CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DU RACHIS
Premier bilan aprés 4 ans de pratique

JC Le Huec* - JL Husson**
*: Professeur Orthopédie-traumatologie, CHU de Bordeaux, Service du Professeur D. CHAUVEAUX.
**: Professeur Orthopédie-traumatologie, CHU de Rennes, Chef de Service

Diminuer l'agressivité de l'abord chirurgical des organes nécessitant un geste thérapeutique est devenu la règle dans toutes les spécialités. L'orthopédie et la traumatologie n'y échappent pas et les techniques arthroscopiques avaient, depuis le début des années 80, permis de transformer le traitement de la pathologie articulaire.

Longtemps, le rachis n'avait pu bénéficié de l'apport de ces techniques. En 1991 OBENCHAIM réalisait une discectomie L5S1 par laparoscopie, en1992 Thomas ZDEBLICK débutait l'arthrodèse de l'étage L5 S1 par technique laparoscopique avec cage, puis en 1994 ROSENTHAL a publié la première ablation de hernie discale thoracique par thoracoscopie. A la même date, LE HUEC et HUSSON, ont réalisé le premier abord rétro-péritonéal endoscopique du rachis lombaire. Ces trois techniques permettent l'abord complet du rachis thoracique et lombaire.

Au départ, ces techniques endoscopiques permettaient surtout un abord limité pour la réalisation de gestes thérapeutiques simples compte-tenu de la difficulté et de la nécessité d'un apprentissage. La collaboration avec nos collègues chirurgiens viscéraux et thoraciques et l'apport de l'instrumentation qu'ils avaient déjà développé pour la chirurgie endoscopique a permis un développement rapide des possibilités thérapeutiques.

De façon concomitante, d'autres chirurgiens ont développé l'abord dit mini-invasif associant un abord limité avec une vision par l'endoscope. Cette chirurgie vidéo-assistée est une étape trés intéressante car elle permet de limiter l'agressivité du geste chirurgical et d'obtenir une meilleure vision de la zone à opérer tout en ne perdant pas totalement les repères classiques de la chirurgie à ciel ouvert. Cette chirurgie vidéo-assistée trouve petit à petit sa place entre la chirurgie classique et la chirurgie endoscopique pure.

Aprés 4 ans de pratique de ces différentes techniques, nous souhaitons faire le point sur les avantages, les inconvénients, l'apport de ces techniques et leurs limites.

I- CHIRURGIE DU RACHIS THORACIQUE :

C'est le plus souvent par la thoracoscopie que l'orthopédiste débute sa pratique. En effet lorsque le pneumothorax est réalisé , la voie d'abord est faite et les repères faciles à retrouver.

A- SUR LE PLAN TECHNIQUE :

La mise en place du premier trocart reste classique entre le Vème et le VIème espace inter-costal, en prenant toujours la précaution de vérifier l'absence d'adhérence du poumon à la paroi lors de l'introduction de ce premier trocart, pour éviter toute blesssure pulmonaire. (photo 1)

La mise en place des autres trocarts se fait toujours sous contrôle optique et permet donc de les positionner de manière optimale pour effectuer le geste thérapeutique. Selon le type de chirurgie à réaliser, on peut utiliser des trocarts de petit diamètre (5 mm), moins traumatisants pour les pédicules inter-costaux. L'utilisation de trocart à usage unique et d'instrument à usage unique est toujours possible et assure une sécurité sur le plan infectieux, mais l'augmentation du nombre d'indication de ce type de chirurgie fait opter pour des instruments à usage multiple afin de limiter les coûts.

Photo 1 : Vue externe du thorax sur un patient installé pour thoracoscopie.

Photo 2 : Instrument à usage multiple pour geste sous endoscopie. Le démontage est aisé pour faciliter la stérilisation.

Les instruments sont maintenant parfaitement au point et permettent un lavage et un entretien aisé (photo 2). Ces instruments longs restent toujours assez fragiles. Cependant, de nombreux constructeurs proposent une gamme trés performante. De même, les instruments plus spécifiques du geste orthopédique se sont adaptés à cette chirurgie. Le poids des instruments a été bien évalué, pour diminuer la fatigue per-opératoire du chirurgien.

Enfin, les instrumentations disponibles pour être utilisées sous endoscopie se développent et permettent de proposer des arthrodèses inter-somatiques par cage métallique, osseuse ou autre (photo 3), des ostéosynthèses par plaque et vis (photo 4), ou des ostéosynthèses par vis et tige. Ces différentes instrumentations ont maintenant terminé leur phase d'évaluation et sont en général des adaptations du matériel classique, ce qui permet de retrouver trés facilement les points de repères habituels.

