Accueil
  Maîttrise Education
   Contact
   English
 
                        Articles      Interviews      Congrès      Liens     Medline   
     
     
   

 

S'abonnez à Maîtrise Orthopédique

 

header
     
   
footer
Télécharger le bulletin au format PDF

CLASSIFICATION DES DÉFORMATIONS DU PIED ET PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
R. Seringe, Ph. Wicart
Sommaire de l'article

– I – MORPHOTYPES DE PIED
– II – ATTITUDES VICIEUSES ELEMENTAIRES DE CHAQUE ARTICULATION
1) Articulation talo-crurale
2) Complexe articulaire sous-talien (entre le BCP et l’UTTF)
3) Articulation médio-tarsienne
4) Articulations naviculo-cunéennes
5) Articulation tarso-métatarsienne de Lisfranc
– III –DEFORMATIONS OSSEUSES
1) Squelette tibio-fibulaire
2) Talus
3) Calcaneus
4) Le bloc calcanéo-pédieux
5) Les os du médio-pied
6) Déformation des métatarsiens
Hôpital Saint-Vincent de Paul - 75674 Paris cedex 14

Le pied et la cheville (en excluant les orteils), sont constitués de 14 pièces osseuses et de 17 articulations. Avec les orteils, cela fait un total de 28 os et 31 articulations. En outre, la fonction est assurée par 29 muscles dont 11 muscles extrinsèques (muscles longs jambo-pédieux).

Le pied peut donc présenter une multitude de déformations ostéo-articulaires qui échappent à une analyse simple comme peut l’être l’étude de la hanche ou du genou.

Si les déformations congénitales comme le pied bot varus équin et le pied convexe congénital sont bien connues grâce à des travaux anatomiques, il n’en est pas de même des déformations acquises après la naissance et susceptibles de modifications pendant la croissance (aggravation, amélioration, changement de forme). Rarement idiopathiques, ces déformations sont souvent d’origine neurologique (centrale, périphérique ou musculaire) mais aussi dystrophique, dysplasique, post-traumatique. Elles ne sont pas aussi bien systématisées qu’il y parait de prime abord étant donné la grande variété des déséquilibres musculaires ou des troubles dysplasiques ou dystrophiques qui agissent dans les trois plans de l’espace sur un grand nombre d’os et d’articulations.

Nombre de déformations comptent au moins deux défauts associés, parfois davantage et le mode d’appellation peut prêter à confusion. Il ne faudrait pas confondre, en effet, un pied varus équin (fig. 1) et un pied équin varus (fig. 2). Dans le premier cas, du fait de l’importance prioritaire du varus, la marche se fait sur le bord externe du pied alors que dans le deuxième cas, du fait de l’importance de l’équinisme la marche est digitigrade : il est évident que la prise en charge ne peut pas et ne doit pas être la même. Cet exemple caricatural permet de poser le principe d’une classification des déformations  en nommant successivement les principales composantes par ordre de gravité décroissante : par exemple, pour le pied plat valgus, sachant qu’il existe des pieds plats sans valgus excessif et des pieds valgus non plats, on conçoit que l’on peut différencier :

- des pieds plano-valgus où l’aplatissement est plus sévère que le valgus
- des pieds valgus plats où le valgus est plus important que l’aplatissement

Il existe d’ailleurs des pieds valgus creux, des pieds valgus convexes et même des pieds valgus à la fois plats et creux (car plats sur la colonne interne et creux sur la colonne externe) (fig. 3).

Pour comprendre ces nuances, avant de proposer une classification des déformations, il nous semble utile de faire :

- un rappel des principaux morphotypes de pieds normaux
- une étude analytique segmentaire des déformations observées, articulation par articulation puis os par os

 Fig. 1 : Pied varus équin : la marche se fait sur le bord externe du médio-pied et de l’avant-pied

 Fig. 2 : Pied équin varus : la marche est digitigrade mais avec un varus complémentaire du pied

– I – MORPHOTYPES DE PIED

Zollinger et Buchi ont étudié dans la région de Zurich les pieds de 500 sujets des deux sexes d’âge moyen entre 20 et 30 ans. Tous correspondaient à des individus normaux ayant des pieds « physiologiques » c’est-à-dire avec toutes les fonctions indemnes. Seulement 48,3% des cas correspondaient au traditionnel concept anatomique de pied normal, les autres pieds se répartissaient en différents groupes :

- 23,4 % de pieds étalés
- 8,8% d’arrière-pieds valgus
- 7,5% de pieds creux
- 6,1% de pieds plats
- 5,8% de pieds varus

On voit donc que le pied normal est une moyenne statistique et qu’il y a des écarts importants concernant différents éléments de l’architecture du pied. : cela implique la notion de morphotypes qui ne sont pas encore suffisamment connus.

