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COMMENT NOUS TRAITONS LES FRACTURES RÉCENTES DU RACHIS THORACO-LOMBAIRE
Ch. Louis, S. Nazarian, R. Louis
Sommaire de l'article

INTRODUCTION
I. BILAN
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE (planche 1)
III. CHIRURGIE POSTERIEURE (planches 2-3)
IV. CHIRURGIE ANTERIEURE (planche 4)
V. DOUBLE ABORD (planche 5)
CONCLUSION
Hôpital de la conception - Marseille

INTRODUCTION

On peut évaluer à 10 000 par an le nombre de fractures thoraco-lombaires traitées en France. Selon notre expérience, en dehors de quelques cas très légers traités fonctionnellement, 60 % de ces lésions peuvent être traitées orthopédiquement et seulement 30 % nécessitent une prise en charge chirurgicale. Notre expérience porte sur plus de 500 cas traités dans le service sur une période de 25 ans.

Nous insisterons sur le fait que la réalisation d’un programme thérapeutique ne peut être sûr et efficace que si toutes les conditions de qualification chirurgicale, de personnel paramédical compétent et de matériel sont réunies.

I. BILAN

I. A. Bilan clinique

Il doit être le plus précis possible car permettra de déterminer le caractère d’urgence de la prise en charge thérapeutique et donc d’orienter le patient vers le centre médical le plus adapté à la situation.
Dans ce bilan, certains points méritent d’être soulignés :

 

les fractures du rachis dorso-lombaire résultent souvent d’un traumatisme à haute énergie (chute d’un lieu élevé, accident de la voie publique) dont le mécanisme lésionnel doit être recherché pour aider au bilan anatomopathologique.

l’examen d’un accidenté se plaignant du «dos» doit comporter, en décubitus dorsal ou latéral, une exploration digitale du relief des apophyses épineuses. On peut ainsi, par la douleur provoquée, préciser le niveau lésionnel et orienter au mieux les investigations paracliniques. On peut retrouver, la saillie excessive d’une épineuse avec augmentation de l’écart inter-épineux, la présence d’un hématome sous-cutanée voire de vergetures transversales témoins d’une lésion par distraction des éléments ligamentaires postérieurs.

l’examen neurologique doit être complet et méthodique sans oublier la région périnéale qui est bien souvent négligée dans le contexte d’urgence. Le résultat de cet examen doit être clairement notifié par écrit, servant de référence pour la suite de la prise en charge. Si le patient doit être transféré d’une structure médicale à un centre spécialisé, il faut, par la répétition de l’examen clinique, penser à rechercher une modification de la symptomatologie neurologique.

rappelons la fréquence de l’iléus intestinal réflexe en rapport avec l’hématome rétro-péritonéal périfracturaire des fractures de la charnière dorso-lombaire et du rachis lombaire qui peut simuler ou masquer une lésion intra-abdominale ou rétro-péritonéale.

nous insistons enfin sur la recherche de lésions sur le reste du rachis (cervical et sacro-coccygien), le bassin et la cage thoracique imposant une thérapeutique propre et contre indiquant certaines méthodes thérapeutiques.

 

I. B. Bilan paraclinique

Le bilan vertébral doit comporter :

 

des radiographies standards de bonne qualité montrant en totalité la vertèbre lésée (de l’espace prévertébral antérieur jusqu’à l’apophyse épineuse de profil, et d’une apophyse transverse à l’autre de face) et le maximum de vertèbres sus et sous-jacentes avec éventuellement des clichés obliques droit et gauche. Il faut également obtenir un profil de la région lombo-sacré. Nous le verrons ultérieurement il est important de connaître l’importance de la lordose lombo-sacrée d’un sujet, en prévision d’une séquelle cyphotique du rachis dorso-lombaire,

une étude tomodensitométrique (TDM) centrée sur la vertèbre lésée et les vertèbres sus et sous-jacentes avec reconstructions sagittales,

des tomographies frontales et sagittales qui donnent d’excellents renseignements si l’on ne peut pas disposer d’une TDM,

nous ne réalisons pas d’étude par résonnance magnétique nucléaire (RMN) sauf dans le rare cas de paraplégie sans lésion ostéoligamentaire radio-visible, à la recherche d’une hématomyélie,

la prescription de myélographie ou de sacro-radiculographie est exceptionnelle quand on peut disposer des examens précédents.

 

I. C. Bilan anatomopathologique

A partir du bilan clinique et paraclinique il est possible de classer la lésion vertébrale. Pour ce faire nous utilisons la classification de Magerl (12) (Figure 1). Calquée sur la classification des fractures des membres de l’AO, elle utilise un codage numérique à 3 composants. Il existe trois types : A, B ou C (Figure lA) qui contiennent chacun 3 groupes : 1, 2 ou 3 qui eux-mêmes rassemblent 3 sous groupes : 1, 2 ou 3 qui se divisent en spécifications. A chaque type correspond un mécanisme lésionnel principal et à chaque groupe et sous-groupe correspond une lésion anatomique et morphologique avec un degré de gravité croissant (entre 1, 2 et 3).

Sans rentrer dans les détails, disons simplement que le type A correspond à un mécanisme de compression (les lésions siégeant surtout au niveau du corps vertébral) avec le groupe A1 des fractures par tassement, le groupe A2 des fractures par séparation et le groupe A3 des fractures comminutives ou burst-fractures (Figure lB). Le type B répond à un mécanisme de distraction des éléments postérieurs ou antérieurs (en distinguant à chaque fois s’il existe une lésion du corps vertébral et/ou du disque) avec le groupe B1 des lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire, le groupe B2 des lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse et le groupe B3 des lésions par hyperextension avec distraction à travers le disque (Figure lC). Enfin, le type C obéit à un mécanisme de rotation surajouté au mécanisme des types précédemment décrits (Figure lD).

L’échelle de cette classification reflète la progression de la gravité de la fracture selon l’importance de l’atteinte morpho-anatomique et le type d’instabilité engendrée. Ce qui permet donc de prévoir le pronostic en matière de potentiel de guérison et ainsi de choisir le type de traitement le mieux adapté à la lésion.

Grâce à l’utilisation de cette classification très précise nous avons créé une banque de données nous permettant de discuter du choix thérapeutique selon le type de fracture et de confronter l’efficacité de ces différentes techniques. La généralisation de son utilisation permettra certainement une meilleure confrontation des résultats thérapeutiques obtenus par différentes équipes spécialisées dans la pathologie rachidienne. Bien entendu, dans le cadre de l’urgence, il n’est pas question de spécifier exactement le type de fracture, qui est réservée aux travaux scientifiques, mais de reconnaître le mécanisme lésionnel principal et si la fonction de stabilité et de protection nerveuse est compromise.

 

FIGURE 1

fig 1a

Fig. 1A : Principales caractéristiques des trois types lésionnels : A Type A, lésion par compression de la colonne antérieure; B Type B, lésion de la colonne antérieure et des deux colonnes postérieures avec distraction des éléments antérieurs ou postérieurs; C Type C, lésion rotatoire des trois colonnes.


fig 1c

Fig. 1B : Type A, lésion par compression du corps vertébral : A1 Groupe A1, fracture par tassement corporéal; A2 Groupe A2, fracture par séparation; A3 Groupe A3, fracture comminutive ou burst-fracture.


fig 1b

Fig. 1C : Type B, lésion des éléments antérieurs ou postérieurs par distraction : B1 Groupe B1, lésion par flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire; B2 Groupe B2, lésion par flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse; B3 Groupe B3, lésion par hyperextension et cisaillement à travers le disque.


fig 1d

Fig. 1D : Type C, lésion rotatoire des trois colonnes : C1 Groupe C1, lésion de type A avec composante rotatoire; C2 Groupe C2, lésion de type B avec composante rotatoire; C3 Groupe C3, fracture à trait oblique et cisaillement rotatoire.

