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CLASSIFICATION DES DÉFORMATIONS DU PIED ET PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (SUITE)
R. Seringe, Ph. Wicart
Sommaire de l'article

– IV – CLASSIFICATION DES DEFORMATIONS DU PIED
1) Les pieds équins
2) Les pieds calcaneus
3) Les pieds varus
4) Les pieds valgus
5) Les pieds adductus
6) Les pieds abductus
7) Les pieds creux
8) Les pieds plats
9) Les pieds convexes
10) Les déformations isolées de l’avant-pied
11) Cas particulier
EN CONCLUSION
Hôpital Saint-Vincent de Paul - 75674 Paris cedex 14

– IV – CLASSIFICATION DES DEFORMATIONS DU PIED

Nous proposons une classification en 10 groupes dont la dénomination est dictée par le défaut principal. Chaque groupe peut être divisé en sous-catégories en fonction de l’importance du deuxième défaut etc…

1) Les pieds équins

La marche se fait sur la pointe du pied. Les principales sous-catégories sont :

a) l’équin direct où le pied est strictement normal car il s’agit seulement d’une attitude en flexion plantaire de l’articulation talo-crurale. La pathologie la plus fréquente est la marche en équin idiopathique mais beaucoup d’affections neurologiques ou neuromusculaires sont révélées ou s’accompagnent d’un équin direct. Le traitement classique le plus connu est l’allongement chirurgical du tendon d’Achille mais il faut rappeler que cette opération affaiblit le triceps. C’est dire l’intérêt, chez l’enfant, du traitement orthopédique par botte plâtrée relayé par une attelle de nuit jambo-pédieuse (l’expérience montre que cette attelle courte est suffisante même pour les équins liés à une brièveté des gastrocnémiens).

b) le pied équin creux. Outre l’équinisme de l’articulation talo-crurale, il existe un creux du médio-pied comme on peut l’observer dans un grand nombre de déformations neurologiques ou neuro-musculaires (fig. 33). Le cavus peut être  direct ou s’accompagner d’une torsion du pied en creux interne avec hyper-pronation de l’avant-pied. Le principe de traitement de cette double déformation consiste à traiter l’équin par la méthode orthopédique (plâtre et appareillage nocturne) et le creux, s’il est important, par une intervention chirurgicale basée sur la libération des parties molles plantaires, éventuellement associée à une tarsectomie à la fin de la croissance.

c) Le pied équin convexe. La convexité correspond à une déformation du médio-pied en compensation de l’équin talo-crural et s’observe plus particulièrement chez l’IMC dans une forme volontiers diplégique ou tétraplégique (fig. 34 a et b). En cas de déformation importante et devenue structurale, seule la chirurgie peut améliorer la situation en associant un allongement du triceps soit sur le tendon d’Achille soit sur les grastrocnémiens et une tarsectomie à base plantaire pour redonner au pied une architecture cambrée. Le meilleur traitement devrait être préventif par un appareillage nocturne adapté, éventuellement associé à un acte opératoire sur le triceps.

d) Le pied équin valgus. La composante de valgus peut siéger à tous les niveaux envisagés précédemment et ce type de déformation peut avoir une étiologie très variée (fig. 35). Avant d’envisager une correction chirurgicale, il faut privilégier le traitement orthopédique nocturne par attelle maintenant le pied à 90° mais en varus pour s’opposer au valgus.

e) Le pied équin varus (fig. 2). La composante de varus est relativement discrète par rapport à l’équinisme qui est prédominant et qui doit le faire différencier des pieds varus équins (voir introduction) car le traitement n’est pas le même. En cas d’équin varus, une correction plâtrée suivie d’appareillage nocturne est habituellement très efficace et si la chirurgie devient nécessaire, il faut envisager une correction de l’équin par allongement du tendon d’Achille ou des gastrocnémiens et la correction du varus par un allongement du tendon du tibial postérieur.

 Fig. 33 : Pied équin creux (remarquer la bosse dorsale et le sillon plantaire transversal témoignant de l’importance du cavus).


 Fig. 34 : Pied équin convexe chez un infirme moteur cérébral marchant difficilement avec 2 cannes (a). Sur la radiographie, on a surligné la forme du naviculaire et du cunéiforme médial ainsi que l’orientation du talus et du 1er métatarsien (b).