Dans le plan frontal, on sait que le valgus calcanéen varie d’un individu à l’autre avec une moyenne de 7 à 8° : certains pieds ont un valgus relativement important, d’autres ont un calcanéum très peu valgisé voire neutre sans qu’il existe, d’ailleurs, de déformation pathologique.

Dans le plan horizontal, l’orientation du pied en forte abduction où à l’inverse dans l’axe du genou voire en légère adduction, peut correspondre à des morphotypes liés à la constitution elle-même du pied mais aussi beaucoup plus souvent au sens et au degré de la torsion jambière sus-jacente.

Enfin, dans le plan sagittal, les pieds peuvent revêtir une forme plutôt plate, tantôt au contraire creuse ou cambrée sans pour autant qu’il existe une déformation pathologique. Il semble bien que l’angle d’incidence du calcanéum par rapport au sol induise ces deux morphotypes : un calcanéum très peu ascendant accompagne en général la variété plate du pied normal ; à l’opposé, un calcanéum franchement ascendant correspond volontiers à un pied cambré (fig. 4).

Ces différentes variétés sont essentielles à connaître car une déformation pathologique et acquise quelle qu’en soit sa cause, peut se développer sur un morphotype préexistant de forme complètement différente. Cela rend difficile l’interprétation des déformations cliniques et radiologiques. Par exemple, sur un morphotype de pied cambré (c’est-à-dire creux sur les deux arches interne et externe) peut se développer parfois un pied plat valgus avec effondrement de l’arche interne et conservation d’un calcanéum fortement redressé par rapport à l’horizontale : c’est le pied plat creux (fig. 3 et 54). Ailleurs, sur le même morphotype de pied cambré, peut se développer un pied creux interne avec la déformation en hélice caractéristique surajoutée à un pied dont la colonne externe est également creuse de façon préexistante. On pourrait citer bien d’autres exemples.

 Fig. 3 : Pieds valgus à la fois plat et creux : l’appui se fait sur la colonne interne du pied ainsi que sur le calcanéum et on voit bien le cavus de la colonne externe.

 Fig. 4 : Différents morphotypes de profil du bloc caclanéo-pédieux évalués sur l’angle d’incidence du calcanéum avec le sol. En haut, morphotype pied cambré. En bas, morphotype pied plat.

– II – ATTITUDES VICIEUSES ELEMENTAIRES DE CHAQUE ARTICULATION

1) Articulation talo-crurale

Cette articulation qui fonctionne seulement dans le plan sagittal, peut présenter deux attitudes vicieuses opposées : l’équinisme et le pied calcaneus (ex talus)

• le pied équin s’accompagne de brièveté ou rétraction des  parties  molles postérieures qui varient en fonction de l’étiologie. La marche est digitigrade. Le problème est bien connu.

• le pied calcaneus s’accompagne habituellement de brièveté ou de rétraction des parties molles antérieures (long extenseur des orteils, tibial antérieur voire aussi capsule articulaire antérieure). On peut opposer deux groupes : le pied calcaneus congénital habituellement postural intra-utérin (fig. 5a) à différencier d’une forme mineure de pied convexe congénital (fig. 5b) et le pied calcaneus paralytique par paralysie ou insuffisance du triceps (fig. 6).

Fig. 5) Deux déformations congénitales des pieds qu’il faut savoir différencier
a) le pied calcaneus congénital (avec une hyper-flexion dorsale dans l’articulation talo-crurale et une saillie postérieure de la poulie talienne)
b) forme mineure de pied convexe congénital (avec subluxation irréductible médio-tarsienne, saillie plantaire de la tête du talus et saillie postérieure de la tubérosité du calcanéum).
 