 

I. D. Bilan fonctionnel et indications thérapeutiques

Ainsi, pour affiner les indications thérapeutiques, nous avons pris l’habitude de déterminer quel était le retentissement de la fracture sur les 4 grandes fonctions du rachis : stabilité, statique, protection nerveuse et neurologique (14,16,16).

 

- 1° Stabilité, instabilité.
Il importe de savoir si la lésion traumatique n’a pas destabilisé le rachis au point que celui-ci ne puisse maintenir dans les limites de la normale les déplacements intervertébraux. Pour ce faire, nous raisonnons à partir de la théorie des trois colonnes de R. Louis (Figure 2A).

Pour assurer la fonction de stabilité, le traumatisme doit avoir respecté les trois colonnes, c’est- à-dire la grande colonne antérieure disco-corporéale et les deux colonnes postérieures isthmo-articulaires solidarisées entre elles par les ponts pédiculaires et lamaires. Chaque colonne est faite d’une alternance de parties osseuses et de parties fibreuses disco-ligamentaires.

Le rachis sera d’autant plus instable qu’il y aura de colonnes altérées. Chaque colonne peut être altérée par une solution de continuité osseuse ou fibreuse, ou par une perte de substance.

Une lésion traumatique stable est celle qui n’altérera qu’une colonne dans sa partie osseuse ou un pont horizontal. Par contre, les lésions de deux et trois colonnes seront instables.

Si les deux ou trois colonnes sont altérées dans leur partie osseuse (types A1 ; certains types A2, A3, B2 et C), on parlera d’instabilité osseuse transitoire, on pourra considérer qu’une réduction avec contention sera suffisante pour obtenir une stabilisation rapide par consolidation (Figure 2B).

Par contre, des lésions de colonnes dans leur partie articulaire, donc disco-ligamentaire (types B2, B3 et certains types C), n’auront que peu de chance (30% à 50%) d’obtenir une cicatrisation solide et stable par un traitement conservateur. Ces lésions seront donc franchement chirurgicales, on parlera d’instabilité ligamentaire définitive (Figure 2C). De même, une perte de substance au niveau d’une ou plusieurs colonnes relèvera de la chirurgie. Ces pertes de substance peuvent être soit une fracture cunéiforme sévère (types A1) avec un tassement antérieur supérieur ou égal à 50% de la hauteur du corps ou une burst-fracture (types A3.3) qui laissent apparaître des lacunes dans le corps vertébral après réduction (Figure 2D), soit une fracture frontale d’un corps vertébral (types A2) laissant un vide sous le corps vertébral sus-jacent ou fracture en diabolo (Figure 2E). Une perte de substance nécessite un apport osseux.

 

fig 2

FIGURE 2
Fig. 2A : Schéma de la théorie des trois colonnes de R. Louis. 1, grande colonne antérieure disco-corporéale; 2 et 3, colonnes postérieures isthmo-articulaires.
Fig. 2B : Instabilité de type osseuse (fracture de Chance).
Fig. 2C : Instabilité de type ligamentaire (luxation).
Fig. 2D : Perte de substance antérieure d’une fracture par tassement cunéiforme réduite.
Fig. 2E : Perte de substance antérieure par fracture frontale (fracture séparation et fracture en diabolo)

- 2° Statique, déformation.
La fonction statique dépend de l’harmonie des courbures vertébrales. Toute déformation sérieuse menacera donc cette statique, faisant courir au malade des risques de déséquilibre douloureux au niveau du foyer et des courbures de compensation. Il peut s’agir d’une cyphose ou d’une scoliose pouvant devenir pathogène entre 15° et 20° dans le foyer (Cyphose Vertébrale ou CV), selon la morphologie initiale du sujet. De telles déformations vertébrales méritent donc une réduction orthopédique ou chirurgicale si la réduction orthopédique n’est pas efficace ou si le traitement orthopédique laisse présager une CV de plus de 15° à 20° quelle que soit la Cyphose régionale. Surtout, si le sujet présente une hyperlordose ou des intervalles interépineux ou interarticulo-lamaires étroits (cf. indications du traitement orthopédique). Il faudra bien sûr, dans l’appréciation des troubles statiques, prendre en compte l’importance de la cyphose ou de la lordose vertébrale physiologique du niveau lésionnel.

- 3° Protection nerveuse, sténose canalaire.
La morphologie du canal vertébral et des foramens doit être respectée pour protéger la moelle épinière et ses racines. En cas de déformation sévère aboutissant à une sténose canalaire plus ou moins compressive, il sera donc nécessaire de rétablir au mieux les parois de ces canaux pour supprimer la compression ou le potentiel ultérieur de compression. La réduction orthopédique sera très souvent efficace mais en cas d’échec et de compression résiduelle l’intervention chirurgicale de libération canalaire devient indispensable. Il faut toutefois savoir que les structures nerveuses n’occupent que 50 % du volume de ces canaux. Une sténose canalaire ne devra donc être opérée qu’au delà de 30% de réduction du diamètre des canaux (ou de plus de 50 % de surface de leur section, calculable en TDM). En revanche, nous opérons systématiquement toutes les complications neurologiques quelle que soit l’importance de l’obstruction canalaire.

- 4° Lésions nerveuses.
Il existe des lésions neurologiques franchement irréversibles lorsque les structures nerveuses ont été trop étirées ou écrasées, voire coupées. Par contre, beaucoup d’autres lésions dues à une compression partielle peuvent être récupérées lorsque la compression est ôtée. Même si la réduction orthopédique peut efficacement agir sur cette compression, la complication neurologique est une contre-indication à la poursuite du traitement orthopédique et ne concerne que la chirurgie. Le délai pour libérer une structure nerveuse comprimée et obtenir le plus de chance de récupération doit être bref, si possible inférieur à 8 heures. Pour les lésions neurologiques essentiellement médullaires, on peut être amené à pratiquer dans les premières 24 heures un traitement chimique visant à diminuer les phénomènes de cytolyse et d’oedème au niveau du foyer. Nous avons abandonné la prescription de corticoïdes à fortes doses pour ne donner que des doses plus conventionnelles (120 mg de Solumédrol les deux premiers jours puis diminution progressive).

Selon l’atteinte des 4 fonctions, l’indication finale pourra être strictement orthopédique ou chirurgicale pour une ou plusieurs raisons. Lorsque l’atteinte des fonctions indiquera la chirurgie, il faudra choisir l’abord qui permettra de récupérer le plus efficacement et le plus facilement possible chacune des fonctions.

 

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE (planche 1)

II. A. Généralités

Dérivée de la technique de Böhler, notre technique de réduction orthopédique contrôlée suivie de contention plâtrée nous permet de réduire la plupart des déformations vertébrales récentes sans grand problème ni complication.

