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JEAN-CHARLES LE-HUEC

Le Congrès de la Société Française de Chirurgie du Rachis se tient début juin au Touquet.
Comme chaque année s’y retrouvent les ténors francophones de la spécialité.
Parmi eux, on reconnaît Jean Charles Le Huec, breton et marin de souche
qui a mené sa barque « Entre-deux-Mers » et qui nous retrace
sa carrière bien remplie de chirurgien orthopédiste à Bordeaux.

 

M.O. : Comment se porte la Société Française de Chirurgie du Rachis ?

J.C.L.H. : La SFCR est une société toute jeune puisqu’elle débute sa 5ème année d’existence, et cette année elle conjugue son congrès avec celui de la Société des Neurochirurgiens Francophones du Rachis ainsi que celui du Groupe d’Etudes de la Scoliose. Cela constitue le plus grand congrès en langue française sur la chirurgie de la colonne vertébrale, qui n’ait jamais été réalisé en France.
Cette réunion se fait à la faveur du 40ème anniversaire du GES au Touquet, donc tout près de Berck qui est l’un des berceaux du traitement des scolioses en France. C’est une excellente occasion de réunir tout le monde médical et chirurgical autour de ce thème. Chopin, Assaker, et Tassin sont les acteurs actifs de cette réunion.

M.O. : Même les neurochirurgiens ?

J.C.L.H. : Oui car la scoliose, qui au départ dans sa variété idiopathique concernait essentiellement les adolescentes, et par conséquent les orthopédistes pédiatres, est devenue du fait du vieillissement de la population, très fréquente dans sa forme dégénérative. Dans ces scolioses dégénératives certains patients relèvent certes d’un traitement complexe que les orthopédistes ont pris en charge comme en relais des orthopédistes pédiatres. Cependant, beaucoup de patients âgés ne sont pas prêts à accepter ou à supporter les chirurgies lourdes. De leur côté, les neurochirurgiens voient beaucoup de patients qui consultent plus pour des symptômes radiculaires sans que la notion de scoliose soit le problème prédominant. La simple décompression permet alors de soulager les patients âgés qui, en fait, ne demandent qu’une récupération de leurs activités quotidiennes sans chercher à retrouver un dos totalement équilibré. Je crois que les neurochirurgiens voient beaucoup de ces patients et que les orthopédistes n’ont pas la même vision du problème. Les notions
de mécanique et de biomécanique du rachis sont enseignées au cours de la formation orthopédique ce qui n’est pas le cas au cours de la formation neurochirurgicale où on s’oriente
plus vers le traitement du nerf.

Bref, il y a une partie des patients chez qui il f aut résoudre le problème mécanique et d’autres qui peuvent bénéficier simplement de la suppression de la compression neurologique. Il est essentiel de faire le bon choix et la réunion conjointe démontre l’intérêt réciproque pour unir les façons de penser.

M.O. : Quels sont les thèmes principaux du congrès ?

J.C.L.H. : C’est un congrès qui va durer un jour de plus que d’habitude, c’est-à-dire deux jours et demi et qui va être centré sur le traitement de la scoliose dégénérative pour associer les neurochirurgiens et les orthopédistes. Il y aura également des thèmes communs avec le traitement de la syringomyélie qui est un thème que les orthopédistes connaissent très peu. D’autres thèmes qui sont un peu plus généraux, mais qui sont très en vogue sont à l’ordre du jour, en particulier une table ronde sur la dégénérescence discale qui va conduire tout naturellement à la prise en charge des lombalgies. Et enfin une table ronde sur l’ostéosynthèse percutanée des fractures du rachis, sujet d’actualité avec le nombre croissant de fractures ostéoporotiques. R. De Wald des USA viendra en invité d’honneur faire une conférence sur la spécialisation en chirurgie du rachis. Les séances d’enseignement plus ciblées et plus pratiques ont lieu tous les matins.

M.O. : Quoi de neuf sur la scoliose dégénérative ?

J.C. L.H. : Je crois qu’il y a un mouvement qui est en train de renaître, initié il y a bien des années par des scoliologues français : Stagnara dans le passé puis Mme DuvalBeaupère, Cotrel et Dubousset. La notion de rétablissement de l’équilibre sagittal a retrouvé toute la place qui lui avait été donnée par Mme DuvalBeaupère puis les orthopédistes pédiatres. Les chirurgiens du rachis, ortho ou neuro, doivent intégrer cette notion dans leur prise en charge de la scoliose dégénérative. C’est devenu une composante importante dans la décision du geste à réaliser et actuellement peu de chirurgiens du rachis le font. P. Roussouly, président de la SFCR, et D. Chopin ont approfondi les critères classiques pelviens en y ajoutant la classification des dos en différents types. Progressivement, ces critères qui étaient utilisés uniquement par les scoliologues, sont appliqués au rachis dégénératif dont la scoliose dégénérative. Grâce à ces critères on débouche sur des indications plus précises dans la prise en charge des patients. L’analyse de l’équilibre sagittal est relativement complexe mais avec une aide informatique, on va pouvoir prochainement établir certains algorithmes de prise en charge. Ceci fait l’objet de développement intensif actuellement.

