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Examen clinique du coude (2)C. Dumontier
Chirurgien des hôpitaux
Hôpital St-Antoine, 184 rue du faubourg St-Antoine, 75012 Paris
Institut de la Main, 6 square Jouvenet, 75016 Paris
Bilan clinique d'une atteinte rhumatoïde du coude L'atteinte du coude est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde mais elle n'est révélatrice que chez 3% des patients {15}. Le schéma évolutif clinique et radiologique est assez proche de celui de l'épaule et des métatarso-phalangiennes {15}. Habituellement les symptômes sont tardifs et n'apparaissent qu'après 11 à 15 ans d'évolution de la maladie {15,52}. Dans la série d'Hämäläinen, seuls 33% des coudes étaient symptomatiques après 17 ans d'évolution de la maladie et seuls 20% avaient une atteinte radiologique sévère. A l'inverse, dans la série plus ancienne de 225 patients de Porter, seul 28% des patients n'avaient aucune atteinte du coude. Dans un quart des cas l'atteinte du coude était sévère. L'atteinte n'était unilatérale que chez 21% des patients {52}.
L 'atteinte rhumatoïde va, au coude, donner 4 types de lésions.
1. Les nodules et bursites sont des lésions superficielles très fréquentes nécessitant rarement un traitement.2. L'hyperplasie synoviale témoigne de l'évolutivité de la maladie mais elle est rarement perçue par les patients. C'est la palpation, notamment de la face externe du coude qui la révélera. Cette hyperplasie synoviale est parfois si abondante qu'elle entraîne des hernies synoviales, habituellement situées dans la gouttière ulnaire, qui peuvent entraîner une compression nerveuse.
3. La compression du nerf ulnaire est liée soit à la prolifération synoviale, soit à la destruction articulaire (Figure 30). Une transposition du nerf ulnaire est toujours indiquée lorsqu’existe une souffrance. La compression du nerf interosseux postérieur par des kystes synoviaux naissant à la face antérieure de la radio-humérale a été décrite dans la polyarthrite rhumatoïde {25,27}. Bien qu'il s'agisse d'une lésion rare il faut systématiquement y penser chez des patients présentant une perte de l'extension active des métacarpo-phalangiennes des doigts longs. Les deux diagnostics différentiels possibles sont la rupture des extenseurs ou leur luxation irréductible dans les vallées métacarpiennes. Le diagnostic repose souvent sur un faisceau d'arguments. Une atteinte rhumatoïde ancienne et/ou sévère du coude, l'apparition progressive de la perte de l'extension, l'existence de douleurs à la palpation de la fossette ulnaire, l'existence d'un effet ténodèse lors de la mise en flexion du poignet sont des arguments pour une compression nerveuse. L'extension des interphalangiennes reste possible grâce aux muscles intrinsèques. L'extension du poignet reste possible mais s'accompagne toujours d'une déviation radiale car seul l'extensor carpi ulnaris est paralysé. En cas d'atteinte partielle, seule l'extension des métacarpo-phalangiennes des 4ème et 5ème doigt est limitée donnant l'aspect d'une pseudo-griffe. L'absence d'une hyperextension associée des métacarpo-phalangiennes permet d'éliminer une atteinte du nerf ulnaire.
4. Ce sont surtout les destructions ligamentaires et/ou articulaires progressives qui vont poser les principaux problèmes thérapeutiques. Il faudra donc apprécier la stabilité articulaire, dans les plans frontaux et sagittaux, ainsi que les possibilités fonctionnelles du coude, et des autres articulations du membre supérieur (Figure 26). Le port définitif de cannes peut être une contre-indication définitive à une arthroplastie du coude.
Bilan clinique d'une épicondylite Après la première publication par Runge en 1873 de cette pathologie dont "l'étiologie est variée, la pathogénie obscure et le traitement incertain", les publications sont maintenant très nombreuses. Nous conseillons au lecteur désireux d'en savoir plus la lecture de la revue très complète de la littérature faite par Narakas.