Elle repose sur des manoeuvres bien précises contrôlées sous amplificateur de brillance dans un cadre de réduction des scolioses de Cotrel (8,13,15,19,22).

 

1 2 3
IMAGES - CAS No. 1
1 : Homme de 41 ans, avp, burst fracture de L1 sans complication neurologique. Sténose canalaire de 25%.
2 : Résultat post-réductionnel.
3 : Très bon résultat fonctionnel à 2 ans.

II. B Technique.

Alors que Böhler pratiquait une réduction avec hyperlordose lombaire, nous préférons une réduction en trois temps dans le cadre de Cotrel (Figure 3). Aucune anesthésie, locale ou générale, n’est nécessaire.

 

Le premier temps de la réduction va consister à installer une traction axiale avec un casque de cuir céphalique et deux lacs pelviens. Un dynamomètre permet de vérifier la mise en tension qui est de l’ordre de 10 à l5 kilogrammes. Le foyer traumatique est donc tracté dans sa position de déformation, c’est-à-dire en cyphose du foyer. Cette traction, contrôlée sous amplificateur de Brillance, permet de vérifier que le volume corporéal est rétabli par l’appréciation de la distance entre les disques sus et sous-jacents (Figure 3A-3B).

Le deuxième temps va consister à rétablir une lordose modérée en passant un lac sous le foyer traumatique pour tracter le rachis verticalement vers le haut. On arrête la tension de ce lac lorsqu’il existe une lordose physiologique. Cette façon de procéder permet, lorsqu’il existe un fragment de mur postérieur déplacé dans le canal vertébral, d’ouvrir son logement corporéal et de permettre sa réintégration vers l’avant par la tension du ligament longitudinal postérieur. Une lordose qui serait provoquée avant la mise en tension axiale en cyphose fermerait au contraire cette logette, rendant ainsi impossible la réduction du fragment postérieur avec possibilité de rétropulsion dans le canal et apparition ou accentuation de signes neurologiques. Le patient conscient va nous signaler à ce stade l’évolution des phénomènes douloureux et neurologiques. L’apparition ou l’accentuation de signes neurologiques devra conduire à arrêter les manoeuvres de réduction (Figure 3C).

Le troisième temps va consister à réaliser un corset plâtré classique de Böhler avec les trois appuis sternal, dorsal et pubien, sans oublier la fenêtre épigastrique (Figure 3D).

 

3 abc

3 d

FIGURE 3
Réduction orthopédique contrôlée. Pratiquée sous analgésie et contrôle radioscopique, elle utilise le confort du cadre de Cotrel. La réduction se fait en trois temps : installation du patient en maintenant la cyphose initiale du foyer (A), mise sous traction axiale (B) puis mise en lordose tout en conservant la traction (C). Confection du corset plâtré après réduction orthopédique (D).

Le malade peut être levé le jour même avec sortie le deuxième ou troisième jour si aucun phénomène de subocclusion réactionnelle au traumatisme n’apparaît. Lorsque le malade est atteint d’une complication neurologique, nous utilisons cette technique en préopératoire pour réduire la fracture, ce qui simplifie notre technique opératoire (cf. traitement chirurgical). Si toutefois, la complication neurologique disparaît complètement, (cas d’une compression monoradiculaire) un traitement orthopédique dit «d’épreuve» est réalisé.

Les malades ambulatoires sont reconvoqués trois semaines après le premier plâtre pour vérifier s’il n’existe pas une perte de réduction avec aggravation par rapport à la déformation initiale, ce qui indiquerait une stabilisation chirurgicale. Notons qu’une perte réductionnelle sous plâtre est habituelle mais ne doit pas, si l’indication a été bien posée, aboutir à la situation sus-citée.

 

Pour éviter une atrophie musculaire après trois mois de corset plâtré il faut prescrire au malade dès la sédation des phénomènes douloureux, des exercices proprioceptifs isométriques pour maintenir la musculature abdominale et spinale.

En général, la consolidation est obtenue en trois à quatre mois. Par prudence, il est souvent prescrit au patient une immobilisation supplémentaire de un à trois mois par un corset en coutil baleiné avec bretelles. Dès le cinquième mois, des exercices actifs et dynamiques sont commencés tout en insistant sur l’apprentissage du verrouillage lombaire. Des clichés dynamiques sont alors réalisés afin de vérifier l’absence d’instabilité séquellaire. Les activités professionnelles peuvent être reprises au sixième mois (parfois beaucoup plus tôt pour les professions sédentaires et libérales) en proscrivant le port de lourdes charges (supérieures à 25 kg) pour les travailleurs de force pendant encore 6 mois.

 

II. D. Incidents

L’apparition d’une douleur ponctuelle sous le corset plâtré doit faire craindre une escarre et conduire à son changement après les soins locaux d’usage.

Dans notre expérience nous n’avons jamais eu à déplorer de complication neurologique per-réductionnelle, mais si cela arrivait il faudrait immédiatement réaliser une libération chirurgicale.

II. E. Indications

L’analyse et l’évaluation des résultats de la réduction orthopédique, portant sur 240 cas traités sur une période de 10 ans, nous ont permis d’en préciser les indications (mono ou plurifactorielles).
Seront traitées orthopédiquement :

 

- les fractures de la jonction dorso-lombaire jusqu’à L3 et du rachis dorsal bas. Pour les autres localisations la réduction est beaucoup moins efficace et une simple contention sans réduction sera prescrite ;

- les fractures pour lesquelles la Cyphose Vertébrale est comprise entre 10° et 15° et la déformation frontale est inférieure à 10°. Pour les CV comprises entre 15° et 20° seuls les patients qui présentent une réserve suffisante d’hyperlordose seront retenus. Pour les CV inférieures à 10° une simple contention sans réduction est suffisante ;

- les lésions stables et à instabilité osseuses prédominantes (types A et B2) en dehors des pertes de substance osseuse et des lésions rotatoires ;

- les fractures sans signe d’atteinte médullaire ou pluri-radiculaires. L’existence de signes d’atteintes monoradiculaire restant une indication dans la mesure où la réduction les fait définitivement disparaître ;
- les fractures présentant une obstruction canalaire, sans atteinte neurologique, inférieure à 50% de la surface de section du canal ;

- et enfin, les fractures sans importantes lésions associées de la cage thoracique et en dehors d’un contexte de polytraumatisme ; les sujets aptes à se lever et à effectuer une rééducation précoce et soutenue sous plâtre et les sujets non obèses.

En revanche, le traitement orthopédique n’est pas efficace dans les conditions suivantes et doivent orienter vers un geste chirurgical :

- toutes les fractures entraînant une CV supérieure à 20° et les déformations frontales de plus de 10° ;

- toutes les instabilités à prédominance ligamentaire (types B1 et B3), les instabilités osseuses avec perte de substance (certaines A1 et A2 et les A33) et les lésions rotatoires (types C) ;

- toutes les fractures compliquées initialement ou secondairement de signes neurologiques.

 

Les fractures associées à des fractures pluri-costales, à une fracture sternale instable, à une fracture instable de l’anneau pelvien et dans le cadre d’un polytraumatisme relèveront pour des raisons techniques (manoeuvres réductionnelles impossibles ou problèmes de nursing) soit d’un traitement fonctionnel soit d’un traitement chirurgical en fonction du type d’atteinte des grandes fonctions du rachis.

