Le Nice Shoulder Course organisé en mai dernier par Pascal Boileau a connu comme à l’accoutumée une forte affluence et comme à l’accoutumée la qualité et la quantité des travaux présentés étaient remarquables. Nous y avons rencontré Gary Gartsman, chirurgien à Houston et pionnier de l’arthroscopie de l’épaule qui nous a raconté avec beaucoup d’esprit ses débuts et son parcours professionnel dans l’arthroscopie de l’épaule.

M.O. : Comment avez-vous trouvé le Nice Shoulder Course ?

G.G. : Splendide. Ce qui est frappant pour les chirurgiens nord américains, c’est le changement actuel de leadership en matière de congrès sur la chirurgie de l’épaule. Il y a 15 ans les meilleurs avaient lieu aux USA. Le virage a commencé à s’amorcer lors du congrès international sur la chirurgie de l’épaule en 1992 à Paris. Depuis, la qualité des congrès sur l’épaule n’a cessé de s’améliorer et aujourd’hui les trois meilleurs congrès se déroulent en France. Celui de Val d’Isère en hiver, celui organisé par Lafosse à Annecy et celui de Boileau en Mai. Ces trois manifestations se complètent. A Annecy il n’y a pas de conférence, on regarde les opérateurs, l’opérateur devrais-je dire… A Val d’Isère il ne s’agit que d’arthroscopie mais étudiée en détail, et à Nice tous les aspects de la chirurgie de l’épaule sont abordés. Grâce à l’organisation de Pascal Boileau et à la situation de Nice, il est facile d’y attirer les meilleurs de la spécialité.

M.O. : Quelles sont les raisons de ce succès français ?

G.G. : Parfois ce sont les circonstances qui révèlent les gens, ici ce sont les gens qui ont créé les circonstances. Aux Etats-Unis, Gilles Walch avec le premier de ses élèves, Pascal Boileau, a su gagner la confiance des chirurgiens de l’épaule par sa détermination à publier des papiers rigoureux et à travailler en équipe sans hésiter à mettre en commun les informations. Il y a, bien entendu, des cours quasi hebdomadaires sur l’épaule aux USA mais leur fréquence nuit à leur intérêt. Ces congrès français sont tous les deux ans et ont le bon rythme qui donne envie de se mettre à niveau sur les sujets connus et qui permet l’émergence de nouveautés.

M.O. : La qualité des travaux français aurait-elle progressé ?

G.G. : Autrefois les présentations américaines étaient de loin supérieures aux européennes.  Nous présentions des séries de patients avec une analyse statistique des paramètres de l’étude alors que dans les présentations européennes, les cas étaient présentés un à un avec une approche historique et anecdotique qui ne permettait pas de tirer de conclusion. Depuis maintenant pas mal d’années les présentations de part et d’autre de l’atlantique sont similaires.

M.O. : Qu’avez-vous présenté au congrès ?

G.G. : J’ai parlé de la réparation de la coiffe sous arthroscopie avec une analyse des diverses techniques de suture, j’ai parlé du traitement arthroscopique de l’instabilité postérieure et enfin de mon expérience de l’intervention de Latarjet sous arthroscopie.

M.O. : Quelle est la tendance actuelle pour les réparations de coiffe ?

G.G. : Pour de nombreuses ruptures de coiffe, la réparation en une rangée de suture est suffisante. Mes résultats et ceux de nombreux collègues  sont très bons avec le « single row ». Donc je pense qu’il faut que les autres équipes nous prouvent que plusieurs rangées de sutures donnent de meilleurs résultats. Bien sûr les résultats avec une rangée de suture ne sont pas parfaits mais il y a beaucoup d’arguments pour penser que les résultats imparfaits ne tiennent pas qu’à la technique opératoire. De nombreux autres facteurs entrent en jeu comme l’état général du patient, la consommation de tabac, l’utilisation d’AINS, la coopération du patient au protocole post opératoire. Tous ces facteurs sont à mon avis plus importants que le nombre de rangées de suture. Mais c’est naturel de se focaliser sur les paramètres que l’on contrôle car le reste n’est pas à notre portée. Les études expérimentales montrent que la double rangée de suture est plus solide que la simple rangée, mais nous n’avons aucune certitude sur l’efficacité clinique de la double rangée. Et si elle est prouvée un jour, pourquoi pas trois rangée ou 4 ? Mais il faudra bien que les cellules sanguines et les fibroblastes puissent se frayer un chemin dans le filet des sutures si on veut obtenir une cicatrisation ! Quoiqu’il en soit, je pense que ces techniques à la mode seront tôt ou tard remplacées par l’usage de colles ou de supports à la cicatrisation de la coiffe contenant des protéines ou des substances stimulant la cicatrisation de la coiffe.

