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LUXATION DE HANCHE SANS FRACTURE DU COTYLE ASSOCIÉE : MÉTA-ANALYSES ET SÉRIE DE CAS RAPPORTÉS
A. Meyer, G. Biette, Y. Catonne
Sommaire de l'article

REVUE GENERALE
SERIE du Service (REVUE DE CAS OBSERVES DE 1995 à 2006)
DISCUSSION
Alain MEYER, Gregory BIETTE, Yves CATONNE Hôpital de la Pitié Salpétrière - Bd St-Marcel 75013 Paris

REVUE GENERALE

La luxation traumatique de l’articulation coxo-fémorale se définit comme le déplacement permanent de la tête fémorale hors de la cavité acétabulaire. Elle est en général la conséquence d’un traumatisme violent.

L’articulation coxo-fémorale est une énarthrose ; elle résulte de l’articulation de la tête du fémur dans une cavité creusée dans l’os iliaque : la cavité acétabulaire. Elle est agrandie par un fibrocartilage annulaire, le labrum, qui s’insère sur la périphérie de l’acétabulum. La congruence tête-acétabulum rend la hanche très stable et cette stabilité est renforcée par des moyens d’union puissants : une épaisse capsule en forme de sablier qui épouse les structures osseuses, le ligament ilio-fémoral de forme triangulaire qui vient renforcer la capsule en haut et en avant et le ligament pubo-fémoral qui double la capsule en bas et en avant, le ligament ischio-fémoral en arrière.

Les mécanismes les plus souvent retrouvés sont des mécanismes violents

La luxation postérieure (fig. 1) est de loin la plus fréquente ; elle survient lorsque le point d’impact se situe sur la face antérieure d’un genou fléchi alors que la hanche est en flexion-adduction et rotation interne (accident du tableau de bord). Elle peut être iliaque (5 %) ou ischiatique (15%). Dans ce cas de figure, Upadhyay et al [1] a montré l’influence du degré de rotation interne ainsi que de l’antéversion fémorale sur le risque de lésion osseuse associée (en particulier fracture de l’acétabulum). En effet, en cas de faible rotation interne ou d’antéversion importante du col fémoral, il apparaît que le risque de fracture acétabulaire est plus faible.

La luxation antérieure (fig. 2) est beaucoup plus rare. Elle survient pour des traumatismes tout aussi violents lorsque le point d’impact est situé à la face interne du genou fléchi et que  la hanche est en position de flexion-abduction et rotation externe (en abduction maximale, le grand trochanter vient faire came sur l’ilion conduisant à l’extraction de la tête fémorale de l’acétabulum).

Il existe des cas très rares de luxation bilatérale. Elles représentent 1 à 5 % pour Letenneur et al [2]. Elles sont dans la majorité des cas postérieures, occasionnées par un traumatisme du tableau de bord ou plus rarement lors d’un choc postérieur lombaire chez un sujet accroupi (« criss cross » dislocation). Les formes mixtes représentent 40 % des luxations bilatérales, la luxation postérieure répondant à un classique choc du tableau de bord et la luxation antérieure à un choc sur le bord médial du genou alors que la jambe est en rotation externe. Les luxations antérieures bilatérales sont exceptionnelles et surviennent lors d’une chute en grand écart jambes en rotation externe.

 Figure 1 : Luxation postérieure.

 
 Figure 2 : Luxation antérieure.

Chez les enfants la situation est un peu particulière

La dislocation traumatique de la hanche est rare et peut se produire au décours de mécanismes peu violents pendant des activités banales de jeux ou de sport. C’était le cas dans une série décrite par Vialle et al [3] où 14 enfants sur 35 avaient subi des traumatismes à énergie réduite. Barquet et al [4] et Hamilton et al [5] ont également constaté que la quantité d’énergie nécessaire pour luxer une articulation coxo-fémorale augmente avec l’âge. Les traumatismes à énergie réduite peuvent causer des luxations chez les plus jeunes patients parce que leurs structures peri-articulaires sont plus flexibles. Cette particularité structurale peut également expliquer l’absence des lésions osseuses de l’acetabulum ou de la tête fémorale dans 29 des 35 cas (83%) de la série de Vialle [3], contrairement aux adultes, où la fracture acétabulaire est une lésion fréquemment associée à la luxation traumatique de hanche. Une complication particulière de la luxation chez l’enfant est le risque de survenue de trouble de croissance de l’extrémité supérieure du fémur avec évolution vers une coxa magna dans 3 à 50% des cas selon les séries (Offierski CM.et al [6]).

Les circonstances des traumatismes

Elles ont été très bien étudiées à travers une série réalisée par Dreinhöfer et al [7]. Les accidents de la voie publique représentent 70 à 85 % des cas. Dans cette série, les accidents de voitures représentent 62% avec en général un oubli de la ceinture de sécurité et rentrant dans le cadre de l’accident du tableau de bord, 9 % d’accidents de 2 roues, 15% d’accidents piéton, 13 % d’accidents au travail et enfin 3% d’accidents de sport (le ski étant la discipline la plus fréquemment en cause). Il est à noter qu’il existe une corrélation importante entre la sévérité du mécanisme initial et les complications à long terme (Yang et al [8]).

