes d'instabilité lors des mouvements de lancer, la notion de gonflements articulaires, ou de difficulté passagère d'extension traduisant un épanchement articulaire.
Enfin, la présence de paresthésies à la main témoigne parfois de l'atteinte du nerf ulnaire au coude.
Il faudra également préciser les différents traitements entrepris, notamment au niveau du coude (synoviorthèse, infiltrations, interventions réalisées).

Inspection
Le coude étant une articulation superficielle, de nombreuses anomalies sont facilement détectables par l'inspection. Les patient(e)s doivent être examiné(e)s nu(e)s jusqu'à la ceinture. Parce que les reliefs musculaires cachent l'articulation par en avant, une grande partie de l'examen se déroulera avec l'examinateur placé en arrière du patient. Celui ci se tiendra debout, en légère rétropulsion de l'épaule, pour dégager son coude.
En extension et supination complète il existe normalement chez tous les individus un valgus physiologique de 9 à 14°, plus important de 2 à 3° chez les femmes {8,18,35, 55}. Cet angle augmente de 10 à 15° sur le bras dominant d'un lanceur {5}. Cet angle, qui permet au coude de se tenir étroitement dans la dépression de la taille, devient plus marqué lorsque la main soulève un objet lourd (Figure 8).

fig8 Figure 8 Le valgus physiologique du coude (" carrying angle " des anglo-saxons) est augmenté lors du port de charges. Sa valeur normale varie de 9 à 14° en extension du coude et supination.

L'augmentation ou la perte de cet angle physiologique témoigne, soit d'une instabilité importante du coude, soit d'un cal vicieux. Cet angle varie cependant d'une position de valgus en extension à une position de varus en flexion, et sa mesure est sans intérêt pratique {48}.
On peut parfois noter sur la face latérale un bombement du recessus sous-condylien lié à un épanchement et/ou à une prolifération synoviale {55}. A la face postérieure, la saillie de l'olécrane témoigne de la subluxation postérieure du coude, habituellement rencontrée dans la polyarthrite {55}.

Les nodules rhumatoïdes sont extrêmement fréquents et siègent habituellement à la face postérieure du coude, plutôt au bord interne de la crête ulnaire. Il faut noter leur nombre, leur volume car les gros nodules peuvent entraîner des ulcérations cutanées sources d'infection. De même, il faut préciser leur localisation car ils peuvent être gênants s'ils sont placés sur une voie d'abord chirurgicale du coude.
Les bursites sont également fréquentes, notamment dans la polyarthrite. Comme les nodules il faut apprécier leur volume et la qualité de la peau en regard.
Enfin l'existence d'atrophies cutanées liées aux injections de corticoïdes, ou la présence de cicatrices d'intervention précédentes doivent être notées car elles peuvent modifier le dessin d'une voie d'abord chirurgicale.

Palpation
L'examen palpatoire commence par la face postérieure, le malade étant debout, l'épaule en rétropulsion maximum. Le repérage de l'épitrochlée, de l'épicondyle et de la pointe de l'olécrane permet de dessiner un triangle équilatéral quand le coude est en flexion de 90°, une ligne droite quand le coude est en extension (Figures 9 & 10).

fig 9-10
Figures 9, 10 Trois repères osseux, l'épitrochlée, l'épicondyle et la pointe de l'olécrane permettent de dessiner un triangle équilatéral quand le coude est en flexion de 90°, une ligne droite quand le coude est en extension.

La situation superficielle du coude permet de palper facilement l'articulation par en arrière et latéralement. La face postérieure qui s'étend du condyle médial au condyle latéral est centrée par l'olécrane. La mise en légère flexion du coude dégage la pointe de l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle vient se loger en extension, ce qui permet ainsi de la palper de part et d'autre du tendon tricipital (Figure 11).

fig 11 fig 12
Figure 11 La mise en flexion du coude permet de palper la fossette olécranienne de part et d’autre du tendon tricipital. Figure 12 Les repères anatomiques de la face externe du coude : L’épicondyle se continue vers le haut par la crête supracondylienne. Deux centimètres plus bas, le repère externe principal est représenté par la tête radiale.

