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TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES CHRONIQUES PAR AUTOGREFFE OSÉOLIGAMENTAIRE ET DOUBLE-BOUTON (OPÉRATION DE WEAVER-DUNN-CHUINARD)
P. Boileau, N. Brassart, Y. Roussanne, G. Moineau, I. Hovorka, C. Pelegri, Ch. Trojani
Sommaire de l'article

Introduction
Indications Thérapeutiques
Technique Arthroscopique de Reconstruction des ligaments Coraco-claviculaires
Expérience Clinique
Considérations Biomécaniques
Conclusions
Service de Chirurgie Orthopédique  et Traumatologie du Sport - Hôpital de l’Archet 2 - Université de Nice - Sophia Antipolis - 151, route de St Antoine de Ginestière  - 06202 Nice - boileau.p@chu-nice.fr 

Introduction

Les disjonctions acromio-claviculaires post-traumatiques sont fréquentes dans la pratique de sports tels que le rugby, le foot-ball, le hockey, le vélo, le roller, le ski ou le surf.  Le mécanisme lésionnel le plus commun est une chute avec impact direct au niveau de l’épaule, le bras en adduction.  En fonction de l’importance du traumatisme, les ligaments coraco-claviculaires (CC) et la capsule acromio-claviculaire peuvent être étirés, partiellement ou totalement rompus.  La gravité des lésions est bien reflétée par la classification de Rockwood, actuellement la plus utilisée, qui distingue six stades de gravité croissante (Fig 1).

Les ligaments coraco-claviculaires (trapézoide et conoide) sont connus comme étant “les ligaments suspenseurs de l’épaule”, responsables de la stabilité acromio-claviculaire dans le plan vertical et dans le plan horizontal. De plus, ces ligaments sont importants dans la physiologie de l’épaule car ils permettent la rotation synchrone de la clavicule et de la scapula lors de l’élévation et de l’abduction du bras. 

En cas de disjonction acromio-claviculaire chronique sévère (stades IV, V, VI), il existe une résorption progressive de ces ligaments, rendant nécessaire la réalisation d’une ligamentoplastie coraco-claviculaire en cas de traitement chirurgical. Les quelques techniques arthroscopiques proposées ne nous ont pas satisfaits, soit du fait de leur complexité, soit du fait de leur faible résistance mécanique, source d’échecs. Ceci nous a conduit à développer une technique, entièrement réalisée sous arthroscopie, de reconstruction efficace et durable des ligaments CC à l’aide d’une auto-greffe ostéo-ligamentaire. Le but de cet article est de rapporter cette nouvelle technique arthroscopique ainsi que les résultats préliminaires.

Fig 1 : Classification des Disjonctions Acromio-claviculaires selon Rockwood

Indications Thérapeutiques

Une enquête de la Société Américaine de Médecine du Sport indique que plus de 80% des membres interrogés préfèrent traiter les disjonctions acromioclaviculaires aiguës de manière conservatrice. Cependant l’étude de la littérature montre que 20 à 40% des patients présentant une disjonction acromioclaviculaire aiguë, traités de manière conservatrice ont des résultats non satisfaisants à cause de douleurs lors de la mobilisation de l’épaule, de fatigabilité, de  manque de force, de paresthésies et/ou de gêne esthétique. Ceci corrobore notre propre expérience clinique.

Nos indications sont posées en fonction de la classification de Rockwood, en sachant que nous n’avons jamais observé de stade 6, exceptionnel.

Les types I et II sont traités de manière fonctionnelle et il n’y a pas d’indication à reconstruire les ligaments CC; en cas de douleurs acromioclaviculaires persistantes et résistantes au traitement médical, une arthroplastie acromioclaviculaire sous arthroscopie est suffisante pour soulager les patients.

Les types IV, V et VI sont traités chirurgicalement. Une réduction simple par Double-Bouton est suffisante dans les formes aiguës. Dans les formes chroniques, une reconstruction des ligaments trapézoïde et conoïde est nécessaire.

Les indications dans les types III sont controversées. Il convient d’abord de ne pas confondre un stade III (peu déplacé) avec un stade IV (à déplacement postérieur) ; pour cela, il faut demander une radiographie en profil axillaire pour objectiver le déplacement postérieur. Nous proposons un traitement chirurgical dans les types III chez les sportifs de haut niveau surtout s’ils pratiquent un sport de compétition et chez les travailleurs de force.

Les techniques à ciel ouvert se soldant souvent par des cicatrices disgracieuses au niveau de l’épaule, ceci nous a conduit à développer une technique entièrement arthroscopique.

