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Introduction

Le traitement des fractures complexes et déplacées de l'extrémité supérieure de l'humérus est difficile. La qualité souvent médiocre de l'os et la comminution de la fracture rendent difficile, l'utilisation d'une ostéosynthèse classique13. A ces difficultés, s'ajoute le risque d'une nécrose post-traumatique de la tête humérale10, d’une pseudarthrose ou d'un cal vicieux des tubérosités2. Dans ces cas difficiles, les hémi arthroplasties recommandées par Neer11 donnent de bons résultats entre ses mains mais d'autres auteurs n'ont pas obtenu les mêmes résultats et ont été déçus en raison du taux important de non consolidations des tubérosités2. Enfin, les fixations percutanées ne permettent pas une rééducation précoce et leur tenue dans un os porotique est souvent aléatoire. Ainsi, la fixation idéale devrait pouvoir associer une reconstruction anatomique, une bonne stabilité du foyer de fracture, une rééducation précoce et un respect du stock osseux. Les systèmes intra médullaires obéissent à ce cahier des charges. Les clous centromédullaires verrouillés sont stables et permettent de fixer des tubérosités à la tête avec les vis supérieures. Ainsi avec le clou « Télégraph », Cuny5, concepteur de l’implant, rapporte de bons résultats ce qui n’est pas le cas pour d’autres auteurs1. Un autre système intra médullaire appelé « Bilboquet », conçu par Doursounian, a été utilisé et les premiers résultats ont été rapportés en 20006. Toutefois, ces résultats sont ceux du promoteur de l'implant. Cet implant a certains avantages9 et nous avons décidé de l'utiliser à partir de 2000. Le but de notre étude est d’en rapporter les résultats dans les cas de fracture complexe de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Figure 1 : Classification de Duparc.

Figure 2 : L’implant Bilboquet (Stryker France).

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective sur les 33 premiers cas réalisés chez 32 patients. Il y avait 26 femmes et 6 hommes. L'âge moyen des patients au moment de la fracture était de 67 ans (22-88). Les fractures ont été classées selon la classification de Neer12 d'une part et de Duparc d'autre part (fig. 1). Tous les patients ont été évalués en pré opératoire par des radiographies standard et un scanner afin d'apprécier au milieu le type de fracture. Des 32 patients initiaux, un est décédé sans aucune relation avec la fracture ni l'intervention, deux autres sont perdus de vue et deux autres sont dans un trop mauvais état général pour juger du résultat. Ainsi il y a eu 28 épaules chez 27 patients qui ont pu être analysées pour cette étude. Il y avait 14 fractures à 3 fragments selon la classification de Neer et 14 fractures à quatre fragments répartis en 4 CT2, 7 CT3 et 3 CT4 selon la classification de Duparc. L'implant utilisé était l’implant Bilboquet (Stryker France) conçu par Doursounian et dont le nom s’inspire de la technique ancienne de Janik-Gosset. Une partie est une tige avec un petit col qui fait 135° avec la tige. La tige est fixée dans la diaphyse par du ciment. C'est la partie mâle de l'appareil. La partie femelle est une sorte d'agrafe cylindrique avec cinq pics qui sont impactés dans l’os spongieux de la tête humérale (fig. 2). La jonction entre les deux parties est faite par un cône morse. Si, par la suite, une nécrose survient, il est possible d'enlever la tête et l’agrafe et de les remplacer par une tête prothétique.

L'intervention a été la même pour tous les cas. L'installation a été faite en position semi assise. La voie d'abord a été delto pectorale. Les tubérosités ont été repérées dans un premier temps et mise sur fil repère. Elles ont été très légèrement rétractées pour faciliter l'accès à la partie spongieuse de la tête humérale. À chaque fois, beaucoup de soin a été pris pour ne pas dévasculariser la tête et respecter toutes les parties molles insérées sur elle. Le cartilage n'a jamais été vu. La taille de l’agrafe a été choisie de façon à couvrir au mieux la surface de l'os spongieux. Elle a été impactée de façon la plus concentrique possible avec l’aide d'un amplificateur de brillance. Ensuite, la diaphyse est exposée de façon suffisante pour pouvoir y insérer la tige puis, la tige et l’agrafe sont reliées de façon à pouvoir faire les essais, apprécier la tension des parties molles, simuler la réinsertion des tubérosités et juger de la longueur et de la version de l'humérus. La diaphyse est alors à nouveau exposée. Après avoir pris soin de bien respecter la rétroversion humérale et la hauteur repérée lors des essais, la tige est cimentée façon définitive. Les deux composants sont reliés par le cône morse et les tubérosités fixées avec des sutures passées autour du col de la tige selon la technique décrite par Boileau3. Le patient est alors immobilisé coude au corps et une rééducation douce, passive est débutée à partir du troisième jour. Les patients ont été revus au recul moyen de 14 mois. L'évaluation clinique a été faite avec le score de Constant4, l'appréciation des mobilités et la satisfaction du patient. Sur les radiographies, différents paramètres ont été analysés : la hauteur des tubérosités, la position de l'agrafe par rapport au centre de la tête (fig. 3), la consolidation des tubérosités et la présence d'une nécrose.

Figure 3 : Calcul du positionnement de l’agrafe. A : axe du cône morse D : diamètre perpendiculaire à l’arc de surface articulaire Si la distance entre A and D est > 3mm l’agrafe n’est pas centrée.

Figure 4 : Exemple d’une nécrose.

Figure 5 : Résultat anatomique dans le cas d’une fracture à 3 fragments.