 Fig. 6 : Pied calcaneus paralytique caractéristique avec l’hypertrophie du talon vers la  plante par verticalisation calcanéenne liée à la paralysie du triceps.

2) Complexe articulaire sous-talien (entre le BCP et l’UTTF)

Bien que cette articulation fonctionne autour de l’axe schématique de Henke, l’expérience montre que l’on observe des attitudes vicieuses qui sont (ou qui prédominent) dans un seul des trois plans de  référence. On peut donc les étudier séparément :

• adduction du BCP prédominante : c’est un défaut fréquent dans les pieds bots congénitaux (fig. 7) ; l’ensemble du pied est en adduction par rapport à la jambe et au genou ; les radiographies montrent une diminution de la  divergence talo-calcanéenne de face

• attitude en abduction du BCP prédominante : ce défaut accompagne de nombreux pieds valgus mais il est parfois presque isolé et comporte toujours une augmentation de la divergence talo-calcanéenne de face (fig. 8).

• supination prédominante du BCP : cela entraine une position du pied en varus (fig. 1).

• pronation prédominante du BCP : cela entraine une position en valgus globale du pied ; le défaut peut être considérable entrainant une subluxation du BCP par rapport à l’UTTF voire même une luxation complète dans des cas exceptionnels (fig. 9).

 Fig.7 : Séquelles de pied bot varus équin congénital bilatéral avec du côté gauche une adduction résiduelle importante du bloc calcanéo-pédieux (bord externe du pied rectiligne)
Fig. 8 : Radiographie dorso-plantaire de pied plat abductus majeur avec augmentation de la divergence talo-calcanéenne  par abduction prédominante du BCP et subluxation latérale du naviculaire par rapport à la tête du talus
 Fig. 9 : Pied valgus considérable chez un hémiplégique avec verticalisation du talus et luxation latérale du bloc calanéo-pédieux.

3) Articulation médio-tarsienne

- L’attitude en adduction médio-tarsienne s’observe dans beaucoup de pieds bots  varus équins congénitaux et dans des pieds varus ; l’évaluation radiologique doit se faire sur l’angle calcanéo-cuboïdien ou l’angle calcanéum-5e métatarsien et non pas sur l’angle talus-1er métatarsien comme le suggère la plupart des publications. Cette attitude vicieuse est responsable d’une inégalité de longueur des 2 colonnes longitudinales du pied avec brièveté de la colonne médiale (fig. 10).

- l’abduction médio-tarsienne que l‘on observe dans certains pieds valgus abductus est bien visualisée par l’angle calcanéum-cuboïde ou calcanéum-Ve métatarsien ; cette abduction médio-tarsienne entraine une inégalité de longueur des deux colonnes longitudinales du pied rigoureusement inverse de ce que l’on observe dans l’adduction médio-tarsienne (fig. 11).

- la supination prédominante de l’articulation médio-tarsienne s’accompagne habituellement d’une horizontalisation du 1er métatarsien, et d’une saillie dorsale de la tête de M1 (défaut d’appui antéro-interne puis dorsal bunion). C’est souvent le témoin d’une insuffisance du muscle long fibulaire avec prédominance du muscle tibial antérieur (fig. 12 et 13).

- pronation prédominante médio-tarsienne : on peut l’observer dans certains pieds creux internes entraînant une verticalisation du 1er métatarsien (fig. 52).

- convexité de l’articulation médio-tarsienne : c’est une caractéristique du pied convexe congénital avec hyper-flexion dorsale du médio-pied par rapport à l’arrière-pied et luxation dorsale du naviculaire par rapport au talus et du cuboïde par rapport au calcaneus (fig. 14).

- creux dans l’articulation médio-tarsienne avec 2 possibilités : la plus fréquente s’associant à des déformations osseuses de voisinage en particulier du naviculaire et pouvant entrainer une luxation dorsale de l’os naviculaire comme dans certaines séquelles de pied bot congénital (fig. 15). Inversement, le creux médio-tarsien peut s’accompagner d’une luxation plantaire du médio-pied par rapport à l’arrière pied dans certaines déformations neurologiques (fig. 16a et b).