Comme la bourse rétro-olécranienne ne communique pas avec l'articulation, la mobilisation du coude, dans les bursites, est possible et l'articulation n'est pas douloureuse même lorsqu'elles sont volumineuses. Dans les bursites chroniques, la palpation retrouve une masse globuleuse de consistance pâteuse, recouverte d'une peau épaisse. Il est possible de sentir sous les doigts des nodules plats et durs {12}. Dans les bursites infectieuses, la peau est tendue, luisante et l'on retrouve régulièrement une traînée de lymphangite avec dans 25% des cas des adénopathies axillaires {12}.

A la face externe, les principaux repères sont constitués par l'épicondyle en haut et la tête radiale distalement. La crête supracondylienne est également facilement palpée, mais sert surtout de repère pour les voies d'abord chirurgicales (Figure 12). Il est parfois possible de la palper jusqu'à la tubérosité d'insertion du deltoïde. La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu'avec l'autre main on réalise des mouvements de prono-supination (Figure 13). Elle se situe environ 2 cm en dessous de l'épicondyle {5}. A l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle, de la tête radiale et de l'olécrane, on palpe directement l'articulation ce qui permet de découvrir le moindre épanchement articulaire ou une synovite même modérée (Figure 14).

fig 13-14 Figure 13 Les repères anatomiques de la face externe du coude : La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise des mouvements de prono-supination.

Figure 14 L’articulation du coude est palpable à l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle, de la tête radiale et de l'olécrane. On peut ainsi découvrir un épanchement ou une synovite modérée. C’est dans ce triangle que l’on ponctionnera l’articulation. C’est aussi dans ce triangle que l’on peut introduire un arthroscope puisqu’il s’agit de la voie postéro-latérale de l’arthroscopie du coude.

Les muscles de la face externe peuvent être palpés individuellement. Pour palper le brachioradialis il faut demander au patient de fermer le poing et de fléchir le coude, poing bloqué sous une table en position neutre de prono-supination (Figure 15). Les extenseurs du carpe sont palpés en demandant au patient de réaliser une extension contrariée du poignet (Figure 16). L'extensor carpi radialis longus, comme son nom l'indique, entraîne une inclinaison radiale du poignet. L'anconeus est lui palpable en arrière de la tête radiale, à la face latérale de l'olécrane et devient plus volumineux si l'on réalise une extension contrariée du coude {35}.

fig15 fig16
Figure 15 Palpation et testing du brachioradialis, muscle fléchisseur du coude Figure 16 Palpation et testing des épicondyliens, muscles extenseurs du poignet.

L'articulation est très peu accessible par la face interne, et la faible quantité de tissu synovial au bord médial de l'olécrane rend la palpation articulaire difficile {35}. La palpation de la crête d'insertion de la cloison intermusculaire est surtout utile comme repère des voies d'abord chirurgicales. C'est à ce niveau que se palpent les ganglions lymphatiques (Figure 17). C'est aussi en regard, et légèrement en avant de la crête supracondylienne que peut se palper une excroissance osseuse qui irrite parfois le nerf médian {5}. Ce processus supracondylien est présent chez 1 à 3% des individus, et se projette 5 à 7 cm au-dessus de l'interligne {32}. En arrière de la cloison, le nerf ulnaire est accessible à la palpation, et on peut parfois le voir rouler sur le condyle médial chez les patients dont le nerf est instable (Figure 18) {10}. Il est plus facile de tester l'instabilité du nerf ulnaire le bras en légère abduction et rotation externe, avec le coude fléchit entre 20 et 70° {5}.

fig 17 fig 18
Figure 17 Palpation de la face interne du coude. Au dessus de l’épitrochlée se trouve la crête d'insertion de la cloison intermusculaire. Deux centimètres au dessus de l’épitrochlée, on recherche également les ganglions lymphatiques. Figure 18 Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la cloison intermusculaire. Il peut parfois se luxer ou rouler sur l’épitrochlée. L’instabilité du nerf ulnaire est plus facilement mise en évidence sur un coude fléchi à 60° quand le membre supérieur est porté en abduction et rotation externe.