Le côté de la luxation, le sexe ainsi que l’âge…

L’atteinte gauche est deux fois plus fréquente que la droite. Ceci a été confirmé par Upadhyay, Moulton et al [9]. Levin [10] en 1998 a également observé que chez les automobilistes, les luxations gauches étaient le plus souvent postérieures alors que du coté droit nous retrouvions des fractures-luxations ou des luxations antérieures.

La prédominance masculine est nette (75%) avec un pic de fréquence au cours de la troisième décennie.

 Figure 3 : Les luxations régulières de la classification de Bigelow.

 

 Figure 4 : Corps étranger intra-articulaire visible par voie arthroscopique
 Figure 5 : Classification de Pipkin

 

 Figure 6 : Classification de Chiron

Classifications 

Elles sont nombreuses. Bigelow en 1882 a décrit la première classification encore d’actualité. Elle repose sur l’état du ligament ilio-fémoral et oppose les luxations régulières aux irrégulières. Les luxations régulières, caractérisées par l’intégrité de ce ligament, sont réparties en quatre types (fig. 3) :

• Deux postérieures : iliaque et ischiatique
• Deux antérieures : obturatrice et pubienne

Parmi les luxations antérieures, Epstein et Wiss [11] distinguent le type A, supérieur ou pubien et le type B inférieur ou obturateur.

De Lee et al [12] ont précisé cette classification avec un type 1, supérieur comportant 2 variétés l’une pubienne et l’autre infra-épineuse, et un type 2, inférieur comportant aussi 2 variétés, l’une obturatrice et l’autre périnéale.

Cinq types de luxations ont été définis par Levin [10], qu’elles soient postérieures ou antérieures.

• Type I : luxation pure sans instabilité avec réduction concentrique.
• Type II : luxation irréductible sans fracture de la tête ou de l’acétabulum.
• Type III : hanche instable après réduction ou incarcération.
• Type IV : association à une fracture de l’acétabulum.
• Type V : association à une fracture de la tête ou du col.

Enfin, les anglo-saxons utilisent la classification de Stewart et Milford [13] :

• Type 1 : luxation sans fracture du cotyle ou une fracture si petite qu’elle est sans conséquence.
• Type 2 : luxation avec une fracture du cotyle qui paraît non déstabilisante après réduction.
• Type 3 : luxation avec une fracture du cotyle  comminutive et potentiellement déstabilisante.
• Type 4 : luxation avec une fracture fémorale associée.

Lésions associées

Sur un plan général

On se retrouve bien souvent dans des situations de polytraumatismes.

Dreinhöfer et al [7] ont observé dans leur série de luxation pure de hanche, que sur 43 patients, 37 présentent des traumatismes crâniens, 22 des traumatismes thoraciques, 10 des traumatismes abdominaux et enfin 2 des fractures du rachis.

Localement
A court terme…

Lésions articulaires

Les lésions du cartilage de la tête fémorale sont fréquentes. Elles sont retrouvées dans 63% des cas par Baird et al [14] qui ont réalisé une étude tomodensitométrique. Il s’agit d’une encoche céphalique comme celles rencontrées dans les séquelles de luxations gléno-humérales. Elle est souvent inférieure à 5 mm et peu visible sur les radiographies standards. Cette encoche est antérieure dans les luxations postérieures et postérieure dans les luxations antérieures. Ces lésions posent essentiellement un problème quand un fragment ostéo-cartilagineux vient s’interposer dans l’interligne articulaire, engendrant ainsi un défaut de réduction (tête paraissant excentrée après la réduction), une instabilité post-réductionnelle voire une luxation irréductible. Epstein [11], le premier, avait expliqué l’évolution vers l’arthrose des luxations pures de hanche par la présence de corps étrangers intra-articulaires. Il effectuait des réductions sanglantes afin de faire une exploration endo-articulaire systématique. Les patients ainsi pris en charge avait des meilleurs résultats à long terme que ceux réduits par manœuvre externe uniquement. Récemment, B.H Mullis et al [15] a rapporté une série de 40 luxations pures de hanche. Tous les patients ont eu un scanner post-réductionnel et une arthroscopie de hanche (fig. 4). 92 % des patients présentaient des corps étrangers intra-articulaires alors que dans 78 % des cas le TDM ne les mettait pas en évidence. L’auteur conclut sur l’intérêt de réaliser une arthroscopie systématique dans les cas où une chirurgie à ciel ouvert n’est pas indiquée.

Lésions des parties molles

Elles sont constantes du fait de la grande violence du traumatisme causal.

Les lésions capsulaires (déchirure ou désinsertion) peuvent entraîner une irréductibilité de la luxation par leur incarcération. Canale et  Manugian [16] ont rapporté une série de 9 cas de luxation pure irréductibles dont 4 sont dues à une incarcération du labrum avec effet boutonnière, 3 à des corps étrangers ostéo-cartilagineux intra-articulaires et enfin 2 cas d’interposition du muscle piriforme. Kim et al [17] réalisent un arthro-scanner ou une IRM pour la détection d’une interposition de parties molles. Boisgard et al [18] soulignent l’importance du rôle joué par la capsule et le labrum dans la stabilité postérieure de la hanche lors des mouvements d’adduction-rotation interne d’où l’intérêt d’une réparation systématique de ces 2 éléments. C’est ainsi que Cinats et al [19] proposent une fixation du lambeau capsulaire au labrum s’il est intact ou une réinsertion trans-osseuse  si le labrum est désinséré.

