Le 11ème congrès de l’Association des Orthopédistes de Langue Française se tenait en avril à Marrakech de façon conjointe au 26ème congrès de la Société Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. Nous y avons rencontré leur Président respectif S. Wahbi et A. Bensaid. Le succès de cette manifestation rappelle, au delà de la mondialisation des techniques et de la particularité des traditions locales, les profonds liens culturels qui unissent la France au Maroc.

M.O. : Pourquoi avoir organisé un congrès commun de l’AOLF et de la SMACOT ?

S.W. : Pourquoi un congrès conjoint ? D’abord il me semblait naturel, puisque la Société Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique fait partie statutairement de l’AOLF, qu’elle soit associée à l’organisation de ce congrès. Ensuite, il me semblait que faire un congrès conjoint assurerait un meilleur succès aux deux congrès que chacun séparément.

A.B. : En plus de ces deux raisons, il y a le choix de la ville
de Marrakech. La ville de Marrakech est très attractive en avril, et c’est précisément le mois de notre congrès. De toute façon, cet échange scientifique des deux congrès ne pouvait que satisfaire tout le monde.

M.O. : Qu’y a-t’il de si particulier à Marrakech en Avril ?

A.B. : Marrakech en avril c’est la haute saison. Il fait beau, avec un temps ni trop chaud, ni trop froid. C’est avec septembre la période la plus attractive. Nous envisagions dès le début 1000 congressistes mais quand on a avancé à Paris ce chiffre, nous avons eu droit à des sourires sceptiques et des conseils de modération.

S.W. : Le congrès n’est pas terminé et nous frôlons déjà les 1300 participants. Pour ma part, je travaille à Rabat mais mes parents sont originaires de Marrakech et j’affectionne particulièrement cette ville. Comme je l’ai dit dans mon discours de bienvenue « durant cette période Marrakech a à son flanc les montagnes encore enneigées de haut Atlas et à ses pieds les portes du désert ». C’est une période de paysages très contrastés et où on peut aller skier le matin, parcourir le désert à midi et se baigner sur la côte le soir.

M.O. : Plus globalement, comment expliquez-vous le succès de Marrakech ?

A.B. : Placée au pied du Haut Atlas et à côté du désert, Marrakech bénéficie en effet d’un micro climat particulier. On peut sortir en T-shirt la journée mais le soir, il faut mettre un pull. Mais surtout, Marrakech a bénéficié de toute l’attention des rois que ce soit le roi Hassan II ou notre souverain actuel, le roi Mohamed VI. Ils ont donné beaucoup d’importance à cette ville parce que c’est une ville historique, cœur de plusieurs dynasties.

S.W. : Votre question concernait aussi le pourquoi de cet engouement de l’Europe et de la France ? Parce qu’en plus de tout ce que vient de dire mon ami Bensaid, Marrakech a su   particulièrement garder son caractère typique. Le modernisme est présent sur les nouvelles avenues, mais ce modernisme respecte l’architecture typique et des artisans font encore des « Ryad » à la manière d’il y a trois siècles. Le Maroc a encouragé cela parce que ce moderniste au lieu menacer le patrimoine, lui a donné une nouvelle jeunesse. Il s’est avéré fortuitement que  cette architecture intéressait les Européens et plus particulièrement les Français et cela a donné un redémarrage à cette architecture qui reprend de l’intérêt et de l’importance comme il y a trois siècles. Il y a un marché pour cela.

A.B. : Les villes impériales Mekhnès, Fès et Rabat sont au Nord et à cette période il fait froid, et il pleut. Les européens ne vont pas quitter leur pays pour venir voir de la pluie. A Marrakech il y a plus de 300 jours de soleil par an.

M.O. : Il semble y avoir une volonté de bien accueillir le touriste !

S.W. : Marrakech est dans le Sud et les gens du sud sont particulièrement accueillants. Ils sont plutôt ouverts et volubiles. Les marchands ne poussent pas trop à l’achat et ils aiment discuter.  Si avec l’exode rural la population devient quelque peu hétérogène avec les risques qui s’en suivent, l’état marocain conscient de ce fait a pris des mesures énergiques et la sécurité est exemplaire à Marrakech.

M.O. : Monsieur Bensaid, comment va la SMACOT ?