Photo 3 : a) cage métallique classique cylindrique

Photo 3 : b) implant osseux de type allogreffe

Photo 4 : a) plaque vissée type Z plate

Photo 4 : b) plaque vissée plus facilement adaptable pour les parties supérieures ou inférieures du thorax (Dynalock)

B- CERTAINES INDICATIONS SONT DEVENUES INDISCUTABLES:

Le traitement des hernies discales thoraciques symptomatiques est réputé extrêmement dangereux par les voies d'abord habituelles. La voie d'abord postéro-latérale élargie, décrite par ROY CAMILLE a peu à peu laissée place à l'abord antérieur. Cet abord antérieur par thoracotomie (ZDEBLICK) a prouvé sa supériorité. L'abord endoscopique décrit par ROSENTHAL a permis de minimiser l'agressivité de cette chirurgie, tout en optimisant la qualité de vision et par conséquent la qualité de la décompression médullaire.
Si le traitement des hernies discales molles ne semble pas poser de difficulté (photo 5), le traitement des hernies calcifiées reste toujours aussi dangereux.

Photo 5 : hernie discale thoracique molle dont l’exérèse ne pose pas de difficulté technique majeure

- Les techniques endoscopiques permettent de ne pas avoir besoin de toucher aux pédicules inter-costaux, et par conséquent, le risque vasculaire est limité en ce qui concerne la vascularisation par l'artère d'ADAMKIECWITZ (photo 6).
- La hernie discale calcifiée (photo 7) s'accompagne toujours d'une induration de la dure-mère et souvent d'une vascularisation intra-médullaire extrêmement fragile, qui lors de la levée de la décompression, peut se décompenser et parfois de façon irréversible. Au total l'endoscopie permet de minimiser l'abord chirurgical, mais les indications et les complications potentielles des hernies calcifiées restent identiques. Seul le risque vasculaire régional est diminué.

Photo 6 : Artériographie médullaire pré-opératoire

Photo 7 : Hernie discale calcifiée de très gros volume entraînant des troubles neurologiques importants. Ce type de hernie est d’exérèse difficile.

La libération antérieure des scolioses thoraciques raides (photo 8) est une seconde indication de choix de l'abord endoscopique. En effet, par thoracotomie classique avec ablation d'une côte, on est rapidement gêné pour effectuer des discectomies étagées, et la qualité de la vision n'est pas excellente pour des courbures supérieures à 90°. La thoracoscopie permet d'étendre ces libérations antérieures sur 7, 8 ou 9 étages, avec une vision toujours optimale en changeant la position de l'optique dans les points d'entrée de trocart. Les instruments sont toujours positionnés dans l'axe du disque, et l'avivement des plateaux peut être contrôlé par l'endoscope. Les pédicules vasculaires inter-costaux peuvent être préservés dans tous les cas (photo 9), et la libération de la tête de côte permet une meilleure mobilisation du rachis, mais également la réalisation de la greffe inter-somatique si nécessaire. Les indications de cette libération antérieure sont à discuter. Elles devraient être les mêmes que les indications par chirurgie classique mais la moindre agressivité de l'abord endoscopique tend à étendre les indications de libération antérieure. La libération des dos creux permet de mieux restituer la cyphose thoracique (photo10), la libération des scolioses raides présentant un angle de Cobb supérieur à 50° et une réductibilité inférieure à 25 ou 30% sur les bending, représente une bonne indication.

Photo 8 : Scoliose thoracique raide se réduisant de moins de 30% en bending (passage de 92° à 87°)	Photo 9 : Vue endoscopique d’une scoliose ayant bénéficié d’une libération discale sur 8 niveaux. On constate la préservation des pédicules intercostaux sans aucune difficulté.

Photo 10 : Radiographie pré-opératoire d’une scoliose avec dos creux et contrôle post-opératoire montrant une bonne restitution de la cyphose thoracique après libération discale antérieure sous thoracoscopie.

C- LES INDICATIONS A DISCUTER :

- les fractures instables du rachis thoracique bénéficient le plus souvent d'une ostéosynthèse postérieure. Une décompression antérieure peut s'avérer utile lorsqu'il existe une lésion incomplète de la moëlle. L'abord antérieur du rachis thoracique par endoscopie pour effectuer une décompression médullaire antérieure est une chirurgie longue, difficile, et dont le saignement n'est pas négligeable. Ces différents points doivent être pris en compte avant de poser ce type d'indication. Dans ce cas nous préférons réaliser une chirurgie vidéo-assitée avec une mini thoracotomie de 7 à 8 cm . Le fragment de cote peut servir à faire la greffe. Chez ces patients polytraumatisés; la contusion pulmonaire souvent bilaterale ne permet pas une exclusion pulmonaire et la chirurgie video-assistée permet de recliner le poumon sans l'exclure avec plus de facilité. L'ostéosynthèse complémentaire nécessaire ne pose pas de difficulté particulière, avec les ancillaires actuels .