Les lésions musculaires sont responsables de la constitution d’hématomes et exposent au risque d’apparition d’ostéomes qui heureusement ne donnent que rarement une limitation importante des amplitudes articulaires.

Lésions artérielles

Elles peuvent être à type de déchirure, de compression, de thrombose. Lorsqu’elles intéressent les vaisseaux circonflexes qui assurent la vascularisation de la tête fémorale, elles exposent au risque de nécrose céphalique. Ceci explique l’urgence qu’il y a à réduire les luxations de hanche afin de limiter au maximum la durée d’ischémie osseuse et ainsi à préserver la vitalité céphalique.

Il apparaît, dans la littérature, un net consensus en faveur de la réduction en urgence des luxations de hanche. Le délai idéal dans lequel le geste doit être réalisé reste sujet à discussion. Selon Hooggard et al [20],  le délai est idéalement inférieur à 6 heures. En effet, ils ont observé 4,8 % de nécrose avant 6 heures contre 58,8 % après ce délai. Selon Brav et al [21], le cap décisif se situerait à 12 heures, au-delà de ce délai, ils ont observé 47 % de nécrose céphalique contre 15 % avant ce délai. Toutefois Yang et al [8] n’ont pas retrouvé de différence significative au niveau des suites immédiates et à long termes (10 ans de recul) entre des patients réduits avant 12 heures et ceux après. Dans tous les cas, il apparaît donc préférable de réduire les luxations avant 6 heures tout en acceptant de temporiser en fonction de l’état général du patient.

Lésions nerveuses

Elles ne sont pas exceptionnelles et constituent aussi un argument pour la réduction en urgence. Les atteintes du nerf sciatique s’observent dans 7 à 18 % des luxations postérieures. Les ruptures vraies sont exceptionnelles et seraient favorisées par des variantes anatomiques (racine traversant le muscle piriforme). Leur potentiel de récupération spontané est nul.

Dans la grande majorité des cas, l’atteinte se fait par compression, contusion, étirement ou constitution d’un hématome. Les lésions peuvent être tronculaires ou radiculaires.  

L’atteinte des racines hautes est la plus fréquente. Lorsque le déficit neurologique intéresse le contingent fibulaire commun du nerf sciatique, le potentiel de récupération spontané de ces lésions est important : 70 à 80 % de récupération dans un délai de 6 à 8 mois. En revanche, lorsque les signes neurologiques intéressent les contingents fibulaire commun et tibial, le pronostic est beaucoup plus réservé.[22]

En cas de luxation antérieure, on peut constater exceptionnellement des atteintes obturatrices ou fémorales.

Des lésions du membre homolatéral

Ces lésions peuvent intéresser tous les segments du membre traumatisé. Il est donc indispensable d’examiner le pied, la cheville, la jambe, le genou et la cuisse du patient. Il est impératif de réaliser, dans le bilan systématique, une radiographie du genou de face et de profil. Une place particulière est à donner aux fractures de l’acétabulum ainsi qu’aux fractures de la tête fémorale.

Les fractures de l’acétabulum ne font pas partie du sujet et représentent à elles seules une prise en charge spécifique.

La littérature rapporte que l’on retrouve des fractures céphaliques dans 6 à 28% des luxations postérieures. Il s’agit presque toujours d’un fragment antéro-inféro-interne. Par analogie on peut les comparer aux encoches humérales dans les luxations gléno-humérales. ([23], [24])

Il existe plusieurs classifications. En 1957, Pipkin et al [25] établissent une classification en quatre stades qui fait souvent référence. Mais elle est limitée aux seules luxations postérieures et ne s’intéresse qu’aux fractures-séparation de la tête fémorale. Elle présente un intérêt pronostique et thérapeutique (fig. 5) :

• Type I : fracture parcellaire sous-fovéale qui détache un fragment inférieur ou égal au tiers de la tête.
• Type II : fracture qui intéresse la fovéa et va jusqu’au bord inférieur du col fémoral.
• Type III : type I ou II associé à une fracture du col qui est souvent une complication iatrogène lors des mouvements de réduction.
• Type IV : type I ou II associé à une fracture du rebord postérieur du cotyle.

En 2001, Yoon [26] a décrit une classification plus simple à appréhender basée sur la description anatomique des lésions et qui présente des implications thérapeutiques (fig. 3) :

• Type 1 : petit fragment sous-fovéal, inférieur au tiers de la surface articulaire, trop petit pour être fixé par une vis.
• Type 2 : gros fragment sous-fovéal habituellement supérieur au tiers de la surface de la tête fémorale.
• Type 3 : large fragment supra-fovéal.
• Type 4 : fracture comminutive de la tête fémorale au-delà des ressources de l’ostéosynthèse.