 Fig. 35 : Pied équin valgus.

 

2) Les pieds calcaneus

La marche se fait de façon exclusive ou prédominante sur le talon qui lui-même est devenu hypertrophique car la cause principale est la paralysie ou l’insuffisance tricipitale.

a) le pied calcaneus direct, sans autre déformation. (fig. 36a) L’hyper-flexion dorsale s’accompagne volontiers d’une rétraction des parties molles antérieures (capsule et tendons extenseurs). Le principe de la correction chirurgicale est de libérer les rétractions antérieures en associant une ostéotomie de relèvement de la tubérosité  postérieure du calcanéum avec un transfert musculaire non pas pour rétablir une force tricipitale (ce qui est illusoire) mais pour diminuer la force des muscles de la loge antérieure et rééquilibrer un peu le pied (fig. 36 b et c).

b) Le pied calcaneo-cavus. La composante de cavus vient compenser la déformation postérieure du pied de façon à rétablir une partie de l’appui sur les têtes métatarsiennes. Cette déformation s’observe lorsqu’il y a une paralysie associée des muscles de la loge antérieure de la jambe avec persistance des muscles intrinsèques du pied dans la région plantaire (fig. 37). Le principe de la correction comporte une libération plantaire avec une ostéotomie de relèvement de la tubérosité postérieure du calcaneus et une tarsectomie pour corriger le creux antérieur.

c) Le pied calcaneo-valgus et le pied calcaneo-cavo-valgus. La composante de valgus peut siéger à des niveaux différents ce qui orientera la correction chirurgicale.

d) Le pied calcaneo-varus (fig. 38 a et b).  La composante de varus peut siéger dans l’articulation sous-talienne mais beaucoup plus souvent dans le médio-avant-pied avec une perte complète de l’appui antéro-médial, un hallux flessus voire adductus. Son traitement nécessite, outre, la correction osseuse du pied calcaneus, une libération ou des ostéotomies dans le médio-avant-pied et une rééquilibration musculaire sur la colonne interne pour affaiblir le muscle tibial-antérieur et renforcer le long fibulaire par transfert de l’abducteur de l’hallux ou  du long fléchisseur de l’hallux sous le col du 1er métatarsien.



 Fig. 36 : Pied calcaneus direct : appui talonnier largement prédominant et presque pas d’appui de l’avant-pied (a). Radio pré-opératoire (b) et un an après une ostéotomie de la tubérosité calcanéenne + transfert musculaire (c).
 Fig. 37 : Pied calcanéo-cavus : le calcanéum est vertical, il existe une hyper-flexion dorsale talo-tibiale et un énorme creux du médio-pied.

 Fig. 38 : Pied calcanéo-varus : l’arrière pied est calcaneus, l’avant-pied est en supination avec horizontalisation du 1er métatarsien.
a) radiographie de profil
b) aspect photographique avec le dorsal bunion.

 

3) Les pieds varus

La marche se fait sur le bord externe du pied. Il y a deux causes principales : le varus supra-malléolaire par épiphysiodèse (volontiers post-traumatique) médiale du tibia et le varus sous-talien qui est souvent associé à une adduction du BCP.

a) Le pied varus pur (fig. 39). Cette déformation sans aucun équin peut s’observer dans les séquelles de poliomyélite ou spina bifida  (avec une paralysie prédominant sur les muscles fibulaires) et implique une analyse précise du testing musculaire de façon à proposer une libération sélective du pied associée à un éventuel transfert musculaire adapté au déficit.

b) Le pied varus équin. Il se différencie du précédent car il y a un équinisme talo-crural et on peut opposer 2 formes bien différentes : le PBVE congénital bien connu et le pied varus équin acquis d’origine neurologique et dont les rétractions sont très différentes du pied bot varus équin congénital. En cas de pied bot non congénital, la libération doit être extrêmement sélective pour éviter une hyper-correction et on doit y associer un transfert musculaire pour rétablir l’équilibre (soit transfert du tendon du tibial postérieur au travers de la membrane inter-osseuse, soit transfert de la moitié du tendon du tibial antérieur sur le cuboïde).

