Introduction

L’ostéotomie périacétabulaire (OPA) a été introduite dans le traitement des dysplasies de hanche par Reinhold Ganz et Jeff Mast au milieu des années 1980. ⁽³⁾ On emploie le terme de dysplasie de hanche principalement quand on veut parler d’une insuffisance de couverture externe comme l’a si bien décrit Michel Lequesne, il y a maintenant 45 ans. ⁽⁴⁾

Il serait plus judicieux de prendre en compte toutes les malformations dysplasiques de la hanche. En effet, s’il existe des dysplasies cotyloïdiennes par défaut de couverture, il faut savoir qu’une fois sur six elles se conjuguent avec une rétroversion du cotyle. (figure 1)

Il faut aussi prendre en compte les malformations touchant le fémur. Il faut rechercher une dysplasie métaphysaire fémorale (coxa valga, vara, anomalies de la version du col fémoral) et/ou une dysplasie épiphysaire par troubles de la sphéricité de la tête fémorale à l’origine de conflit de hanche (FAI = femoro acetabular impingement décrit par Ganz) ⁽¹⁾

L’ostéotomie périacétabulaire est capable de traiter les lésions touchant le cotyle (défaut de couverture antérieure, externe et les rétroversions) mais les résultats ne seront pas forcément bons si l’on n’a pas analysé les malformations touchant le fémur. Une tête asphérique risque après la chirurgie d’être à l’origine d’un conflit si une rétroversion n’a pas été corrigée ou a été induite par le geste chirurgical. ⁽⁶⁾

Figure1 : Il faut toujours rechercher un signe du croisement et une rétroversion sur une hanche dysplasique. Une hanche dysplasique sur six est rétroversée.

Technique opératoire

La technique opératoire développée par R. Ganz et J. Mast se pratique par une seule voie d’abord. Il est intéressant de savoir que Jeff Mast a mis au point une partie de la technique à l’école de chirurgie du fer à Moulin à Paris.

Il s’agit d’une voie de Smith Petersen deuxième manière. On ne touche pas les muscles fessiers mais on va désinsérer le muscle iliaque de la fosse interne pour accéder à la hanche. Ganz préconise une voie arciforme type butée de hanche, mais il est tout à fait possible de faire une incision «Bikini» dans le pli inguinal beaucoup plus esthétique. Il s’agit souvent de jeunes femmes et l’aspect esthétique de la cicatrice est important (Figure 2).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

Le patient est installé en décubitus dorsal strict sur une table radio transparente afin de réaliser une radioscopie de face per opératoire ou mieux une radiographie standard de face avec un système de porte cassette dans la table opératoire. C’est indispensable pour confirmer la position des différentes sections de l’ostéotomie, vérifier la correction chirurgicale obtenue du fragment acétabulaire, ainsi que sa fixation.

L’incision fait entre 7 et 12 centimètres. C’est presque une voie de crête endopelvienne à sa partie haute et un Hueter distalement. Durant l’abord, on détache de l’épine iliaque antéro supérieure une pastille osseuse emportant l’arcade crurale (figure 3).

Cette pastille osseuse sera replacée et fixée par une vis de 40 mm en fin d’intervention. On commence par soulever le muscle iliaque (ilio capsularis) de la fosse iliaque interne. On ne touchera pas aux muscles fessiers ce qui explique la récupération rapide. Ganz conseille de détacher le tendon direct du droit antérieur de l’épine iliaque inférieure afin d’éviter de léser le nerf fémoral. Chez une patiente jeune et souple, ce n’est pas indispensable. On obtient cependant un meilleur jour sur la capsule. On soulève de la capsule le muscle psoas ce qui va donner un accès à la face interne puis inférieure de la capsule. On atteint ainsi le sillon rétroacétabulaire lieu de la première ostéotomie (figure 4).

Il faut en général décoller la membrane obturatrice de la partie haute du cadre obturateur pour parfaitement palper au doigt le bord tranchant de l’ischion. Ce geste en général se fait au palpé et à l’aveugle. Il requiert certes de l’expérience et une bonne connaissance de l’anatomie tridimensionnelle de l’os coxal, mais on peut s’aider d’un amplificateur de brillance. Ganz a développé des ciseaux spéciaux coudés qui simplifient ce geste. Ces ciseaux ont une petite encoche qui vient se caler sur ce bord tranchant et évite ainsi de partir dans une mauvaise direction. Avec un peu d’habitude, l’utilisation de l’amplificateur de brillance devient inutile. Le trait débute au niveau du sillon rétrocotyloïdien. Le trait ne doit pas sectionner l’ischion dans sa totalité et en général la profondeur du ciseau de Ganz est suffisante. Ce trait doit néanmoins être bien pénétrant et sectionne la corticale externe et interne de l’ischion. Ce trait ne doit pas partir vers le bas et il faut le faire si possible remonter vers l’épine scaitique. Si ce trait se dirige vers la partie basse de l’ischion (c’est la tendance naturelle) on risque d’obtenir en fin d’ostéotomie un bec à ce niveau qui va rendre très difficile la mobilisation et la rotation du cotyle. Jeff Mast a développé récemment un ciseau concave qui donne un trait ischiatique courbe. La mobilisation du cotyle est alors bien plus facile (Figure 5a et 5b). Le trait suivant n’est pas trop complexe à réaliser et sectionne avec un ciseau droit la branche ilio pubienne au ras du cotyle. Ce trait doit être assez proche du cotyle, là où il y a encore beaucoup d’os. Un trait au milieu du pubis ne permettra pas un bon contact osseux une fois l’ostéotomie tournée. On risque même une pseudarthrose ou un conflit avec le psoas (Figure 6).