En 2002, Lafosse et Chiron [27]  ont décrit une nouvelle classification ressemblant à la classification de Yoon qui prend en compte quelques notions complémentaires utiles à la compréhension et au choix du traitement. Il cherche à préciser l’importance de l’atteinte cartilagineuse contemporaine du traumatisme (fig. 6) :

• Type 1 : fragments ostéochondraux.
• Type 2 : fragment intéressant le 1/4 de la tête.
• Type 3 : fragment intéressant le 1/3 de la tête.
• Type 4 :  fragment intéressant la 1/2 de la tête.
• Type 5 : fragments comminutifs.
• Type A :  pure.
• Type B :  associée à une fracture du cotyle.
• Type C : associée à une fracture du col.

Les séries étant très rares et très réduites il est difficile d’en tirer une prise en charge univoque. La prise en charge initiale est la même à savoir la réduction de la luxation par manœuvres externes sachant que celle-ci peut s’avérer plus difficile. Il ne faut pas insister car le risque de fracture du col est la complication la plus redoutable. En cas d’échec, il ne faut pas hésiter à la réduire à ciel ouvert. En cas de succès, l’étude de la taille et de la position du fragment fracturé par un scanner permet de déterminer la stratégie adaptée.

Il semble qu’il faille être conservateur chaque fois que possible. La seule étude à ce jour ayant étudiée l’attitude vis à vis du fragment céphalique est celle de Vielpeau et al [28]. Sur 26 cas avec 10 ans de recul, les résultats les moins bons sont ceux obtenus en cas d’exérèse du fragment, à l’inverse des cas où il a été conservé.

L’exérèse doit être réservée aux fragments représentant moins d’un quart de la surface articulaire, non synthèsables et n’intéressant pas une zone portante. Elle peut être obtenue alors soit par arthroscopie soit par un abord classique adaptée à la position du fragment.

La synthèse doit être anatomique. Elle est assurée par un vissage solide, direct avec une tête de vis enfouie dans le cartilage, ou indirect en rappel (technique élégante mais difficile).

Plusieurs voies d’abord ont été proposées [27] :

• Les voies antérieures (Hueter, Watson Jones, Hardinge) ont l’avantage de respecter la vascularisation postérieure, la plus importante. Elles sont plus adaptées à la position du fragment qui est souvent antéro-inférieur.
• La trochantéromie de Ganz a l’avantage de ne pas compromettre la vascularisation céphalique ni en avant ni en arrière.
• La voie postérieure de Moore plus ou moins étendue en Kocher présente l’avantage d’un bon contrôle de la réduction de la luxation. Elle est moins adaptée pour contrôler un fragment antérieur et est plus délétère pour la vascularisation céphalique.
• Une autre alternative réside dans la voie de Ludloff qui permet une bonne exposition du fragment céphalique et respecte la vascularisation céphalique. Elle ne permet pas, en revanche, la synthèse d’une fracture de l’acétabulum associée. L’abord se fait sur une hanche en abduction et rotation externe, en passant entre le gracilis et le muscle long adducteur, en prenant garde à ne pas léser le nerf obturateur et le paquet vasculo-nerveux du muscle gracilis.

Les suites d’une synthèse sont marquées par une traction-suspension de 1 mois et une période de sans appui de 2 mois.

Ainsi 3 situations s’offrent aux chirurgiens après une première tentative de réduction :

• Soit elle est possible et le fragment se réduit parfaitement. La traction suspension est mise en place 1 mois puis un non-appui de 2 mois.
• Soit elle est possible mais le fragment n’est pas réduit. Il faut le réduire chirurgicalement ou en faire l’exérèse.
• Soit elle est impossible. Il faut réduire la luxation à ciel ouvert par une voie d’abord adaptée à la position du fragment céphalique.

Dans tous les cas, le risque principal est la survenue d’une nécrose céphalique qui peut survenir dans un délai de 2 mois à 5 ans. La coxarthrose est l’autre complication retrouvée.

Dans la série de Vielpeau[28], on retrouve 20 % de coxarthrose radiologique à 5 ans.

De rares cas de fractures trochantériennes  associées ont été décrits. Le problème de cette variété clinique est la prise en charge thérapeutique initiale.[27]

L’analyse du genou homolatéral se révèle être un moment important de l’examen clinique comme peut le montrer l’étude spécifique à ce sujet de G.L Schmidt et al [29]. Il insiste sur le testing systématique du genou homolatéral sous anesthésie générale. Dans sa série, l’inspection simple retrouve dans 89 % des cas une contusion en regard du genou homolatéral. 7 % des genoux sont jugés laxes. L’IRM réalisée en systématique retrouve des anomalies dans 93 % des cas. On observe une rupture du LCP dans 20 % des cas, une lésion des ligaments latéraux dans les mêmes proportions. Dans 22 % des cas, on retrouve une lésion méniscale qui dans la majorité des cas est une lésion de grade 3. 7 % de ruptures de l’appareil extenseur sont également décrits. Enfin dans 33% des cas, on retrouve des contusions osseuses localisées au niveau des condyles (surtout médial), de la partie antérieure des
plateaux tibiaux, ou encore de la patella. L’auteur propose devant la forte prévalence de lésions du genou associées au luxations de hanche de faire une IRM du genou au moindre doute afin de les dépister le plus tôt possible et de les traiter en conséquence. Les lésions passées initialement inaperçues peuvent gêner une éventuelle rééducation en entraînant des gonalgies séquellaires, une instabilité voire à terme de l’arthrose (Mavrodontis et al [30]).