En avant, la masse des épitrochléens limite les possibilités de palpation de l'articulation. Les muscles épitrochléens doivent être testés en bloc, en demandant au patient de faire une inclinaison ulnaire et une flexion contrariée du poignet (Figure 19). Chacun des muscles épitrochléens doit ensuite être testé individuellement. La face antérieure est peu accessible à la palpation, cachée par les reliefs musculaires. En dehors on perçoit le brachioradialis et au milieu le tendon du biceps facilement accessible si l'on demande au patient une flexion active contre résistance. Le lacertus fibrosus est palpable en dedans du tendon du biceps et recouvre les battements de l'artère humérale (Figure 20). On peut parfois palper des kystes antérieurs secondaires à des hernies synoviales {52}.

fig 19 fig 20 Figure 20 Palpation de l’expansion interne du biceps (lacertus fibrosus) qui recoure le paquet huméral.
Figure 19 Représentation schématique du trajet des muscles épitrochléens : le pouce représente le pronator teres, l’index le flexor carpi radialis, le majeur le palmaris longus, l’annulaire le flexor carpi ulnaris.

Mobilité
Le rôle fondamental du coude est d'amener la main à la bouche, aussi l'exploration de la mobilité est-elle un moment très important de l'examen. Une différence entre la mobilité passive et active est habituellement liée à une inhibition par la douleur {55}. Il est important également d'apprécier la sensation obtenue à la fin du mouvement (Tableau 1). Une sensation anormale est habituellement pathologique.

Tableau 1: Les différentes sensations perçues en fin de mouvement articulaire (d'après Cyriax).

Osseuse

Deux surfaces dures rentrant en contact comme dans l'extension du coude

Capsulaire

Sensation soyeuse, comme si on pouvait aller plus loin (pronosupination)

Approximation tissulaire

Contact de parties molles comme dans la flexion du coude

Spasme

Le mouvement est arrêté par une contraction musculaire

Blocage "élastique"

Blocage intra-articulaire avec sensation de rebond

Absence

Le mouvement, douloureux, est stoppé par le patient

La flexion-extension
L'arc normal de flexion-extension va de 0 à 140° (+/- 10°). La mobilité est mesurée avec un goniomètre placé latéralement, cette mesure étant précise à 5° près {35} (Figure 21). Cet arc de mobilité est très supérieur à celui qui est nécessaire pour accomplir la majorité des activités quotidiennes. L'arc de mobilité utile est compris entre 30° de déficit d'extension et 130° de flexion, et la plupart des gestes courants ne nécessitent en pratique qu'un arc de mobilité de 60 à 120° {30, 33, 55} (Figure 22).

fig 21a fig 21b
Figure 21a-b La mesure de la flexion-extension du coude est réalisée à l’aide d’un goniomètre placé à la face externe du coude. Les valeurs normales varient de 0 à 140° (+/- 10°).

fig 22
Figure 22 Arc de flexion nécessaire pour accomplir quelques actes quotidiens (d'après Morrey, 1981)

La perte d'extension est un indicateur très sensible de la pathologie intra-articulaire du coude, car c'est le premier secteur de mobilité atteint, et le dernier à être récupéré {55}. Cependant, cette perte d'extension diminuant le bras de levier, elle est facilement tolérable jusqu'à 45° {55}. La fin du mouvement de flexion entraîne une sensation de contact des tissus mous car elle est limitée par le contact des muscles du bras et de l'avant-bras. La fin du mouvement normal d'extension entraîne un contact osseux car l'olécrane se bloque dans sa fossette olécranienne {5}.