Cette pathologie touche avec une égale fréquence les hommes et les femmes, l'âge habituel des patients se situant entre 35 et 55 ans {38}. L'interrogatoire retrouve très souvent une surcharge fonctionnelle du coude (changement de matériel, modification du rythme de travail,...). Lors de l'examen clinique, il faut d'abord préciser le siège exact de la douleur: partie antérieure ou postérieure de l'épicondyle, articulation huméro-radiale, ligament annulaire ou muscles épicondyliens. La palpation du nerf radial sur son trajet fait partie de l'examen, notamment à son passage en avant du ligament annulaire {36}. Les muscles sont palpés par un pincement latéral, alors que le nerf se palpe par appui direct {36}.
Il est classique de différencier les épicondylalgies en arthropathies huméro-radiales, compression du nerf radial et tendinopathies d'insertion. L’examen clinique essaiera donc de rattacher les symptômes à l’une de ces causes (Tableau 3).
Tableau 3: Les différents tests pour déterminer la participation du nerf radial à "l'épicondylite" (d'après Narakas).
Epicondylite
"tendineuse"
Epicondylalgie par souffrance nerveuse
Douleurs
Sur l'épicondyle
Oui
Diffuse
A la face externe du coude
+++
+++
Nocturnes
(+)
+++
A l'effort
+++
+++
Au dos du poignet
rare
fréquent
A la face externe du bras
rare
fréquent
A l'épaule
rare
fréquent
Le long du trajet du nerf radial
NON
Oui
Douleurs provoquées
A l'extension maximale du coude
++
+++
A l'extension contrariée du poignet
+++
++
A l'extension maximale des doigts
rare
fréquent
En serrant le poing
++
+
En supination contrariée
+
++
Palpation douloureuse
Epicondyle
+++
rare
Articulation huméro-radiale
souvent
NON
Ligament annulaire
++
+++
Muscles épicondyliens
parfois
fréquent
Gouttière humérale
NON
fréquent
Court supinateur
(+)
+++
L'atteinte primaire du nerf radial doit représenter entre 5 et 10% des épicondylalgies. Une atteinte secondaire par diffusion des phénomènes inflammatoires péri-tendineux est probablement plus fréquente, mais impossible à chiffrer avec certitude. La douleur nocturne est évocatrice d'une pathologie nerveuse. La mise en tension du nerf radial peut se faire en demandant une supination contrariée de l'avant-bras à un patient chez qui l'épaule est en élévation antérieure, le coude en extension maximale, l'avant-bras en pronation, et le poignet en flexion {36}. Pour Lister, trois signes sont évocateurs d’une atteinte du nerf radial : la douleur siège dans la masse musculaire, au delà de la tête radiale ; l’extension contrariée du majeur avec le coude en extension reproduit la douleur ; la douleur est également reproduite par la supination contrariée. Personnellement, une majorité de mes patients, porteurs d’une épicondylite, avait une douleur élective en regard et en avant de la tête radiale et je ne crois pas qu’il s’agisse d’un signe d’atteinte nerveuse. Pour Nirschl, il s’agit au contraire d’un argument en faveur d’une dégénérescence tendineuse profonde sur l’extensor carpi radialis brevis.
Dans les arthropathies huméro-radiales, la palpation de l'épicondyle et de ses insertions tendineuses est indolore, alors que l'espace huméro-radial et le ligament annulaire sont douloureux {36}. La compression de l'huméro-radiale par mise en valgus du coude peut également être douloureuse. Sur le plan physiopathologique, cette atteinte huméro-radiale est probablement rarement en cause isolément.
La cause la plus fréquente des épicondylalgies reste donc les tendinites d'insertions, et notamment celle de l'extensor carpi radialis brevis dont une partie des fibres s'insère au-dessus de l'axe de flexion-extension du coude. Tous les tests mettant en tension les extenseurs du poignet et des doigts seront donc douloureux ce qui limite leur valeur diagnostique {38} (Figures 15 & 16). Le principal problème pathogénique des épicondylites reste la grande sensibilité mais la faible spécificité des tests diagnostiques proposés.
Bilan d'une épitrochléïte L'épitrochléïte, mieux connu sous le nom de golfer's elbow par analogie avec le tennis elbow est 5 à 7 fois moins fréquente que l'épicondylite, et prédomine nettement chez les hommes {38}. Une atteinte du nerf ulnaire est associée dans plus de 50% des cas. La douleur est située soit sur l'épitrochlée, soit un centimètre en dessous dans la masse des épitrochléens (Figure 35).