M.O. : Est-ce qu’il y a chez les personnes âgées, comme dans la scoliose idiopathique de l’adolescente, des seuils angulaires critiques ?

J.C.L.H. : Il n’y a pas de travaux scientifiques qui permettent de dire actuellement à partir de 60 ans, s’il faut « y aller ». Par contre, on connait le potentiel évolutif des scolioses qui est de un ou deux degrés par an, et on peut prévoir des évolutions de déformation vers un stade qui ne sera plus compensable par le patient lui-même. C’est là que ces critères pelviens et ces formes de rachis interviennent parce que les petits angles d’incidence n’arrivent pas à compenser indéfiniment, alors que les grands angles d’incidence arrivent à le faire. Quelqu’un qui a un petit angle d’incidence et qui a une scoliose dégénérative à 60 ans, a une bonne chance d’avoir besoin d’une chirurgie plus précocement que quelqu’un qui a un grand angle d’incidence. Bien entendu il faut également y intégrer le déséquilibre frontal qui engendre parfois des situations catastrophiques.

M.O. : Compte tenu du canal relativement étroit à cet âge, faut-il toujours ouvrir avant de redresser !

J.C.L.H. : La chirurgie dans la scoliose dégénérative doit tenir compte de l’équilibre. Si l’équilibre frontal et sagittal ne pose pas un problème il f aut se contenter de décomprimer. Mais l’inve rse, c’est-à-dire redresser sans décomprimer serait sans doute dangereux dans certains cas. De toute façon, pour redresser, on est obligé d’enlever les facettes et un certain nombre d’éléments postérieurs. La décompression se fait donc d’elle-même.

M.O. : Les greffes prennent-elles à cet âge-là ?

J.C.L.H. : Je crois que les greffes prennent presque tout le temps à condition d’avoir respecté la biomécanique. Même ostéoporotiques ces patients ont un métabolisme osseux normal. Si les contraintes passent au niveau des zones qui permettent une consolidation il n’y a pas de soucis. Tous les problèmes de non-consolidation sont liés à un non-respect de la transmission des charges. Même un os ostéoporotique consolide parfaitement à condition que la charge passe au bon endroit. Tout le problème, c’est de rétablir l’équilibre de face et de profil bien évidemment. Cela passe parfois par la nécessité d’une ostéotomie vertébrale à coin postérieur. Il s’agit certes d’un geste majeur mais je crois que ses indications vont augmenter et par conséquent il va falloir bien standardiser cette technique qui effraie souvent bon nombre de nos collègues.

M.O. : L’autre grand sujet, c’est la lombalgie ; va-t-on voir pointer les prothèses discales ?

J.C.L.H. : Dans le traitement des lombalgies, les prothèses discales ont déjà eu leur heure de gloire et cette technique amorce le virage de la courbe de Scott. Cette courbe qui a été publiée dans le British Medical Journal montre que lorsqu’une technique nouvelle arrive, elle provoque au départ un engouement extraordinaire. Puis le succès atteint un sommet et tout le monde se dit : « voilà on a trouvé la solution à un problème ». Finalement quand apparaissent les résultats à moyen terme de la technique en question, on se rend compte qu’on n’a pas tout résolu, qu’il y a des complications, des effets secondaires. La courbe redescend et se stabilise à un niveau d’utilisation qui est variable et fonction de l’intérêt réel de la technique. Je pense qu’actuellement les prothèses de disque sont arrivées au sommet de cette courbe de Scott et qu’elles sont sur le point de redescendre. Mais il existe d’autres techniques comme les stabilisations dynamiques postérieures, ou les systèmes interépineux qui concurrencent parfois les disques artificiels mais qui malheureusement jusqu’à présent n’ont pas eu la « chance » de bénéficier d’études prospectives randomisées comme cela a été le cas pour les prothèses de disque. Nous avons encore du chemin à faire mais soyons optimistes, cet ensemble de solutions a des indications, il faut simplement les intégrer dans un algorithme qui se bâtit peu à peu.

M.O. : Quelles sont les études randomisées des disques dans les lombalgies ?

J.C.L.H. : Il n’y a que trois études publiées. Deux sont publiées dans la littérature et trois par la FDA. Les premières sont celles de la Charité et de la Prodisc ou le résultat sur les niveaux L5-S1 est équivalent à l’arthrodèse. La troisième, c’est celle de la Maverick ou l’étude FDA américaine démontre une supériorité du disque prothétique à deux ans de recul. 80 % sont en L5-S1. Avec toutes les réserves possibles sur les études lorsqu’elles sont uniques mais statistiquement celle-là est significative.