Technique Arthroscopique de Reconstruction des ligaments Coraco-claviculaires

Notre technique chirurgicale, réalisée entièrement sous arthroscopie, consiste à transférer dans une cavité creusée à l’extrémité distale de la clavicule, le ligament acromioclaviculaire avec un fragment osseux prélevé aux dépens de la pointe antérieure de l’acromion (greffe os-ligament-os). Il s’agit d’une modification de la technique de Weaver Dunn (technique Weaver-Dunn-Chuinard). Une suture non résorbable à 4 faisceaux, montée sur deux plaquettes en titane (Double-Bouton, Smith & Nephew) maintient la réduction CC et protége le transfert ostéo-ligamentaire pendant le processus de consolidation et de cicatrisation. La même suture est utilisée pour fixer le fragment acromial et le ligament dans la clavicule (Fig. 2).

Fig. 2 : Principes de la technique arthroscopique de réduction et fixation des disjonctions acromio-claviculaires par Double–Button associé à un transfert ostéo-ligamentaire selon Weaver-Dunn-Chuinard (WDC). Le ligament coraco-acromial est prélevé avec son insertion osseuse acromiale et transféré à l’extrémité latérale de la clavicule préalablement réséquée et creusée (2A) ; le transfert “os-ligament” est protégé pendant le temps nécessaire à la consolidation osseuse et à la cicatrisation ligamentaire par  une suture à 4 brins montée sur 2 plaquettes en titane (Double-ButtonTM ) (2B).

La technique comporte 6 étapes :

1. Arthroscopie glénohumérale diagnostique et ouverture de l’intervalle des rotateurs pour repérer la base de la coracoïde.

2. Acromiectomie antérieure (fragment osseux de 5 x 5 x 7 mm) et prélèvement du ligament acromio-coracoïdien (Fig. 3).

3. Exposition complète de la base de la coracoide et de la face supérieure de la clavicule.

4. Résection distale et cavitation de la clavicule (logette de 10 x 8 x 20 mm) (Fig. 4).

5. Réduction et fixation coraco-claviculaire par le Double-Bouton (Fig. 5).

6. Transfert et fixation du ligament AC avec le fragment osseux acromial dans la logette claviculaire (Fig. 6).

En post-opératoire, les patients gardent le bras dans une attelle coude au corps pendant 4 semaines avant de débuter la rééducation avec un kinésithérapeute. Cependant, dès le lendemain de l’intervention, le pendulaire est autorisé et les patients sont encouragés à se servir de leur main pour manger, lire, écrire, taper à l’ordinateur.

Fig. 3 : Les cinq voies d’abord arthroscopiques utilisées pour la reconstruction des ligaments coraco-claviculaires : postérieure (P), latérale (L), antéro-latérale (AL), antéro-médiale (AM) et supérieure (S) visualisées sur un dessin (3A)  et sur l’épaule en pré-opératoire (3B).

Fig. 4 : Vues arthroscopiques du prélèvement de la pointe antérieure de l’acromion et de la préparation de la logette au niveau de l’extrémité latérale de la clavicule. L’ostéotomie de la partie antérieure de l’acromion est réalisée à l’aide d’une fraise (Helicut, Smith & Nephew) introduite par la voie d’abord latérale (3A) ; une logette osseuse est ensuite creusée à l’intérieur de l’extrémité latérale de la clavicule afin de recevoir le ligament coraco-acromial et son fragment osseux acromial. (3B)
Fig. 5 : Vues arthroscopiques montrant la reduction et la fixation coraco-claviculaire par Double-Button : une plaquette en titane est placée au-dessus de la clavicule (5A) alors que l’autre plaquette en titane est positionnée en-dessous de la base du processus coracoïde (5B).

Fig 6 : Vues arthroscopiques montrant la technique de fixation du complexe “os-ligament” à l’intérieur de la logette confectionnée au niveau de l’extrémité latérale de la clavicule.  Le ligament coraco-acromial et son insertion osseuse acromiale sont transférés à l’intérieur de l’extrémité latérale de la clavicule. (6A) ; la suture utilisée pour la fixation du double-button est redirigée dans le canal médullaire au travers d’un tunnel réalisé au travers de la corticale supérieure de la clavicule (6B) ; le crochet palpateur est positionné au niveau de la face superficielle de la coiffe des rotateurs, l’acromion (à gauche) et la clavicule réduite (à droite) sont parfaitement alignés dans le plan vertical et horizontal. (6C)
   

Expérience Clinique

Sept patients présentant une disjonction acromio-claviculaire sévère et symptomatique (Rockwood Stade III-V) ont eu une reconstruction des ligaments CC entièrement sous arthroscopie par cette technique et ont été suivis de manière prospective avec radiographies et scanners de contrôle. Aucune perte clinique ou radiologique de la réduction CC n’a été observée (Fig 7). Un patient a présenté une infection superficielle qui a guéri sans séquelle avec des soins locaux et une antibiothérapie. Le score de Constant moyen était de 92 points [83-100] au dernier recul. Tous les patients ont repris le travail dans les 3 mois suivant l’opération et étaient très satisfaits du résultat esthétique et de la disparition des symptômes (douleurs acromio-claviculaires, fatigabilité du bras, paresthésies). Tous ont repris leur sport initial, y compris les sports de contact et d’armer du bras.