Cependant, chaque fois que cela est possible, nous réalisons en préopératoire une réduction orthopédique qui nous permet d’opérer sur un rachis déjà réduit.

III. CHIRURGIE POSTERIEURE (planches 2-3)

III. A. Généralités

Nous allons décrire la technique utilisée dans le service basée sur le principe des plaques vissées dans les pédicules de R. Roy-Camille (1,2,5,6,7,15,16,17,20,21). Nous utilisons les plaques de LOUIS.

2-1a 2-1b 2 3
IMAGES - CAS No. 2
1 : Homme de 21 ans, acc. moto, fracture pluriétagée à trait obique de D8-D9-D10 sans complication neurologique.
2-3 : Ostéosynthèse postérieure avec arthrodèse D6-D12 sans libération. Très bon résultat fonctionnel à 3 ans.

III. B. Indications

C’est la voie d’abord de l’urgence neurologique.

On utilisera de préférence la voie postérieure pour les traumatismes thoraco-lombaires avec lésions neurologiques et pour les autres traumatismes, lorsqu’il n’existe pas une nécessité impérative de réparer une perte de substance des corps vertébraux ou d’ôter une volumineuse compression antérieure. Toutefois, dans ce dernier cas nous essayons par une voie postérieure première de refouler en avant le fragment rétropulsé dans le canal afin d’éviter une voie antérieure.

De même, la voie postérieure sera utilisée de préférence à la voie antérieure chez un sujet obèse ou à haut risque opératoire.

 

1

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IMAGES - CAS No. 3
1-2 : Homme de 32 ans, acc. moto, burst-fracture avec rotation de L2. Parésie crurale bilatérale.
3 : Libération-arthrodèse postérieure L1-L3 avec montage court. Aucune séquelle neurologique, pas de douleur à 2 ans.

III. C. Avantages, inconvénients

L’ostéosynthèse par plaques vissées est un montage semi-rigide qui nécessite le maintien d’un corset en coutil baleiné pendant les trois mois qui suivent l’intervention.

 

4a
4b
FIGURE 4
Fig. 4A : Technique d'exposition respectant les pédicules vasculo-nerveux spinaux. Le peu de volume de nos plaques vissées et des greffes intra-articulaires ne met pas sous tension ces pédicules au moment de la fermeture.
Fig. 4B : Schéma montrant les dangers pour les pédicules vasculo-nerveux des muscles spinaux de l'exposition vertébrale au-delà des facettes articulaires et de la mise en place d'un matériel volumineux avec de volumineuses greffes iliaques intertransversaires.

Les avantages de notre méthode sont :

 

- l’absence en général d’ablation de matériel étant donné que nos plaques présentent un profil bas donc un faible encombrement et que nos montages sont souvent courts avec fusion associée des articulations postérieures ;

- l’abord ne nécessitant pas la découverte des apophyses transverses, on respecte les pédicules vasculo-nerveux des muscles spinaux dont le cheminement se fait juste en dehors des isthmes (Figure 4).

- la réalisation d’une arthrodèse intra-articulaire avec des copeaux cortico-spongieux prélevés au dépens des épineuses évite le plus souvent le prélèvement associé d’une greffe iliaque.

- notre méthode d’intervention sous traction vertébrale lordosante permet une réduction peropératoire facile, ce qui évite en général des manoeuvres peropératoires trop agressives.

 

Pour les inconvénients :

 

- notre système de plaque et vis pédiculaire ne permet pas de réaliser de réduction fracturaire comme il est possible de le faire avec un système utilisant des tiges. C’est pour cela que la réduction est souvent obtenue en préopératoire par la réduction orthopédique maintenue par la traction lordosante peropératoire (cf. installation),

- l’utilisation d’un système semi-rigide implique une perte réductionnelle postopératoire minime.

 

III. D. Technique opératoire.

- 1° Installation
L’abord postérieur nécessite de retourner le malade sur la table opératoire après le début de l’anesthésie générale dans son corset bivalve (quand il a été réalisé une réduction orthopédique préalable). On installe alors une traction vertébrale lordosante comportant à la partie céphalique un casque de cuir, un moufle et un dynamomètre fixé à un crochet dépendant de la table opératoire, et deux chaussures orthopédiques fixées à la table opératoire. L’angulation progressive de la table opératoire en lordose, tout en maintenant une traction vertébrale de 10 à 15 kilos, permet d’obtenir ou de maintenir la correction du foyer traumatique que l’on contrôle sous amplificateur de brillance. Le malade sera ainsi opéré sur des lésions réduites (Figure 5).

 

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FIGURE 5
Position opératoire sous traction vertébrale lordosante pour un temps postérieur.

- 2° L’abord et la visée pédiculaire
L’abord est donc médian postérieur ; les aponévroses sont désinsérées des apophyses épineuses au bistouri électrique et les muscles sont détachés des épineuses puis des lames avec une très large raspatoire incapable de passer entre deux apophyses transverses. Il faudra détacher les muscles de préférence aux deux extrémités de l’incision où il n’existe pas de fracture puis on se rapprochera du foyer en manipulant la raspatoire ou les ciseaux très précautionneusement pour ne pas pénétrer, à travers le foyer de fracture, dans le sac dural. L’exposition se limitera latéralement au bord externe des facettes articulaires en respectant les pédicules vasculo-nerveux situés entre les apophyses transverses (Figure 4 et 6). Après mise en place des écarteurs et hémostase à la pince à coaguler, on va pouvoir pratiquer suivant les besoins une décompression du canal vertébral et une stabilisation avec fusion.

 

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FIGURE 6
Abord postérieur, décompression nerveuse et réparation durale.

Nous conseillons de réaliser immédiatement la visée pédiculaire, sans implantation des vis, si une décompression du canal est envisagée. En effet, la décompression canalaire peut être hémorragique et gêner le repérage anatomique des pédicules. Elle peut imposer une fermeture rapide en cas de saignement abondant incontrôlable, la visée pédiculaire faite la stabilisation pourra être ainsi rapidement réalisée.

 

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7b
FIGURE 7
Repère anatomique de la visée pédiculaire dorso-lombaire et contrôle sous amplificateur de brillance du positionnement des broches repères.

Le repérage du point de pénétration des vis dépend du secteur (Figure 7) :

- De Tl à T3, le point de pénétration se situe à 3 mm au-dessous de la facette articulaire et 3 mm en dedans de son bord externe. Pour ce seul secteur, la pénétration sera légèrement oblique en dedans.

- De T4 à T10, le point de pénétration se situe à 5 mm en dedans du bord latéral des facettes articulaires et à 3 mm de son bord inférieur sur une crête qui prolonge le bord supérieur de l’apophyse transverse.

- De Tll à L5, le point de pénétration se situe sur une ligne verticale passant par le fond de la concavité de l’isthme à 4 mm au-dessus du bord supérieur de cette concavité, c’est-à-dire à la partie inférieure de l’interligne articulaire.

Quoi qu’il en soit, de petites broches de Kirschner peuvent être introduites à l’aplomb des repères prévus, avec vérification sur l’amplificateur de brillance de face et de profil du bon positionnement au centre des pédicules (si ce repérage est réalisé avant le geste de libération nerveuse les trous sont momentanément obstrués par de la cire).