M.O. : Mais L5-S1 est un niveau que l’on arthrodèse volontiers…

J.C.L.H. : L’expérience que j’en ai, c’est qu’en L5-S1 la mobilité est faible et la restauration de la lordose par la mise en place d’une cage apporte en général un bénéfice élevé pour les patients. Mon expérience rejoint celle de Siepe et M. Mayer en Allemagne et celle de Park en Corée qui disent qu’en fait la prothèse discale a plus d’intérêt à l’étage L4-L5. Ce que j’ai également constaté. En L4-L5, la prothèse autorise sans aucun doute le patient à mieux rétablir son équilibre. Nous l’avons publié dès 2005. Dans le service, pour un patient avec deux discopathies L4-L5 et L5-S1, nous avons pris l’option de faire une fusion L5S1 et une prothèse en L4-L5. Nous faisons la fusion par cageplaque antérieure et tout se fait en un temps. Notre série de 80 patients à trois ans de recul montre que cette option est supérieure à la pose de deux prothèses discales.

M.O. : Pas d’abord postérieur ?

J.C.L.H. : Le choix va dépendre de la symptomatologie clinique. L’abord postérieur est le plus fréquent en pratique et de loin. Mais si c’est un patient qui se plaint essentiellement de lombalgies avec des pseudoradiculalgies liées à un affaissement discal, s’il n’y a pas de compression figée, la voie antérieure nous paraît une voie d’abord avec des suites plus simples, pas d’agression du muscle, une durée d’hospitalisation plus courte, un taux d’infection plus faible. L’éjaculation rétrograde est souvent mise en avant pour dénigrer cet abord. Chez l’homme, nous avions publié, avec mes collègues américains sur une large série, un article dans Spine qui avait rapporté 0,8 % d’éjaculation rétrograde par voie rétro péritonéale. Dans notre expérience, nous déplorons

0,4 %, certes ce n’est pas « 0 ». On l’explique bien aux hommes. Ainsi, en cas d’indication opératoire, si ce sont des hommes qui ont déjà des enfants on leur explique très clairement souvent en présence de leur épouse et si l’épouse n’est pas là on leur demande de lui en parler. S’ils n’ont pas eu d’enfants, on leur demande de faire un don de sperme à la banque. Il est très rare d’avoir un refus.

M.O. : Et l’impuissance après abord antérieur évoqué autrefois ?

J.C.L.H. : Il n’y a pas d’impuissance, il n’y a pas de troubles de l’érection. J’ai tendance à penser que cela n’existe pas et que cela a été avancé par méconnaissance du système d’innervation hypogastrique et présacré. Le risque c’est uniquement l’éjaculation rétrograde. Par contre on parle toujours des hommes parce que c’est un sujet très machiste mais il y a aussi des risques chez les femmes. Il y a deux complications possibles qui sont des troubles de l’ovulation et des troubles de la lubrification vaginale. Ils sont certes difficiles à appréhender, mais réels pour ceux qui s’y sont intéressés comme Delécrin à Nantes par exemple. Si on interroge de façon précise les femmes elles peuvent rapporter une sécheresse vaginale qui apparaît dans un délai de six mois donc c’est bien post-opératoire. Cependant les inconvénients de cette voie sont à mettre en balance avec les nombreux inconvénients des voies postérieures : lésions radiculaires, douleurs neuropathiques de causes dive rses, plaies de dure-mère, défaut de consolidation, taux d’infection infiniment plus élevé.

M.O. : Quid des problèmes de cicatrice, des adhérences et des brides intestinales ?

J.C.L.H. : La grande majorité des chirurgies se fait par voie rétropéritonéale donc il n’y a jamais de bride. Il y a eu quelques cas décrits de fibrose douloureuse rétropéritonéale mais pas dans la chirurgie du disque ou de l’arthrodèse. Cela a été décrit dans la chirurgie aortique avec des fibroses rétropéritonéales douloureuses. Mais c’est une chirurgie extensive avec une dissection plus large que ce que nous faisons.

Au niveau L5-S1 le problème des reprises est moins redoutable si on est passé par voie rétropéritonéale la première fois ; on passe par voie transpéritonéale la fois d’après et moyennant de l’expérience ou l’aide d’un chirurgien généraliste cela se fait sans difficulté majeure. Par contre le problème des reprises se pose au niveau L4L5. En fin d’intervention en L4L5 nous avons démarré la mise en place d’une plaque en Goretex entre l’aorte et le disque L4-L5. Ce qui fait qu’en cas de besoin de reprise on retrouve très fa cilement la plaque de Goretex qui dépasse sur le psoas, on peut la soulever et on n’a aucun problème pour faire la dissection. Nous avons fait une étude animale dans mon laboratoire de recherche chirurgicale DETERCA à l’université Bordeaux 2 qui a confirmé cette hypothèse. L’article est soumis.