La prono-supination
La prono-supination ne peut être complète que si les articulations radio-ulnaires supérieures et inférieures ont des rapports anatomiques normaux, que les deux os ont une longueur relative normale et que la membrane interosseuse est intacte {55}. L'arc de mobilité est très variable selon les individus et va, en moyenne, de 70° de pronation à 85° de supination (Figure 23 & 24). Cependant un arc de mobilité de 50° en pronation comme en supination permet de réaliser la majorité des gestes de la vie courante {30, 55}. En fin de pronosupination, on ressent une sensation de blocage capsulaire {5}.

23 24
Figure 23 Mesure de la pronation : La branche verticale du goniomètre est placée dans l’axe de l’humérus tandis que la branche horizontale est placée au dos du poignet (pour éliminer la rotation passive de la radio-carpienne). La valeur moyenne est de 70°. Figure 24 Mesure de la supination. La branche horizontale est placée à la face antérieure du poignet. La valeur moyenne est de 85°.

Stabilité

Stabilité latérale
Pour tester la stabilité du coude, le patient doit se tenir debout, l'épaule en rétropulsion, l'examinateur se plaçant derrière lui. Le coude doit être légèrement fléchi pour désengager le bec olécranien de la fossette olécranienne. Pour tester la stabilité en varus, l'humérus doit être porté en rotation interne, tandis qu'il est porté en rotation externe pour tester la stabilité en valgus (Figures 25 & 26). La laxité physiologique du coude entre 10 et 20° de flexion, en varus et valgus, ne dépasse pas 5°. En rotation, pronation et supination, cette laxité ne dépasse pas 3° {49}.

25a 25b 26a 26b
Figure 25a-b Testing de la stabilité frontale du coude.
25a: Pour éliminer les mouvements parasites dans la recherche d’une instabilité en varus, l’humérus est placé en rotation interne et l’avant-bras en pronation.
25b: Pour éviter les mouvements parasites dans le testing en valgus, l’humérus est placé en rotation externe. Le testing en valgus doit être fait en pronation de l’avant-bras, pour tester le ligament latéral médial, puis en supination pour tester les structures latérales externes. Figure 26 Testing de la stabilité frontale chez un patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde et porteur d’une prothèse totale du coude
26a: Laxité en varus
26b: Laxité en valgus. La laxité physiologique du coude en varus et valgus ne dépasse pas 5°.

On peut également tester les patients en position couchée, en maintenant d'une main l'humérus et en portant avec l'autre main l'avant-bras en valgus (ou en varus), le coude étant fléchi à 20-30° (pour désengager l'olécrane) {5, 39} (Figure 27). En coinçant le bras du patient sous son aisselle, le bras étant en abduction et rotation externe, l'examinateur peut palper dans le même temps le ligament latéral médial {11} (Figure 28). Nous verrons au chapitre des instabilités qu’il est important de tester la stabilité latérale en pronation et en supination.

fig 27 fig 28
Figure 27 Méthode d’examen de la stabilité frontale en position couchée. Le coude doit être légèrement fléchi pour désengager l’olécrane. Le testing doit être également fait en pronation puis en supination. Figure 28 En coinçant le bras du patient sous son aisselle, le bras étant en abduction et rotation externe, l'examinateur peut palper dans le même temps le ligament latéral médial.

Stabilité antéro-postérieure
La stabilité antéro-postérieure est entièrement sous la dépendance des ligaments latéraux. L'ablation de l'olécrane n'entraîne pas d'instabilité si les ligaments latéraux et notamment le ligament latéral médial sont intacts. Dans la polyarthrite rhumatoïde on recherche des mouvements de translation antéro-postérieure qui traduisent l'importance de la destruction articulaire. L'avant-bras en flexion de 90° est empaumé par une main de l'examinateur qui maintient l'humérus avec l'autre pendant qu'une poussée antéro-postérieure est appliquée.