- 3° Décompression nerveuse
Le scanner préopératoire permet d’orienter le niveau de la décompression et l’aspect d’embarrure au niveau du foyer indique de soulever et d’extraire tous les fragments déplacés vers le canal vertébral. Une luxation des facettes peut être réduite en réséquant d’un tiers l’extrémité de la facette supérieure. On pourra utiliser la manoeuvre du démonte-pneu pour remettre en position postérieure la facette luxée tout en s’aidant d’une distraction postérieure par l’intermédiaire de deux daviers prenant appui sur les épineuses de chacune des vertèbres sus et sous-jacentes à la luxation.

S’il existe un syndrome neurologique avec image radiologique de sténose, il faut pratiquer une laminectomie respectant les facettes articulaires et les isthmes.

S’il existe une fracture translamaire verticale complète ou en bois vert (fréquente dans les burst-fracture), il faut redouter une incarcération de radicelles de racines vertébrales et commencer la laminectomie à distance de cette fracture lamaire.

Les berges osseuses de la laminectomie pourront être passées à la cire pour réaliser leur hémostase. Les récessus latéraux sont explorés avec un dissecteur à la recherche d’un foyer compressif, de même que la face postérieure des corps vertébraux et des disques.

La principale source de compression provient de la rétropulsion dans le canal d’un ou plusieurs fragments postéro-supérieurs du corps vertébral, plus rarement postéro-inférieur. Ce ou ces fragments doivent être ôtés ou bien refoulés en avant. Nous utilisons pour ce faire un chasse greffon particulier en forme de L. Pour que ce geste soit efficace il faut impacter profondément dans le tiers postérieur du corps vertébral le fragment compressif. Ce temps est volontiers hémorragique, c’est pourquoi il ne faut pas hésiter à utiliser les petits cotons neurochirurgicaux tassés dans les foyers hémorragiques au niveau de chacun des récessus, sans toutefois comprimer le sac dural. Des fragments de surgicel pourront être également utilisés à la place des cotons en fin d’intervention.

Les fragments osseux prélevés au dépens des épineuses et des lames sont donnés à l’instrumentiste qui va les débarrasser de tout élément fibro-cartilagineux pour les transformer en allumettes cortico-spongieuses qui serviront ultérieurement de greffes osseuses (Figure 6).

- 4° Réparation durale
Il faut dégager puis réparer les brèches durales avec un fil vasculaire 5x0 non resorbable serti d’une petite aiguille courbe. Un point en X sera suffisant pour une brèche punctiforme, mais pour les autres brèches il faut réaliser un surjet.

Si la brèche est très latérale ou antéro-latérale rendant la suture délicate, ou s’il existe une perte de substance importante il vaut mieux poser autour de cette brèche ou de cette perte de substance du surgicel ou un bout de muscle prélevé extemporanément sur la paroi, doublé par de la colle biologique. Pendant la réparation d’une brèche durale, il faut savoir aspirer sur un coton neurochirurgical pour ne pas aspirer une racine.

Il peut être nécessaire d’ouvrir la dure-mère, lorsque la lésion neurologique est complète, pour faire une vérification des lésions dont on pourra faire le compte rendu au patient et à sa famille car l’IRM postopératoire peut être perturbée par le matériel métallique. L’ouverture sera également conseillée en cas de grosse moelle tuméfiée par un hématome central. L’hématome sera vidé par une ponction à l’aiguille très fine de la commissure postérieure.

Lorsque le syndrome neurologique est partiel et que toute compression épidurale a été ôtée, il n’est pas souhaitable d’ouvrir la dure-mère et d’ajouter un micro-traumatisme iatrogène.

Si la déperdition de LCR a été importante (hypotonie du sac dural), on pourra reconstituer le contenu dural en introduisant à l’aide d’une aiguille fine et d’une seringue du sérum salé isotonique jusqu’à ce que le sac dural redevienne cylindrique, sans plicature. Ce geste permet en outre de diminuer le saignement péridural.

En fin de réparation durale, il est recommandé de disposer soit une double couche de Surgicel, soit une couche de colle biologique (Figure 6).

- 5° Stabilisation et arthrodèse
Pour l’ostéosynthèse nous utilisons les plaques de R. Louis en acier inoxydable, paires et symétriques à vissage pédiculaire et trous rapprochés. Toutes ces plaques sont susceptibles d’être modelées et sectionnées à la demande.

Pour les pédicules supérieurs thoraciques, nous utilisons le plus souvent des vis de diamètre 4,5 mm (mèche 2,8) et pour les autres, des vis de 5,5 mm (mèche 3,2).

L’insertion des vis se fait dans le plan sagittal avec une direction perpendiculaire au plan lamaire voisin. Enfin, la pénétration des vis doit être calculée de façon à ce que leur pointe ne dépasse pas le milieu des corps vertébraux sur le profil. Pour un adulte moyen, la longueur des vis va de 30 mm à T1 à 45 mm à L5. Nous disposons de deux plaques à vissage oblique vers les ailerons sacrés pour les arthrodèses de L3 ou L4 au sacrum (exceptionnellement utilisées en traumatologie). La pénétration des vis sacrées se fait avec une double obliquité en suivant l’axe des trous des plaques.

Avant de mettre en place les plaques, les articulations intermédiaires entre les vis extrêmes sont avivées en raccourcissant d’un tiers les facettes inférieures au niveau thoracique avec excision du cartilage visible, et en excisant la partie sagittale des articulations lombaires à l’aide d’une pince-gouge étroite. De même, au niveau lombaire on avive la partie sous-jacente à l’interligne articulaire entre la pointe de l’articulaire inférieure et la lame sous-jacente (Figure 8).

La plaque est mise en place à partir de la vis supérieure puis alignée sur les articulations postérieures avec vissage de la vis inférieure. Les vis intermédiaires sont ensuite vissées par rapport aux repères contro-latéraux.

Les copeaux cortico-spongieux sont mis en place de façon élective au niveau des articulations postérieures avivées puis la plaque est serrée derrière elles (Figure 8).

 

8

FIGURE 8
Réalisation de l'ostéosynthèse avec arthrodèse postérieure.

Le montage doit prévoir pour une luxation ou une lésion d’un segment mobile, un pédicule au-dessus et un pédicule au-dessous du segment mobile lésé.

Pour les fractures, un pédicule au-dessus et un pédicule au-dessous de la vertèbre fracturée, et dans les cas de lésion neurologique complète, on préférera un montage plus long de deux vertèbres au-dessus et deux vertèbres au-dessous du niveau lésionnel. Pour les fractures de la charnière dorso-lombaire on peut réaliser un montage «court allongé» prenant 2 pédicules de part et d’autre de la vertèbre fracturée avec arthrodèse du segment mobile sus-jacent et sous-jacent à la fracture. Dans ce dernier cas, nous prévoyons l’ablation du matériel au sixième mois pour éviter des ruptures de vis aux extrémités du montage.

Pour les fractures du rachis thoracique supérieur il est parfois difficile d’obtenir une réduction préopératoire. Nous utilisons pour cela un artifice qui consiste à ramener le rachis sur les plaques prémoulées en vissant progressivement les pédicules sus-jacents à la fracture. Nous prenons toujours 2 vertèbres au-dessus et les plaques sont prémoulées selon la statique vertébrale régionale voulue.

- 6° Fermeture
Nous réalisons la plupart du temps une fermeture par des points séparés musculaires, aponévrotiques, sous-cutanés et cutanés sans aucun drainage. Toutefois, si le saignement peropératoire est trop important, afin d’éviter une compression du sac dural à travers une laminectomie, il faut mettre un drainage aspiratif.