Enfin en aigu une situation particulière décrite par Dubois et al [31] est celle de l’association de luxation de hanche et luxation postérieure du genou homolatéral. Les manœuvres de réduction de la hanche habituelle sont adaptées lorsque la stabilité du reste du membre est intègre. Il ont proposé de se servir d’une vis fémoral mis en percutané  comme un joystick afin de guider la réduction sans avoir à tirer sur le membre instable et sans avoir à aborder la hanche.

Les résultats à courts termes sont globalement bons.

Evolution à long terme

Elle est marquée essentiellement par deux événements qui sont l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et la coxarthrose secondaire.

Nécrose céphalique

L’interprétation de la littérature est difficile car les séries de luxations pures chez l’adulte sont rares, les effectifs faibles ; les séries importantes incluent souvent des luxations-fractures. 

Aucune étude à ce jour ne peut affirmer avec certitude qu’une réduction avant  6  heures d’une luxation de surcroît  pure soit la condition suffisante pour ne pas voir apparaître de nécrose secondaire (Yang et al [8]). Il semble que les facteurs pronostiques les plus importants soient la direction de la luxation (meilleur pronostic lorsqu’elle est antérieure), la sévérité du traumatisme ainsi que l’importance des lésions associées locorégionales et générales (Dreinhofer et al [7] ; Hoogard et Thomsen [20]). Des mauvais résultats semblent ressortir pour des réductions au-delà de 12 heures sans que l’on puisse l’affirmer de manière significative.(Yang et al [8]).

Le taux de survenue de la nécrose est estimé selon les études entre 0 et 10 % chez les enfants, 30% chez les adultes ; mais 70% des cas de nécrose sont observées dans les luxations associées à des fractures soit du cotyle et / ou de la tête fémorale. Enfin elle survient le plus souvent dans les deux premières années après le traumatisme. ([32], [33])

Elle peut rester longtemps paucisymptomatique mais aboutit constamment à un mauvais résultat. Le diagnostic est essentiellement clinique, épaulé par la radiographie standard. Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) servent ensuite à faire un bilan lésionnel précis, étudiant la taille de la nécrose et sa localisation de sorte que l’on puisse discuter l’indication d’un traitement conservateur pour essayer de retarder la pose d’une prothèse totale de hanche chez ces sujets souvent jeunes.

Coxarthrose secondaire

C’est le principal risque à long terme. Son incidence est difficile à évaluer du fait du manque de recul et de la faible taille des séries de la littérature. Sa survenue est intimement liée à l’apparition d’une nécrose mais peut être liée parfois à des corps étrangers intra-articulaires laissés en place. Olmi et al [34]  a mis en évidence 34 % d’arthrose en cas de réduction avant 24 heures (10 % de nécrose avérée) et 71 % en cas de réduction après 24 heures (40 % de nécrose) sur un suivi de 10 ans. D’une manière générale, les résultats se dégradent nettement avec le temps, allant jusqu’à 90 % d’arthrose pour Hoogaard et al [20] en précisant que les lésions apparaissent en moyenne 5 ans après la luxation.  Certains auteurs rapportent un taux plus important d’arthrose chez les personnes âgées (Hunter et al [35], Upadhyay et al [9]) bien que d’autres n’aient pu le confirmer par la suite (Epstein [11]).

Le patient doit  être informé de ce risque, certes lointain, mais très fréquent.  

Au final, les luxations de hanche pures rapidement réduites ont peu de complications à long  terme avec des séries donnant des résultats cliniques très bons et bons dans 85 à 100% des cas avec un recul 5 à 10 ans ( Stewart et al [36], Jacob et al [37], Yang et al [8]).

Techniques de réduction [27]

Nombreuses, elles n’ont jamais fait l’objet d’un consensus. Elle doit toujours se faire sous anesthésie générale sur un patient curarisé avec une hémodynamique stable. Les manoeuvres doivent être douces et si possible uniques, de sorte de ne pas provoquer ou aggraver les lésions associées.

Plusieurs manoeuvres ont été proposées. Elles varient selon les auteurs et le type de luxation. D’une manière générale, elles consistent à exagérer discrètement l’attitude vicieuse pour lever le conflit entre les pièces osseuses et à ramener la fête fémorale à hauteur de la cavité acétabulaire sans aggraver les lésions. L’objectif est d’avoir à la fin de la manœuvre une tête parfaitement centrée dans le cotyle, stable et sans corps étrangers intra-articulaires.

Manœuvre de Böelher

Elle est réalisée pour les luxations postérieures. En décubitus dorsal sur plan dur, avec un contre-appui sur les épines iliaques antéro-supérieures, on effectue une traction dans l’axe du fémur hanche et genou en flexion à 90°.

Manœuvre d’Allis

La traction se fait dans l’axe de la déformation pendant que la hanche est fléchie à 90°. De petits mouvements de rotations interne et externe sont réalisés.