M.O. : Peut-on considérer que la chirurgie discale antérieure maintenant est rentrée dans une phase de maturité ?

J.C.L.H. : Je dirai que les collègues que l’on forme : assistants et chefs de clinique ne sont plus effrayés pour aborder un rachis par en avant en L4-L5 ou L5-S1 lorsqu’ils ont fini leurs deux ans de clinicat. Cela est rentré dans le cadre de la formation standard d’un chirurgien du rachis. D’autre part les abords du disque par voie postérieure classique, qui restent la voie royale pour la pathologie de hernie discale, sont largement enseignés et je pense bien maîtrisés, mais le développement des techniques dites miniinvasives imposent une remise en cause permanente.

M.O. : Abord direct ou vidéo assisté ?

J.C.L.H. : C’est en fonction de l’expérience de chacun. Je les fais systématiquement en vidéo assisté parce que cela diminue la taille de mes incisions, donc moins d’agression et c’est plus didactique parce que les gens présents en salle d’op peuvent participer à l’intervention et l’instrumentiste voit parfaitement tout ce que l’on fait et peut anticiper les gestes qu’on va réaliser. Pour l’approche postérieure l’efficacité thérapeutique du vidéo-assisté ou du microscope sont totalement équivalents.
Quelques études randomisées publiées récemment le démontrent clairement. Pour l’approche antérieure le danger principal reste la veine iliaque gauche avec la veine lombaire ascendante ce qui fait qu’on demande systématiquement une angio-IRM ou d’autres un angio-scanner.
C’est en fonction des possibilités hospitalières locales. Cela a surtout pour intérêt de rechercher les variations anatomiques qui peuvent être importantes et de s’en servir comme d’un GPS pour la chirurgie. On sait que l’anatomie des veines est très  variable et quand on arrive sur les lieux de la dissection principale, on sait où chercher les vaisseaux.
Le contrôle de la veine lombaire ascendante fait partie des points importants si on doit faire une exposition large. Certaines astuces, avec certains implants qu’on peut mettre en oblique, permettent d’éviter une exposition trop large.

M.O. : Comment est organisée votre activité professionnelle ?

J.C.L.H. : A Bordeaux, nous avons un pôle d’orthopédie qui est divisé en 4 unités, Unité d’Activités Médicales, deux UAM rachis, et deux UAM périphériques. Je suis responsable de l’une des UAM rachis et Jean Marc Vital dirige l’autre. Jean-Marc est d’ailleurs responsable de tout le pôle d’orthopédie. Nous avons d’excellentes relations et nous collaborons sur les projets de recherche de clinique PHRC. Nous travaillons sur une plateforme opératoire commune puisque les moyens chirurgicaux ont été regroupés. Auparavant, j’avais une activité épaule qui était assez importante. J’ai maintenant beaucoup diminué puisque j’ai formé un élève, Clément Tournier, qui va rester au CHU et va reprendre cette activité et la porter plus spécifiquement.
Je continue d’en faire parce que c’est quelque chose que j’aime mais c’est vrai que mon activité principale est le rachis.

M.O. : Comment est-elle répartie ?

J.C.L.H. : Mon activité rachis est plus axée sur le thoraco-lombaire que sur le cervical. Je fais de la scoliose dégénérative lombaire du canal lombaire étroit et du traitement des lombalgies. Et bien sûr des hernies discales ! En 2008, nous avons posé 50 prothèses discales lombaires et une vingtaine de prothèses cervicales. Mon adjoint Aunoble qui est MCU PH prend en charge aussi les cas dégénératifs et la pathologie traumatique complexe. Là aussi les techniques mini-invasives antérieures nous ont fait modifier nos indications.

M.O. : La prothèse cervicale a bonne réputation. Est-ce justifié ?

J.C.L.H. : La chirurgie discale cervicale dans l’ensemble a bonne réputation. J’en suis un exemple vivant, j’ai été opéré il y a cinq mois. Je souffrais de discarthrose cervicale depuis 4-5 ans. Depuis un an, c’était devenu un peu plus embêtant, puis dans les trois derniers mois, c’était devenu quasiment insupportable. Névralgies vraies, avec infiltrations faites sous scanner qui ont bien marché mais de façon temporaire. Cela permet de passer des vacances, mais cela ne permet pas de retravailler indéfiniment. Il y a un moment où il faut prendre la décision. J’ai discuté avec le chirurgien à qui je me suis confié, on a regardé les éléments ensemble, vu l’âge du patient, vu les éléments arthrosiques des facettes postérieures, vu la forme du rachis cervical, on a convenu ensemble que ce n’était pas une indication de prothèse discale. Il y avait trop de phénomènes arthrosiques et la prothèse aurait fusionné rapidement. On a décidé de faire un traitement classique par dissectomie et arthrodèse.