c) Le pied varus creux (fig. 40). La composante de creux est relativement faible par rapport au varus ce qui fait qu’il n’y a pas d’appui sous la tête du 1er métatarsien et que les appuis sont exclusivement sur le bord externe du pied ; il y a néanmoins une pronation de l’avant-pied par rapport à l’arrière pied. C’est pourquoi l’analyse clinique est fondamentale car malgré l’absence d’appui sous la tête du 1er métatarsien, il peut y avoir une verticalisation du 1er métatarsien par rapport au talus et cela implique donc un traitement adapté en fonction de l’importance et du site exact de chaque défaut. Le principe du traitement est exposé dans l’article précédent sur le BCP.

 Fig. 39 : Pied varus pur ou presque pur (consécutif à un dysraphisme spinal)

 Fig. 40 : Pied varus équin creux (maladie de Charcot Marie) : l’appui se fait essentiellement sur le bord externe de l’avant-pied et en particulier sous la tête du Ve métatarsien). Le varus est important, l’équin n’est pas négligeable. La composante de creux interne est modérée mais non suffisante pour redonner un appui sous la tête du 1er métatarsien.
a) vue postérieure — b) podoscope

 

4) Les pieds valgus

La marche se fait sur le bord interne du pied de façon prédominante, le valgus pouvant avoir une origine supra-malléolaire ou sous talienne.

a) Pied valgus pur. Le pied a une architecture normale mais il est un peu couché sur son bord interne par rapport à la jambe (fig. 41). Le défaut peut être purement supra-malléolaire : valgus tibio-fibulaire par brièveté de la fibula et ascension de son cartilage de croissance. Le principe de traitement chez l’enfant est le vissage temporaire de la malléole interne qui va entraîner un ralentissement de la croissance distale du tibia dans sa partie médiale et permettre le redressement progressif du valgus (comme la chirurgie du genu valgum) (fig. 42).

b) Le pied valgus planus. Il est difficile à différencier du pied plat valgus mais nous avons dit que si l’une des composantes de la déformation était nettement prédominante en particulier l’aplatissement du pied, on donnera le nom de pied plat valgus ; si au contraire, c’est le valgus qui est prédominant on donnera la dénomination pied valgus planus (fig. 43). Dans ce dernier cas, il peut s’agir d’un pied plat banal entre le bloc calcanéo-pédieux et l’UTTF associé à un valgus tibio-tarsien. On voit que ce n’est pas purement spéculatif de différencier ces deux anomalies : il faut toujours bien analyser les documents radiologiques pour situer exactement les défauts. Les principes du traitement ont été exposés dans l’article précédent sur le BCP en particulier l’allongement du calcanéum. Le vissage temporaire de la malléole tibiale à visée d’épiphysiodèse peut être très utile en association avec l’allongement du calcanéum.

c) Le pied valgus creux est souvent confondu avec le pied valgus plat à cause du contact entre le bord interne du pied et le sol mais si l’on fait une analyse clinique et radiologique rigoureuse, on constate qu’il n’y a pas d’aplatissement de la colonne interne et que le médio-pied est bien creux mais du fait du valgus important, le pied prend une apparence trompeuse (fig. 44). Beaucoup de pieds valgus creux sont modérés et constituent des morphotypes mais dans certaines pathologies neurologiques, les déformations peuvent être importantes et justifier une correction. Si le valgus est tibio-tarsien, il faut avoir recours à l’épiphysiodèse tibiale médiale et si le valgus est sous-talien, étant donné que le pied est déjà creux il est préférable, plutôt que d’allonger le calcanéum, de raccourcir la colonne interne par une résection arthrodèse cuéno-naviculaire.

d) Le pied valgus convexe. C’est l’association d’une convexité plantaire et d’un valgus global que l’on peut observer parfois dans certains pieds congénitaux mais aussi dans des pieds dont la déformation est progressivement acquise dans un contexte neurologique. Dans les formes graves, on observe une véritable luxation du bloc calcanéo-pédieux en valgus sous l’unité talo-tibio-fibulaire (fig. 9). Là encore, l’allongement du calcanéum peut être très utile pour redonner une cambrure sous l’ensemble du pied et corriger le valgus calcanéen. Si cela n’est pas suffisant, il faut associer une résection cunéiforme à base plantaire dans la colonne interne soit au niveau des os cunéiformes soit par arthrodèse cunéo-naviculaire : cela permet de corriger la supination résiduelle de l’avant-pied.

e) Le pied valgus équin et le pied valgus équin planus. La composante d’équin est toujours importante à analyser car elle peut rendre nécessaire, en cas de correction chirurgicale du pied valgus, un allongement du tendon d’Achille (fig. 45). L’oublier ferait prendre un risque de récidive du valgus.