La réalisation d'une greffe inter-somatique antérieure sans nécessité de décompression du canal médullaire, chez un patient qui a au préalable bénéficié d'une stabilisation postérieure classique, représente une indication de choix (photo 11). Il s'agit d'une chirurgie de durée plus limitée permettant d'effectuer une greffe cortico-spongieuse de qualité. L'adjonction d'une ostéosynthèse complémentaire est possible sans allonger le temps opératoire.

Photo 11 :a) radiographie de contrôle post-opératoire d’une fracture thoracique synthésée par CD Horizon montrant une perte de substance corporéale antérieure importante susceptible d’engendrer une pseudarthrose.	Photo 11 :b) contrôle radiographique post-opératoire après réalisation d’une greffe intersomatique antérieure associée à une stabilisation par plaque vissée. La stabilisation par plaque antérieure n’est pas indispensable si le greffon est bien encastré.

- Les cals vicieux du rachis thoracique sont peu fréquents, mais peuvent entraîner des compressions médullaires lentes et par conséquent nécessiter des chirurgies antérieures. Les localisations médio-thoraciques sont accessibles à une chirurgie classique ou endoscopique selon les mêmes critères. Par contre, l'abord du rachis thoracique haut T2 T3 T4 est extrêmement difficile par voie d'abord classique, du fait de la proximité des gros vaisseaux, et de la difficulté à atteindre ces niveaux, même aprés résection costale (photo 12). L'abord endoscopique permet de réséquer le fragment corporéal et discal compressif, sans déstabiliser totalement la colonne thoracique tout en permettant de réaliser une greffe complémentaire et une ostéosynthèse dans d'excellentes conditions (photo13).

Photo 12 : IRM. Fracture tassement de T3 avec recul discal postérieur responsable d’une compression médullaire lente avec signes pyramidaux.	Photo 13 : IRM de contrôle post-opératoire de la patiente de la photo 12 montrant une bonne décompression médullaire. Une ostéosynthèse complémentaire par plaque en Titane a été réalisée responsable des artéfacts au niveau des corps vertébraux.

Ainsi l'abord antérieur des fractures et cals vicieux représente une indication à discuter dans tous les cas, où il faut prendre en compte l'âge du patient, le temps opératoire, le saignement présumé, les qualités de la décompression médullaire réalisée, la qualité de l'arthrodèse et de l'ostéosynthèse prévues.

D- COMPLICATIONS :

Les publications relatant l'expérience de l'abord endoscopique du rachis thoracique sont pour le moment limitées en nombre et les séries peu importantes. Cependant, la quasi totalité de ces travaux font état d'un taux de complications en moyenne plus faible qu'avec les techniques classiques et lorsque ces complications surviennent elles semblent de moindre importance que lors des voies d'abord habituelles. Cependant, la chirurgie sous endoscopie est une chirurgie à part entière, et les mêmes précautions doivent être prises lors de sa mise en route. Les gestes thérapeutiques doivent être équivalents à ceux qui sont réalisés par les autres voies d'abord. L'apprentissage nécessaire de cette technique impose un entraînement adapté auprès d'équipes entraînées, mais également un entrainement sur animal comme le porc par exemple (photo 14).

Photo 14 : Cours de chirurgie endoscopique du rachis sur porcelet. D.U. réalisé au laboratoire de chirurgie expérimentale Deterca - CHU Bordeaux.

E- AVENIR :

L'avenir de l'abord du rachis thoracique sous endoscopie est donc largement ouvert. Techniquement, il s'agit d'un abord facile à réaliser mais en pratique, les indications sont moins nombreuses qu'au niveau du rachis lombaire. La voie endoscopique pure et la chirurgie vidéo-assistée se complètent très bien et doivent être maitrisées.

La chirurgie des scolioses, de certaines fractures et des hernies discales thoraciques semblent des indications de choix. Actuellement pour certaines scolioses thoraciques après la réalisation de la libération antérieure on peut réaliser une ostéosynthèse par voie entièrement endoscopique antérieure avec correction de l'angle de Cobb. Dans cette indication, les avantages restent encore à définir sur des séries plus importantes. Une cinquantaine de cas ont été réalisés dans le monde, et les limites de cette indication se précisent.

II- CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE :

Historiquement c'est OBENCHAIM qui a effectué la première discectomie L5S1 par voie laparoscopique. Cependant le peu d'intérêt de cette voie pour le traitement des hernies discales lombaires a occulté cette méthode. ZDEBLICK, REGAN, MAC AFEE ont réalisé les premières arthrodèses L5S1 avec cage intersomatique. Le succès de la fusion a popularisée cette chirurgie et a donné un regain d'intérêt pour l'arthrodèse antérieure défendue par R LOUIS..