M.O. : Il y a des papiers récents sur les substituts ou renforts de coiffe….

G.G. : Avec beaucoup plus d’enthousiasme que de science. Les résultats sont anecdotiques avec par exemple le cas d’un patient avec une rupture large pontée par le substitut et qui a repris le tennis. J’ai quelques cas de patients qui, après une arthrolyse arthroscopique de 10 minutes et de la rééducation, sont parvenus au même résultat. Ce qui manque cruellement dans ces études ce sont les groupes témoins.

M.O. : Comment comprenez-vous l’instabilité gléno-humérale ?

G.G. : Mon point de vue c’est que c’est un problème global et que des lésions anatomiques voisines peuvent se manifester par tableaux cliniques différents. Les lésions se regroupent de façon à ce que la majorité des gens qui ont des lésions antérieures et inférieures présentent une instabilité antérieure et ceux qui ont les lésions inférieures et postérieures une instabilité postérieure mais il y a des zones de chevauchements. L’examinateur ne doit donc pas avoir de préjugés. Le tableau clinique doit être confronté aux constatations arthroscopiques. Pour moi l’instabilité a énormément bénéficié de l’arthroscopie alors que pour la coiffe le bénéfice est plus modeste. La chirurgie à ciel ouvert de l’instabilité gléno-humérale ne donne qu’un petit jour sur les lésions alors que l’arthroscopie permet un bilan complet des lésions et une réparation qui peut être antérieure, inférieure et postérieure sans les inconvénients des doubles abords classiques. Le patient profite pleinement de l’arthroscopie et bénéficie d’une intervention qui n’est pas la même que celle que l’on ferait à ciel ouvert. Alors que dans le cas de la coiffe, nous ne faisons que réaliser sous arthroscopie, une intervention qui se fait assez simplement à ciel ouvert. 

M.O. : L’instabilité gléno-humérale est-elle pour vous un problème de parties molles ?

G.G. : La plupart du temps certainement. Bien entendu nous n’arrivons pas toujours à traiter les lésions et c’est pourquoi les butées osseuses sont parfois nécessaires. Mais c’est alors pour renforcer la réparation des parties molles plus que pour combler un manque d’os. Le fait que la réparation des parties molles ne soit pas toujours efficace a remis à la mode l’intervention de Latarjet. Celle-ci était populaire aux USA dans les années 50 et passait pour la plus mauvaise des interventions dans les années 70. Aujourd’hui elle revient à la mode et redevient une bonne intervention. Pourquoi ? Effet de mode ou maturité des arthroscopistes plus enclins à avouer leurs limites ?

M.O. : A ce propos, ne pensez-vous pas que c’est un peu difficile de se lancer dans un Latarjet sous arthroscopie ?

G.G. : Un peu difficile, je ne le pense pas… je pense que c’est très difficile ! Dans une de mes « diapos » je fais référence à la stabilité émotionnelle du chirurgien qui est un paramètre aussi important à gérer que l’instabilité articulaire. Cette intervention n’est pour l’instant pas simple du tout et constitue un sérieux défi pour les arthroscopistes expérimentés, mais elle le deviendra avec l’expérience et l’amélioration des instruments. Ma première acromioplastie arthroscopique m’a pris 2h46 et j’en étais très fier. J’ai quitté le bloc opératoire en étant l’homme le plus heureux du Texas.

M.O. : Vous rappelez vous ce qui était si difficile dans vos premières acromioplasties arthroscopiques ?

G.G. : Oh oui. Je n’y voyais pas car je n’avais ni arthropompe ni électrocoagulation et surtout aucune idée de ce qu’il fallait vraiment faire. Donc pas d’instruments, pas de visibilité et pas de notion de par où commencer et finir. Mais à part cela, ça allait...