 Fig. 41 : Pied valgus bilatéral à forte prédominance du côté droit
 Fig. 42 : Vissage de la malléole tibiale pour créer un ralentissement de croissance de la partie médiale du cartilage de croissance et redresser le valgus de la cheville.

 Fig. 43 : Pied valgus planus
a) vue postérieure : très gros valgus
b) vue de profil : aplatissement de l’arche interne
 Fig. 44 : Pied valgus creux
 Fig. 45 : Pied valgus équin (côté gauche)

 

5) Les pieds adductus

La marche se fait pointe en dedans. Le défaut peut siéger en des sites variés associés de façon diverse : torsion jambière nulle, augmentation de l’angle de déclinaison du talus, adduction du BCP sous l’UTTF, adduction médio-tarsienne, déformation des os du médio-pied en adduction, adduction de l’interligne de Lisfranc, déformation en adduction métatarsienne (fig. 10). Cela peut s’observer dans les séquelles de pied bot varus équin congénital, dans les métatarsus varus, dans nombre de déformations neurologiques. Le traitement chirurgical est adapté au site de la déformation et consiste, selon les cas, en une ostéotomie de dérotation tibiale, une libération du bloc calcanéo-pédieux, une libération médio-tarsienne, une ostéotomie distale du calcanéum de Lichtblau, une ostéotomie du médio-pied dans les os cunéiformes et / ou le cuboïde, une libération de l’interligne de Lisfranc, une ostéotomie des métatarsiens…

6) Les pieds abductus

La marche se fait avec la pointe du pied en dehors (fig. 46). Les défauts siègent exactement aux mêmes niveaux que pour les pieds adductus. Les 3 causes principales sont la torsion externe du squelette jambier, l’abduction du BCP (avec parfois subluxation voire luxation latérale de l’os naviculaire), l’abduction médio-tarsienne. En fonction du siège du défaut, la correction chirurgicale sera une ostéotomie de dérotation de jambe, un allongement du calcanéum et / ou un raccourcissement de la colonne interne du pied.

 Fig. 46 : Pied abductus gauche avec composante plano-valgus

 

7) Les pieds creux

Le creux se définit par le rapprochement entre les appuis des têtes métatarsiennes et l’appui talonier postérieur. On exclut habituellement le pied cambré, c’est à dire un pied creux direct modéré qui est une variété de la normale (voir morphotypes en introduction).
Selon que la déformation se fait purement dans le plan sagittal ou s’accompagne d’autres défauts, on subdivise en deux grandes catégories. Le pied creux direct et les autres :

a) Pied creux direct . Il se subdivise lui-même en trois formes distinctes faciles à comprendre si l’on assimile le pied à un compas : pied creux antérieur si c’est la branche antérieure du compas qui est déformée ou fermée, pied creux postérieur si c’est la branche postérieure et pied creux mixte si les 2 branches sont modifiées (fig. 47).

• Pied creux antérieur (fig. 49 a et b) : c’est en réalité un équin dans le médio-pied qui abaisse les têtes métatarsiennes et qui est habituellement compensé par une mise en dorsi-flexion de l’articulation talo-crurale ce qui verticalise le calcanéum sans qu’il existe une déformation structurale de ce dernier. Dans ce type de pied creux antérieur non neurologique, la marche sur les talons est normale avec un relèvement harmonieux du pied et des orteils (fig. 48). Les déformations peuvent être dans le naviculaire ou dans les os cunéiformes et sur une radiographie de profil, la silhouette du pied est caractéristique (fig. 49).  La correction chirurgicale éventuelle d’un creux antérieur fait appel à une tarsectomie médio-tarsienne cunéiforme à base dorsale (fig. 49 c et d).