Le troisième trait débute entre les 2 épines iliaques antérieures et se dirige vers l’éperon de Rouvière et le détroit supérieur sans totalement l’atteindre. En général ce trait est perpendiculaire au sol de la salle d’opération. Si le trait est ascendant, le cotyle ne tournera pas bien en fin d’ostéotomie. On débute le trait à la scie oscillante et on peut le finir surtout au niveau de la corticale externe avec un ciseau fin. Il faut sectionner la corticale externe un peu plus que l’interne (Figure 7).

On réunit alors les traits 1 et 3 en utilisant un ciseau fin, long et droit. On ne sectionne que la corticale interne de la lame quadrilatère. Il faut impérativement que ce trait soit parallèle au bord postérieur de l’os coxal quitte de nouveau à prendre l’amplificateur de brillance en cas de doute (Figure 8). Il s’agit plus d’une ostéoclasie que d’une véritable ostéotomie des 2 corticales. On utilise ensuite les ciseaux de Ganz pour réunir les traits et ensuite comme d’un levier pour mobiliser l’ensemble du fragment (Figure 9, 10, 11). Une pince de Méary est un instrument utile pour finir d’ouvrir les traits. À la fin de ce geste, le cotyle doit devenir totalement mobile et tourner sans difficulté dans toutes les directions quitte à reprendre les ciseaux de Ganz et être certain que la corticale externe a été bien sectionnée. Si le trait au niveau de l’ischion n’est pas “remontant”, il persiste souvent une butée osseuse qui peut limiter cette liberté et il faudra s’acharner à la faire disparaître. On mobilise le fragment en général avec une vis de Shanz ou un davier de Faraboeuf. Vient ensuite le temps délicat de lui trouver une nouvelle position. Il faut s’aider de radiographies per opératoires, (figure 12) éviter de latéraliser ou de rétroverser le cotyle, bien couvrir en externe sans être excessif. Le cotyle doit tourner et non basculer. C’est en général plus difficile qu’il n’y parait et la position parfaite nécessite une certaine expérience. Il est très facile de créer de la rétroversion, il est beaucoup plus difficile d’en enlever. Ganz à l’habitude dire que c’est le temps le plus complexe de la chirurgie. C’est probablement vrai ! C’est en tout cas la cause d’une grande partie des échecs. Il faut bien sûr s’aider de clichés préopératoires en abduction pour juger de la bonne congruence de la tête avec le cotyle dans cette nouvelle position. Si la tête est trop asphérique, on risque de ne jamais trouver une position ou le cotyle est à la fois correctement couvrant et bien congruent avec la tête. Dans ces cas, l’indication n’était peut-être pas la bonne… Il faut se méfier des séquelles d’ostéochondrite ou la tête fémorale tient souvent du ballon de rugby et ne tourne bien que dans un seul axe. En modifiant la position du cotyle, on risque de créer un véritable conflit intrarticulaire et le résultat sera catastrophique. Durant la croissance, tête et cotyle grandissent en symbiose et un défaut de l’un peut entraîner une déformation de l’autre. Il est presque constant que dans la dysplasie par insuffisance de couverture acétabulaire antérieure et externe, on retrouve une tête déformée en avant (figure 13a, 13b). Comme si l’absence de paroi antérieure avait permis à la tête fémorale de croître sans contrôle en avant. Si on bascule le cotyle sur cette tuméfaction, on aura peut-être une belle radiographie de face, mais le patient perdra sa flexion de hanche et finira par détruire sa hanche. Il est indispensable de faire disparaître cette bosse si l’on veut obtenir un résultat satisfaisant.⁽⁶⁾ L’ostéotomie est assez facile à maintenir en position. En général 2 ou 3 vis de 3,5mm partant du cotyle et se dirigeant dans des directions perpendiculaires suffisent à stabiliser le fragment cotyloïdien (Figure 14). La pastille d’épine iliaque antéro supérieure sera refixée par une vis de 3,5 - 40 mm. Les patients ont le droit de se lever le lendemain de l’intervention. L’appui contact est préconisé durant 30 à 40 jours. Au delà, la reprise de l’appui peut se faire sans arrière pensée. En général comme les muscles fessiers n’ont pas été touchés par l’intervention, à 2 mois les patients marchent déjà très bien. Pour un patient c’est une intervention beaucoup moins lourde qu’une ostéotomie fémorale de varisation.
Tout comme dans les fractures du cotyle, le matériel n’a pas besoin d’être retiré (Figure 15a,b,c).