A.B. : La Société Marocaine a connu plusieurs étapes dans son évolution depuis sa création en 1982. Nous n’étions qu’une  trentaine au début, et nous organisions de petits congrès avec nos amis algériens, tunisiens. Avec l’évolution de l’orthopédie marocaine nous avons commencé à voir grand. Monsieur Wahbi  a organisé le congrès méditerranéen qui s’est déroulé en 2006 à Tanger où il y avait beaucoup de monde. Comme vous pouvez le constater, nous aimons confronter nos expériences et faire des congrès conjoints. L’année dernière, c’était avec la société d’orthopédie de l’Ouest à Fès, en 2006 avec la société méditerranéenne. Je profite de l’occasion pour remercier tous les gens qui ont aidé l’orthopédie marocaine depuis le temps de Merle d’Aubigné qui avec Cauchoix, Duparc, Debeyre, venaient former des jeunes orthopédistes. Cette formation initiale très solide a permis à l’orthopédie marocaine d’évoluer.

M.O. : Combien êtes-vous aujourd’hui ?

A.B. : Presque 400.

M.O. : Comment se fait le financement du système de santé ?

A.B. : Au moment de l’indépendance du Maroc il y avait 15 % de marocains qui étaient couverts médicalement. Depuis 1998, on est passé à 30 % de couverture médicale. C’est dire que les Marocains sont loin d’être couverts à 100 % médicalement. Un blessé qui a une bonne assurance est dirigé directement sur une clinique privée parce que l’hôtellerie y est de meilleure qualité. Sinon, il va à l’hôpital public qu’il soit dans une grande ville ou dans une petite ville et là c’est la galère. Ce n’est pas un problème de compétence, mais s’il a besoin d’un fixateur externe, à l’hôpital c’est à lui d’acheter le fixateur externe.

M.O. : Et s’il ne peut pas ?

A.B. : On essaie de s’en sortir avec les moyens du bord, mais c’est un problème social que ne peut résoudre le médecin. Il faut dire qu’au Maroc, la solidarité de l’entourage joue beaucoup. Les voisins et la famille viennent en aide au blessé.

S.W. : Les deux derniers gouvernements ont enfourchés  le cheval de bataille  de l’assurance maladie obligatoire. C’est un problème crucial au sein du ministère du travail et du ministère de la santé. On sait qu’on ne pourra pas se développer correctement s’il n’y a pas un tiers payant correct. En tant que médecin nous sommes confrontés à la situation suivante : pour telle pathologie on opte pour telle technique, mais quand le malade ne peut pas assumer le matériel de cette technique on doit recourir à des techniques adaptées au matériel disponible. Mais il y a actuellement une évolution rapide sur ce problème.

M.O. : Etes-vous  hospitalier Monsieur Bensaïd ?

A.B. : Oui. J’ai été formé à Brest chez Monsieur Courtois. Je travaille à Mekhnès dans le service de traumatologie et l’orthopédie. Nous recevons des accidents de la circulation et comme c’est une région agricole beaucoup d’accidents agricoles. En ce qui concerne l’orthopédie, cela a été longtemps les séquelles de polio, mais maintenant c’est plutôt la prise en charge des rhumatismes, la chirurgie du sport, et puis les déformations des membres arthrosiques ou séquellaires.

M.O. : Avez-vous l’impression d’une amélioration des moyens dont vous disposez ?

A.B. : Oui, il faut le dire. Ces dernières années, on a eu beaucoup de matériel. Il y a eu des crédits de la banque mondiale qui ont été alloués au ministère de la santé. Ils ont permis d’équiper tous les hôpitaux de façon très correcte.

M.O. : Où exercez-vous Monsieur Wahbi ?

S.W. : J’ai fait toute ma carrière au CHU de Rabat. J’étais présent dans le service depuis son ouverture à la fin des années 70 jusqu’en 2005. En 2005, j’ai opté pour une proposition ponctuelle faite par l’état marocain à tous les fonctionnaires de l’état : « le départ volontaire » avec des avantages pour l’installation dans le privé. J’ai donc quitté le CHU et j’exerce actuellement dans une grande clinique privée.

M.O. : Comment avez-vous vécu votre départ vers le privé ?

S.W. : Assez mal ! Cela a été douloureux. Je suis universitaire dans l’âme et je n’ai signé mon départ que 48 h avant la date limite. Nous avions formé beaucoup de gens au service dans une perspective d’ouverture de plusieurs autres centres orthopédiques. A un certain moment nous sommes devenus trop nombreux dans le service. Notre présence gênait l’épanouissement des plus jeunes et nous en étions parfaitement conscients. Dans un service de 90 lits, il y avait 9 professeurs agrégés et l’équivalent de Chefs de Clinique qui attentaient leur poste et qui n’arrivaient pas à l’avoir. Dans tous les services, pas seulement en orthopédie, les plus anciens sont partis et cela a permis aux autres de progresser dans leur carrière.

M.O. : Cela a beaucoup transformé vos modalités d’exercice ?