M.O. : Comment faisiez-vous ?

G.G. : J’avais une instrumentiste qui injectait du liquide sous pression à la seringue et quand elle s’est fatiguée, l’interne à pris le relais. En fait quand on persévère, il arrive que le saignement cesse et on finit par y voir ; par ailleurs si votre fraise ne se casse pas ou ne se détache pas du manche, vous pouvez avoir assez de visibilité pour faire l’acromioplastie. Surtout, et c’est ce que je dis à mes élèves, l’important dans une intervention  c’est d’avoir une représentation mentale ou une image du but à atteindre. Que cela vous prenne des heures ou des journées, si vous savez où aller vous y arriverez. Mais si vous n’avez aucune idée de ce à quoi cela doit ressembler en fin d’intervention c’est très déprimant; et c’est ce qui m’est arrivé au début des années 80. Je me rappelle qu’un jour où j’étais particulièrement déprimé par cette situation, un collègue compatissant m’a dit qu’il avait dans son garage un système de jet d’eau sous pression et que cela pourrait peut-être me rendre service. Il était d’accord pour me conduire dans le grand magasin ou il l’avait acheté. Juste à ce moment un autre collègue nous rejoint et nous demande où nous allons et nous accompagne au magasin. Je lui explique mon problème et il me suggère d’essayer le système d’irrigation pulsée des tissus qu’ils utilisent  en traumatologie. Il me montre son appareil d’irrigation pulsée et c’est ce qui m’a servi de première arthropompe. Ensuite il y avait le problème de la fraise. Je devais faire une coupe osseuse plane avec une fraise sphérique ce qui n’était pas commode. La compagnie qui faisait les fraises était Dyonics et j’ai demandé à leur représentant de me fournir une fraise ovale qu’ils n‘avaient pas dans leur catalogue. Ils ont accepté d’en faire une sur ma demande et 3 semaines après je pouvais utiliser un prototype de fraise. Malheureusement celle-ci s’est cassée dans l’épaule durant l’intervention et j’ai pu tant bien que mal la retirer. Nous avons essayé plusieurs modèles et finalement nous sommes arrivés à la forme adéquate. C’était en 1983. J’étais le seul à y voir en sous acromial et à pouvoir fraiser correctement le bec acromial. Cela s’est su et on m’a envoyé des patients. Je me suis donc perfectionné et c’est ainsi que ma carrière a pris son élan. Je n’avais rien breveté et toutes mes idées ont été exploitées sans que j’en tire un bénéfice commercial, mais je suis très heureux comme cela.

M.O. : Revenons au Latarjet sous arthroscopie…

G.G. : Je pense qu’un jour on y arrivera et que tout ce que l’on dit contre, c’est ce que l’on m’avait dit pour l’acromio sous arthro : « Impossible ! On ne voit pas, on ne peut pas le faire ! C’est une perte de temps car cela ne sera faisable que par 5 personnes dans le monde ». Aujourd’hui c’est l’intervention la plus réalisée sur  l’épaule. Cela dit, en ce qui concerne le Latarjet sous arthro mon problème n’est pas de savoir si personne ou tout le monde en fera. J’explore ce domaine à la recherche d’un bénéfice pour mes patients ; si ça marche OK, sinon je passe à autre chose. Je ne fais pas une affaire personnelle de la réalisation arthroscopique de l’intervention.

M.O. : Combien en avez-vous fait ?

G.G. : Vingt sept. Mais depuis peu de temps, c’est à dire 16 mois et je n’ai donc pas de recul. J’attends donc les résultats à distance et je publierai ensuite. Je place la coracoïde couchée fixée avec deux vis. De toute façon même si on simplifie cette technique cela restera sous arthroscopie une intervention que ne sera pas simple.

M.O. : Qu’avez-vous appris à ce congrès ?

G.G. : Des choses sur l’articulation acromio-claviculaire et sur la réparation arthroscopique des luxations acromio-claviculaires. Mais je n’en vois pas beaucoup et c’est pas facile de s’investir dans quelque chose auquel on n’est pas confronté : je suis trop paresseux.

M.O. : Dans quelle structure travaillez-vous à Houston ?