M.O. : Donc une arthrodèse intersomatique ?

J.C.L.H. : Parce que je remplissais les critères de l’arthrodèse. Réalisée avec une cage intersomatique et à l’intérieur une céramique de phosphate tricalcique. Et je vais très bien.

M.O. : Et la prothèse discale ?

J.C.L.H. : Il n’y a pas de raison que la prothèse cervicale ait plus mauvaise réputation que l’arthrodèse cervicale qui elle marche très bien. Le problème sera de savoir si cela va prévenir les soucis sur les niveaux adjacents sur le moyen et le long terme ce qu’actuellement on n’a pas encore clairement démontré. Le problème est différent en lombaire. Je suis persuadé que la prothèse discale au niveau lombaire par sa petite mobilité permet au patient d’adapter son équilibre ce que ne permet pas une arthrodèse en mauvaise position. Une arthrodèse faite en bonne position n’aura pas de dégénérescence discale susjacente accélérée. Par contre une arthrodèse faite en mauvaise position va obliger le disque du dessus à compenser. Dans une prothèse, on va permettre au patient de mieux s’adapter. On n’empêchera pas la dégénérescence au-dessus dans sa composante génétique. Au niveau cervical il n’y pas vraiment de position de référence du rachis. De plus en plus, les gens travaillent en cyphose et néglige les muscles cervicaux postérieurs. Une prothèse a besoin d’un bon équilibre musculaire. Il faut en tenir compte dans l’indication : pas de prothèse sur un rachis cervical en cyphose.

M.O. : On peut rétorquer qu’une prothèse aussi peut être mal placée !

J.C.L.H. : Bien sur, elle doit être bien posée. Et les critères de pose des prothèses sont plus stricts que les réalisations d’arthrodèse. L’arthrodèse doit aussi être réalisée avec la bonne lordose ce qui fait souvent défaut quand on revoit les séries. Il y a deux papiers récents qui montrent très bien que les chirurgiens de manière générale, lorsqu’ils font une arthrodèse sur un niveau lombaire, diminuent la lordose de 1 ou 2 degrés, sur deux niveaux 4°, trois niveaux 6°, et on finit avec un dos plat. Evidemment, le disque sus jacent va mal supporter. Ce qui explique aussi pourquoi les arthrodèses non instrumentées semblent avoir moins de phénomènes adjacents que les arthrodèses instrumentées. Parce que dans les arthrodèses non instrumentées le patient réadapte son équilibre en cours de fusion. Ensuite la bonne consolidation dépend souvent du bon rétablissement de l’équilibre sagittal.

M.O. : Où en est-on en matière de greffes postérieures ?

J.C.L.H. : En ce qui concerne la greffe postéro-latérale l’os autologue pris sur la laminectomie n’est pas de très bonne qualité. Il a été démontré que la quantité d’ostéoblastes par unité de volume osseux est faible selon MF Harmand. La crête iliaque est un apport osseux de meilleure qualité. Ensuite si on veut avoir une bonne masse osseuse on est souvent obligé d’augmenter l’autogreffe. Certains l’augmentent avec de l’allogreffe, d’autres avec des substituts osseux, le phosphate tricalcique ayant une résorption est sans doute préférable à l’hydroxyapatite. D’autres utilisent de la moelle osseuse ponctionnée au niveau des crêtes mélangées à ces substituts osseux pour essayer d’avoir une greffe composite. Mais je reste persuadé que c’est le rétablissement d’un bon équilibre de la colonne qui permettra, par la transmission adaptée des forces, d’obtenir une bonne fusion. J’en veux pour preuve les patients qu’on opère d’ostéotomie vertébrale à coin de soustraction postérieur. Souvent dans ces cas, on ne met presque pas de greffe latéralement parce qu’on a fait une telle décompression du canal avec la dure-mère largement exposée qu’on ne peut pas mettre beaucoup de greffon. Au bout d’un an, on voit des coulées osseuses sur les côtés et cela uniquement parce que la transmission des contraintes se fait au bon endroit du fait de l’ostéotomie. C’est donc le rétablissement d’une bonne transmission des charges qui permet à la greffe de bien consolider et actuellement, il n’y a pas besoin d’utiliser des Bone Morphogenic Proteins pour améliorer les greffes.
Moi, je les utilise exceptionnellement en postérieur, uniquement dans les cas de reprise où quand l’os est de très mauvaise qualité, dans le cadre de bonnes pratiques mises en place au sein de l’hôpital. Ce qui est important aussi c’est le type de montage qu’on réalise. Une équipe danoise, avec Christensen, a publié dans Spine, une étude où ils ont revu avec 9 ans de recul une série de patients opérés avec greffe postéro-latérale simple, greffe instrumentée postérieure, et greffe antérieure avec cage intersomatique plus ostéosynthèse et greffe postéro-latérale associée. Ils ont parfaitement démontré que cette dernière technique permettait d’avoir le meilleur résultat même si on tenait compte des complications, à savoir que le fait de faire du « plif » ou du « tlif » avec l’instrumentation postérieure apportait un peu plus de complication qu’une greffe postéro-latérale simple mais qu’il y avait beaucoup moins de reprise sur le long terme et qu’au bout du compte le coût global et sociétal du traitement était meilleur. Un bon rétablissement de l’équilibre du patient permet d’avoir une fusion de bonne qualité et moins de conséquence sur le long terme. Par contre pour les arthrodèses lombaires antérieures la BMP rh2 a obtenu l’AMM et je l’utilise régulièrement avec un taux de fusion remarquable.