Figure 35 Epitrochléïte avec dégénérescence intra-tendineuse. Aspect peropératoire. L'étirement passif des épitrochléens, par mise en extension du coude et du poignet, avant-bras en supination, est douloureux dans les tendinites d'insertions. De la même façon, la contraction contrariée des épitrochléens est douloureuse {38}. L'examen du nerf ulnaire à la recherche de signes d'irritation est systématique dans cette pathologie.
Pour différencier les épitrochléïtes d'une atteinte chronique du LLI chez les lanceurs, il faut faire une extension du coude et une supination de l'avant-bras, mais en plaçant le poignet en flexion. La contrainte en valgus du coude n'est alors plus douloureuse dans l'épitrochléïte.
Bilan des instabilités du coude (à l'exception des instabilités radio-ulnaire) L'instabilité du coude, quoique rare, est connue depuis longtemps. Des symptômes d'instabilité ont été rapportés chez 15 à 35% des patients comme séquelles de luxation du coude {20, 26). Ce n'est cependant qu'en 1991 qu'a été proposée une théorie "cohérente" de l'instabilité du coude tenant compte des travaux anatomiques, biomécaniques et expérimentaux récents. O'Driscoll a ainsi proposé un bilan clinique adapté aux lésions supposées. Cet auteur différencie les instabilités en valgus, celles en varus, les instabilités antérieures et les instabilités postéro-latérales {41}.
L'instabilité en valgus :
Elle peut être aiguë ou chronique.
Aiguë, elle suppose une rupture du faisceau antérieur du ligament latéral médial (souvent associée à d'autres lésions des parties molles) et se rencontre surtout dans les luxations du coude {54}. Elle s'accompagne souvent pour O'Driscoll d'une fracture de la tête radiale {41}. Le testing en valgus, avant-bras en pronation, après réduction des luxations du coude retrouve habituellement cette instabilité {54}. Le passage à la chronicité est rare car le ligament cicatrice bien, probablement parce qu'il est entouré de muscles, qui sont d'ailleurs déchirés une fois sur deux {41, 54}. En dehors des luxations, l'instabilité aiguë du coude est rare et se rencontre surtout chez certains sportifs de lancer (javelot, pitchers) {11, 53}. L'association d'une douleur aiguë à la palpation sur le trajet du ligament latéral médial (plutôt en regard de l'ulna) augmentée par la mise en valgus, avant-bras en pronation, suffit habituellement au diagnostic. La position exacte de flexion nécessaire pour sensibiliser le testing reste discutée. Elle semble être autour de 60°. L'absence de douleurs à la flexion contrariée des doigts ou du poignet permet d'éliminer les encore plus rares déchirures musculaires isolées des épitrochléens (Figure 36).
Figure 36 Lors du testing en valgus, à la recherche d’une lésion fraîche du ligament latéral médial, l’absence de douleurs en flexion contrariée du poignet permet d’éliminer une déchirure des muscles épitrochléens. Quelques cas de ruptures complètes du plan interne (capsule, ligament et muscles épitrochléens) ont également été rapportés {39}. Associée aux signes d'instabilités aigus on retrouve très souvent une ecchymose et un empâtement sur l'épitrochlée, ainsi que des signes d'irritation nerveuse...(Figure 37)
Figure 37a-d Lésion traumatique récente du plan capsulo-ligamentaire et musculaire interne.
37a L’arrachement osseux du ligament latéral médial 37b Aspect au troisième jour de l’accident
37c La déchirure partielle des muscles épitrochléens 37d L’arrachement complet du plan ligamentaire médial avec un décollement capsulo-périosté majeur. Les instabilités chroniques ont surtout été étudiées par les équipes américaines car elles sont assez spécifiques des sports avec lancers multiples comme les réalisent les lanceurs (pitchers) au Base-ball {11}. 30% des pitchers professionnels ont d'ailleurs une déformation en valgus du coude {53}. La distension chronique du ligament latéral médial entraîne des douleurs lors des lancers, un flessum deux fois sur trois et une atteinte du nerf ulnaire chez 40% des patients {11}. La palpation du ligament latéral médial est habituellement douloureuse, et on retrouve une laxité exagérée au testing en valgus, avant-bras en pronation, chez deux patients sur trois {11} (Figure 38). Ces instabilités chroniques entraînent secondairement des conflits entre l'olécrane et la face interne de la fossette olécranienne, avec production de corps étrangers (Figure 39).