A- ABORD PAR LAPAROSCOPIE :

1- Sur le plan technique, la laparoscopie est réalisée en décubitus dorsal, jambes jointes (la French position: jambes écartées, a été abandonnée, compte-tenu de l'inconfort des aides opératoires et de la difficulté pour positionner l'amplificateur de brillance).
Le premier trocart est toujours positionné en péri-ombilical, aprés réalisation d'un pneumo-péritoine au CO2 à l'aide d'une aiguille de Palmer(photo15). La technique dite "mini-open" permet un abord plus sûr pour la mise en place du premier trocart lorsque l'on craint des adhérences péritonéales; l'étanchéïté est ensuite assurée par un trocart spéciale (Blunt-tip; Origin, Rueil-malmaison; France).

Photo 15 : Mise en place d’une aiguille de Palmer pour réaliser le pneumopéritoine et le gonfler avec du CO2.	Photo 16 : Vue de la disposition des trocarts pour l’abord du promontoire afin de réaliser une arthrodèse L5-S1.

La mise en place des deux trocarts de dissection a évolué car la disposition classique préconisée par les auteurs américains ne facilite absolument pas le geste chirurgical de dissection du promontoire. Nous avons choisi de placer deux trocarts espacés de 10 cm dans l'hypochondre droit permettant d'effectuer cette dissection dans d'excellentes conditions en controlant bien le sigmoïde (photo 16) . L'opérateur placé à droite n'est pas gêné par l'aide (placé à gauche) qui maintient l'optique. Le quatrième trocart qui servira ensuite à la mise en place du matériel inter-somatique est toujours positionné en sus-pubien. Le point d'introduction doit être calculé sur la peau aprés contrôle à l'amplificateur de brillance de l'obliquité du disque L5 S1, pour permettre l'introduction sans tension cutanée. (photo 17)

Photo 17 : Vue per-opératoire des différents trocarts en place. Noter le positionnement du trocart sus-pubien.

Photo 18 : Vue endoscopique de la dissection de l’artère sacré médiane avec pose de clip avant section.

Pour l'abord du disque L5S1, la difficulté réside dans la dissection de la veine iliaque gauche, élément vasculaire fragile, qu'il faut savoir refouler avec beaucoup de précaution. Cette dissection est relativement facile en l'absence de chirurgie préalable au niveau du petit bassin. La dissection, la ligature et la section de l'artère sacrée médiane ne pose pas de difficulté majeure (photo 18). Le plexus pré-sacré reste le seul écueil de cette voie d'abord. Chez la femme, le refoulement du plexus ne pose pas de problème particulier pour les suites post-opératoires. Chez l'homme, ce plexus, bien que magnifié par l'image endoscopique doit être refoulé latéralement sans utilisation du bistouri électrique et en étant le moins traumatique possible. Le méso d'accolement secondaire du sigmoïde peut parfois gêner le refoulement de l'anse sigmoïde et doit donc être libéré. La mise en place de broches fixées dans le corps vertébral de L5 permet de rétracter les éléments vasculaires de part et d'autre du disque L5 S1 (photo 19).
La dernière difficulté technique réside dans le positionnement des deux cages à la même profondeur et parfaitement parallèles (photo 20). Des essais sont en cours d'évaluation pour améliorer cette technique et seront présentés trés prochainement.

Photo 19 : Vue per-opératoire à l’amplificateur de brillance des broches de rétraction de la bifurcation des vaisseaux en regard du promontoire.	Photo 20 : Contrôle radiographique post-opératoire montrant 2 cages coniques L5-S1 parfaitement parallèles et bien alignées.

2- Les indications indiscutables :

les lombalgies invalidantes soit primitives par discopathie de surcharge, soit secondaires aprés discectomie; sans compression médullaire ou radiculaire sont une indication privilégiée. Cette chirurgie d'arthrodèse antérieure par cage présente le grand avantage de ne pas destabiliser les muscles lombaires postérieurs et de permettre une arthrodèse à un seul niveau sans toucher aux articulaires postérieures des vertébres sus-jacentes comme cela est le cas dans la voie postérieure. L'utilisation de deux cages mises en parallèle, associées à de l'os cortico-spongieux entre les deux cages ou en avant des cages, permet d'obtenir une arthrodèse de bonne qualité.

De nombreuses publications ont maintenant été effectuées sur cette technique et les résultats sont concordants avec un taux de fusion très élevé. L'indication de l'arthrodèse est un problème entier, l'endoscopie ne faisant que proposer une technique fiable et peu agressive. Cette faible agressivité ne doit pas pousser à étendre les indications à notre avis.