 Fig. 10 : Schéma en vue dorso-plantaire d’un pied qui est fortement en adduction. L’angle calcanéum M5 est le reflet d’une adduction médio-tarsienne et / ou tarso-métatarsienne. Si la maturation osseuse est avancée avec un cuboïde proche de sa forme définitive, il est facile de situer le siège exact de l’adduction.
 Fig. 11 : Schémas de radiographies en incidence dorso-plantaire de pied plat valgus. Dans les deux cas, la divergence talo-calcanéenne est augmentée avec le naviculaire déplacé en dehors. Dans le schéma de droite, l’angle calcanéum M5 représente l’abduction médio-tarsienne.
 Fig. 12 : Dorsal bunion : horizontalisation du 1er métatarsien par supination de l’avant-pied et saillie dorsale de la tête de M1
 Fig.13 : Radiographie de profil chez un enfant de 4 ans présentant une supination résiduelle de l’avant-pied très importante avec horizontalisation de M1
 Fig. 14 : Radiographie de profil d’un pied convexe congénital à l’âge de 3 ans. Position verticale du talus, équin calcanéen et luxation médio-tarsienne. La divergence talo-calcanéenne est normale.
 Fig. 15 : Creux médio-tarsien avec subluxation dorsale du naviculaire dans une séquelle de pied bot varus équin congénital.
 Fig. 16 : Pied creux varus avec luxation médio-tarsienne, saillie dorsale de la tête du talus et de l’apophyse antérieure du calcanéum :
a) aspect photographique
b) radiographie authentifiant la luxation médio-tarsienne

4) Articulations naviculo-cunéennes

Des désaxations des interlignes articulaires entre le naviculaire et les trois os cunéiformes peuvent être observées dans des pieds bots congénitaux hyper-corrigés et dans les pieds en Z (fig. 17).

 Fig. 17 : Pied en Z avec une déformation en coin à base interne de l’os naviculaire, une abduction des 3 os cunéiformes par rapport au naviculaire, et une subluxation cunéo-métatarsienne importante du 1er rayon

5) Articulation tarso-métatarsienne de Lisfranc

- le métatarsus varus ou adductus est bien connu avec adduction dans l’interligne de Lisfranc (fig. 18) et parfois subluxation cunéo-métatarsienne dans les formes graves.

- le métatarsus abductus est une déformation inverse beaucoup plus rare

- le creux dans l’articulation de Lisfranc s’observe parfois dans certains pieds convexes congénitaux (fig. 19).

- la déformation convexe dans l’articulation de Lisfranc est possible dans les déformations iatrogéniques après traitement de pieds bots varus équins congénitaux (fig. 20).

 Fig. 18 : Métatarsus adductus typique avec accentuation de l’adduction sur le 1er orteil.
 Fig. 19 : Pied convexe congénital avec un creux très important entre le médio-pied et les métatarsiens
 Fig. 20 : Déformation convexe de la plante du pied dans une séquelle de pied bot varus équin congénital avec une hyper-flexion dorsale dans l’interligne tarso-métatarsien de Lisfranc.

– III –DEFORMATIONS OSSEUSES

1) Squelette tibio-fibulaire

Des déformations osseuses de la pince bi-malléolaire peuvent être observées dans les trois plans de référence

a) déformation en varus et en valgus. Elles sont liées le plus souvent à une dysharmonie de croissance entre le tibia et la fibula voire à une épiphysiodèse asymétrique. La déformation en varus est rare mais volontiers iatrogénique (fig. 21). La déformation en valgus est de loin la plus fréquente soit comme compensation d’un varus sous-talien soit comme accompagnement et aggravation du valgus calcanéen (fig. 22). Même si l’on ne dispose pas d’une radiographie de face de la cheville (avec cerclage du talon selon Méary) on peut deviner cette anomalie sur le cliché de profil en charge en étudiant bien les niveaux respectifs des deux cartilages de croissance distaux du tibia et de la fibula. Celui de la fibula doit se superposer à l’interligne articulaire tibio-talien. S’il est au-dessus c’est qu’il y a un ralentissement de croissance fibulaire et donc un valgus tibio-talien.