- 7° Soins postopératoires
Pour éviter un collapsus cardio-vasculaire et annuler les risques inhérents à toute transfusion hétérologue, on transfusera au malade les hématies recueillies par un «cell-saver».

Lorsqu’il existe une lésion de la dure-mère nous prescrivons systématiquement en postopératoire une antibioprophylaxie (Bactrim*).

Il faudra faire la prévention lors des premiers jours postopératoires d’une subocclusion en mettant une sonde gastrique pour les premières 24 heures et en contrôlant l’émission des gaz.

Les anticoagulants sont à proscrire pendant les premières 12 heures pour éviter des hématomes périduraux.

Nous réalisons systématiquement une TDM postopératoire pour vérifier la qualité de la décompression nerveuse et le bon positionnement des vis pédiculaires.

Les malades avec paralysie importante seront maintenus au lit en alternant toutes les 3 heures leur position pour éviter l’apparition d’escarre (9). A partir de 15 jours-3 semaines ils pourront être assis sous la protection d’un corset en coutil baleiné. Ces patients feront l’objet d’une rééducation en centre spécialisé.

Les malades sans paralysie pourront être levés dès le lendemain de l’opération sous la protection d’un corset en coutil baleiné (pour les montages longs) ou d’un corset plâtré ou en résine thermomoulé (pour les montages courts) que le malade conservera pendant trois à quatre mois. Le malade sera revu en consultation tous les mois pendant 6 mois puis tous les ans. Une rééducation dynamique sera débutée dès la fin du troisième mois. La reprise du travail pourra être envisagée à partir du quatrième mois pour les sédentaires et au-delà du sixième mois pour les travailleurs de force. Pour économiser les segments mobiles sains nous demandons à nos patients de pratiquer à vie la méthode du verrouillage lombaire.

- 8° Incidents
Le premier incident à redouter est une déperdition sanguine importante lors de l’acte opératoire du fait du caractère très hémorragique des traumatismes récents du rachis. Il faut donc savoir utiliser les compresses chaudes et humides pour recouvrir les parties du champ opératoire loin des gestes immédiats. Il faut savoir utiliser également à l’ouverture du canal vertébral les cotons neurochirurgicaux humides et chauds et le surgicel, tassés dans les récessus latéraux, sans comprimer toutefois le sac dural.

Pour augmenter la stabilité du montage on peut visser le pédicule de la vertèbre fracturée en prenant soin pour les burst-fracture de faire un contrôle endocanalaire après le serrage des vis. Les pédicules étant souvent écartés et fracturés, il peut survenir lors du vissage une effraction de la corticale interne du pédicule responsable d’une compression nerveuse par la vis et/ou par les fragments osseux pédiculaires détachés. Ce contrôle doit être également effectué s’il existe une fracture d’un isthme ou d’une articulaire. En effet, le serrage des vis va appliquer la plaque contre les articulaires postérieures risquant de provoquer un déplacement intracanalaire de ou des articulaires fracturées.

Il arrive qu’une ou plusieurs vis ne soient pas strictement intrapédiculaires (sur le contrôle TDM postopératoire). Seules celles responsables d’une symptomatologie radiculaire doivent être repositionnées. Il s’agit souvent d’une visée trop interne et trop basse par rapport au pédicule.

Il ne faut jamais laisser un drainage aspiratif au contact d’une brèche durale sous peine d’un engagement cérébelleux.

L’infection postopératoire ne peut relever que d’une faute d’asepsie. Il faut savoir rincer fréquemment le foyer opératoire avec un sérum additionné d’antibiotique.

La persistance, à la TDM postopératoire, d’une compression antérieure résiduelle de plus de 50% du diamètre antéro-postérieur du canal vertébral impose, surtout s’il existait une paralysie préopératoire, une voie antérieure complémentaire.

IV. CHIRURGIE ANTERIEURE (planche 4)

 

4-1 4-2 4-3
IMAGES - CAS No. 4
1 : Militaire de 21 ans, acc. parachute, burst-fracture de L2 sans complication neurologique. Perte de substance antérieure et obstruction canalaire < 20%.
2-3 : Reconstruction-arthrodèse antérieure L1-L3 par TPL gauche sans libération. Reprise des activitées professionnelles à 6 mois. Aucune douleur à 2 ans.

IV. A. Généralités

Le maximum des lésions vertébrales se trouvent généralement en avant et il est donc logique de prévoir de les réparer directement par un abord antérieur. Mais le rachis traverse des régions anatomiques relevant de spécialités diverses, si bien que le chirurgien du rachis doit être capable d’accéder au rachis par voie thoracique, thoraco-lombaire, lombaire ou abdominale. Cette nécessité technique est manifestement un obstacle à la généralisation des voies antérieures du rachis thoraco-lombaire, à moins de faire appel à un chirurgien thoracique ou généraliste pour réaliser l’abord. Sans ces contraintes de formation ou d’assistance, la chirurgie antérieure devient difficile et dangereuse. D’autre part, les moyens d’ostéosynthèse dont nous disposons ne sont pas aussi stabilisant que ceux utilisés pour la chirurgie postérieure. C’est pour ces raisons que les indications de la chirurgie antérieure doivent être posées avec précisions (3,4,10,11,16,20).

 

IV. B. Indications

Deux types de lésions justifient un abord antérieur: les pertes de substance de la colonne antérieure, les sténoses canalaires d'origine corporéale.

Les pertes de substance sont représentées par d'importantes lacunes visibles au scanner dans le corps vertébral d'une fracture très cunéiforme réduite orthopédiquement ou par un tassement corporéal de plus de 50% de la hauteur normale du corps. De même, la fracture frontale corporéale créant un vide au dessous du rebord antéro-inférieur du corps vertébral sus-jacent réclame un étayage antérieur.

Les sténoses canalaires résiduelles d'origine corporéale et supérieures à 50 % de réduction du calibre méritent d'être décomprimées par voie antérieure, surtout s'il existe un syndrome neurologique incomplet.

Ainsi, en l'absence de complication neurologique et devant une perte de substance de la colonne antérieure sans notion de lésion postérieure on peut proposer une réparation par la seule voie antérieure.

Dans les autres cas la voie antérieure est précédée par un voie postérieure.

Une forte obésité peut représenter un obstacle pour cette chirurgie. Des pathologies associées, thoraciques ou lombaires, peuvent représenter une contre-indication à l'abord antérieur.

 

IV. C Technique opératoire

 

 

- 1° Installation et voies d'abord

 

 

Nous réalisons des voies d'abord antérieures avec un positionnement du sujet en décubitus dorsal de façon à pouvoir travailler très près du plan sagittal médian et accéder ainsi directement dans le canal vertébral. De même, l'ostéosynthèse s'en trouvera facilitée d'autant plus que le rachis restera rectiligne, ce qui n'est pas toujours le cas en décubitus latéral. Nous installons de façon systématique à nos malades une traction vertébrale avec le même matériel et les mêmes forces utilisées pour la voie postérieure. Le sommet de l'angulation de la table se situe au niveau du foyer traumatique pour réaliser un effet lordosant (Figure 9).

9

FIGURE 9
Position opératoire avec traction lordosante pour un temps antérieur.