3- D'autres indications sont actuellement à discuter car les résultats apportés par la technique endoscopique ne sont pas prouvés. Il s'agit essentiellement de la chirurgie du spondylolisthésis douloureux de stade I ou II. Lorsqu'il n'y a pas de spondylolyse associée, la technique peut parfaitement être appliquée car la réduction se fait lors du positionnement des cages.
Par contre, lorsqu'il existe une spondylolyse associée, la remise en charge des structures ligamentaires par le positionnement antérieur des cages n'entraîne pas une stabilité aussi bonne que lorsque l'arc postérieur est intact. Dans ces conditions, cette indication thérapeutique est pour le moment à notre avis très discutable. Cependant, des travaux sont en cours pour associer une ostéosynthèse complémentaire et permettre d'étendre les indications. La chirurgie du spondylolisthésis avec spondylolyse pourrait représenter une indication en particulier chez le sportif. On sait en effet que lorsque l'on fait une chirurgie postérieure chez le sportif, la reprise du sport au même niveau est trés compromise. Une chirurgie endoscopique par voie antérieure pourrait peut-être permettre d'obtenir une sédation des phénomènes douloureux sans compromettre la carrière sportive. Ceci n'est actuellement absolument pas prouvé, et des séries plus importantes multicentriques devront donc être réalisées.

4- Les complications de la chirurgie du disque L5 S1 par abord antérieur endoscopique sont potentiellement identiques à celles qui sont réalisées par voie d'abord classique.
Les risques vasculaires sont équivalents, mais l'approche endoscopique permet souvent une meilleure vision et un meilleur contrôle des axes vasculaires. En cas de plaie vasculaire importante, une conversion est toujours possible et le matériel doit être prêt en salle. L'aide d'un chirurgien vasculaire confirmé est souhaitable immédiatement, ce qui impose de pouvoir effectuer ce type de chirurgie soit en collaboration directe avec un chirurgien vasculaire, soit avec un chirurgien vasculaire immédiatement disponible. Cette précaution est également valable lorsque l'on réalise une chirurgie classique.
Les blessures de l'uretère ou blessures du colon ou de l'intestin grêle sont inhérentes à toute chirurgie. Par voie endoscopique, il faut toujours être prudent lors de l'utilisation du bistouri électrique mono-polaire,. En effet lorsque le champ de vision ne permet pas de voir la totalité d'un instrument métallique, on peut par simple contact entraîner une brulûre qu'il ne faut surtout pas ignorer.
Le problème essentiel est représenté chez l'homme par le risque d'éjaculation rétrograde par lésion du plexus pré-sacré. Ce risque est mal évalué par les chirurgiens vasculaires qui effectuent des gestes majeurs au niveau du carrefour aortique chez des patients souvent agés. Dans la pratique orthopédique, les patients sont souvent beaucoup plus jeunes et ce risque a été évalué dans quelques rares séries. Dans l'expérience de ZDEBLICK, sur 112 patients, 6 % des hommes ont présenté une éjaculation rétrograde en post-opératoire, mais celle-ci a été régressive dans la majorité des cas puisqu'à un an de recul, seul 1% présente une éjaculation rétrograde définitive. Il est donc impératif que les patients masculins soient prévenus de ce risque et en l'état actuel de la législation, ce risque doit être déclaré en présence du conjoint et éventuellement d'un témoin avec signature d'un document prouvant la bonne explication de ce risque potentiel. Dans notre expérience, les hommes ayant déjà eu des enfants, et ayant dépassé 45ans, sont d'accord pour prendre ce risque dans plus de la moitié des cas. Lorsqu'il s'agit d'un homme jeune sans enfant , nous préconisons un don à la banque de sperme si le patient préfère cette technique endoscopique.

5- L'avenir de la laparoscopie pour la chirurgie antérieure du disque L5 S1 s'orientera vers l'amélioration de la fixation de L5 sur S1 probablement par utilisation de matériel d'ostéosynthèse complémentaire afin d'élargir les indications en particulier vers les spondylolyses. La chirurgie du disque L4 L5 par technique laparoscopique est de plus en plus abandonnée compte-tenu des risques vasculaires majeurs pris lors de cette chirurgie et de la nécessité d'effectuer une dissection souvent longue et difficile.

B- RETRO-PERITONEOSCOPIE :

1- Sur le plan technique, la rétro-péritonéoscopie (RPS) semble au premier abord plus difficile à réaliser puisque l'espace rétro-péritonéal est virtuel et doit être créé. Cependant, l'abord de l'espace rétro-péritonéal est devenu extrêmement courant pour les chirurgiens digestifs vasculaires et urologues, qui effectuent par cette voie le traitement des hernies inguinales, les sympathectomies lombaires, et certaines néphrectomies. Le plan de décollement de l'espace rétro-péritonéal est facile à retrouver, et cette voie d'abord est idéale pour aborder les diques de L1 à L5. Nous avons réalisé dés 1994 les premiers abords du rachis lombaire par cette voie, et publié en1995 les premiers cas d'arthrodèses par cages intersomatiques.