Figure 38 Instabilité chronique du coude avec bâillement en valgus, séquelle d’un arrachement du ligament latéral médial. Figure 39 Conflit ulno-huméral médial par instabilité. Le contact répété entre la face interne de l’olécrane et la berge postéro-médiale de la trochlée finit par entraîner la production de corps étrangers qui peuvent être responsables de blocages. Ce n'est que secondairement que le conflit entraînera des corps étrangers au niveau de l'articulation radio-humérale {53}. On teste plus spécifiquement un conflit avec l'olécrane en plaçant le bras en extension maximum et en exerçant une contrainte en valgus en même temps que l'on palpe la face postéro-médiale de l'olécrane {5}. En cas de conflit, la palpation est douloureuse et l'on peut parfois sentir une crépitation qui correspond soit à un corps étranger, soit à une réaction synoviale sur des ostéophytes (Figure 40).
Figure 40 On recherche un conflit avec l'olécrane en plaçant le bras en extension maximum et en exerçant une contrainte en valgus en même temps que l'on palpe la face postéro-médiale de l'olécrane. Il faut différencier les conflits avec instabilité, des douleurs sans instabilité que l’on rencontre surtout chez les sportifs " vieillissants ". Ce conflit par instabilité doit être différencié des douleurs sans instabilité de la face interne de l’olécrane, liée à la présence de corps étrangers et/ou d’ostéophytes, visibles radiologiquement. Ces lésions que l’on rencontre chez les boxeurs ou dans l’arthrose essentielle, peuvent également se voir chez des " sportifs vieillissants " et associent aux douleurs un enraidissement progressif avec perte des derniers degrés d’extension {21}.
Les instabilités en varus
Les instabilités en varus se rencontrent également dans les luxations du coude. Les instabilités chroniques sont rares, peut-être parce que les sollicitations pures en varus sont rares {41, 42}. Elles supposent une lésion complète de l'appareil ligamentaire latéral. Pour des raisons mécaniques, le testing en varus du coude doit être en flexion marquée, au moins 70°, position dans laquelle le ligament est le plus relaché {43}.Les instabilités antérieures
Les instabilités antérieures se voient dans les fractures de l'olécrane. Le problème n'est pas diagnostic.L'instabilité postéro-latérale
L'instabilité postéro-latérale serait la plus fréquente des instabilités. Il s'agit d'un déplacement rotatoire de l'ulna (et du radius) sur l'humérus qui entraîne une supination (ou rotation externe) de l'ulna par rapport à l'humérus {41}. Les premiers travaux, de Josefsson notamment, ont montré qu'une luxation du coude s'accompagnait toujours d'une rupture des deux ligaments latéraux. La relative rareté des instabilités après luxation ne concordait cependant pas avec le rôle fondamental, au moins expérimental, du faisceau antérieur du ligament latéral médial {50}. Les travaux récents d'O'Driscoll ont montré qu'une luxation était possible autour d'un ligament médial intact si le mouvement luxant associe, sur un avant-bras en rotation externe (ou supination), une contrainte axiale en flexion et valgus {41, 48}. Ces travaux confirment en fait les travaux expérimentaux de Søjberg et modifient la notion, maintenant ancienne, que les luxations du coude étaient produites par une hyperextension {50}. Witvoet avait bien décrit ces subluxations rotatoires, se produisant en flexion du coude lors du port de charge. Il avait également rapporté l’existence de distensions capsulaires postéro-externes, justifiant ainsi le choix thérapeutique des stabilisations postéro-externes dans le traitement des luxations récidivantes {45, 56}. Le démembrement des instabilités postéro-latérales permet d’expliquer ainsi les " instabilités en valgus " avec des lésions externes. En fait l’instabilité postéro-latérale s’accompagne d’une rotation externe de l’ulna (supination) qui apparaît lors du testing en valgus, avant-bras en supination (Figure 41).
Figure 41 Instabilité postéro-latérale séquelle d’une luxation du coude chez un patient de 25 ans. Notez, sur les clichés réalisés sous anesthésie, la subluxation postéro-latérale de la tête radiale lors des manoeuvres de stress en supination de l’avant-bras. Cette instabilité disparaît lors du testing en valgus, avant-bras en pronation car alors c’est le ligament latéral médial qui est testé {41, 44}.