• Le pied creux postérieur (fig. 50 a et b). C’est la branche postérieure du compas qui s’est déformée c’est à dire que le calcaneus s’est verticalisé (par insuffisance ou paralysie tricipitale) mais il n’y a pas de déformation dans le médio-pied et sur la radiographie de profil, l’angle de Méary reste voisin de 0°. Le principe de la correction chirurgicale de ce pied calcanéus paralytique est d’associer une ostéotomie de recul et d’ascension de la tubérosité du calcanéum à un transfert musculaire (un ou plusieurs tendons de la loge antérieure à faire passer en sous-cutané vers la loge postérieure pour les fixer sur le tendon d’Achille.

• Le pied creux direct mixte (fig. 51) associe les deux déformations, de l’arrière-pied avec verticalisation intrinsèque du calcaneus et du médio-pied avec cavus antérieur. Les modifications des angles de profil sont précisées dans la figure 51. La correction chirurgicale doit concerner à la fois le médio-pied et l’arrière-pied.

 Fig. 47: Assimilation du pied à un compas selon Queneau
 Fig. 48 : Relèvement harmonieux du pied et des orteils dans les pieds creux non neurologiques



 Fig. 49 : Pied creux direct antérieur : schéma (a) et radio (b). Aspect pré-opératoire (c) et 18 mois plus tard après naviculectomie (d).

 Fig. 50 : Pied creux direct postérieur : schéma (a) et radio (b)

 Fig. 51 : Pied creux direct mixte : schéma (a) et radio (b)

b) Le pied creux valgus ou pied cavo-valgus ; La composante de valgus peut siéger dans la région supra-malléolaire ou dans la région sous-talienne. On peut observer cette déformation chez des sujets normaux comme variante un peu extrême de la normale (chez des individus hyperlaxes) mais on peut aussi l’observer dans des déformations neurologiques ou d’étiologie autre (fig. 44). Pour corriger chirurgicalement le creux, il faut faire appel à une libération des parties molles plantaires éventuellement associée à une tarsectomie antérieure. Pour corriger le valgus, l’allongement du calcanéum est contre indiqué car il aggraverait le creux et on peut avoir recours en fonction du siège de la déformation à un vissage temporaire de la malléole tibiale et/ou à une ostéotomie de médialisation de la tubérosité du calcanéum.

c) Pied creux interne ou pied cavo-varus. C’est la déformation en hélice bien connue caractéristique d’une affection neurologique ou neuro-musculaire et décrite dans l’article précédent sur le bloc calcanéo-pédieux. On en rapprochera le pied cavo-varus équin qui représente la même déformation associée à un équinisme tibio-talien. Cette forme est intéressante car il faut éviter d’allonger le tendon d’Achille car sa brièveté permet au contraire d’avoir un contre appui lors des manœuvres de correction du creux. Le principe de traitement est exposé dans l’article précédent sur le BCP (Fig. 52 c et d).




 Fig. 52 : Pied creux interne (ou cavo-varus) bilatéral neurologique
a) vue de profil : cavus interne + griffe des orteils
b) vue postérieure : varus calcanéen
c) radiographie de profil sur planchette : angle de Méary
d)  radiographie de profil post-opératoire : correction de l’angle de Méary et de l’orientation et de la forme de l’arrière-pied

 

8) Les pieds plats

Cela correspond à un aplatissement global de l’empreinte plantaire. Cela peut correspondre à un morphotype mais aussi à un dévrillage du BCP avec hyper-mobilité entre ce dernier et l’unité talo-tibio-fibulaire.

a) Pied plat physiologique. C’est un morphotype avec un angle d’incidence au sol du calcanéum très faible  et un angle de Méary  très faible (voisin de 0°)

b) Pied plat valgus statique. Cette déformation est décrite dans l’article précédent sur le BCP. Il faut opposer les formes modérées physiologiques de l’enfant de 5 ans, hyperlaxe et les formes graves pas forcément complètement réductibles (fig. 43). Lorsqu’il y a une gène fonctionnelle, on envisage un traitement chirurgical qui fait appel à différentes techniques exposées dans l’article sur le BCP (fig. 53).