G.G. : J’exerce en privé au sein d’un groupe d’une cinquantaine d’orthopédistes. Chacun est spécialisé dans un secteur précis. Il y a 45 lits, 17 salles d’opération, 3 IRM, des scanners et un centre de rééducation. Tout cela sur place et donc pour moi la vie est belle. Je dispose d’une salle d’op avec la même instrumentiste et le même anesthésiste tous les jours. C’est très confortable car je fais véritablement partie d’une équipe opératoire mais quand un membre de l’équipe prend des vacances les choses se passent moins bien. J’ai un programme de formation de fellows avec l’université et j’ai mon propre cours que j’organise avec des petits groupes de 12 chirurgiens et des sujets traités en 2 jours. On travaille sur modèle en plastique mais avec un enseignant à coté de chaque personne. A la fin du cours, chaque participant  est expert car il a réalisé 50 réparations de coiffe sur maquette le premier jour et le deuxième jours il s’est entraîné sur cadavre. Cela m’occupe 6 week-end par an et c’est beaucoup de travail. Comme cela je voyage moins mais les gens viennent à moi.

M.O. : Pourquoi faites-vous cela ?

G.G. : C’est une bonne question. Cela ne représente pas vraiment un intérêt financier. Mais l’apprentissage de l’arthroscopie a été si pénible pour moi que je me suis juré de faciliter la vie de ceux qui veulent apprendre. Je ne crois pas qu’il faille absolument souffrir pour bien apprendre. Comme cela j’ai l’impression d’éviter à beaucoup de mes jeunes collègues les frustrations qui ont été les miennes à mes débuts.

M.O. : Mais quand vous vous êtes installé à Houston il n’y avait pas d’arthroscopie ?

G.G. : C’est exact, durant ma formation il n’y avait pas d’arthroscopie ou alors ce n’était que le début. Je tenais la jambe de mes aînés qui s’y mettaient et il n’y avait pas de camera. C’était très éprouvant pour un interne de rester des heures debout sans rien voir ni rien apprendre. Donc quand j’ai fini mon internat je me suis dit « jamais plus d’arthroscopie ». Je me suis formé au membre supérieur et à la microchirurgie au John Hopkins hospital. Je savais faire des lambeaux de grand dorsal et des  transferts de fibula, des réimplantations digitales, de la chirurgie du coude et de l’épaule. Le directeur médical de mon établissement à Houston a décidé en 1982 qu’il fallait s’intéresser à l’arthroscopie de l’épaule et il s’y est mis mais c’était terrible. Il m’a demandé de l’assister durant ces interventions qui se passaient plutôt mal. Finalement il a trouvé la solution de son problème et a décidé que ce serait moi qui développerait cette chirurgie. J’ai eu beau refuser et protester, il m’a imposé d’autorité ce choix. J’ai donc à contre cœur exploré ce domaine. Cependant, j’ai constaté que depuis mon internat il y avait des caméras et des écrans et que mes collègues de Houston qui faisaient de l’arthroscopie du genou étaient très bons et qu’ils y voyaient très bien. Je me suis dit que c’était peut-être possible et j’ai commencé à faire des tentatives sur cadavre. Mais il n’y avait aucune référence sur le sujet : pas de vidéo, pas d’ordinateur, pas d’Internet, rien… J’ai commencé avec l’aide d’un collègue qui faisait du genou car je ne savais même pas brancher une caméra… Au début nous ne savions pas quoi regarder et nous ne reconnaissions pas grand chose. La tête de l’humérus, la glène et le tendon du biceps ça allait encore mais ce truc tendineux blanc en avant c’était quoi ? Il a fallu faire des dissections cadavériques avant que je reconnaisse le sous-scapulaire ! Les jeunes rient quand je leur raconte cela.

M.O. : Vous n’étiez pas nombreux à explorer ce domaine vers 1985…

G.G. : Très peu de pionniers.  Il y avait Ellman de Los Angeles ; Lenny Johnson du Michigan, Gaspari de Richmont et Jimmy Andrews. Je savais que Lenny Johnson s’y intéressait et je lui ai téléphoné. Il m’a très gentiment dit qu’il ne savait pas trop quoi faire en arthroscopie dans une épaule mais qu’il serait ravi de me montrer comment regarder dedans. J’y suis allé et il m’a montré.  Gaspari a fait beaucoup pour le développement de la spécialité. Nous étions rivaux au début puis très bons amis et je déplore sa mort prématurée. Il est mort dans son sommeil il y a quelques années dans une station de ski.