Figure 2 : En bleu la voie d’abord de Smith Petersen utilisée par Ganz. En vert, la voie type « Bikini ». L’épine iliaque antéro supérieure est dessinée en rouge.

Figure 3 : On détache une pastille osseuse (2) de l’épine iliaque antéro supérieure (1) emportant toute l’arcade crurale. On soulève le muscle iliaque (3) puis on détachera le droit antérieur (4) sans ouvrir la capsule pour atteindre le sillon rétroacétabulaire en contournant la capsule par l’intérieur.

Figure 4 : Les traits d’ostéotomie dans l’ordre de leur exécution.

Figure 6 : La section de la branche ilio pubienne se fait au ciseau droit. On place en général 2 écarteurs à bec de chaque coté pour bien refouler le psoas.

Figure 7 : Le trait supérieur se fait assez haut en débutant juste sous l’épine iliaque antéro supérieure. Il faut laisser un mur supra acétabulaire assez important pour ne pas léser la vascularisation péricotyloïdienne.

Figure 8 : Le dernier trait relie le trait supra acétabulaire et le trait ischiatique. Il se fait au ciseau droit sans chercher à être complet en externe. Il doit être parallèle au bord postérieur de l’os coxal. En général on utilise l’écarteur de Ganz pour refouler le psoas. Idéalement on pose la pointe de cet écarteur dans le trait ischiatique. Il ne reste alors plus qu’à viser la pointe de l’écarteur. Là encore on palpe plus qu’on ne voit !

Figure 9 : La jonction des traits d’ostéotomie au bord externe du cotyle peut poser problème en 2 endroits. La jonction des traits 3 et 4 se fait avec les ciseaux de Ganz. On doit sentir que le ciseau passe la corticale externe. La jonction du trait 4 et 1 sera elle aussi travailler au ciseau de Ganz. Il faut quelquefois reprendre le premier trait surtout si celui ci n’a pas été bien exécuté en dehors.

Figure 10 et 11: La mobilisation du cotyle se fait avec le ciseau de Ganz. Des mouvements latéraux permettent en général d’obtenir la mobilisation en bloc du cotyle. On doit sentir un «craquement». il faut presque toujours glisser le ciseau de Ganz derrière le cotyle pour finir de sectionner la corticale externe.

Figure 12 : Une fois le cotyle dans sa nouvelle position, on le maintient avec une broche de 2,5 mm. On pratique une radiographie peropératoire afin d’apprécier la correction. Le cotyle doit être correctement basculé sans rétroversion. (signe du croisement). Il ne doit pas exister de vide au niveau de la branche pubienne et l’appui supérieur doit être stable. Le bord postérieur du cotyle ne doit pas dépasser le centre de la tête fémorale sauf à vouloir créer un conflit postérieur !

Figure 14 : On maintient l’ostéotomie par 2 ou 3 vis. Il existe un éperon osseux (en vert ici) qui faut reséquer. Ce fragment osseux est en général placé dans le trait d’ostéotomie et améliore la stabilité du montage.

Figure 17 : Echec d’une périacétabulaire. Une arthrose préopératoire est souvent à l’origine d’un mauvais résultat.

Comparaison du score de Harris et de PMA en fonction du grade de Tönnis

Résultats

Nous avons publié lors de la Sofcot 2007 avec Antonio de Carvalho, le résultat des patients opérés à la Pitié. 41 hanches sur 38 patients dont 33 (36 hanches) ont été suivies et examinées pour cette étude. Le suivi moyen est de 60,7 mois (29 à 105) soit 5 ans. Le score PMA est passé de 14,2 à 16,4. Le résultat sur la douleur est remarquable, passant de 3,9 à 5,3 sur 6. La mobilité est en général inchangée en postopératoire. Le score de Harris passe de 62 à 87,1. Au plan radiologique, (figure radio) la correction est en général spectaculaire avec une correction des 3 indices recherchés (VCE, VCA, HTE) (figure 16). On retrouve 3 thromboses veineuses profondes, 4 hématomes qui n’ont pas eu besoin d’être évacué, 2 infections superficielles et 10 hypoesthésies transitoires du nerf fémoral cutané de la cuisse. Une patiente a eu une pseudarthrose de la branche ischiatique qui a été reprise avec un bon résultat à 6 ans. Les échecs de notre série proviennent de conflits induits ou non corrigés. Une arthrose trop avancée au moment du geste initial est aussi un facteur de mauvais pronostic et il nous semble déraisonnable d’envisager cette chirurgie au delà du grade 1 de Tonnïs. On dénombre 7 patients avec des conflits fémoro-acétabulaires dont 2 ont dû être réopéré. 1 patient a eu une prothèse totale de hanche à 5 ans. Nos résultats sont comparables aux autres séries de la littérature. (2,3,5,7) L’amélioration est très nette en cas de lésions arthrosiques de grade 0 et 1 de Tönnis. Beaucoup moins évidente dans les grades 2 et surtout 3.