Résultats

4 complications sont survenues : une dissociation entre l’agrafe et la tige, trois jours après l'intervention chez un polytraumatisé qui été victime d'une crise comitiale. Il a été opéré à nouveau et il a développé des ossifications péri articulaires importantes aboutissant actuellement à l'équivalent d'une arthrodèse de l'épaule. Une infection a été traitée par lavage et antibiothérapie adaptée sans enlever l’implant. Elle a guéri. Deux cas ont été transformés en hémi arthroplastie pour l’apparition d’une nécroses survenues sur deux fractures à 4 fragments (une CT3 et une CT4). Ses deux patients n'ont pas été inclus dans les résultats finaux puisqu'ils n'avaient pas de bilboquet en place à ce moment-là.

Le score de Constant moyen était de 59,7 (13-87) et le score pondéré de 84,1 % (19-120). L'élévation active antérieure était de 113° (70-160) en moyenne, la rotation externe coude au corps était de 30° (-20 à 80°), la rotation interne permettait d'atteindre le niveau de L1. Quatorze patients étaient très satisfaits, 10 étaient satisfaits et deux étaient déçus. Le score de Constant pondéré et l'élévation active était significativement meilleur dans les fractures à 3 fragments que dans les factures à quatre fragments. Il n'a pas été retrouvé de différence concernant la douleur, l'activité ou la force entre les différents types de fracture. Toutefois, si on considère la classification de Duparc, il y avait une différence significative entre les CT2 et les CT3 (Tab. I). Le score de Constant et les mobilités était meilleur quand le patient avait pu bénéficier d'une rééducation en centre mais, cela n'était pas significatif.

Résultats radiographiques : une nécrose était évidente dans quatre cas (fig. 4) et douteuse dans deux cas. Dans les fractures à 3 fragments, il y avait une nécrose évidente et une douteuse. Dans les fractures à quatre fragments, il y avait trois nécroses évidentes et une douteuse. Selon la classification de Duparc, aucune CT2 n'avait de nécrose. Les résultats fonctionnels étaient moins bons en cas de nécrose (Tab. II).

Il y a eu une seule pseudarthrose du trochiter et deux cals vicieux avec un trochiter qui a consolidé en position trop basse. Cela n'a pas eu d'influence sur le score de Constant. Dans la plupart des cas, le résultat était proche de l'anatomie (Fig. 5). L'agrafe a été jugée comme étant non centrée dans 10 cas, 6 fois trop basse et 4 fois trop haute. Il y a eu un nombre plus important de nécroses quand l'agrafe était trop basse.

Discussion

Les éléments intéressants dans l'utilisation de ce type d'implant pour le traitement des fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus sont les suivants : un résultat fonctionnel relativement bon avec un score de Constant égal à 60 et un  score pondéré égal à 84 % ; une élévation active antérieure moyenne de 113° ; un bon taux de satisfaction des patients ; une consolidation des tubérosités dans tous les cas sauf un.

Ces résultats sont équivalents ou supérieurs à ceux rapportés par Doursounian6 mais notre recul est moins important et il persiste des incertitudes sur le nombre de nécroses qui peuvent survenir dans les prochaines années. Il faut par ailleurs noter que cela représente le début de notre expérience incluant la courbe d'apprentissage. Actuellement, l'intervention est bien standardisée par l'utilisation systématique de l'amplificateur de brillance et avec des indications très précises. L'amplificateur de brillance permet de bien contrôler le centrage de l'agrafe dans le plan vertical pour ne pas être trop haut ou trop bas. Le centrage dans le plan horizontal doit être bien anticipé à l’aide du scanner pour éviter une mauvaise version de la tête humérale. La consolidation des tubérosités est bien meilleure qu'avec les hémi arthroplasties2. Cela pourrait être la conséquence de l'atmosphère osseuse, permise par la présence de la tête encore vascularisée, à l'opposé des têtes métalliques des hémi arthroplasties. Il y a 6 nécroses évidentes et 2 douteuses. Quatre n’ont pas été réopérées et 2 ont été transformées en hémi arthroplasties. Quand une nécrose survient, le résultat est significativement moins bon. Contrairement à ce qui a été rapporté dans la littérature, notre sentiment est que le bilboquet ne permet pas d'obtenir un bon résultat si une nécrose survient, même si la reconstruction est anatomique8. Un de ses avantages est de pouvoir alors transformer l'implant en hémi arthroplastie. La décision doit être prise rapidement avant que les pics de l’agrafe ne viennent détériorer la surface articulaire de la glène. Un des inconvénients de cet implant est la difficulté d'extraction en cas d'infection. Dans cette étude, nous avons eu un cas d'infection et il n'a pas été nécessaire d'enlever l'implant pour obtenir la guérison mais lorsque cela est nécessaire le traitement doit être le même que pour celui d'une arthroplastie infectée. En raison du fait que cet implant ne peut pas être retiré, il doit être réservé pour les personnes âgées. Un autre point important à considérer concerne la classification des fractures. L'utilisation de la classification de Neer permet de retrouver une différence entre les fractures à 3 et 4 fragments mais, si on considère la classification de Duparc, on en retire des informations complémentaires. Ainsi, au sein des fractures à 4 fragments, il semble possible d'opposer les fractures CT2 qui ont des bons résultats sans nécrose et les fractures CT3 et CT4 de plus mauvais pronostic. Cela doit être pris en compte dans la décision thérapeutique.

En conclusion, nous avons besoin d'un recul plus important pour apprécier exactement le résultat de cet implant. Toutefois il permet une fixation stable, une bonne consolidation des tubérosités et des résultats à court terme satisfaisants. Si une nécrose survient, elle peut être traitée par une intervention simple. L’indication idéale semblait être la fracture à 3 fragments et les fractures à 4 fragments CT2,  chez les personnes âgées. Le risque de survenue de nécrose dans les fractures à 4 fragments CT3 et CT4 nous font préférer une hémi arthroplastie dans ces cas-là.