M.O. : Avez-vous eu beaucoup de résistance au début ?

G.G. : Oh oui ! Les collègues appelaient cela « watergun surgery », la chirurgie du pistolet à eau ! Et ils disaient tout ce que l’on dit aujourd’hui du Latarjet arthroscopique. Mais à Houston qui est une ville jeune les résistances étaient moindres que dans les villes de la côte Est et les gens se préoccupaient surtout des résultats qui étaient bons.

M.O. : Où avez-vous été formé ?

G.G. : J’ai fait mes études médicales à Chicago et ma chirurgie, c’est à dire internat et clinicat à New York au Special Surgery. Plus 6 mois de microchirurgie à Baltimore au John Hopkins hospital. La microchirurgie donnait des perspectives fascinantes de reconstruction des pertes de substance et la personne la plus expérimentée à l’époque était AJ Weiland. C’est pourquoi j’ai choisi ce stage. Puis j’ai été m’installer à Houston.

M.O. : Vous quittez New York pour le Texas comme cela ?

G.G. : Oui car c’était de loin la meilleure offre d’emploi. Pour moi les conditions d’exercices sont plus importantes que le lieu. J’étais célibataire avec toute ma famille à L.A. J’ai bien essayé de m’installer à Los Angeles, mais les propositions ne me convenaient pas. Il n’y avait que de l’orthopédie générale. Et je voulais faire du membre supérieur et pas de l’orthopédie générale. Le job à Houston était ce qui me convenait et je m’y suis plu dès mon arrivée et jusqu’à aujourd’hui.

M.O. : Et que fait à Chicago un gars de L.A. ?

G.G. : Personne de ma famille ne l’a compris. Pourquoi faire ses études de médecine à Amiens quand on habite à Nice ? Le jour de mon interview à Chicago était une splendide journée d’automne. Le climat était doux, l’université de Chicago ressemblait à Oxford et je suis tombé amoureux de la ville. Mais la réponse à votre question c’est « cherchez la femme ». J’avais une petite amie qui devait étudier dans le Michigan et je n’avais pas les moyens de la rejoindre. Je savais qu’en postulant pour Chicago, mes parents me paieraient le billet d’avion jusqu’à Chicago et que cela me rapprocherait d’elle.

M.O. : Où avez-vous appris le français ?

G.G. : Je m’y suis mis, il y a quelques années. J’aime la France que je trouve très belle et j’aime son goût du raffinement alors qu’aux USA on privilégie toujours les résultats. Mes parents ont passé plusieurs étés à St Jean Cap Ferrat et quand j’étais adolescent je venais souvent en vacances. J’aime beaucoup ce coin. Puis je me suis fait des amis français comme Gilles Walch lors de congrès américains.

M.O. : L’augmentation permanente du coût des interventions, en particulier arthroscopiques, ne vous pose pas de problèmes économiques ?

G.G. : Si. Nous pouvons encore nous payer ces interventions mais va-t-on continuer à la faire ? Je ne suis pas sûr. Nous n’avons pas d’études pertinentes sur la légitimité de ce type de dépense. Le pays est un peu à bout de souffle économique sur le plan des dépenses de santé et souhaite les diminuer. Je ne pense pas que dans les années à venir il se décide d’investir une plus grande partie du produit national sur la santé. Nous n’allons pas tarder à arriver au stade où on nous dira que le remboursement pour telle intervention est de tant et que si le patient en veut plus ce sera à sa charge. Si vous voulez faire l’intervention par arthroscopie et mettre des ancres faites en matériel ostéoconductible ou des sutures génétiquement modifiées qui favorisent la cicatrisation de la coiffe cela coûtera 25000 dollars et c’est peu probable que le patient accepte de payer. Si j’étais responsable gouvernemental des finances dans ce genre de dilemme, je dirais aux chirurgiens que je suis prêt à payer pour qu’une réparation de coiffe se fasse sous arthroscopie mais qu’ils me montrent que cela mérite d’y mettre 5000 ou 10000 dollars. Et nous discuterons.