M.O. : Donc, si on a bien rétabli la morphologie rachidienne, les résidus de la laminectomie devraient suffire comme greffons ?

J.C.L.H. : Je ne peux pas être aussi catégorique. Si l’équilibre est parfaitement rétabli, si la charge passe au bon endroit, la quantité de greffe à apposer n’est pas si importante que cela. J’utilise souvent l’os pris sur place et du substitut osseux mélangé à la moelle osseuse essentiellement. C’est de la moelle prélevée sur la crête iliaque que je ne centrifuge pas. Je la mélange directement avec du phosphate tricalcique, plus les résidus de laminectomie.

M.O. : Les douleurs sur le site de prise de greffe restent problématiques…

J.C.L.H. : Le site de prise de greffe reste souvent douloureux. Des études ont montré, on ne sait pas pourquoi, que les lombalgiques opérés souffrent plus de leur crête iliaque que les scolioses idiopathiques de l’adolescence à qui on prend de grosses quantités de greffe. Ceci souligne sans doute le psychisme particulier du lombalgique.

M.O. : Comment comblezvous les prélèvements de crête iliaque ?

J.C.L.H. : Une fois que j’ai pris la crête je comble la cavité par du phosphate tricalcique. Des petits cubes de 3 mm, des granules. Je fais cela depuis 15 ans, et j’ai constaté que j’avais moins de patients douloureux. On avait fait une étude prospective avec des patients chez lesquels on a mis des granules et d’autres chez lesquels on avait mis de la cire de Horsley ou un mo yen hémostatique quelconque. On a constaté que ceux qui avaient le phosphate tricalcique avaient moins de douleurs sur le court et le moyen terme. Pour quelle raison ? Je l’ignore. Sans doute parce qu’il y a moins de tissus fibreux après, ou une reconstruction, peutêtre moins d’hématome.

M.O. : Quoi de neuf sur l’instrumentation postérieure ?

J.C.L.H. : L’instrumentation classique, qui, en lombaire, est essentiellement basée sur les vis pédiculaires, n’a pas beaucoup changé depuis 15 ans. Toutes les sociétés proposent des matériels plus ou moins faciles d’emploi, mais le principe est le même. Beaucoup de gens sont passés au Titane et ont abandonné l’inox, bien que l’inox conserve des avantages certains sur le plan mécanique. Ce qui revient un peu à la mode actuellement ce sont les systèmes postérieurs souples comme celui de Henri Graff. En fait on avait constaté que les patients, à qui on en mettait, fusionnaient quasiment tous. Ensuite il y a eu Gilles Dubois avec le système Dynesis. Le concept a été un peu galvaudé et mis à toutes les sauces mais c’est un concept intéressant. Maintenant on voit apparaître des tiges en Peek et tout un amalgame de systèmes plus ou moins souples et plus ou moins « amortissants ». Cela permettrait d’avoir un meilleur partage de transmission de la contrainte entre l’os et la tige, encore f aut-il le démontrer en clinique. Car bien entendu les études en éléments finis et sur sujets anatomiques sont toutes très encourageantes. En fait, il n’y a pas d’études prospectives randomisées sur le long terme avec ces systèmes dynamiques. C’est tout le problème. On a besoin de vraies preuves. Ces systèmes ont certainement une place, mais ce n’est sans doute pas la solution miracle.

M.O. : Passons à votre formation : qui vous a formé sur le rachis ?

