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POURQUOI PEUT-ON AVOIR UNE GONALGIE QUAND C’EST LA COXO FÉMORALE QUI SOUFFRE ?
A. Hamel, O. Hamel, R. Robert, J.-M. Rogez
Nantes

C’est un grand classique de la sémeiologie ostéo articulaire.

Lorsqu’un patient, quel que soit son âge, allègue une douleur du genou, si l’examen clinique de celui-ci est normal, il faut penser à la hanche.

Combien de maladies de Legg Perthes et Calvé, d’épiphysiolyse, d’arthrose débutante…. n’ont pas été diagnostiquées précocement pour avoir oublié cette règle simple ?

Combien de patients ont “bénéficié” de scanner, d’IRM voire même d’arthroscopie du genou, “pour voir”, comme au poker !!, examens, parfois invasifs non contributifs, tout simplement parce que l’on avait omis d’examiner cliniquement (abduction, rotation interne !) et radiographiquement (face et profil) la hanche ?

Le patient souffre du genou alors que c’est la hanche qui est malade.

Pourquoi ?

L’Anatomie apporte une explication.

Le patient se plaint de la face médiale ou antérieure du genou, de façons très diverses.

Ce sont là les zones cutanées sensitives du nerf fémoral mais surtout du nerf obturateur, pour la face médiale du genou (Fig. 1). 

Le nerf fémoral et le nerf obturateur sont issus des mêmes racines lombaires : L2, L3, L4.

Ce sont des nerfs mixtes.

Le nerf fémoral est le nerf de l’appareil musculaire ventral de la cuisse, (sartorius quadriceps).

Le nerf obturateur est le nerf de l’appareil musculaire médial de la cuisse (les adducteurs, le gracilis).

Tous les deux se partagent l’innervation motrice du muscle pectiné.

Le nerf obturateur donne l’innervation motrice du muscle obturateur externe qui est “l’acetabulum musculaire inférieur” de la coxo fémorale.

Enfin, le grand muscle de la hanche, le psoas, est innervé par les racines L2, L3, L4.

Donc le nerf fémoral et le nerf obturateur sont le même nerf, issu des mêmes racines lombales et distribués à des masses musculaires fonctionnellement différentes.

Le nerf obturateur, à sa sortie du trou obturé, donne une branche destinée à la capsule de la coxo fémorale qui est à proximité.

On retrouve cette branche lors de la dissection (Fig 3 et Fig 4).

Cette branche rentre dans la capsule, tapissée à l’intérieur par la membrane synoviale, et en assure l’innervation sensitive (Fig 5) (Fig 6).

Comment expliquer la douleur au niveau du genou, traduisant le “dérangement” de la coxo fémorale ?

Faisons un peu d’anatomie fonctionnelle.

Les fibres afférentes primaires rejoignent la moelle spinale par les racines dorsales L2, L3, L4. Les fibres A-delta et C qui véhiculent les informations nociceptives se séparent des grosses fibres tactiles, pour se terminer dans les couches superficielles de la corne dorsale. Celles-ci vont jusqu’à la couche V de la classification de REXED où se trouvent les neurones “à convergence”, point de départ du tractus spino-thalamique, “déversoir de la douleur”, qui possède une organisation somatotopique.

Les neurones de la couche V reçoivent en effet des afférences de toutes les catégories de fibres. Ces informations peuvent être cutanées (dermatome), musculaires (myotome), articulaires (sclérotome) ou viscérales (splanchnotome).

Cette convergence spatiale au sein d’un même métamère spinal permet d’expliquer l’origine des douleurs projetées, bien connues dans le domaine viscéral (1).
Il en est de même pour les douleurs articulaires. Les informations issues de la capsule articulaire (sclérotome) par les fibres du nerf obturateur (L2, L3, L4) ou du nerf fémoral (L2, L3, L4) entraînent des douleurs projetées dans les territoires cutanés (dermatomes) de ces métamères :

• face antérieure de cuisse (nerf fémoral – L2),
• bord médial du genou (nerf obturateur – L3),
• plus rarement face antéro-médiale de jambe (nerf fémoral – L4).

Donc la douleur ressentie au genou est une alarme concernant ce qui se passe éventuellement au niveau de la hanche.

Donc il y a des bases anatomiques à cette gonalgie, signe d’une pathologie de Hanche.

L’Anatomie est une aide.

Un Chirurgien n’est jamais perdu quand il connaît l’Anatomie.

Un Enseignant, et tout médecin est au moins l’enseignant de son patient, peut expliquer simplement la sémeiologie et son geste chirurgical éventuel, s’il connaît l’Anatomie.

Le Patient est rassuré quand il va vérifier l’Anatomie qu’on lui a expliqué, dans les livres et sur Internet !!!

L’Anatomie vaut vraiment la peine d’être enseignée et connue des médecins et encore plus des chirurgiens.

Merci pour elle.

 
 Fig. 1 : Vue médiale d’une cuisse droite. Zone sensitive du Nerf obturateur (en gris).
 
 Fig 2 : Les nerfs cheminent près l’un de l’autre et sont séparés par le psoas.
 
 Fig 3                                
 
 Fig 4
 
 Fig 5
 
 Fig 6


Remerciements
Stéphane LAGIER, Yvan BLIN
Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine de Nantes
A tous les membres du Collège Français des Professeurs d’Anatomie qui illustrent la vraie Anatomie dans leur discipline Clinique avec enthousiasme et compétence.

Bibliographie
1- Sindou M, Mertens P, Maarrawi J, Keravel Y. Neurochirurgie de la douleur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-700-B-10, 2007.

 

 

Maîtrise Orthopédique n°178 - novembre 2008
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
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