S.W. : Sur le plan de l’activité quotidienne, il n’y a pas eu de cassure car en tant qu’universitaire, nous avions déjà le temps plein aménagé. Je faisais déjà deux demi-journées de privé par semaine. En partant, j’ai amplifié cette activité sans qu’elle soit nouvelle pour moi. Partout au Maroc la traumatologie se fait plus dans les centres hospitaliers et je fais donc plus d’orthopédie que de traumatologie. Je voudrais ajouter que malgré les récents développements positifs des structures hospitalières, l’achat des prothèses reste compliqué. Les CHU n’ont pas l’implant sur place, et pour pouvoir poser une prothèse, on fait deux dossiers, un dossier pour la prise en charge de l’hospitalisation et un autre dossier pour l’achat. Cela reste une procédure parallèle contraignante.

M.O. : Le patient doit-il financer son implant ?

S.W. : Oui pour les patients qui n’ont pas de couverture sociale, en partie pour les autres. L’avancée récente c’est que le taux de remboursement des implants est actuellement entre 80 et 90 %. La mutuelle par exemple rembourse une prothèse totale de hanche 900 e€, une prothèse de genou 1800 e. Ils avaient depuis longtemps un forfait global de 900 e quelle que soit la prothèse alors que maintenant c’est plus adapté.

M.O. : Etes vous satisfait du modèle européen de santé ?

S.W. : Nous avons certes une spécificité culturelle mais il faut bien dire que la pathologie est partout identique. Bien sûr nous avons quelques particularités comme la tuberculose osseuse ou les ostéomyélites ou les kystes hydatiques. En France vous ne voyez plus un pied bot et se faire opérer à l’âge de 25 ans. Il a quelques domaines où nous avons une expertise, mais en ce qui concerne le principe global de la prise en charge des patients, le modèle européen est logique.

A.B. : La mondialisation rend difficile les parcours originaux. Par exemple, les cotyles à double mobilité devraient être réservés aux paralytiques, aux sujets très âgés, et aux luxations récidivantes. Mais on voit  chez nous des collègues qui posent des doubles mobilités à tous les patients parce que c’est une question de mode !

M.O. : Que devient le jeune orthopédiste marocain à la  fin de son cursus ?

A.B. : Il y a deux options, soit il reste en CHU s’il est bien placé au classement. Soit il va dans un centre régional. C’est ainsi que  maintenant il y a des jeunes chirurgiens dans tous les centres régionaux.

S.W. : Auparavant il y avait la voie de l’internat qui préparait à la carrière universitaire, et la voie de la spécialité pour avoir un diplôme. Dans cette dernière, l’Etat qui paye les études demandait  par contrat de travailler pour lui au moins 8 ans. Il y avait un planning pour les 4 CHU et pour les autres, il y a un choix de postes vacants à travers le Maroc avec classement par ordre de mérite selon la place au concours. A présent, ces deux voies se sont confondues dans ce qu’on appelle le Résidanat. A la fin du Résidanat, on peut soit passer un concours pour devenir Maître assistant comme chef de clinique, soit passer son diplôme de fin de spécialité. C’est donc à la fin du résidanat que les deux voies se séparent. Pour le reste, c’est pareil, il y a un planning de répartition des postes à travers le Maroc.

M.O. : Celui qui travaille dans un hôpital périphérique ou en zone rurale, a-t-il un revenu décent ?

S.W. : Disons qu’il s’en sort…

A.B. : C’est cela ! Par exemple en fin de carrière, je suis à 2000 e par mois.

M.O. : C’est un peu un sacerdoce ?

A.B. : Oui mais attention, au Maroc on vit bien avec 2000 e mais on ne peut pas se constituer un patrimoine. Bien sûr, il y a l’option du privé mais aujourd’hui avec le nombre de jeunes qui s’installent cela devient difficile.

M.O. : Revenons au congrès, que pensez-vous de la francophonie orthopédique ?

S.W. : J’ai la curieuse impression que nous y tenons plus que les Français. Nous avons une population d’orthopédistes qui est à 99 % formée sur le mode francophone. Nous allons à  l’EFORT, nous nous allons à la SICOT mais nous n’y sommes jamais vraiment à l’aise. C’est la difficulté de langue pour certains ou la difficulté de concept pour d’autres. Nous nous retrouvons à l’aise dans les congrès maghrébins et à la SOFCOT. Je pense que cet itinéraire de formation est très  important et nous défendons la francophonie à fond.

M.O. : Comment sentez-vous la différence entre le modèle orthopédique anglo-saxon et le modèle francophone ?