J.C.L.H. : J’ai débuté mon internat en orthopédie infantile et c’est là que j’ai découvert la chirurgie de la scoliose avec J. Germaneau. Un gars un peu excentrique mais le cœur sur la main et une vraie passion. Puis je me suis beaucoup intéressé au genou et un beau jour le patron m’a suggéré de voyager. J’avais fait ma thèse de médecine sur les prothèses de genou avec Philippe Colombet qui avait été mon chef de clinique. Lui était allé au Canada, donc je suis parti au Canada faire un fellowship. Je suis allé à Montréal dans le service de Cloutier qui avait inventé une prothèse de genou. Mon patron m’avait aussi demandé de voir ce qui se faisait sur la scoliose, j’ai donc fait le tour des différents services qui s’occupaient d’enfants comme F. Fassier à Ste Justine à Montréal. C’était aussi l’époque où on commençait les nucléotomies percutanées et je suis donc allé apprendre à les faire chez Kambin à Philadelphie. J’ai visité Bob Winter également. De retour à Bordeaux, mon patron qui faisait les Scolioses me dit :

« j’ai vu un truc à la Sofcot qui a l’air d’être intéressant, ils appellent cela le Cotrel quelque chose… Il faut que tu apprennes ce truc ». Je réponds : « Comment je fais ? » Il me dit : « tu te débrouilles, tu trouves un service où ils en font et tu vas apprendre. » J’avais bien compris qu’il comptait se garder la chirurgie du genou et qu’il me laisserait volontiers m’occuper de la colonne vertébrale. J’ai donc décidé de passer 6 mois dans un service de chirurgie infantile et comme je suis breton, j’ai choisi Rennes qui est ma fac d’origine. J e suis allé chez Henri Bracq qui est orthopédiste infantile et qui faisait partie des 5 centres formateurs en 86 et durant un stage d’été où il opérait tous les enfants qui ont besoin de se faire opérer entre le mois d’avril et le mois de juillet pour ne pas trop rater l’année scolaire. Comme il recrutait tout l’Ouest, on en a fait une quarantaine. A l’époque, on instrumentait les scolioses avec des crochets, il n’y avait pas de vis pédiculaires et la grande question c’était de savoir où mettre les crochets. J’avais été un peu taquin parce que j’avais ressorti les dossiers que Bracq avait opérés l’année d’avant. Je lui remontrais les radios pré-op et je lui demandais : vous mettriez les crochets où ? Souvent il ne répondait pas exactement à ce qu’il avait fait. Mais il le prenait bien et cela lui donnait l’occasion de m’expliquer pourquoi. J’ai donc bien progressé grâce à lui. Je n’étais là-bas que depuis trois mois quand la secrétaire du service à Bordeaux m’a appelé disant que le patron m’avait mis au programme opératoire trois scolioses la première semaine de juillet et qu’il fallait donc que je revienne. J’ai demandé à la secrétaire de m’envoyer les dossiers. Je les ai étudiés avec Bracq pour établir la stratégie. Je suis rentré avec des dessins que j’avais même fait stériliser pour les avoir sur la table d’opération. C’était en 87. J’en ai fait trois dans la semaine. La première, le patron l’a réalisée avec moi. Il a vu que c’était un système très performant et pour la deuxième il m’a dit : bon courage mais il est quand même venu me soutenir et voir si cela se passait bien.
Je crois que je n’ai jamais autant stressé.

M.O. : C’est un bon patron çà, qui envoie son interne en formation au Canada puis en Bretagne ! Aviez-v ous des liens particuliers ?

J.C.L.H. : Très bon Patron ! Il m’aimait bien mais je ne le connaissais absolument pas avant d’être interne chez lui. Il s’appelait Le Rebeller, il avait des ancêtres bretons, mais c’était la seule connexion théorique avec moi, parce qu’il était bordelais, né dans la région, avec une famille établie depuis très longtemps.

C’était un excellent chirurgien, très tatillon. Evidemment il avait aussi des côtés moins drôles mais il y a prescription.

M.O. : Il n’y avait personne d’autre qui faisait du rachis dans le service ?

J.C.L.H. : Non et donc quand je suis passé chef de clinique, d’emblée le patron m’a confié ses scolioses, et puis les autres rachis qui se faisaient dans le service. Dans le même temps il m’avait suggéré de trouver quelque chose d’autre à faire car il pensait que je n’aurais pas suffisamment « à manger » avec le rachis. C’est là que j’ai proposé de faire de l’épaule et j’ai été voir Didier Patte puis Gilles Walch qui commençait à être connu. Quand je suis revenu, j’ai dit au patron que j’allais faire de l’épaule, alors il m’a demandé l’air dubitatif : « Ah bon à part les luxations qu’est-ce que tu vas leur faire aux épaules ? » Je lui ai parlé de la coiffe et il m’a dit : « si tu penses que c’est faisable vas-y… ». J’ai donc développé la chirurgie de l’épaule. J’ai participé à l’équipe de développement de la prothèse Aequalis avec G. Walch et P. Boileau. Par la suite, sur Bordeaux j’ai surtout formé de nombreux élèves et j’ai créé un groupe de travail. Le GRAPE, Groupe de Recherche Aquitain en Pathologie de l’Epaule, à Bordeaux ça s‘imposait. C’est un groupe actif dont je suis toujours membre. C’est F. Liquois qui mène le GRAPE actuellement, et il regroupe les chirurgiens du privé et du public et quelques radiologues et rééducateurs tous les 2 mois.