Nous avons depuis cette date réalisé plus de 70 interventions. La création de l'espace rétro-péritonéal par utilisation du ballonnet gonflable (origin) est un moyen simple pour créer l'espace (photo 21) et ensuite poursuivre le geste chirurgical en toute sécurité. Cependant, on peut également créer cet espace uniquement par insufflation de CO2. La dissection est un peu plus longue mais est classiquement réalisée par les chirurgiens digestifs pour l'abord des hernies inguinales. Les réticences à l'utilisation du CO2 sont essentiellement le fait de chirurgiens qui ne maitrisent pas la technique endoscopique. En effet en utilisant des pressions basses, inférieures à 12mm de mercure et en maitrisant l'étanchéïté des trocarts cet abord est très satifaisant. Le seuil inconvénient du travail sous CO2 est représenté par la perte de pression lorsqu'il est nécessaire d'effectuer une aspiration permanente pour certains cas de fractures par exemple. Dans ces cas nous utilisons la voie vidéo-assitée pour la réalisation de gestes complexes ou pour utiliser une ostéosynthèse plus volumineuse. L'abord et la dissection peuvent être débutés classiquement sous CO2, puis par un simple élargissement de l'abord initial des valves fines (Sofamor-Danek; Aesculap) sont fixées sur les corps vertébraux sous controle optique en toute sécurité. (photo 22)

Photo 21 : Ballon gonflable Origin permettant le passage de l’endoscope et le contrôle de la création de l’espace rétro-péritonéal.	Photo 22 : Abord du rachis lombaire vidéo-assisté avec utilisation de mini-valves permettant de maintenir l’espace rétro-péritonéal. Dans ce cas de figure, le patient est installé en décubitus latéral.

Le positionnement du malade est variable. On peut réaliser cette chirurgie le patient étant en décubitus dorsal, ce qui est la règle dans notre pratique, mais on peut également la réaliser en décubitus latéral. Les deux positions présentent certains avantages. En décubitus dorsal, on peut réaliser facilement une laparoscopie, ce qui permet de contrôler le passage rétro-péritonéal lorsqu'il y a des risques d'adhérence, en particulier dans les séquelles traumatiques, ou lors de chirurgies préalables. Le décubitus latéral rend plus difficile la réalisation d'une laparoscopie, mais les viscères glissent vers l'avant et on peut effectuer une chirurgie vidéo-assistée dans de bonne condition. Cette voie latérale entraîne une certaine inflexion du rachis qui peut être gênante dans certaines indications. Nous utilisons le positionnement en décubitus latéral vidéo-assité pour la chirurgie du rachis traumatique, car le saignement osseux est plus facile à contrôler.
Par RPS, le psoas est souvent un élément limitant pour aborder le disque L4 L5. Cependant, l'utilisation de broches de rétraction permet de bien dégager les disques et le corps vertébral. Il faut éviter de dilacérer le psoas car cela est source d'hématomes qui peuvent irriter les racines crurales en particulier. On peut utiliser le siège de la prise de greffe iliaque pour faciliter la mise en place des instruments de visée orthopédique dans l'axe du disque L4-L5. Par cette voie, on peut mettre en place soit une grosse cage diamètre, 14, 16 ou 18, avec une obliquité variant de 0 à 30° (photo 23). On peut également mettre en place deux cages, une cage postérieure de diamètre 12 et une cage antérieure de diamètre 16. On peut également effectuer une ostéosynthèse latérale par plaque, ce qui augmente la stabilité de l'arthrodèse réalisée (photo 24). Dans tous les cas, la mise en place de la cage est associée à une greffe cortico-spongieuse mise en avant et autour de la cage, afin de bien remplir l'espace inter-somatique.

Photo 23 : Contrôle radiographique et scanner post-opératoire de la mise en place d’une cage dans l’espace discal avec une obliquité de 22 degrés.	Photo 24 : Lorsque la stabilité par la mise en place d’une seule cage intersomatique risque d’être insuffisante, un complément d’ostéosynthèse par plaque vissée permet d’assurer une stabilisation optimale.