Autres manoeuvres

Il faut éviter les manoeuvres en abduction telles qu’elles ont été décrites par Bigelow car elles exposent à un risque trop grand de fractures du col du fémur.

En cas de luxation obturatrice, il faut tracter la hanche dans l’axe puis donner un mouvement de flexion-rotation et abduction.

Devant une luxation pure de l’articulation coxofémorale, il n’y a pas d’indication à la réduction chirurgicale de première intention. Celle-ci doit être réservée aux échecs de réduction orthopédique (irréductibilité ou persistance d’une incongruence articulaire).

Lors de la réduction, un ressaut net et un claquement sont perçus. Ce sont les deux témoins d’une bonne réduction. La mobilité, la longueur, la rotation des membres inférieurs et la stabilité de la hanche sont vérifiées. La réalisation d’une radiographie du bassin de face de qualité irréprochable est indispensable avant de conclure au succès de la réduction. Elle permet de s’assurer de la parfaite congruence articulaire et de rechercher une lésion osseuse associée qui serait passée inaperçue sur les clichés pré-réduction.

Suites post-réductionnelles

En l’absence de lésions associées, et lorsque la hanche est parfaitement réduite, il n’existe pas de consensus commun sur les suites à donner. Pendant de nombreuses années, une immobilisation prolongée et une longue période de non-appui étaient recommandée. Certains auteurs proposent une mise en traction trans-osseuse et une rééducation active douce sous couvert de la traction (Brav et al [21], Hunter et al [35]). La durée de traction est de l’ordre de 3 semaines, variable selon les équipes. Ceci vise à passer le cap douloureux aigu et à diminuer les pressions intra-articulaires pour diminuer le risque de nécrose de la tête fémorale. Cette attitude est très empirique et peut-être discutable. En effet, certains travaux ont conclu à l’absence d’augmentation du nombre des nécroses en cas de mobilisation douce immédiate sans traction, mais ces travaux ont surtout été menés chez l’enfant. (Offierski et al [6], Jaschluscka et al [38], Hoogard et al [20]).

On réalise systématiquement un scanner de l’articulation coxo-fémorale en urgence différée. Elle permet un bilan lésionnel précis (lésions chondrales très fréquentes, fracture de l’acétabulum, de la tête, ou corps étranger passé inaperçu). Le délai de décharge complète classiquement préconisé est de 2 mois et l’appui complet est proscrit pour 3 mois. Là encore, cette attitude est dictée par la prudence, car certains travaux, en particulier celui de Offerski [6], ont conclu en l’absence de danger de l’appui partiel immédiat.

SERIE du Service (REVUE DE CAS OBSERVES DE 1995 à 2006)

Matériel et méthodes

Durant cette période 32 luxations de hanche ont été prises en charge dans le service. 9 d’entre elles (28,1%) n’étaient pas associées à une fracture du cotyle.

Sur ces 9 patients il y avait 4 femmes pour 5 hommes soit 45% contre 55%. L’âge moyen était de 28,8 ans avec des extrêmes allant de 19 à 46 ans.

On a retrouvé 7 luxations  postéro-supérieures (soit 77%) et 2 antérieures (23%).

Il s’agissait de luxation du côté gauche dans 20% des cas et droite dans 80%. Aucune forme bilatérale.

Dans 2 cas un terrain dysplasique était retrouvé.

Les circonstances du traumatismes étaient des AVP dans 55% des cas avec une prédominance pour les motards, des défenestrations dans 33% et enfin 22% (2 cas) de traumatismes moins violents (chutes dans les escaliers). Ces 2 cas correspondent aux 2 patients présentant une dysplasie de hanche.    

Résultats

Etant donné le nombre restreint de cas nous les étudierons successivement en les regroupant en fonction des lésions associées à la luxation de hanche.

Lésions associées à distance

Sur le plan général, les lésions associées à distance de la hanche étaient nombreuses du fait de la nature du traumatisme initial (78% d’accident à haute cinétique). On a ainsi retrouvé :

• sur  le membre inférieur homolatéral : 1 amputation traumatique de cuisse au 1/3 inférieur, une rupture du LCP non opérée, 3 genoux douloureux sans laxité n’ayant pas conduit à des investigations supplémentaires, une fracture de jambe enclouée.
• sur le membre inférieur controlatéral : une fracture de jambe, une fracture de la branche ischio-pubienne.
• aux membres supérieurs : 2 cas de fracture d’avant bras, un cas de luxation du coude avec fracture de la tête radiale associée à des lésions complexes du carpe.
• au rachis : une fracture de Chance B2 de T9 non neurologique, une fracture des transverses de L2 à L5.
• sur un plan extra-orthopédique : un traumatisme crânien grave, une contusion pulmonaire avec hémo-pneumothorax drainé, une contusion splénique non chirurgicale.