M.O. : Mais il y avait le service de Sénégas à côté …

J.C.LH. : Le service de Sénégas jusqu’au milieu des années 80 était un service d’orthopédie générale et comme tout le monde il faisait : traumato, orthopédie, prothèses de hanche. Ce n’est qu’à partir des années 85-86 que Sénégas a pris l’option de ne plus faire que du rachis tout en recevant la traumato générale. Les quatre services sont restés avec des jours de garde attribués. J. Sénégas avait son équipe très active et une reconnaissance certaine dans le domaine. A cause de mes voyages à l’extérieur de Bordeaux, je n’ai pas pu passer dans le service de Sénégas, et le seul semestre où j’aurais pu l’obtenir, le choix a été refait et du coup je n’ai pas pu y aller. Je n’ai pas pu bénéficier de son enseignement directement, mais étant au CHU de Bordeaux sur un bloc qui était déjà commun à l’époque les principes appliqués étaient très similaires. C’est ainsi que nous faisions tous du recalibrage en lombaire, une technique qui est maintenant reconnue et que J. Sénégas avait promue très tôt de même que le rachis cervical antérieur. Je suis aussi allé chez Jean Dubousset à Paris et j’ai également beaucoup appris auprès de Jean Louis Husson à Rennes. Jean Louis était mon chef de clinique quand j’étais externe. Jean Louis a été mon premier maître sur la prise en charge des lombalgies parce qu’il s’y était beaucoup intéressé, il a fait pas mal de publications là dessus. Le « diva » de Jean-Louis est bien connu des auteurs francophones. Par la suite nous avons beaucoup travaillé ensemble sur la rétro-péritonéoscopie. C’est mon grand frère en chirurgie du rachis et nous avons toujours des relations privilégiées. Nous avons organisé plusieurs congrès internationaux ensemble. Il a opéré mon père quand j’étais interne et cela crée des liens.

M.O. : Comment s’est engagé votre carrière et votre internat ?

J.C.L.H. : En fait, je suis né à Toulon parce que mon père était marin dans la Royale, donc j’ai fait tous les ports. Après Toulon, j’ai fait Brest, Lorient… et maintenant ma famille est basée sur le golfe du Morbihan à Vannes. Je ne peux pas vivre sans voir la mer. Tout naturellement, quand j’ai passé mon bac je suis parti à Rennes faire des études de médecine. A l’époque on passait l’internat par ville, donc je n’ai présenté que les concours des villes de bord de mer ! Rennes, Nantes et Bordeaux. En fait j’avais déjà passé l’internat des hôpitaux périphériques en 6ème année parce que c’était possible et le meilleur périphérique de Bretagne à l’époque c’était Saint-Brieuc.
Je suis donc allé à Saint-Brieuc dans un hôpital où il y avait deux orthopédistes dans un service d’orthopédie, ce qui était rare à l’époque dans les CHG. Il y avait là F. Bellat qui faisait beaucoup de chirurgie de la main, il avait monté le SOS main à Nantes et était venu s’installé à Saint-Brieuc. J’ai vu ainsi beaucoup de mains et je trouvais cela extraordinaire. Quand j’ai su que j’étais reçu à l’internat de CHU, à Rennes et à Bordeaux j’ai demandé conseil à Bellat. Il me dit : « c’est simple, à Bordeaux il y a Baudet, c’est une grande école et tu dois y aller, tu n’as pas le choix ». Je pars donc à Bordeaux et là je constate que la chirurgie de la main passe forcément par la chirurgie plastique et que c’était entièrement bouché.
Je suis allé en orthopédie infantile puis en orthopédie adulte directement. La chance que j’avais eue à Saint-Brieuc, c’était d’être motivé par la chirurgie alors on m’a aidé sur beaucoup d’interventions et j’avais ainsi acquis de bonnes bases pour un interne de premier semestre.

M.O. : Est-ce que l’on intègre les Bretons dans la gentry bordelaise ?

J.C.L.H. : Je pense que je reste toujours un breton dans le bordelais. Je n’ai pas le profil parfait du bordelais des « Chartrons ». Par contre, j’ai beaucoup appris des bordelais qui m’ont intégré et je me suis adapté au bordelais. Grâce à des amis, ma culture oenologique s’est nettement améliorée !!! Je fais moins de bateau que quand j’étais jeune. J’ai laissé un peu tomber parce que c’est très prenant. Je me suis plus orienté vers l’aviation, mais c’est tout aussi prenant : moyen de transport rapide pour gens pas pressés disait mon premier instructeur. Pour ma retraite, je retournerai sans doute dans une maison de pêcheur en Bretagne… ou ailleurs mais près de la mer.

Maîtrise Orthopédique n°184 - mai 2009
 
 
 
 
 
 
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