L'examen neurologique
Il fait partie de l'examen du coude, et sera plus ou moins complet selon les symptômes allégués par le patient.

Le nerf ulnaire
Au coude, l'atteinte du nerf ulnaire peut siéger à plusieurs niveaux: à l'arcade de Struthers, au niveau de la gouttière, au passage entre les deux chefs du flexor carpi ulnaris (arcade d'Osborne), voire à la partie profonde de l'aponévrose du flexor carpi ulnaris {3} (Figure 29 & 30). La recherche d'un signe de Tinel (en fait un pseudo-Tinel) permet habituellement de suspecter le niveau de la compression (Figure 31).

29 Figure 29 Représentation schématique des 4 zones de compression possible du nerf ulnaire au coude :
1 - Sous l’aponévrose profonde du flexor carpi ulnaris
2 - Sous l’arcade fibreuse réunissant les deux chefs du flexor carpi ulnaris (arcade d’Osborne), siège le plus fréquent de la compression.
3 - Dans la gouttière épitrochléo-olécranienne
4 - Au niveau de l’arcade de Stuthers

30a 30b
Figure 30a-b Compression du nerf ulnaire au coude chez une patiente porteuse d’une polyarthrite rhumatoïde.
30a: Aspect du nerf ulnaire, sur lac, laminé par la prolifération synoviale et la destruction articulaire sous-jacente.
30b: Une fois le nerf récliné la synovite articulaire est visible dans le fond du tunnel ulnaire.

fig 31
Figure 31 Pseudo-Tinel : Le déclenchement de paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire permet de préciser le siège probable de la compression.

Dans la gouttière, l'atteinte du nerf ulnaire peut être secondaire à une prolifération synoviale qui fait hernie à la face interne du coude, à une destruction osseuse dont les spicules vont irriter le nerf ulnaire lors de son trajet en arrière de l'épitrochlée, ou à des phénomènes ischémiques. Habituellement les paresthésies du bord ulnaire de la main et des doigts sont les premiers signes de souffrance du nerf ulnaire. La douleur est moins fréquente et souvent localisée au coude ou au bord médial de l’avant-bras. Ces signes sont plus souvent accentués ou déclenchés par les efforts en flexion du coude. La mise en flexion prolongée du coude réveille parfois les paresthésies. Ce test, appelé test de Phalen du coude, est "sensibilisé" en portant le poignet en extension pour éviter de réaliser dans le même temps un vrai test de Phalen. Dans les formes plus évoluées, les signes paralytiques vont compléter le tableau.

Le nerf interosseux postérieur
Le nerf interosseux postérieur est la branche motrice du nerf radial. On peut localiser habituellement son passage à la face postérieure du bras par la méthode des trois doigts décrite par Henry. L'index, le majeur et l'annulaire de la main de l'examinateur opposée au coté examiné sont placés sur la face postérieure du radius, avec l'annulaire au niveau de la jonction entre le col et la tête du radius. Le nerf se situe sous la pulpe de l'index.

Le nerf interosseux antérieur
Branche motrice issue du nerf médian, il peut être comprimé au cours de son passage entre les deux chefs du pronator teres {17}. Son atteinte entraîne une faiblesse voire une paralysie du fléchisseur propre du pouce, du fléchisseur profond de l'index et donc une difficulté ou une impossibilité à réaliser une opposition pulpo-pulpaire du pouce et de l'index.

Le bilan musculaire global
Le testing des différents muscles autour du coude fait partie de la sémiologie élémentaire. Chaque muscle peut et doit être testé séparément et le lecteur est renvoyé à ses sources habituelles, l'ouvrage de Kendall par exemple {22}. Le bilan global permet de préciser l'étendue d'une atteinte tronculaire ou plexuelle. L'action des différents muscles et leur innervation est rappelée dans le tableau 2.