7a

7b

7c

7d

 Figures 7 a, b, c, d : 7a) et b) : avant puis après ablation du corps étranger intra-articulaire. 7c) : Scanner post réductionnel. 7d) : Corps étrangers

8a

8b

8c

8d

 Figures 8 a, b, c, d : 8a) : TDM post réduction objectivant la fracture antéro-inférieure de la tête céphalique. 8b) et c) : fragment  de tête avant et après synthèse.
8 d) : radiographie post-op immédiat

9a

9b

 Figures 9 a, b : 9a) :luxation associée à une double fracture céphalique et sous-trochantérienne. 9b) : ostéosynthèse de la fracture sous-trochnatérienne et réduction quasi-anatomique de la fracture céphalique.

Lésions associées localement

Atteinte neurologique (2 cas soit 22%)

On a retrouvé 2 atteintes incomplètes du nerf sciatique.

Dans le premier cas il s’agissait d’un jeune homme de 19 ans victime d’un accident de moto-cross. Il présentait une luxation postérieure de hanche droite qui a été réduite au réveil sans difficulté. Intubé à son arrivée, son statut neurologique n’a été découvert qu’à l’extubation 24h plus tard. Il s’agissait d’un déficit sensitivo-moteur sciatique prédominant nettement dans le territoire du nerf fibulaire commun avec les muscles des loges antérieure et latérale côtés à 0. Les muscles des loges postérieures étaient côtés à 3. Avec 6 semaines de recul, son statut neurologique était inchangé.

Le deuxième était un homme de 24 ans qui présentait des luxations itératives de sa hanche droite. Il a été admis pour un 3ème épisode de luxation suite à une chute dans les escaliers. Les deux premières luxations n’avaient laissé aucune séquelle. Comme dans le premier cas rapporté, le déficit portait majoritairement sur le contingent fibulaire commun (loges postérieures et latérale à 0, loge antérieure à 2 et hypoesthésie S1 sévère). Au recul actuel de 6 mois il a récupéré une grande partie de son déficit et continue d’évoluer favorablement (loges postérieures et latérale à 4, loge antérieure à 5 et hypoesthésie S1). Ce patient était le seul de notre série ayant présenté une luxation itérative. A noter qu’il présente une dysplasie de ses 2 articulations coxo-fémorales.

Corps étrangers intra articulaires ostéo-chondraux (1 cas)

Il s’agit du cas déjà cité de luxation postérieure récidivante sur terrain dysplasique. Suite à la réduction par manœuvres externes, le contrôle radiologique post-réductionnel a mis en évidence une excentration de la tête fémorale avec un élargissement postéro-inférieur de l’interligne articulaire (fig. 7 a,b,c). Le scanner a permis de mettre en évidence un corps étranger intra-articulaire dans la chambre postérieure. Il a été opéré par voie de Ganz. Lors de la capsulotomie, il existait une hémarthrose sous pression. Le fragment ostéo-chondral (fig. 7d) provenait de la paroi postérieure du cotyle. Les clichés post-opératoires montraient parfaitement la restitution de l’interligne articulaire.

Fractures céphaliques (4 cas soit 45% des cas)

Dans le premier cas il s’agissait d’une femme de 37 ans, défenestrée de 7 étages. Elle présentait une fracture parcellaire de la tête fémorale associée à une luxation postérieure de hanche droite (fig. 8 a,b,c,d). Selon la classification de Pipkin, il s’agissait d’un type 2. Il a été décidé de réduire la luxation de hanche par manoeuvres externes dans un premier temps et de faire la synthèse céphalique par la suite. Du fait de la situation de la fracture (antéro-inférieure), elle fut abordée par une voie de Hueter en décubitus dorsal sur table orthopédique en préservant les vaisseaux circonflexes antérieurs. Un gros fragment ostéo-cartilagineux correspondant au pôle antéro-inférieur de la tête a été retrouvé. L’ostéosynthèse fut réalisée par un vissage direct à l’aide de 3 vis de diamètre 3,5cm dont les têtes ont été enfouies dans le cartilage. A 2 ans, la patiente marchait sans boiterie, sans douleur et ne présentait pas de signes radiologiques de nécrose ni d’arthrose (score PMA=18).

Mme D., 28 ans, défenestrée de 4 étages avec réception sur le toit d’une voiture, présentait une luxation antérieure de la hanche droite avec une fracture de la tête fémorale postérieure Pipkin 2. Elle a été réduite sans difficulté au réveil puis après un bilan scanner confirmant le diagnostic, la patiente fut opérée par voie de Ganz pour synthèse de la tête.

A un recul de 9 mois, le PMA était à 16 et il n’y avait pas de signe de nécrose radiologique.

Mr C. accidenté moto, polytraumatisé lourd présentait une luxation de hanche gauche postérieure associée à une fracture céphalique Pipkin 2 antéro-inférieure et une fracture sous-trochanterienne (fig. 9a). La violence du tramatisme a causé également une amputation traumatique de la cuisse à son 1/3 inférieur.

Le premier temps opératoire a consisté en la régularisation de l’amputation avec contrôle vasculaire. Puis le malade fut installé en décubitus latéral et abordé par une voie externe prolongée en proximal sur 3 cm type Watson-Jones. La réduction fut difficile du fait de la complexité de mobilisation du membre amputé. On a constaté que le col du fémur avait fait une rotation de 180°. Une fois réduit, le col fut ostéosynthèsé par une vis-plaque. Le contrôle scopique ayant montré une réduction anatomique de la fracture de la tête fémorale, elle fut traitée orthopédiquement (fig. 9b). Après une période de décharge de 45j, le patient fut appareillé par une prothèse crurale de contact à appui ischiatique.