Nous contrôlons sous amplificateur de brillance la bonne réduction qui est ainsi obtenue avant même l'incision.

Nous prélevons toujours un fragment de diaphyse péronière pour servir de greffe et d'étai antérieur. Pour ce faire, nous réalisons une incision au dessous du milieu de la jambe avec une extrémité inférieure à 10 cms au moins de la malléole externe. Il faut prévoir un segment de péroné de 3 à 4 cms pour le rachis thoracique haut, deux segments de péroné pour le rachis thoraco-lombaire, trois segments de péroné pour le rachis lombaire.

Pour accéder au rachis thoracique de T3 à T10, nous réalisons une thoracotomie antero-latérale droite sous-mamelonnaire avec section de 3 à 4 cartilages costaux qui seront resuturés en fin d'intervention.

Pour aborder la charnière thoraco-lombaire de T10 à L2, nous recommandons la thoracophrenolombotomie gauche avec ouverture de la cavité pleurale et sans ouverture de la cavité péritonéale. Un double drainage thoracique est nécessaire pour toutes les voies trans-thoraciques. Pour les vertèbres lombaires moyennes, de L2 à L4, il est préférable d'utiliser la lombotomie rétropéritonéale gauche avec une incision oblique parallèle aux pédicules vasculo-nerveux de l'abdomen.

Pour réparer des lésions situées sur la région lombosacrée de L3 à S 1, nous préférons la voie médiane transpéritonéale.

La chirurgie endoscopique ou sous vidéo-assistance ouvre actuellement de nouvelles possibilités thérapeutiques permettant de réaliser des reconstructions corporéales ou des libérations nerveuses avec matériel d'ostéosynthèse. Par thoracoscopie de D4 à D12, par lomboscopie (voie retropéritonéale) de D12 à L4 et par laparoscopie (voie transpéritonéale) de L4 à S1. Pour atteindre la charnière thoraco-lombaire, il est possible de combiner la thoracoscopie et la rétropéritonéoscopie. Ces techniques endoscopiques nécessitent une longue période d'apprentissage et une connaissance parfaite des voies d'abord classiques en cas de "conversion". Elles ont l'avantage de simplifier les suites postopératoires et de diminuer la rançon cicatricielle des voies antérieures classiques (18). Notre expérience étant débutante nous ne ferons que la citer.

 

 

- 2° Décompression antérieure

 

 

Si l'abord antérieur est prévu pour la réparation d'une perte de substance sans sténose, la résection osseuse corporéale et discale pourra se limiter à la partie antérieure libre ou mobile des corps vertébraux et du disque, le mur postérieur pouvant être respecté.

Par contre, s'il existe une sténose canalaire avec syndrome neurologique, il faut réaliser une véritable rachotomie avec découverte de la face antérieure du sac dural sur la hauteur des lésions déterminées par les radiographies dont le scanner.

Chacun des pédicules vasculaires est chargé sur un passe-fil puis ligaturé ou clippé avant d'être sectionné à égale distance de l'aorte et des foramens.

Les faces des corps vertébraux sont ensuite ruginées avec une rugine courbe de largeur moyenne manipulée avec douceur, de la face latérale d'accès vers la face antérieure des corps vertébraux en cheminant au devant du ligament longitudinal antérieur vers le début de la face controlatérale.

Après cette libération, on peut introduire une valve malléable coudée en S pour se mouler d'une part sur la face controlatérale des corps vertébraux et retenir dans la concavité supérieure les gros vaisseaux prévertébraux (Figure 10).

10

FIGURE 10
Abord antérieur par thoracophrenolombotomie gauche. Ligature et section des pédicules métamériques et exposition du rachis.

On peut alors pratiquer l'exérèse du foyer traumatique en partant d'un centimètre au devant des foramens jusqu'à la face antérieure des corps vertébraux, laissant en place un petit mur contro-latéral. On utilise des pinces-gouge, des curettes droites et courbes pour réaliser l'exérèse progressive du corps vertébral et d'un disque ou deux disques avoisinants. L'exérèse est souvent hémorragique, c'est pourquoi il faut régulièrement mettre de la cire sur l'os spongieux sectionné. On arrive ainsi de proche en proche vers le mur postérieur du corps vertébral. Pour extraire un gros fragment enclavé dans le canal vertébral, il faut éviter de faire des manoeuvres qui s'exercent d'avant en arrière, mais plutôt il faut dégager le disque susjacent au fragment déplacé de façon à voir la dure-mère à la hauteur de l'espace inter-vertébral. Puis, avec une curette courbe, on peut s'engager au dessous du fragment enclavé et le tirer vers soi. Il faut disposer alors des lames de surgicel recouvertes de compresses humides tièdes que l'on laisse quelques minutes pour achever l'hémostase. Ainsi la face antérieure du sac dural se trouve complètement libre, bordée seulement d'un mur osseux à l'aplomb des foramens (Figure 11).

 

11

FIGURE 11
Décompression antérieure avec ouverture du canal vertébral et mise en place des greffes de péroné.

 

 

- 3° Stabilisation, arthrodèse

 

 

Nous craignons d'utiliser des matériaux inertes de substitution ou des moyens d'ostéosynthèse trop agressifs en cas de démontage. Il faut en effet toujours redouter une blessure des gros vaisseaux par une instabilité du montage et une reprise trop difficile en cas de complication ultérieure. Cette technique repose sur trois facteurs nécessaires et suffisants pour une bonne réparation de la colonne antérieure. Le premier facteur est représenté par des greffes sagittales de diaphyse péronière; le deuxième facteur est représenté par des plateaux vertébraux sains et respectés dans leur corticale pour servir d'appui aux extrémités aplaties des greffes péronières; troisième facteur, une plaque vissée antero-latérale prenant appui sur les corps vertébraux sains sus et sous-jacents à la décompression (Figure 12).

12

FIGURE 12
Mise en place d'une plaque vissée antéro-latérale par voie thoracique droite.

Malgré la mauvaise réputation classique du péroné, nous pouvons affirmer qu'il n'y a jamais eu de pseudarthrose dans tous nos cas lorsque le péroné est placé dans les conditions énoncées. Il ne faut pas chercher en effet à appuyer le péroné dans un lit spongieux qui est trop fragile. La plaque antero-latérale présente une situation non dangereuse pour les gros vaisseaux car les têtes de vis et la plaque se dirigent vers des zones neutres des espaces thoraciques ou lombaires. Lorsque la ou les greffes de péroné ont été sectionnées aux dimensions exactes de la perte de substance entre deux plateaux vertébraux sains, elles sont introduites avec force, puis la traction vertébrale est relâchée, ce qui entraîne un phénomène de compression des greffes.

Nous utilisons comme plaques vissées les mêmes plaques que celles de l'ostéosynthèse postérieure. La plaque est choisie en fonction de la longueur des corps vertébraux à fixer en sectionnant les trous en excès. La plaque est positionnée en mettant une broche provisoire à chacune de ses extrémités de façon à ce qu'elle s'applique sur l'angle antero-latéral des corps vertébraux. Les vis sont également les mêmes que celles de la voie postérieure, avec un diamètre de 5,5. On fait un avant-trou de 1 cm avec une mèche de 3,2 dans les corps vertébraux. La direction du vissage se fait vers la face opposée des corps vertébraux avec une légère obliquité vers l'arrière, comme pour se diriger vers le pédicule du côté opposé. Il n'est pas obligatoire d'essayer d'atteindre la corticale postérieure car le montage est suffisamment solide de cette façon. La longueur des vis est environ, chez l'adulte, de 25 mm pour les vertèbres thoraciques et de 35 à 45 mm pour les vertèbres lombaires. Au niveau des vertèbres thoraciques, on peut mettre deux vis par corps vertébral et trois au niveau des corps vertébraux lombaires.

