LES REPRISES DE HANCHE Réflexions stratégiques pour la reprise fémorale

J.C. CARTILLIER

Clinique Mutualiste - 69003 Lyon

Tous les orthopédistes qui s'intéressent à la reprise des prothèses totales de hanche savent bien qu'il s'agit d'une chirurgie complexe, parfois très difficile, au maximum démoralisante dans les cas extrêmes (figure 1).
Il faut en effet parler de reprises au pluriel car ce terme recouvre des réalités cliniques extrêmement différentes. Certains cas sont faciles à résoudre (figure 2) comme cet implant fémoral descellé dans son environnement de granulomes, sans destruction du site osseux. Par contre, reprendre une prothèse défaillante (figure 3) avec déjà une inflation prothétique ou un pivot cassé dans un site osseux gravement altéré est beaucoup plus complexe (figure 4).

Pour nous, dans le groupe ARTRO, cette réflexion stratégique a toujours une double exigence à la fois mécanique et biologique sachant que nous nous sommes placés dès le début, résolument, dans une option sans ciment, en optant, comme pour les arthroplasties de premières intentions, pour ce bio matériau particulièrement performant qu'est l'hydroxyapatite.
Pour les reprises fémorales les plus simples, l'implant standard peut être utilisé dans la mesure où la zone métaphysaire reste fiable (figures 5 et 6). Dans la majorité des cas, du fait de l'appauvrissement du site osseux receveur, il faut faire appel à des prothèses de reprises, c'est-à-dire à des prothèses allongées : l'ancrage ne peut plus se faire seulement dans la zone métaphysaire altérée et il faut accepter le compromis d'un ancrage mixte, métaphysaire et médiaphysaire.

Ces prothèses longues de reprise peuvent être de conception assez différente. Nous avons utilisé au début de notre expérience des prothèses trochantéro-diaphysaire à revêtement total d'hydroxyapatite.
Ce pivot fémoral long permettait de ponter une zone fragilisée (figures 7 et 8) et servir de tuteur à la reconstruction d'un fémur prothésé fracturé (figures 9 et 10).
Ce type de prothèse a permis et permet encore de résoudre des cas difficiles mais la forme de cet implant n'est pas exempte de critiques : sa tige ronde le rend peu stable en rotation et son caractère massif peut créer des stress-shieldings.
C'est pourquoi notre implant de reprise actuel est la prothèse KAR dérivée de la CORAIL standard mais allongée et pourvue d'une collerette qui sert à la stabilisation des greffes. Son originalité vient surtout de l'existence des quatre fentes distales qui assurent une certaine adaptabilité à la courbure du fémur anatomique et créent surtout un gradian d'élasticité évitant une rigidification du fémur.
Cette prothèse KAR représente vraiment notre implant de routine pour la reprise fémorale, comme dans ce cas de descellement d'un pivot cimenté qui s'est rapidement effondré (figures 11 et 12). Même en présence de granulomes importants, le fémur est capable de cicatriser, de retrouver une bonne trophicité autour de l'implant à revêtement bioactif (figures 13 et 14).
En cas d'effraction corticale cette prothèse longue va ponter la zone de faiblesse et retrouver une stabilité durable (figures 15 et 16). L'utilisation de greffe peut être discutée. Nous utilisons volontiers des greffes massives, corticales, taillées en fer à cheval pour reconstruire un calcar détruit afin de retrouver la bonne hauteur d'implantation prothétique.
Nous utilisons aussi des greffes morcelées, compactées en position endofémorale, en manchon pariétal dans la zone métaphysaire et non pas sur toute l'étendue de l'implant (figure 17).