c) Pied plat grave voire convexe mais non valgus. C’est une éventualité rare mais qu’il faut connaître car la localisation des déformations orientera un éventuel acte chirurgical

d) Pied plano valgus équin. La composante d’équinisme aggrave probablement le valgus global du BCP et implique sa correction chirurgicale par allongement du tendon d’Achille ou par un acte sur les muscles gastrocnémiens.

e) Pied plano-cavus. Il s’agit d’une entité nouvellement décrite qui associe à l’effondrement en plat de la colonne interne (avec un angle de Méary modifié), un cavus sur la colonne externe avec un angle calcaneus – Ve métatarsien nettement diminué sur le cliché de profil. Ce type de déformation doit être reconnu car son traitement éventuellement chirurgical nécessite des actes précis pour essayer de corriger ce double défaut apparemment contradictoire (fig. 54). Il faut savoir que l’opération d’Evans avec allongement du calcaneus aggraverait le cavus de la colonne externe et n’est pas recommandée. Il faut lui préférer le raccourcissement de la colonne médiale par résection à base externe et plantaire dans les os cunéiformes ou dans une arthrodèse cunéo-naviculaire.


 Fig. 53 : Pied plano-valgus bien corrigé par allongement du calcanéum + plastie interne talo-naviculaire et raccourcissement du tendon tibial postérieur. Radiographie pré-opératoire (a) et deux ans plus tard (b)
 Fig. 54 : Pied plat creux ou plano-cavus : la colonne interne est aplatie alors que la colonne externe est creuse

 

9) Les pieds convexes

Cliniquement il y a une perte de l’appui postérieur du talon et souvent une perte de l’appui des têtes métatarsiennes avec une prédominance voire une exclusivité de l’appui médio-plantaire.

a) Pied convexe congénital. Il s’agit, bien souvent, d’une déformation purement dans le plan sagittal avec une luxation médio-tarsienne à prédominance nette talo-naviculaire mais l’avant-pied peut être soit en position neutre soit en pronation avec perte de l’appui antéro-externe soit en supination avec horizontalisation du 1er métatarsien et hallux flessus. La correction chirurgicale doit tenir compte de ces variantes (fig. 55). Elle fait appel à une libération des parties molles dorsales du pied (capsule articulaire médio-tarsienne et allongement des tendons extenseurs) associée à un allongement du tendon d’Achille. En fonction de la déformation de l’avant-pied, on allongera le tendon rétracté correspondant soit le tibial antérieur en cas de supination soit les tendons des muscles fibulaires en cas de pronation. L’objectif est de pouvoir réduire la luxation médio-tarsienne et de maintenir cette réduction par un embrochage longitudinale des deux colonnes. Dans certains cas, la luxation médio-tarsienne n’intéresse que la colonne externe avec une luxation calcanéo-cuboïdienne.

b) Pied convexe acquis. Il s’agit d’une déformation qui survient progressivement soit après traitement un peu forcé d’un pied bot varus équin congénital, soit au cours d’une pathologie neurologique. Là encore, il faut bien analyser les déformations clinique et radiologique avant de proposer une éventuelle correction chirurgicale. Le principe est de faire une libération postérieure pour corriger l’équin de l’arrière pied, d’allonger le tendon du tibial antérieur qui est toujours rétracté dans cette déformation et de faire un embrochage longitudinal des deux colonnes du pied en position de correction de la convexité plantaire.


 Fig. 55 : Pied convexe congénital avec un recul post-opératoire de 10 ans

 

10) Les déformations isolées de l’avant-pied

Les défauts les plus fréquemment observés sont :

a) le métatarsus adductus. La forme congénitale guérit souvent spontanément mais peut, au contraire, s’aggraver et rentrer ainsi dans le cadre d’un pied en  Z. En cas de déformation importante, seule la correction chirurgicale permet de réaligner bien l’avant-pied et il y a plusieurs protocoles chirurgicaux :

* ostéotomie de soustraction d’un coin cuboïdien associée à une ostéotomie d’addition du cunéiforme médial
* ostéotomie métaphysaire proximale des 5 métatarsiens ou seulement de 4
* ostéotomie des 3 métatarsiens moyens associée à une libération de l’interligne métatarso-cunéen du 1er rayon.