b) Dans le plan horizontal, il s’agit de troubles rotationnels avec torsion exceptionnellement interne de jambe et surtout externe expliquant la position globale du pied en abduction (sauf si elle est compensée par une adduction du bloc calcanéo-pédieux qui masque le défaut sus-jacent et qui oriente le pied correctement par rapport au genou). La torsion externe progressive de jambe s’observe dans un très grand nombre de déformation des pieds pendant la 2e partie de la croissance entre 7 et 15 ans chez des enfants porteurs de pieds bots idiopathiques et surtout dans beaucoup de déformations du pied d’origine neurologique. L’évaluation de la torsion jambière peut se faire cliniquement par l’analyse de l’orientation de l’axe bi-malléolaire par rapport au plan frontal du genou et peut se faire aussi sur une radiographie complète de la jambe avec le genou de face pour une incidence et le genou de profil pour l’autre incidence. En effet, la mesure par scanner n’est pas toujours facile à faire.

Une erreur fréquente d’interprétation est retrouvée sur des radiographies de profil du pied en charge lorsque la malléole fibulaire est rétroposée par rapport au tibia (fig. 23) : cela signifie seulement qu’il existe un trouble rotationnel dans le pied et bien souvent entre le BCP et l’UTTF. En aucun cas la rétroposition de la malléole externe sur une radiographie de profil du pied ne doit être rapportée à un trouble de la torsion jambière (seule une radiographie de la jambe pourrait le préciser).

c) Déformation dans le plan sagittal : il s’agit des déformations soit en équin (fig. 24) par freinage de croissance postérieure sur le cartilage distal du tibia (souvent iatrogénique par un acte opératoire agressif lors d’une opération postérieure de pied bot), soit en calcaneus par un trouble de croissance antérieur du tibia.

d) Autres déformations : la déformation cupuliforme de la mortaise tibio-fibulaire. Cela s’observe dans d’authentiques malformations congénitales (comme l’ectromélie longitudinale externe) avec un talus en dôme ce qui donne des mobilités de l’articulation de la cheville dans les trois plans de l’espace mais ce qui cliniquement simule une mobilité sous-talienne normale alors que cette malformation est souvent associée à une synostose talo-calcanéenne. On observe aussi des déformations cupuliformes plus discrètes dans des séquelles de pieds bots et de façon plus marquée dans certaines dysplasies squelettiques (fig. 25)

 Fig. 21 : Varus iatrogénique épiphyso-métaphysaire médial du tibia par une libération chirurgicale agressive sur le cartilage de croissance.
 Fig. 22 : Valgus tibio-tarsien avec ascension de la malléole fibulaire et de son cartilage de croissance.
Fig. 23 : Schémas pour démontrer que la même image radiographique de profil du pied avec la pince bi-malléolaire vue de trois quart ou de face correspond toujours à une adduction dans le pied et le plus souvent du bloc-calcanéo-pédieux. Le segment jambier peut être le siège d’une torsion normale ou augmentée de façon extrêmement variée, à étudier pour chaque cas par l’examen clinique de la torsion jambière, une radiographie complète de la jambe ou une étude au scanner.
 Fig. 24 : Epiphysiodèse postérieure du tibia distal responsable, en partie, de l’équin. L’autre gros défaut est dans l’articulation talo-crurale avec un aplatissement sévère du talus, séquelle probable de nécrose.
 Fig. 25 : Déformation cupuliforme ou sphérique de la mortaise tibio-tarsienne dans un pied en Z chez une enfant porteuse d’un syndrome de Larsen.

2) Talus

Les éventuelles déformations du talus sont en cohérence avec les déformations des os voisins, pince bi-malléolaire au-dessus et calcaneus au-dessous. Cependant, deux déformations sont assez courantes :

- la perte de hauteur du corps du talus responsable d’une raideur tibio-talienne avec augmentation du rayon de courbure de la poulie talienne sur une radiographie de profil (fig. 26) et parfois un aplatissement complet dans les séquelles de nécrose ischémique ou après des compressions fortes par des traitements excessivement contraignants dans la prise en charge d’un pied bot par exemple (fig. 24).

- augmentation de l’angle de déclinaison du talus. En effet, l’angle normal entre le col et le corps du talus est d’environ 20° mais cet angle est parfois augmenté voire de façon très forte en particulier dans le pied bot et induit d’emblée une adduction proportionnelle de l’ensemble du pied par rapport au plan de référence.

 Fig. 26 : Perte de hauteur du corps du talus, séquelle de pied bot varus équin.