2- Les indications indiscutables de cette chirurgie:

Les lombalgies primitives par dégénérescence discale ou secondaires post-discectomie sont une indication de choix. Lorsque il n'y a pas eu de chirurgie postérieure préalable, la mise en place d'une seule cage avec une obliquité de 20 à 30° permet d'obtenir une stabilité satisfaisante permettant en principe de se passer d'une ostéosynthèse complémentaire antérieure. Lorsque l'arc postérieur a été préalablement touché par une chirurgie préalable ou lorsque la musculature postérieure est de mauvaise qualité (atrophie graisseuse sur le scanner), nous pensons qu'il est souhaitable de compléter l'arthrodèse inter-somatique par une plaque d'ostéosynthèse antérieure. Cette plaque d'ostéosynthèse antérieure dans notre pratique est de mise en place aisée grâce à la réalisation d'un ancillaire adapté, et nous avons tendance de plus en plus à la mettre de façon systématique (photo 25), car la qualité des haubans musculaires postérieurs des patients retenus pour cette technique est souvent mauvaise. L'obliquité de la cage est difficile à mesurer en per-opératoire et la qualité osseuse des plateaux n'est pas toujours excellente surtout chez la femme.

Photo 25 : Radiographie de contrôle post-opératoire d’une arthrodèse intersomatique associant cage + plaque vissée par voie rétro-péritonéale endoscopique.

L'ostéosynthèse complémentaire représente une augmentation de stabilité qui ne peut qu'améliorer le taux de fusion. Sur notre première série de 25 patients (opérés avec des cages seules) revus avec deux ans de recul minimum, deux ont nécessité une stabilisation complémentaire du fait de douleurs persistantes que nous avons attribué à un défaut de fusion. Les deux patients avaient été préalablement opérés par voie postérieure (au moins deux chirurgies). Les séquelles chirurgicales sur l'arc postérieur laissent vraisemblablement persister une instabilité rotatoire mal controlée par une seule cage. Les clichés dynamiques ne permettaient pas d'objectiver de mobilité anormale.

La réalisation de greffe antérieure dans les burst fractures préalablement fixées par voie postérieure est également une bonne indication (photo26) . Lorsqu'il existe une réduction qui s'est effectuée au dépend de l'espace discal, avec persistance d'un fragment discal migré à l'intérieur du corps vertébral, les risques de pseudarthrose sont élevés (18 à 21 % dans la littérature). Dans ce cas, l'abord rétro-péritonéal permet d'effectuer une greffe cortico-spongieuse complémentaire (photo 27).

Photo 26 : a) Burst fracture lombaire ostéosynthésée et réduite par voie postérieure laissant persister une perte de substance osseuse antérieure. Il s’agit d’une bonne indication pour un comblement par greffe antérieure sous endoscopie rétro-péritonéale.	Photo 26 : b) Contrôle radiographique post-opératoire de la greffe mise en place.

Photo 27 : Contrôle à un an d’une greffe intersomatique montrant un pont osseux unissant les corps vertébraux (matériel d’ostéosynthèse postérieure enlevé).

La qualité de l'ostéosynthèse postérieure permet dans la majorité des cas, de se passer d'une ostéosynthèse antérieure associée.

La libération antérieure de certaines scolioses lombaires peut être effectuée par la même voie puisque l'abord rétro-péritonéal permet d'atteindre les étages discaux de L1 à L5. Une arthrodèse complémentaire par os cortico-spongieux pris au niveau de la crête iliaque permet d'augmenter les chances de fusion de la chirurgie de scoliose qui se réalise ensuite par voie postérieure de façon habituelle avec vis pédiculaires.

3- Certaines indications sont actuellement en cours d'évaluation :

les greffes inter-somatiques cortico-spongieuses pour arthrodèse aprés stabilisation postérieure sur rachis dégénératif. En effet, lorsqu'il y a déjà eu plusieurs chirurgies postérieures, l'abord du canal risque d'augmenter la fibrose intra-canalaire et l'arthrodèse postéro-latérale est souvent de qualité médiocre chez des sujets âgés ou ménopausées. Dans ce cas, la fixation postérieure associée à une simple arthrodèse cortico-spongieuse inter-somatique antérieure permet d'assurer une meilleure consolidation. Cette indication est actuellement en cours d'évaluation .

Le traitement des cals vicieux est également une chirurgie possible par voie rétro-péritonéale. Le nombre de cas réalisé est actuellement trop faible pour que l'on puisse établir une statistique fiable. Nous l'avons réalisé à trois reprises avec succès. La chirurgie vidéo-assistée est une bonne indication dans ce cas.

4- Les risques de complications de l'abord rétro-péritonéal endoscopique sont théoriquement équivalents à une chirurgie classique, et dans notre pratique il semble que le nombre et l'importance des complications soient nettement plus faibles. En effet, sur 70 patients opérés par cette voie, nous n'avons eu aucune complication vasculaire majeure, aucune complication urologique ou au niveau des uretères et aucune complication neurologique irréversibles. Mais nous avons eu deux hématomes du psoas qui ont entraîné des névralgies crurales fort heureusement régressives. Ce risque d'hématome au niveau du psoas doit donc être connu et la meilleure prévention est d'écarter le psoas par mise en place de deux broches en évitant des dilacérations du muscle.