Pour O'Driscoll, il existe trois stades évolutifs d'instabilité. Le stade I correspond à une subluxation postéro-latérale. A ce stade, c'est le faisceau ulnaire du ligament latéral qui est rompu pour O’driscoll, mais cette notion est très débattue. Le patient présentera alors un "lateral pivot-shift test" positif. Cette lésion peut survenir après une luxation, mais aussi après des contraintes en varus forcé du coude {37}. Au stade II, la luxation est incomplète et l'ulna reste perché sur la trochlée. Au stade III, la luxation est complète, la coronoïde passant derrière l'humérus {41}. O'Driscoll différencie un stade IIIA dans lequel le faisceau antérieur du ligament latéral médial est intact, ce qui implique que le coude sera stable en valgus après réduction, d'un stade IIIB dans lequel le ligament est rompu ce qui entraîne une instabilité majeure après réduction {41}.
Dans ces instabilités postéro-latérales, les patients se plaignent de douleurs associées à une sensation de ressaut ou de blocage du coude {37, 41}. Ces symptômes apparaissent plus particulièrement vers l'extension, l'avant-bras étant en supination {41}. Une perte d'extension est notée chez 1/3 des patients {37}. Plusieurs cas d’instabilité favorisés par un cubitus varus post-traumatique ont récemment été rapportés {1,2, 28}. La discussion est encore ouverte mais il semble, d’après les travaux les plus récents, que ce soit le ligament latéral radial qui soit le principal ligament lésé {44}. Le lateral pivot-shift test est en effet augmenté, soit lors de la section du ligament latéral radial, soit lors de la section complète des ligaments latéraux {44}. La section des autres ligaments, et notamment du ligament latéral ulnaire semble avoir moins d’effet déstabilisant. La distension capsulaire postéro-latérale observée dans les instabilités chroniques semble être une conséquence des lésions, plus qu’une lésion nécessaire pour produire l’instabilité.Le "lateral pivot-shift test" qui permet de reproduire l'instabilité des patients peut se réaliser de deux façons. La plus performante nécessite de mettre le bras du patient au-dessus de sa tête (Figure 42). L'examinateur empoigne le poignet et le coude. Le coude est placé en supination et un valgus est réalisé en même temps que le coude est porté en flexion {41}. Chez le patient éveillé, cela entraîne une sensation désagréable, mais il est pratiquement impossible de reproduire un ressaut {37}. On parle alors d'une appréhension. Ce n'est que chez le patient endormi (ou après injection intra-articulaire d'anesthésiques locaux dans le coude) que l'on peut reproduire un ressaut en flexion autour de 40° qui correspond à la réduction de la subluxation {37,41}. Avant cette réduction, il est parfois possible de voir une proéminence postéro-latérale en regard de la tête radiale, associée à une fossette entre la tête du radius et le capitellum {41}. Le test peut également être réalisé sur un patient couché, le bras en rotation interne le long du corps {40}. L'avant-bras est placé en supination et, depuis une position d'extension, porté en flexion en associant contrainte axiale et valgus {40} (Figure 43). Les résultats sont identiques à ceux du test précédemment décrit.
Figure 42 Réalisation du " lateral pivot shift test " proposé par O’Driscoll. L'examinateur empoigne le poignet et le coude. Le coude est placé en supination et un valgus est réalisé en même temps que le coude est porté en flexion. Le ressaut dont se plaignent les patients ne peut, en pratique, être reproduit que chez les patients endormis, lorsque le coude arrive autour de 40°.
En cartouche : Représentation schématique de la subluxation rotatoire de l’ulna sous l’humérus, subluxation dont le point-pivot est le ligament latéral médial.
Figure 43 Réalisation du " lateral pivot shift test " sur un patient couché. Le bras est porté en rotation interne le long du corps. L'avant-bras est placé en supination et, depuis une position d'extension maximum, progressivement tandis que l’examinateur exerce des contraintes axiales et en valgus. Remerciements :
Au Pr. Thierry Bègué pour son aide, ses commentaires et ses corrections.
A l’équipe de radiologie de la clinique Jouvenet, pour son aide.
A Me. Angèle Travadel pour son aide dans la réalisation des dessins.
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