3) Calcaneus

Des déformations et des défauts d’orientation des surfaces articulaires sont possibles de façon variable et souvent difficiles à préciser sur des radiographies. En cas de varus tibio-talien, il y a souvent une compensation  sous-talienne en valgus avec une modification correspondante de l’orientation du thalamus. Les déformations les plus visibles sur les radiographies sont :

- l’orientation plus ou moins verticale du calcanéus au sol (en tenant compte des morphotypes déjà vus)  en particulier suite à une paralysie du triceps (fig. 36 et 37).

- l’orientation en dedans de la surface articulaire avec le cuboïde chaque fois qu’il y a une grosse déformation médio-tarsienne en adduction (fig. 16b).

4) Le bloc calcanéo-pédieux

Indépendamment d’un déplacement anormal du BCP par rapport à l’UTTF, le BCP peut être déformé dans le sens d’une accentuation de sa torsion dans le pied creux interne ou au contraire d’un dévrillage dans le pied plat valgus (voir article sur le BCP). 

5) Les os du médio-pied

On peut observer de multiples déformations selon les trois plans de référence

a) dans le plan sagittal : soit un creux par cunéiformisation à base dorsale du naviculaire (fig. 27) ou des os cunéiformes (fréquemment dans les pieds creux internes) soit une déformation convexe par cunéiformisation à base plantaire comme dans certains pieds plats non valgus (fig. 28).

b) dans le plan horizontal soit abduction avec déformation de l’os naviculaire en coin à base interne (comme dans certains pieds surtout abductus) (fig. 17) soit en adduction avec une atteinte plus spécifique des os cunéiformes dont l’os cunéiforme médial se déforme en coin à sommet médial (comme dans certains pieds déformés en métatarsus adductus avec l’empreinte du tendon  du tibial antérieur à la jonction cunéo-métatarsienne aboutissant à un trouble de croissance du cunéiforme médial) (fig. 29).

c) dans le plan frontal, si les déformations existent, elles sont difficiles à prouver

d) des déformations plus complexes sont possibles dans les os du médio-pied et échappent à toutes descriptions : il faut cependant souligner les pieds qui sont  « bossus » au niveau des os du médio-pied comme dans bien des pieds en Z (la bosse concerne une déformation des os cunéiformes qui ont tendance à devenir protubérants sur le dos du pied et la partie externe donc surtout le cunéiforme latéral) (fig. 30).

 Fig. 27 : Pied creux avec cunéiformisation à base dorsale de l’os naviculaire.
 Fig. 28 : Radiographie de profil pour pied plat majeur avec convexité plantaire liée à des déformations en coins à base plantaire du naviculaire et des os cunéiformes. Les tirets représentent les articulations talo-naviculaire et cunéo-métatarsienne.
 Fig. 29 : adduction dans l’interligne tarso-métatarsien de Lisfranc et trouble de croissance de l’os naviculaire médial.
 Fig. 30 : Pied en Z du nourrisson avec déjà la déformation en bosse dorsale latérale du médio-pied très caractéristique.

6) Déformation des métatarsiens

Ce sont surtout les défauts d’appui de l’avant-pied chez l’enfant en croissance qui induisent les déformations particulières des métatarsiens en particulier les déformations (fig. 31) globales en supination entrainant un excès d’appui sur le Ve métatarsien et des contraintes très fortes sur le IVe entraînant un épaississement des corticales et une déformation avec incurvation voire fracture de stress de l’un ou l’autre de ces métatarsiens (fréquente dans les pieds bots congénitaux ou les pieds varus d’origine variée). Une brièveté du premier métatarsien peut être liée à un acte opératoire ayant touché le cartilage de croissance proximal du 1er métatarsien (fig. 32). 

 Fig. 31 : Important métatarsus varus avec fracture de stress du Ve métatarsien.
 Fig. 32 : Brièveté du 1er métatarsien gauche par épiphysiodèse iatrogène du cartilage de croissance de M1
 Fig. 33 : Pied équin creux (remarquer la bosse dorsale et le sillon plantaire transversal témoignant de l’importance du cavus).

(Suite de cet article dans le prochain numéro de Maîtrise Orthopédique)

Maîtrise Orthopédique n°168 - novembre 2007
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
  Hosted by XPERT-MEDECINE