Une sympathectomie lombaire "de rencontre" est possible en particulier dans la chirurgie du rachis traumatique. Cette sympathectomie n'a pas de conséquence facheuse particulière mais le patient doit en être prévenu au préalable. Cette sympathectomie est quasi systématique lors des abords classiques. Enfin, la perforation du péritoine lors de la réalisation de l'abord rétro-péritonéal est possible en particulier lorsqu'il y a des antécédents traumatiques car l'espace rétro-péritonéal est plus difficile à disséquer du fait d'adhérences séquellaires. Dans ce cas, nous réalisons d'emblée une laparoscopie et le contrôle du passage rétro-péritonéal du ballonnet est effectué par la laparoscopie. Lorsqu'une brèche péritonéale est réalisée , la laparoscopie permet de suturer la brèche et de poursuivre la chirurgie sans problème.
Le risque de discite iatrogène existe et nous déplorons un cas de discite à staphylocoque épidermidis qui a évolué vers la fusion sans séquelles douloureuses après trois mois d'antibiothérapie.

5- AVENIR :

Les possibilités thérapeutiques par voie rétro-péritonéale sont ouvertes à un grand avenir, car cette chirurgie antérieure non délabrante permet d'effectuer la majorité des gestes chirurgicaux sur le rachis lombaire ne nécessitant pas de décompression intra-canalaire. La mise en place de prothèse discale telle que la spirale de Husson par exemple (Synthès-Protek, Suisse), pourrait être envisagée de la même manière en cas de discopathie douloureuse.

III- CHIRURGIE DE LA JONCTION THORACO-LOMBAIRE :

L'abord chirurgical des disques D11 D12, D12 L1, reste difficile du fait de la présence des piliers du diaphragme, et du faible espace lors de l'abord par thoracoscopie. Cependant, ces disques peuvent être abordés par technique endoscopique en combinant les différentes possibilités.

L'abord du disque D11 D12 se fait par thoracoscopie et il est plus facile de l'aborder par voie gauche car le diaphragme descend plus bas et l'aorte devenue médiane à ce niveau ne gêne pas l'abord discal. On peut réaliser une discectomie D11 D12, et une greffe inter-somatique en particulier lors de la chirurgie pour fracture. La mise en place d'un matériel d'ostéosynthèse est un peu plus difficile mais possible. Il s'agit alors d'un simple matériel de stabilisation de la greffe.

L'abord du disque D12 L1 représente une indication fréquente en pratique traumatologique. Par voie rétro-péritonéale, avec utilisation de gaz, cet abord est difficile car le rein gêne l'abord discal. Par voie thoracoscopique, cette chirurgie est posssible mais nécessite une dissection du pilier du diaphragme. Il faut donc ouvrir la plèvre sur le corps vertébral, lier le pédicule et récliner progressivement le diaphragme et son pilier vers la ligne médiane. On peut ainsi réaliser une discectomie de l'espace D12 L1 associée à une corporectomie partielle et mettre en place une greffe cortico-spongieuse à ce niveau. La mise en place d'une ostéosynthèse est par contre beaucoup plus difficile . La réalisation d'une artériographie pour localiser l'artère dADAMKIEWITZ est indispensable en préopératoire. Dans notre pratique nous n'avons actuellement réalisé que des greffes antérieures à ce niveau, l'ostéosynthèse ayant été préalablement réalisée par voie postérieure.
Une chirurgie vidéo-assitée a été préconisée par voie rétro-péritonéale par C ARGENSON et HOVORKA. Il s'agit d'une technique intéressante car elle permet de réaliser par un abord minimal la greffe et l'ostéosynthèse antérieure éventuelle.

CONCLUSION

Les réticences à l'utilisation de l'approche endoscopique du rachis s'estompent peu à peu. En effet la vision endoscopique n'est qu'une technique au service du chirurgien, elle doit permettre de réaliser des gestes thérapeutiques équivalents aux techniques habituelles. Les ancillaires actuellement disponibles rendent cette chirurgie possible. La chirurgie vidéo-assistée est une étape intermédiaire sur le plan technique et constitue une technique intéressante. Le confort de vision de l'endoscope nécessite un apprentissage car on travaille sur l'écran sans controle direct des instruments. Cependant en arthroscopie cette maitrise est acquise. Les chirurgiens du rachis ne pratiquent pas tous la chirurgie arthroscopique ce qui explique certainement en partie de leurs réticences. Les bénéfices de ces techniques sont de plus en plus évident et il faut maintenant définir les indications de manière plus précise avec des études multicentriques.

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