A un recul de 3 mois le patient avait retrouvé une autonomie satisfaisante avec une marche sans soutien. La radio à 10 mois montrait une consolidation des fractures céphalique et sous-trochantérienne.

Mr M. âgé de 55 ans, à 8 ans d’un accident de moto,  présentait une raideur de hanche droite séquellaire d’une luxation avec des douleurs évoluant depuis 3 ans et d’aggravation progressive. A la consultation il ne prenait quasiment plus appui sur ce membre et son périmètre de marche était de 200m. L’imagerie retrouvait un cal vicieux d’une fracture non réduite de tête fémorale, un corps étranger intra-articulaire et une coxarthrose secondaire évoluée (fig. 10 a,b,c).

Du fait des lésions avancées à l’imagerie et en post-opératoires, une prothèse totale de hanche sans ciment à couple céramique-céramique a été implantée (fig. 10d). Les suites furent celles d’une arthroplastie standard.

Au final nous avons seulement 3 cas (soit 1/3 des cas) de luxation sans complications immédiates associées.

Mme G. âgée de 24 ans victime d’un accident de moto qui présentait une luxation postérieure. Elle a été réduite avec un délai de 4h30 après le traumatisme. L’appui fut redonné immédiatement. Le suivi s’est effectué jusqu’à un recul d’un an et demi. La patiente présentait alors des douleurs de hanche correspondant à une nécrose confirmée par l’IRM. La patiente fut par la suite perdue de vue.

Mr DeP. 30 ans , motard également qui a présenté une luxation postérieure réduite sans difficulté. Les suites furent simples. A 6 mois de recul, il présentait une hanche indolore dans tous les secteurs de mobilité ainsi que des radiographies normales. Il fut perdu de vue.

Enfin Mme L. âgée de 18 ans qui suite à une chute dans les escaliers a présenté une luxation postérieure de hanche gauche isolée sur un terrain dysplasique (antécédent de langeage en abduction, VCE à 16°) (fig. 11 a,b). Elle a été réduite sans difficulté 1h20 après le traumatisme. L’appui a été redonné immédiatement. Elle a été perdue de vue à 3 mois avec un PMA à 17.

10a

10b

10c

10d

 Figures 10 a, b, c, d : 10 a,b,c) : Evolution radiologique d’une luxation réduite avec fracture céphalique non synthésée (à Jo, à 5ans et à 8ans du trauma). 10d) : A l’ablation de la tête céphalique.

 

11a

11b

 

Figures 11 a, b) : luxation de hanche dans le cadre d’une dysplasie.

DISCUSSION

Cette série est restreinte mais dans la littérature, hormis de rares études, toutes les séries étudiant les luxations de hanche incluent celles associées aux fractures de cotyle. Si on essaye de considérer de façon isolée les luxations de hanche, les effectifs sont très restreints. Le reste du temps il s’agit de “case-reports”.

Sur le plan épidémiologique, on retrouve, comme dans la littérature, une majorité d’accident à haute ou très haute cinétique. Les accidents de la voie publique en sont les plus grands pourvoyeurs suivis par les défenestrations. Cette deuxième étiologie est particulière au recrutement de notre service. Il est intéressant de noter que dans les 2 cas où le traumatisme était moins violent les 2 patients présentaient une dysplasie cotyloïdienne. On retrouve la prédominance masculine et le pic de fréquence au cours de la troisième décennie.

Par contre on ne retrouve pas la prédominance du côté gauche dans le côté atteint.

Ce type de recrutement explique le nombre de perdus de vue avant 24 mois de recul (moyenne à 19,6 mois).

Seules 5 des 9 luxations étaient vraiment isolées, sans fracture péri-articulaire associée. Une seule a évolué vers la nécrose. Pour les autres le PMA à distance était excellent. Cela va dans le sens des résultats rapportés dans la littérature. Le taux de nécrose est très variable selon les séries du fait de leur petite taille.

Quoiqu’il en soit il en ressort que la luxation isolée de hanche semble avoir un bon pronostic à long terme. L’association à d’autres lésions de l’articulation (fracture du cotyle, fracture de tête, corps étranger intra-articulaire) ou à des lésions à distance péjore l’évolution à long terme. Dans notre expérience les fractures associées de tête fémorale, si elles sont réduites et synthèsées correctement, ne semblent pas aggraver le pronostic mais encore un fois notre recul est faible. La voie d’abord antérieure de Ganz est à notre avis la voie la plus adaptée du fait de la situation le plus souvent en avant de la fracture céphalique et la plus adaptée dans le souhait de respecter la vascularisation céphalique.

Enfin, la question du délai de reprise de l’appui reste entière. La conduite à tenir varie selon les équipes dans la littérature et au sein même de notre service elle variait selon les opérateurs. Il serait intéressant à l’avenir de réaliser une étude prospective permettant de comparer le non-appui à la mise en charge complète.   

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Maîtrise Orthopédique n°176 - août 2008
 
 
 
 
 
 
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