Pour les pieds en Z sévères, ce type de chirurgie n’est pas suffisant à cause du valgus de l’arrière-pied et surtout de la bosse dorsale externe du médio-pied qui nécessitent des actes opératoires ciblés supplémentaires.

b) le métatarsus varus n’est qu’une variante de la précédente car s’accompagne d’une tendance à la supination souvent dynamique de l’avant-pied et la perte de l’appui antéro interne.

c) Le métatarsus supinatus, par définition, ne s’accompagne pas d’une adduction mais c’est un trouble global soit de l’articulation médio-tarsienne soit du médio-avant-pied qui oriente l’avant-pied en supination. Selon le site exact de la déformation, la correction chirurgicale doit être adaptée : soit libération médio-tarsienne en vue d’une rotation du médio-avant-pied, soit ostéotomie de rotation du médio-pied dans le cuboïde et le naviculaire soit encore ostéotomie dans une reprise de double arthrodèse (fig. 57).

d) Le dorsal bunion (fig.12). C’est la caractéristique d’absence d’appui antéro-interne avec hallux flessus habituellement adductus observé après paralysie ou insuffisance du muscle long fibulaire et prédominance du tibial antérieur. A l’âge adulte c’est souvent l’opération de Lapidus qui est proposée comportant une ostéotomie de la base du 1er métatarsien pour abaisser ce dernier, un allongement du tibial antérieur et un transfert du long fléchisseur de l’hallux sous le col de M1. Si l’on est amené à faire une ostéotomie du 1er métatarsien chez l’enfant, il faut faire attention au cartilage de croissance proximal de cet os et ne pas oublier d’allonger le tendon du tibial antérieur comme c’est souvent observé dans les séquelles de pied bot varus équin congénital. La meilleure prévention en est l’allongement du tibial antérieur au cours d’une éventuelle libération des parties molles du pied bot.

 Fig. 56 : Métatarsus adductus (même patient que la figure 29)  résultat 2 ans après ostéotomie des 5 métatarsiens. Remarquer l’excellente réorientation de l’interligne cunéo-1er méta.
 Fig. 57 : Métatarsus supinatus (même enfant que la figure 13) résultat 3 ans après une libération médio-tarsienne de rotation du médio-avant-pied. Restitution des appuis plantaires et réalignement consécutif des orteils.

 

11) Cas particulier

Etant donné ce que nous avons dit en introduction, de multiples déformations plus ou moins associées peuvent être possibles au niveau des pieds chez un enfant en croissance et il serait illusoire de pouvoir toutes les décrire. Nous montrerons seulement un exemple (fig. 58).




 Fig. 58) Pied plano-valgus abductus avec hyper-supination de l’avant-pied + hallux flexus adductus et dorsal bunion.
Correction chirurgicale par ostéotomie double du calcanéum (allongement de l’apophyse antérieure avec interposition de greffon en provenance des os cunéiformes et ostéotomie de médialisation de la tubérosité calcanéenne) + ostéotomie de soustraction plantaire et médiale des 3 os cunéiformes + libération médio-tarsienne de rotation + capsulotomie talo-naviculaire interne + retension du tendon tibial postérieur + allongement du tendon tibial antérieur + transfert du long fléchisseur de l’hallux sous le col de M1
a et b : radiographies préopératoires
c et d : radiographies six mois plus tard avant l’ablation des broches

 

EN CONCLUSION

On voit ainsi la grande variété des déformations des pieds dans un ou plusieurs plans de l’espace. Leur analyse précise clinique et radiologique implique au préalable une évaluation fonctionnelle de la marche et des documents objectifs photographiques y compris podoscopique et des radiographies en charge de profil, dorso-plantaire et des chevilles de face avec cerclage du talon selon Méary.

Les applications pratiques sont importantes car devant des déformations du pied chez un enfant, on ne doit plus dire : « On va attendre pour faire une double arthrodèse en fin de croissance ». Il faut, au contraire, pouvoir analyser très précisément les déformations ostéo-articulaires pour les corriger pendant l’enfance dans le but d’éviter la double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne.  

 

Maîtrise Orthopédique n°169 - décembre 2007
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
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