Tableau 2: Les muscles autour du coude: leur rôle et leur innervation

Action réalisée

Muscles responsables

innervation tronculaire

innervation radiculaire

Flexion du coude

Brachialis

Musculocutané

C5 C6 (C7)

 

Biceps brachii

Musculocutané

C5 C6

 

Brachioradialis

Radial

C5 C6 (C7)

 

Pronator teres

Median

C6 C7

 

Flexor carpi ulnaris

nerf ulnaire

C7 C8

       

Extension du coude

Triceps

Radial

C6 C7 C8

 

Anconeus

Radial

C7 C8 (T1)

       

Supination de l'avant-bras

Supinator

Nerf interosseux postérieur (radial)

C5 C6

 

Biceps brachii

Musculocutané

C5 C6

       

Pronation de l'avant-bras

Pronator quadratus

Nerf interosseux antérieur (Median)

C8 T1

 

Pronator teres

Median

C6 C7

 

Flexor carpi radialis

Median

C6 C7

       

Flexion du poignet

Flexor carpi radialis

Median

C6 C7

 

Flexor carpi ulnaris

Nerf Ulnaire

C7 C8

       

Extension du poignet

Extensor carpi radialis longus

Radial

C6 C7

 

Extensor carpi radialis brevis

Nerf interosseux postérieur (radial)

C7 C8

 

Extensor carpi ulnaris

Nerf interosseux postérieur (radial)

C7 C8

Les réflexes
L'examen des réflexes fait partie de l'examen neurologique du coude. Le réflexe bicipital dépend de la racine C5 (même si le muscle est innervé par des branches venues de C5 et C6), le réflexe styloradial de la racine C6 et le réflexe tricipital de la racine C7 (Figures 32, 33 & 34).

fig 32 fig 33 fig 34
Figures 32, 33, 34 Recherche du réflexe bicipital (Figure 32 - racine C5), stylo-radial (figure 33 - racine C6) et tricipital (figure 34- racine C7).

Le bilan fonctionnel

Bilan fonctionnel du coude
La force de pronation, de supination ou d’extension est peu différente entre le coté dominant et le coté non-dominant ; la comparaison au membre controlatéral est donc le meilleur critère {13}. La force de flexion est par contre toujours supérieure du coté dominant. L'appréciation manuelle de la force du coude, réalisée à 90° de flexion, l'avant-bras en position neutre de prono-supination, peut paraître grossière. Cette mesure isométrique est cependant très fiable et donne des renseignements proches de ceux obtenus par des mesures isotoniques, beaucoup plus difficiles à obtenir {6}. Les hommes sont environ deux fois plus forts que les femmes et le membre dominant est plus puissant d'environ 6% {6}. La force d'extension représente environ 60-70% de celle de flexion {6, 35, 55}. La force de supination est habituellement plus forte de 15% que celle de pronation {6, 35, 55}. L'appréciation de la force est importante, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde, étant donné l'importance des contraintes mécaniques; un poids d'un kg tenu dans la main génère des forces de réaction de 10 kg au niveau du coude en flexion à 90° {55}.

Bilan fonctionnel du membre supérieur
Le coude est intercalé entre deux articulations très mobiles, l'épaule et le poignet. Le coude ne peut compenser que la perte des mouvements de flexion-extension. Pour la flexion, on appréciera les possibilités globales de nutrition (main-bouche), d'hygiène (main-face) et de toilettage (main-nuque). Pour l'extension ce sont les possibilités d'ouvrir une porte, de saisir des objets loin du corps qui seront prises en compte.

Bilan fonctionnel global: Les membres inférieurs - l'utilisation de cannes
Une atteinte associée des membres inférieurs doit être recherchée. Le port de cannes entraîne une surcharge fonctionnelle majeure au niveau du coude et peut être une contre-indication à une arthroplastie du coude. A l'inverse, il faudra parfois opérer une hanche ou un genou avant de réaliser une arthroplastie du coude pour ne pas mettre en danger celle-ci.

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