Fig 7 : Images tomodensitométriques, à 6 mois postopératoires, avec reconstruction tridimensionnelle montrant la parfaite réduction d’une disjonction acromio-claviculaire de stade V. La clavicule est parfaitement alignée avec l’acromion dans le plan vertical (7A) et dans le plan horizontal (7B) ; sur la vue latérale on visualise la réduction obtenue ainsi que les deux plaquettes métalliques : l’une située au-dessus de la clavicule et l’autre, au-dessous du processus coracoïde (7C).

Considérations Biomécaniques

L’opération de Weaver-Dunn a été critiquée du fait de sa faible résistance mécanique : la résistance du greffon n’étant que de 483N alors que la résistance des ligaments trapézoïde et conoïde est de 815N. Tout d’abord, il faut remarquer que toutes les études biomécaniques concernant l’opération de Weaver-Dunn n’ont jamais été faites avec la modification apportée par Chuinard. Il paraît évident (au moins chirurgicalement) que le fragment osseux acromial renforce la fixation du ligament acromioclaviculaire dans la clavicule.

De plus, la réduction associée à la fixation fournie par le Double-Bouton protège le greffon pendant le temps de la consolidation osseuse et de la cicatrisation ligamentaire.  Le Double-bouton est constitué par deux plaquettes en titane (Endo-Button, Smith & Nephew) reliées entre elles par un fil de gros diamètre (USP #5) non résorbable passé en quadruple faisceaux (UltrabraidTM, Smith & Nephew). L’endon-button utilisé couramment dans la reconstruction du ligament croisé antérieur au niveau du genou a montré une résistance de 1086N lors des tests cycliques.  La résistance de la suture, quant à elle, est supérieure à 400N. L’ensemble du Double-Bouton + Fils en 4 faisceaux constitue donc, au moins en théorie, un montage plus solide que les ligaments CC natifs. Par ailleurs les plaquettes en titane empêchent les sutures de “scier” la clavicule ou la coracoide. 

Le TightRopeTM (Arthrex) constitue un montage similaire au notre et comporte une plaquette avec un bouton et un fil FiberwireTM. Dans une série utilisant le TightRopeTM, il a été rapporté 50% d’échecs avec déplacement secondaire (Lim). Les auteurs attribuent cet important taux d’échecs à une abrasion des sutures ou à un glissement des nœuds. Nous n’avons pas observé d’échec dans notre expérience avec le Double-Bouton. Nous pensons que cela est dû à l’équilibre mécanique favorable obtenu par la greffe ostéo-ligamentiare associée au Double-Bouton. Par ailleurs, la suture est montée en lasso, ce qui limite le glissement des noeuds.

Conclusions

Cette expérience clinique préliminaire encourageante nous incite à poursuivre dans cette voie.

Dans les disjonctions AC chroniques sévères et symptomatiques, cette technique arthroscopique est employée en routine dans le service.  Cette technique, malgré sa nature mini-invasive, permet une réparation quasi-anatomique des ligaments CC grâce à l’utilisation d’une greffe ostéo-ligamentaire biologique et vascularisée associée à une fixation solide. Le fragment osseux acromial présente le double avantage de faciliter et de renforcer la fixation du ligament dans la clavicule. La fixation par le Double-Bouton reste malgré tout flexible, permettant de conserver les mouvements physiologiques de rotation de la clavicule et de la scapula lors de l’élévation-abduction ou rotation du bras, ce qui est capital pour la reprise des sports de lancer.

La réalisation de cette technique entièrement sous arthroscopie permet une précision des gestes opératoires (du fait de l’agrandissement optique) et une morbidité réduite appréciée par les patients dont une partie de la motivation à solliciter un traitement chirurgical est souvent la gêne esthétique. Les autres avantages sont qu’aucune ablation de matériel n’est nécessaire et que l’intervention peut être réalisée en ambulatoire.

Dans les cas de disjonctions aiguës (dans les 3 premières semaines) et sévères (stades 4 et 5 de Rockwwod et certains stades 3, chez les sujets sportifs ou travailleurs de force), nous réalisons une réduction et une fixation isolée par Double-Bouton sous arthroscopie ou radioscopie. La distance coracoclaviculaire très courte (3 à 5 mm) associée au fait que la région est très richement vascularisée permet d’obtenir une cicatrisation anatomique et durable des ligaments trapézoïde et conoïde par simple réduction grâce au Double-Bouton (Fig. 7). Notre expérience clinique nous a montré que dans les disjonctions aiguës, la greffe ostéo-ligamentaire n’était pas nécessaire. 

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Maîtrise Orthopédique n°174 - mai 2008
 
 
 
 
 
 
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