Dans le cas d'une arthrodèse L3-L5 on peut ne pas réaliser d'ostéosynthèse antérieure si une ostéosynthèse postérieure a été faite. En effet, la plaque antéro-latérale risque de rentrer en conflit avec les vaisseaux iliaques gauches.

Un drainage aspiratif, double pour la région thoracique, simple pour la région lombaire, est inutile pour la voie transpéritonéale médiane.

 

 

- 4° Soins postopératoires

 

 

Pour les voies thoraciques, le malade est gardé en décubitus dorsal avec un double drainage aérien et liquidien que l'on maintiendra en général 4 jours. Une valve anti-reflux en Y est installée à l'extrémité des deux drainages. En cours de fermeture pariétale le chirurgien et l'anesthésiste ont pris soin d'exsufler le poumon avec clampage, après chaque expiration, du drain afin de ramener le poumon à la paroi. Il faut vérifier quotidiennement par l'auscultation et une radio thoracique au lit la bonne réexpansion pulmonaire.

Au niveau de la région lombaire pure, un drainage aspiratif de redon sera maintenu pendant 48 heures.

Pour la voie transpéritonéale et la thoracophrenolombotomie gauche, il faut instituer jusqu'à la reprise nette des gaz une diète absolue avec alimentation parentérale sous protection antibiotique.

L'anticoagulation n'est pas obligatoire, mais en cas de risques ou de décubitus prolongé, il vaut mieux l'appliquer dès la 12è heure. Une anticoagulation trop précoce peut être responsable d'hématome compressif pour le sac dural.

En général, il suffit de prescrire au malade un corset en coutil baleiné dès l'ablation des drains. La contention sera relâchée après les repas et la nuit et devra être maintenue 4 mois environ. Si l'abord antérieur constitue le seul acte chirurgical il est préférable de réaliser une contention externe un peu plus rigide.

Il n'y a pas de rééducation spéciale à prescrire, si ce n'est beaucoup de marche et ce de façon rapide.

Le suivi postopératoire est identique à celui de la chirurgie postérieure.

 

 

- 5° Incidents

 

 

Les incidents possibles sont nombreux. Ils peuvent être vasculaires, nerveux, respiratoires ou mécaniques.

Des hématomes postopératoires peuvent relever d'une insuffisance technique dans la réalisation des hémostases.

Les complications nerveuses peuvent être dues à des manipulations intempestives au moment de la décompression parce que le saignement est trop important et que le chirurgien travaille sans vision directe du danger. Il vaut mieux utiliser des curettes qui vont du danger, de la profondeur, vers la surface en se protégeant des gros vaisseaux par des valves malléables.

Les incidents thoraciques peuvent être un pneumothorax, un hémothorax ou une atélectasie. Un hémothorax peut être dû à un lâchage vasculaire nécessitant une reprise s'il est trop important. Quant au pneumothorax, il peut être dû à une insuffisance de réexpansion du poumon en cours de fermeture ou à une fuite aérienne en postopératoire. Il faut donc s'assurer de la perméabilité et de l'étanchéité du drainage thoracique que l'on peut adapter à une aspiration continue de 50 cms d'eau. L'atélectasie est due à une obstruction bronchique qui peut nécessiter une endoscopie de désobstruction.

Au niveau abdominal, un syndrome subocclusif prolongé peut atteindre 4 jours sans représenter une complication.

Il ne faut pas chercher à tout prix à remplir le corps vertébral de vis au risque de le fragiliser. Deux vis par corps vertébral sont suffisantes pour assurer une bonne stabilité du montage.

Devant des corps vertébraux très ostéoporotiques les étais de péroné risquent de traverser les plateaux vertébraux. Dans ce cas nous utilisons un autre matériel d'ostéosynthèse plus rigide (plaques thoracolombaires antérieures distribuées par Synthes).

 

V. DOUBLE ABORD (planche 5)

 

5-1 5-2
5-4
5-5
5-3
IMAGES - CAS No. 5
1-2 : Homme de 25 ans, avp, burst-fracture avec rotation de L3 et syndrome de la queue de cheval incomplet.
3-4 : obstruction canalaire complète et grosse perte de substance antérieure.
5 : Libération-arthrodèse postérieure première de L2-L4 avec montage court. A j+8, reconstruction antérieure par lombotomie gauche par étais de péroné sans ostéosynthèse après libération nerveuse. Séquelles génito-sphinctériennes. Douleurs occasionnelles.

 

V. A Indications

 

Lorsqu'un seul abord n'est pas suffisant pour réaliser tous les buts que se propose la thérapeutique chirurgicale, il faut réaliser un abord combiné. Ce peut être le cas de fractures très comminutives (burst-fracture complètes) avec lésion neurologique présentant en outre soit une perte de substance antérieure soit une grosse compression antérieure résiduelle après le premier temps chirurgical soit les deux.

Grâce au développement des techniques endoscopiques il est vraisemblables que les indications de double abord soient plus fréquentes.

 

V. B. Succession des temps

 

Logiquement, il faut commencer par le temps qui permet la plus rapide efficacité surtout pour la décompression neurologique. Le temps postérieur répond à cet impératif. Dans pratiquement tous les autres cas on commence par une voie postérieure.

V. C. Chronologie des temps

 

Bien entendu, on peut réaliser successivement dans la même séance les deux temps antérieur et postérieur, mais la longueur opératoire risque d'être excessive d'autant plus que l'hémorragie peut être importante et mal compensée par le seul cell-saver. Il nous apparaît donc préférable, ainsi que nous le faisons de façon presque systématique, de réaliser les deux temps à une semaine d'intervalle.

CONCLUSION

Notre technique nous permet d'obtenir d'excellents résultats.

Le traitement orthopédique pur permet de corriger immédiatement toutes les déformations, mais avec une perte de réduction ultérieure qui, en tout cas, ne dépasse jamais la déformation initiale et évite donc les évolutions cyphosantes des fractures non réduites.

Par contre, les malades opérés ne présentent que de très faible perte de réduction, en particulier par la voie antérieure. En matière de chirurgie postérieure la perte est de l'ordre de 7° contre 2° pour la chirurgie antérieure.

Nous obtenons une consolidation dans 97 % des cas.

L'efficacité de la décompression antérieure pour les lésions neurologiques est évidente puisque 87 % des patients présentant un déficit en préopératoire ont été améliorés. Nous obtenons ainsi un taux moyen de récupération neurologique de 68,6 % en comparant la cotation des lésions neurologiques avant la thérapeutique et la cotation à un an postopératoire.

La place des techniques endoscopiques ou vidéo-assistées reste à préciser mais représente certainement une voie d’avenir. Elles autoriseraient en effet des montages postérieurs les plus courts possible grâce à une chirurgie antérieure reconstructrice et/ou à visée neurologique moins invasives.


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Maîtrise Orthopédique n°58 - novembre 1996
 
 
 
 
 
 
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