Quand nous utilisons les techniques de compaction ce n'est qu'en complément d'une stabilité primaire déjà obtenue, afin de combler les espaces métaphysaires. Notre philo sophie est de laisser l'hydroxyapatite en contact avec l'os du receveur et non pas avec les allogreffes. Certaines reprises imposent la réalisation de fenêtre ou mieux de grand volet dont la reconstruction par cerclages permettra encore l'utilisation de cette prothèse KAR (figures 18 et 19).
Il faut néanmoins reconnaître que cet implant ne peut pas faire face aux cas extrêmes, c'est-à-dire lorsque la zone métaphysodiaphysaire supérieure est gravement et définitivement altérée. Il en est de même dans les cas de fracture sous prothèse et dans les grandes destructions du capital osseux (figure 20). Il faut se résoudre à franchir un pas supplémentaire dans l'inflation prothétique en utilisant des implants extra longs à verrouillage inférieur obligatoire (figure 21).

La prothèse REEF répond à ces exigences. Il s'agit d'une prothèse modulaire qui permet de construire en per opératoire la prothèse personnalisée, correspondant aux dégâts du moment. Nous avons pris l'option d'un revêtement Hydroxyapatite total. Tous les opérateurs qui utilisent ces grandes prothèses verrouillées attachent une grande importance à une planification pré opératoire minutieuse avec des repères multiples afin de savoir comment restaurer la longueur du membre inférieur, la latéralisation de la prothèse, la refixation trochantérienne...

Pendant l'opération l'utilisation de prothèse d'essai ou appelée prothèse de manipulation est d'un apport indiscutable. La fiabilité du cadre de visée permet un verrouillage distal rapide et mécaniquement performant. vec ce type d'implant, la voie transfémorale est systématique. Comme pour l'arbre de Landry (figure 22) cher aux orthopédistes, nous assurons un ancrage solide à la zone diaphysaire basse, voire supracondylienne.
C'est autour de ce tuteur solidement fixé que nous allons ensuite reconstruire de façon ascendante le fémur par cerclages étagés. La rupture d'une prothèse de Lord a été l'occasion de notre première implantation de REEF après réalisation d'un grand volet indispensable pour extraire l'extrémité distale de l'implant cassé (figures 23 et 24). Un descellement itératif septique a été repris par prothèse trochantérodiaphysaire d'hydroxyapatite avec un excellent résultat pendant 7 ans.

Un nouvel accident a fracturé la diaphyse sous la tige longue, imposant son extraction par grand volet fémoral et la reconstruction par prothèse tuteur. Une prothèse vissée responsable d'importantes douleurs de cuisse a imposé la mise en place d'une prothèse REEF par voie transfémorale.
Ce troisième descellement avec début de fausse-route fémorale dans un contexte biologique difficile (hémophile, séropositif et Hépatite C) a justifié une reprise par grande prothèse verrouillée (figures 25 et 26). De la même façon dans cet exemple de zone métaphysodiaphysaire détruite, il a fallu s'ancrer plus bas, en zone saine (figures 27 et 28). Il est vrai que l'on peut aboutir à des reconstructions extrêmement complexes tant au niveau cotyloïdien par module OCTOPUS qu'au niveau fémoral par prothèse REEF.

En conclusion, pour aborder la stragégie des reprises fémorales nous disposons d'une gamme extrêmement complète d'implants, débutant à la prothèse standard (CORAIL), mais s'adressant dans la grande majorité des cas à une prothèse longue, spécialement étudiée pour la reprise (KAR) ou dans certains cas à des prothèses extralongues à verrouillage distal, véritables tuteur de reconstruction (REEF). Mais pour pouvoir débattre et comparer nos techniques et résultats, il faut savoir de quels dégâts nous parlons et disposer d'une classification commune.
L'option sans ciment, discutable dans les premiers stades devient de plus en plus évidente dans les stades élevés : les dégâts osseux y sont majeurs et la reconstruction plus impérieuse.
A la stratégie du «fémur fermé», semble se substituer la stratégie du «fémur ouvert» par réalisation de grands volets fémoraux bien codifiés et faciles à reconstruire. L'inflation prothétique ne doit pas être recherchée pour elle-même mais elle est certainement indispensable si l'on veut pouvoir résoudre les cas extrêmes en sauvetages ultimes (figures 29 et 30).