S.W. : C’est plutôt la différence entre le monde anglo-saxon et l’Europe. Mon circuit de formation me fait penser que les bases même du développement de l’orthopédie viennent de l’axe franco-suisse-allemand. Je n’ai jamais pensé que j’appartenais à une école de chirurgie défavorisée par rapport à l’école anglo-saxonne. Je sais que çà bouge pas mal du côté anglo-saxon, mais j’ai l’impression que c’est du perfectionnement dans la  production et le marketing plutôt que dans les concepts ?

M.O. : Quelle est l’image du chirurgien au Maroc vis à vis des populations.

A.B. : Dans la culture  musulmane et arabe, le médecin, « Hakim », est l’homme sage. Quand on vous demande les chances de réussite vous ne pouvez pas dire, 60 % ou 90 %. Vous dîtes que vous ferez de votre mieux et qu’au bout du compte c’est à la grâce de Dieu. Les destins appartiennent à Dieu ; c’est cela le sens de « Inch Allah ». Cette vision est restée et j’espère qu’elle va se pérenniser. Il y a des changements de perception dans la population, mais pour l’instant le médecin est respecté et à défaut de sa paye, sa condition sociale est bonne.

S.W. : Il est certain qu’il se profile à l’horizon une classe de jeunes avocats qui vont commencer à ébranler la confiance des patients. C’est eux qui vont bientôt dire aux opérés que ce qui leur arrive ce n’est pas que le fruit de la fatalité et qu’il y a un moyen d’obtenir des compensations. Mais aujourd’hui, le Marocain ne tient pas à ce que ce soit uniquement de la compétence, il veut une relation de confiance avec son médecin.

M.O. : Où en sont les réformes du royaume ?

A.B. : Actuellement, la priorité est à l’éducation. Il faut lutter contre l’analphabétisme et éduquer avant de pouvoir avoir une certaine démocratie. Dans les quartiers très défavorisés les « barbus » ont beau jeu en prétendant que le Coran dit ceci ou cela, alors qu’en réalité le Coran vous pousse à être solidaire, à aimer votre prochain et à le secourir. Franchement, on ne peut pas dire qu’un esprit ignorant soit un esprit libre.

S.W. : En fait, en haut lieux, cela se joue entre deux tendances. Une tendance qui veut accélérer le processus démocratique en prenant des risques d’instabilité sociale et une tendance qui se méfie de ce que peut donner une démocratisation trop rapide c’est à dire avec une population ne sachant pas vraiment pourquoi elle vote et pour qui elle vote.

M.O. : Vous avez peut-être des autorités religieuses éclairées ?

A.B. : C’est exact. C’est pour cela que contrairement à d’autre pays du Maghreb nous avons échappé à l’intégrisme. Le Marocain a toujours été élevé dans une bonne éducation musulmane et tout le monde fait la prière. Mais le Marocain n’est pas intégriste car il connaît sa religion. Avec une nouvelle génération mal scolarisée il y a beaucoup de déviations.

S.W. : C’est terrible la déviance des minorités actives ! Vous avez un petit groupe de personnes qui pense d’une certaine manière et qui fait tellement de bruit qu’on a l’impression que c’est tout le pays qui pense de cette manière

M.O. : L’orthopédie non traumatique ressemble-t-elle à celle que l’on observe en France ?

S.W. : Nous avons plus de gonarthroses que de coxarthroses. Beaucoup de genu varum car il y a eu un passé de rachitisme. Les Européens viennent et adorent s’exposer au soleil, mais les Marocains se cachent du soleil et en protègent leurs enfants.

M.O. : Vous faites plus d’ostéotomie que de prothèses ?

S.W. : Non, plus maintenant. Les ostéotomies étaient souvent pratiquées pour des raisons économiques. Et aujourd’hui on ne voit pas suffisamment à temps les malades au stade de l’ostéotomie pour que les résultats soient corrects. Par ailleurs, il y a une pathologie de l’avant-pied qui se développe parce qu’on est passé de la génération qui portait des babouches et des chaussures larges sans talon à une génération qui met des talons et des chaussures pointues. Sans compter cette mode où tout le monde veut faire du sport alors qu’ils n’y sont pas préparés.

M.O. : Un dernier mot !

S.W. : Un dernier mot sur l’AOLF. Je suis surpris et ravi de ce congrès et je suis aussi ravi du rajeunissement de la participation. C’est une autre génération qui pour une raison que j’ignore s’intéresse à l’AOLF. C’est un regain d’intérêt de la France vis à vis de l’AOLF qui me satisfait beaucoup. Je tiens à ce que l’AOLF aille de l’avant.

A.B. : Merci de venir vous enquérir sur notre réflexion et sur notre vision de l’orthopédie ; Merci d’enrichir les relations entre l’orthopédie Marocaine et  l’orthopédie Française.