On a pu imaginer que l’ostéotomie périacétabulaire s’adressait même aux arthroses débutantes (Figure 17). C’est hélas faux et les résultats sont moins bons. Au-delà de 40 ans, il faut vraiment avoir un bilan cartilagineux parfait pour se lancer dans cette chirurgie.

Un arthroscanner ou une ArthoIRM est indispensable. On peut cependant, comme on ouvre l’articulation, traiter ou réparer des lésions labrales simples. Il est judicieux pour avoir une analyse complète du cartilage de passer un arthroscope dans la hanche durant le temps articulaire. L’ostéotomie périacétabulaire par contre est tout à fait possible après une butée ratée ou inefficace. C’est presque un tiers de nos patients dans notre série. Ganz a proposé cette chirurgie dans les grosses rétroversions isolées du cotyle sans défaut de couverture externe. Il semble que les résultats ne soient pas tout à fait à la hauteur et nous ne l’avons jamais fait. Si la hanche est “trop profonde”, on risque juste de créer artificiellement un conflit postérieur très gênant avec limitation du pas arrière lors de la marche. Dans ces cas là, il est probablement préférable de pratiquer une acétabuloplastie de la paroi antérieure de l’acétabulum sous arthroscopie. S’il existe une dysplasie associée, ce qui se voit une fois sur 6 par contre, les résultats sont très bons et l’ostéotomie périacétabulaire trouvent toutes ses lettres de noblesse.

Conclusion

L’ostéotomie périacétabulaire est la réponse logique en cas de dysplasie cotyloïdienne par insuffisance de couverture ou rétroversion. La technique chirurgicale est assez délicate mais tout à fait abordable pour un chirurgien un peu entrainé au traitement des fractures du cotyle par exemple. Il est probablement préférable en début d’expérience d’utiliser un bon amplificateur de brillance. Il est aussi indispensable d’aller s’entrainer sur cadavre, cela ne sera pas du temps perdu. Il est encore plus bénéfique d’aller aider un chirurgien qui pratique régulièrement cette intervention.

Il faudra bien se souvenir qu’une fois les traits d’ostéotomie réalisés, il reste le plus important et le plus difficile à réaliser ; trouver une nouvelle position à ce cotyle sans induire de rétroversion, sans trop couvrir et surtout sans créer de conflit fémoro acétabulaire expérimental. Les résultats sont moins bons s’il existe un pincement intra articulaire. Une excentration sur le faux profil de Lequesne nous semble une contre indication à cette chirurgie. Pour les patients de plus de 40 ans, il faut vraiment un bilan cartilagineux parfait sur le bilan d’imagerie pour se lancer dans cette chirurgie. L’existence de lésions labrales est un facteur négatif mais n’est pas une contre indication à la chirurgie. Il est tout à fait possible de réinsérer le labrum avec des ancres si celui-ci est encore en bon état.

L’indication reste difficile et l’analyse de toutes les déformations intra articulaires est fondamentale. La simple correction de la découverture externe n’est pas suffisante pour obtenir un bon résultat. En cas de tête très déformée surtout si la bosse est très localisée et antérieure, il ne faut pas hésiter à ouvrir l’articulation et faire disparaître la tuméfaction. Une tête fémorale très déformée peut même devenir une contre-indication.

Si l’on réussit à passer au travers de tous les obstacles, les résultats peuvent être tout à fait spectaculaires et durables.

L’ostéotomie périacétabulaire décrite par Ganz à 25 ans cette année. Elle aura permis à de nombreux patients de retrouver une hanche plus confortable voire tout à fait normale. Il est peut être encore plus extraordinaire de penser que les erreurs qui ont été commises au niveau des indications ou de son exécution ont permis de comprendre toute la pathologie de la hanche en rapport avec la version du cotyle. Dans les années 70 et 80, les orthopédistes se sont intéressés au trouble de l’antéversion du col fémoral. Dans les années 90, grâce aux travaux de Ganz, on aura compris que la version cotyloidienne est probablement encore plus fondamentale dans la genèse des arthroses précoces. Il va falloir maintenant apprendre à regarder les parois antérieures et postérieures des cotyles de nos patients !